T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI
TÜRKİYE HALK SAĞLIĞI KURUMU
ULUSAL YENİDOĞAN TARAMA PROGRAMI
KİSTİK FİBROZİS TARAMASI
TER TESTİ REHBERİ
Hazırlayanlar
Prof. Dr. Uğur Özçelik
Prof. Dr. Fazilet Karakoç
Prof. Dr. Hasan Yüksel
Doç. Dr. Özge Yılmaz
Kimyager Nermin Gürcan
2015
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ
-
TER TESTİ ÖNCESİ HASTA VE HASTA YAKINLARINA VERİLMESİ GEREKEN BİLGİLER NELERDİR?
| -
KİMLERE TER TESTİ YAPILIR?
| -
KİMLER TER TESTİ İÇİN UYGUNDUR?
| -
TER TESTİ TEKNİK UYGULAMASI
| -
Ter testi hangi basamaklardan oluşur?
| -
Ter nereden toplanmalıdır?
| -
Ter kontaminasyonu nasıl engellenir?
| -
Ter kaç kez toplanmalıdır?
| -
Hangi güç kaynağı kullanılmalıdır?
| -
Hangi tip elektrotlar kullanılmalıdır?
| -
Hangi elektrolit solüsyonları kullanılmalıdır?
| -
İyontoforezde uygulanan akım ve süresi ne olmalıdır?
| -
İyontoferez sırasında hangi yan etkiler görülebilir ve alınması gereken önlemler nelerdir?
| -
Ter nereye toplanmalıdır?
| -
Ter ne kadar süre toplanmalıdır
| -
Kollektörden ter örnekleri nasıl alınmalıdır?
| -
Ter nasıl ölçülmelidir?
|
i. Örnekler ölçme öncesi nasıl depolanmalıdır?
|
ii.Terin hacmi/ağırlığı nasıl ölçülür?
|
iii.Yeterli miktarda örnek nasıl olur?
|
iiii.Ter örnekleri analize nasıl hazırlanmalıdır?
| -
Hangi analiz cihazları kullanılmalıdır?
|
i. Klor ölçümü için
|
ii.Konduktivite ölçümü için
| -
Klor ölçümünde kullanılan metodlar hangileridir?
| -
Ter testi sonuçlarını raporlarken nelere dikkat edilmelidir?
| -
Yapılan teste ait kalite sorunları nelerdir?
| -
Ter testinde klor ölçüldüğünde hangi değerler pozitif kabul edilmeli ve sonuçlar nasıl değerlendirilmelidir?
| -
Ter testinde konduktivite ölçüldüğünde hangi değerler pozitif kabul edilmeli ve sonuçlar nasıl değerlendirilmelidir?
| -
Ter testini tekrarlama endikasyonlar nelerdir?
| -
Yanlış negatif ter testi hangi durumlarda görülebilir?
| -
Yanlış pozitif ter testi hangi durumlarda görülebilir?
| -
TER TESTİ STANDARDİZASYONU VE KALİTE KONTROLÜ: MERKEZ VE
CİHAZ ÖZELLİKLERİ
| -
Hangi merkezler ter testi ölçümü için seçilmelidir?
| -
İç kalite kontrolü veya analitik kalite kontrolü nasıl yapılır?
| -
Dış kalite kontrolü nasıl yapılır?
| -
Ter testini kim yapmalıdır?
| -
Ter testi ölçüm cihazları nasıl olmalıdır?
|
EK 1. TER TESTİ HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU
|
EK 2. TER TESTİ YÖNTEMLERİ
|
GİRİŞ
Kistik fibrozis 7. Kromozom üzerinde bulunan “kistik fibrozis transmembran ileti regulator proteinini” (KFTR) kodlayan gendeki mutasyonlar sonucu ortaya çıkan otozomal resesif bir hastalıktır. Günümüzde 1900’den fazla mutasyonun kistik fibrozise neden olduğu bilinmektedir. Hastalığın Kuzey Avrupa’daki sıklığı 1/2500’dür (1).Amerikalı siyah ırkta hastalığın sıklığı 1/15.000 (2), Asya ırkında ise 1/10.000 civarındadır (3).
Kistik fibrozisin ülkemizdeki sıklığı net olarak bilinmemekle birlikte Gürson ve arkadaşlarının 1973 yılında yaptığı küçük ölçekli bir çalışmada hastalığın sıklığı 1/3000 olarak bulunmuştur (4).
Ülkemizde 2015 yılından itibaren kistik fibrozisin yeni doğan tarama programına alınması ile birlikte, hastalığın ülkemizdeki gerçek sıklığına ilişkin verilerin elde edilmesi mümkün olacaktır.
Son 25 yıldır kistik fibrozisli hastaların ortalama yaşam süresi giderek uzamaktadır. 2002 ‘den 2012’ye ortalama yaşam süresi 31,3 ‘den 41,1’e artmıştır (5). Günümüzde üzerinde çalışılan mutasyona yönelik tedaviler ile yakın bir gelecekte kistik fibrozisli hastalar için çok daha uzun bir yaşam süresi öngörülmektedir.
Çok sayıda çalışma, erken tanının ortalama yaşam süresinin artmasında önemli rolü olduğunu göstermiştir. Yeni doğan tarama programı ile saptanan hastaların, semptomları nedeni ile tanı alan hastalar ile karşılaştırıldığında, hayatın ileriki yıllarında, daha iyi beslenme durumu, büyüme parametreleri ve daha sağlıklı akciğerlere sahip oldukları görülmüştür (6-8).
Hastalığın kesin tanısı ter testi ile konulmaktadır ve yeni doğan tarama programında pozitif saptanan çocuklarda tanının doğrulanması için ter testi yapılması gerekmektedir. Ter testi terdeki elektrolit (klor) miktarının kantitatif olarak ölçülmesidir.
Kistik fibrozis yenidoğan tarama testi pozitif saptanan hastalar dışında kistik fibrozisi destekleyen klinik bulguları olan ya da ailesinde, özellikle kardeşlerinde kistik fibrozisli bireyler olanlarda da ter testi yapılması uygundur.
Kistik fibrozisin tipik bulguları tekrarlayan akciğer enfeksiyonları, pankreatik yetersizlik ve ter testi pozitifliğidir. Fakat bazı hastalarda kistik fibrozis,tekrarlayan pankreatitler, sinopulmoner enfeksiyonlar, izole obstruktif azospermi gibi atipik bulgular ile de ortaya çıkabilir.
2012 yılında ABD’de yeni tanı alan kistik fibrozisli hastaların %61’i yenidoğan tarama programı ile tanı almıştır. Kistik fibrozisli hastalar için yenidoğan tarama programının başlaması erken tanı açısından çok önemlidir. Bunun yanı sıra bu yöntem ile tüm hastaların yenidoğan döneminde tanı alamayacağı göz önünde tutularak, kistik fibrozisli hastaların tamamının erken tanı ve tedavi alabilmeleri için, hekimlerin kistik fibrozis düşündüren bulguları olan hastalarda da kistik fibrozisi ayırıcı tanıda düşünmeleri ve gerekli durumlarda ter testi istemeleri gerekmektedir (5).
Atipik kistik fibrozisi olan hastalarda ter testi sınırda değerler gösterebilir. Nadiren kistik fibrozis genotipine sahip olan kişilerde ter testi negatif saptanabilir.
Kistik fibrozis ne kadar erken tanı alır ise tedavi o kadar erken başlar. Önemli ve hayatı tehdit eden bir hastalık olduğu için yanlış negatif ya da yanlış pozitif olarak sonuçlanan ter testi sonuçlarının hastaların yaşamları üzerinde önemli etkileri olacaktır. Bu nedenle ter testinin standartlara uygun bir şekilde, doğru olarak yapılması çok önemlidir.
Bu amaç ile, uluslararası benzer rehberler ve bilimsel çalışmalar dikkate alınarak hazırlanan bu rehber ile, ülkemizde ter testi yapılan merkezler arasında bir standardizasyon sağlanması amaçlanmıştır.
-
TER TESTİ ÖNCESİ HASTA VE HASTA YAKINLARINA VERİLMESİ GEREKEN BİLGİLER NELERDİR?
-
Ter testi öncesi, hasta yakınlarına ve yaşı uygunsa hastalara, uygulama hakkında bilgi verilmesi ve onay alınması gereklidir.
-
Testin neden yapılacağı, nasıl yapılacağı, teste ilişkin olası riskler anlatılmalıdır. Test ile ilgili ilişki kuracağı kişilerin iletişim bilgileri ve test sonuçlarının nasıl değerlendirileceğine ilişkin bilgiler de verilmelidir.
-
Özellikle yeni doğan tarama programında pozitif olarak saptanan hastalar ile ilgili bilgilendirme formu hazırlanmalıdır. Aileler yapılan anket çalışmalarında ter testi yapılmadan önce bilgilendirme formu verilmesinin yararlı olduğunu ifade etmişlerdir. Ailelere bu formu okuduktan sonra test ile ilgili olarak sormak istedikleri sorular için fırsat verilemesi de önemlidir (9). Kistik fibrozis yeni doğan tarama programlarında immün reaktif tripsinojen (IRT) düzeyleri yüksek çıkan bebeklerin aileleri için hazırlanmış bilgilendirme formu ekte sunulmuştur (Ek 1).
-
KİMLERE TER TESTİ YAPILIR?
Kistik fibrozis tanısını doğrulamak ya da dışlamak için ter testialtın standart testtir.
-
Kistik fibrozis yenidoğan tarama testi pozitif (yüksek immunoreaktif tripsinojen değerleri-IRT) ya da kistik fibrozise yol açan bir ya da iki mutasyonun saptandığı hastalar dahil kistik fibrozis düşünülen tüm hastalara yapılmalıdır.
-
Pozitif yenidoğan tarama testi kistik fibrozis için kesin tanısal değildir ve mutlaka tanısal bir test ile doğrulanmalıdır. Yeni doğan tarama testi pozitif saptanan bir bebekte ter testi için beklenen sürenin uzaması ailede gerilime ve sıkıntıya neden olur (10). Bu nedenle de testin olabildiğince kısa süre içinde yapılabilmesi için gerekli düzenlemeler yapılmalıdır. Aileler yetersiz ter toplanabilme ihtimaline karşı da bilgilendirilmelidir. Bu süreçte gerekli durumlarda aile hekimine rehberlik edebilecek, kistik fibrozis konusunda deneyimli bir hekimin varlığı önemlidir.
-
Kistik fibrozisi düşündüren klinik bulguları olan hastalara (Tablo 1) ter testi yapılmalıdır. Yeni doğan döneminde mekonyum ileusu;yenidoğan ve süt çocukluğunda akciğer enfeksiyonları, bol miktarda yağlı pis kokulu gaita,büyüme ve gelişme geriliği,vitamin A,D, E, K yetmezliğine bağlı ve tuz kaybına bağlı tablolar en sık rastlanan klinik bulgulardır. Büyük çocuklarda tekrarlayan akciğer enfeksiyonları, balgam kültüründe Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa üremesi, bronşektazi, parmaklarda çomaklaşma, solunum yetmezliği, kronik sinüzit, pankreas yetersizliğine ikincil malabsorpsiyon, diabet ve siroz görülebilir (11). Kistik fibrozisin hafif formları erişkin yaşlarda ilk kez tanı alabilir. Vaz deferens yokluğuna bağlı azospermi, tekrarlayan pankreatitler erişkin hastalarda ilk ortaya çıkan bulgular olabilir. ABD‘de 2012 yılında, 40 yaşın üzerinde 52 hasta kistik fibrozis tanısı almıştır. Aynı yıl içinde kistik fibrozistanısı alan en yaşlı hasta 76 yaşındadır (5,12)
-
Ailede kistik fibrozis hikayesi olması da bireye ter testi yapılmasını gerektirir.
Tablo 1: Kistik fibrozis hastalığını düşündüren klinik bulgular
Üst ve alt solunum yollarına ait bulgular
-
Kronik öksürük
-
Kronik sinüzit
-
Balgam çıkarma
-
Nazal polip
-
Balgam kültürlerinde stafilokok ve psödomonas üremesi
-
Tekrarlayan akciğer enfeksiyonları
-
Bronşektazi
-
Parmaklarda çomaklaşma
Gastrointestinal sistem bulguları
-
Mekonyum ileusu
-
Uzamış sarılık
-
Pankreatik yetmezlik
-
Pankreatit
-
Fokal biliyer siroz
-
Rektal prolapsus
Diğer
-
Büyüme ve gelişme geriliği
-
Hipoproteinemi, ödem
-
Anemi
-
Ciltte döküntüler
-
Vitamin A, D, E, K eksikliğine bağlı bulgular
-
Tuz kaybına ait bulgular (Pseudo Bartter sendromu).
-
Diabetes mellitus
-
Bilateral vaz deferens yokluğu ile giden infertilite
|
-
KİMLER TER TESTİ İÇİN UYGUNDUR?
-
Genel olarak ter testi 2 haftadan büyük ve 3 kg’dan ağır bebekler için yapılabilir. Daha küçük bebeklerde yeterli miktarda ter toplanamayabilir. Ancak daha küçük bebeklerde de geçerli bir klinik neden var ise denenebilir.
-
Prematüre bebekler hayatın ilk 7-14 gününde terlemezler, fakat zamanında doğan bebekler hayatın ilk gününden itibaren terleyebilirler (13).
-
İlk 48 saatin içindeki bebeklerde terde elektrolit düzeyleri yüksek olacağından, (sodyum>70 mmol/L)ter testi yapılması önerilmez. Ter testinin yapılması gerekiyorsa,48 saatten sonra, eğer yeterli miktarda ter toplanması sağlanabilirse uygulanması önerilir (14).
-
Gebelik haftası 36 hafta ve üstü olan, 6 haftadan daha küçük bebeklerde yapılan bir çalışma, ölçüm sırasında 2000 gr üzerindeki bebeklerde ter testinin güvenilir bir şekilde yapılabileceğini göstermiştir. Klinik pratikte 3 kg altındaki çocuklarda yeterli miktarda ter toplamak zordur.
-
Ter testi yapılması sırasında yeterli miktarda ter toplanamaması testin geçersiz sayılmasına neden olur. Prematüre bebeklerde ve siyah ırka mensup bebeklerde ter toplanamama sıklığı daha fazla bildirilmiştir (15-17).
-
Çok az miktarda toplanan ter ile konduktivitenin ölçüldüğü sistemler (Wescor-Nanoduct® gibi) mevcut olmak ile birlikte bu yöntemler güvenirliliklerinin yetersiz oluşu ve standardize olmamaları nedeni ile önerilmemektedir (18).
-
Mekonyum ileusu olan kistik fibrozisli bebekler düşük IRT düzeylerine sahip olabileceklerindenIRT yöntemi ile yapılan kistik fibrozis yeni doğan taramalarında yakalanmayabilirler. Bu nedenle mekonyum ileusu olan tüm bebeklere tarama testi sonuçlarından bağımsız olarak ter testi yapılması uygundur (19, 20).
-
Perinatal stresi, düşük apgar skorları olan ya da siyah ırka mensup olan bebekler ise yüksek IRT düzeyleri gösterebilirler. Bu durum da yenidoğan tarama testlerinde yanlış pozitifliğe yol açabileceğinden, bu hastalara uygun zamanda yapılan ter testi sonuçları önemlidir (21, 22).
-
Açık sistem içerisinde oksijen alan bireylere ter testinin iyontoforez aşamasında uygulanan düşük elektrik akımı sırasında oluşabilecek kıvılcım nedeni ile test yapılmamalıdır. Maske veya burun içine oksijen alan bireylerde testin yapılmasında sakınca yoktur.
-
TER TESTİ TEKNİK UYGULAMASI
(Ter testinde kullanılan temel yöntemlere ait basamakları içeren resimli uygulama yöntemleri için Ek 2’ye bakın)
4.1.Ter testi işlemi hangi basamaklardan oluşur?(18)
-
Ter bezlerinin iyontoforez yöntemi ile uyarılması
-
Terin toplanması
-
Terin analizi, olmak üzere 3 basamaktan oluşur.
4.2.Ter nereden toplanmalıdır?(18, 23)
-
Ter tercihen ön kolun iç yüzünden toplanmalıdır.
-
Katod elektrot aynı kolda iç veya dış yüze konulabilir.
-
Eğer iki kolda da egzema veya deri bütünlüğünü bozan lezyonlar varsa vücudun diğer parçaları; uyluk veya üst kol ter testi uygulaması için kullanılabilir.
4.3.Ter kontaminasyonu nasıl engellenir?(18, 23)
-
Ter testindeter bezlerinin uyarılması için, yaygın deri lezyonu olan veya deri bütünlüğünün kaybolduğu, deriden kan veya iltihabi salgıların olduğu alanların seçimi uygun değildir.
-
Kullanılacak gazlı bez veya filtre kağıtlarının sodyum ve klor içeriğinin az olanlardan seçilmesi önerilir.
-
Ter testi uygulamasının tüm basamaklarında kontaminasyondan kaçınılmalıdır.
-
Ter toplanması ve tartılması sırasında kullanılan parçaların, toplama alanının, filtre kağıtlarının, parafin filmlerinuygulayıcı tarafından direkt elle tutulmaması önerilir.
-
Terin toplandığı bölgeye klor içeren solüsyonların veya kremlerin uygulanmaması önerilir.
4.4.Ter kaç kez ter toplanmalıdır?(18, 23)
-
Kontrol olması açısından aynı anda iki koldan ter toplanabilir ve eş zamanlı analiz yapılabilir (24).
-
Yeterli ter toplanmadığı zamanlarda ter testi tekrarlanmalıdır.
4.5.Hangi güç kaynağı kullanılmalıdır? (18, 23)
-
Güç kaynağı olarak en fazla 5 mili amper gücünde piller kullanılmalıdır.
-
Uygulayıcı tarafından her uygulamada piller herhangi bir hasar ve bozukluk açısından kontrol edilmelidir. Ayrıca tüm elektrikli aletlerde olduğu gibi düzenli olarak elektrik teknisyeni tarafından kontrol edilmeli ve bunun kayıtları tutulmalıdır.
4.6.Hangi tip elektrotlar kullanılmalıdır? (18, 23)
-
Elektrotlar değişik materyallerden yapılmakla birlikte sıklıkla kurşun, bakır veya çelik elektrotlar kullanılır.
-
Elektrotlar uygulanan kişinin koluna uygun büyüklük ve şekilde olmalıdır.
-
Elektrotların uygulanmasında kola uygun şekilde oturmasına, çok sıkı veya gevşek bağlanmamasına dikkat edilmelidir.
-
Her iyontoforez işlemi sonrası elektrotların saf su ile yıkanması önerilir.
-
Yapısı bozulmuş elektrotlar kullanımdan çıkarılmalıdır.
-
Elektrotlar genellikle sağ kola takılır.
-
Elektrotların gövde üzerinden geçmemesine dikkat edilir.
4.7.Hangi elektrolit solüsyonları kullanılmalıdır?(18, 23)
-
Anot elektrotlarda pilokarpin nitrat 2-5g/L konsantrasyonda kullanılır.
-
Pilokarpin sıvı veya disk jel halinde olabilir.
-
Katot elektrotta pilokarpin nitrat kullanılabileceği gibi, alternatif olarak magnezyum sülfat veya potasyum sülfat (0,05-2,0 mol/L konsantrasyonda) da kullanılabilir.
-
Klor içeren solüsyonlar kontaminasyon riski nedeni ile kullanılmamalıdır.
-
Tamponlanmamış asit solüsyonlar yanık riski nedeni ile kullanılmamalıdır.
-
Lisanslı ürünlerin kullanılması önerilir.
4.8.İyontoforezde uygulanan akım ve süresi ne olmalıdır?(18,23)
-
Eğer sıvı nitelikte elektrolit solüsyonları uygulanıyorsa en az 1,5 mA akım uygulanmalıdır. Gerek duyulursa yavaş yavaş maksimum 4mA kadar yükseltilebilir. Maksimuma ulaşıldığında en az 3 dakika, maksimum 5 dakika beklenmelidir (1,5 mA’de ve 5 dakika genel olarak önerilen doz ve süredir).
-
Uygulama sırasında testin uygulandığı kişi uygulayıcı tarafından yakın gözlenmelidir.
4.9.İyontoforez sırasında hangi yan etkiler görülebilir ve alınması gereken önlemler nelerdir? (18, 23, 25, 26)
-
Test uygulaması öncesi olabilecek yan etkiler anlatılmalı ve onam formu alınmalıdır.
-
Test sırasında deride hafif kızarma sık görülen bir bulgudur. Önemli değildir. Uygulama yeri işlem sonrası yıkandıktan bir süre sonra kızarıklık kendiliğinden geçer.
-
Test sırasında deride ürtiker gelişmesi nadir görülen bir bulgudur. Duyarlı kişilerde görülebilir. Uygulama yeri işlem sonrası yıkanmalıdır. Ciddi bulguları olanlarda lokalantihistaminik içeren kremler veya oral antihistaminikler uygulanabilir. Müdahale için gerekli adrenalin ve antihistaminik, işlemin yapıldığı odada bulundurulmalıdır
-
Uygulama yerinde su toplaması ve yanık oluşması nadir de olsa görülebilir. Bunu etkileyen nedenler aşağıda belirtilmiştir.
-
Uygulama yerinde su toplama ve yanık oluşması deri direncinin azaldığı durumlarda görülebilir.
-
Çok sıkı sarılmış elektrot uygulamalarında, gevşek sarılmışlara göre hasar daha fazla olmaktadır.
-
Uygulama yerinde düşük pH değeri olması yanık ihtimalini artırır. En düşük pH değeri ve en kötü yaralar tamponlanmamış 0.01 mmol/L’nin altındaki değerlerdeki hidroklorik asit kullanıldığı zaman oluşmaktadır.
-
Az miktarda filtre kağıdı kullanıldığında uygulama yerinde su toplama ve yanık görülme olasılığı daha fazladır.
-
Daha kuru filtre kağıdı kullanıldığında uygulama yerinde su toplama ve yanık görülme olasılığı daha fazladır.
-
Orijinal iyontoforezis kağıtlarının kullanılması ile uygulama yerinde su toplama ve yanıklar çok daha nadir oluşur.
-
Deneyimsiz ve yeterli eğitim almamış test uygulayıcılarının yaptığı testlerde deride su toplama ve yanıklar daha sık görülür.
-
Orijinal olmayan, yerel üretim elektrotlar ile olan uygulamalarda görülen cilt bulguları daha fazladır.
-
Elektrotların cilde doğrudan kontağı veya yetersiz miktarda elektrolit solüsyonlarıkullanılması sonucu nadir de olsa su toplama ve yanıklar bildirilmiştir.
-
Elektrotun altına yerleştirilen petlerin elektrota göre biraz daha büyük olması cilt tahrişini azaltır.
-
Sıvı ile iyi doygunlaşmış, uygun boyda ve kalınlıkta gazlı bez kullanılması cilt tahrişini azaltır.
-
İşlem sırasında uygulanan kişinin yan etkiler yönünden yakın izlenmesi ve gerektiğindeerken müdahale ile cilt tahrişi azaltılabilir.
4.10.Ter nereye toplanmalıdır?(18, 23, 27)
-
Ter filtre kağıdı, gazlı bez veya bu amaçla geliştirilmiş “kollektörlere”(Makroduct®) toplanabilir.
-
Klasik Gibson ve Cooke yönteminde 4X4 cm2büyüklüğünde bir filtre kağıdı veya gazlı bez kullanılmasını önerilmektedir (27).
-
Filtre kağıdı veya gazlı bez işlem öncesi tartılmalıdır.
-
Tartma işleminde bir petri kabı ve penset bu amaçla kullanılabilir.
-
Filtre kağıdı veya gazlı bez iyontoferez işleminin yapıldığı deri bölgesine uygulandıktan sonra, su geçirmez bir materyal ile sarılmalı ve bantlanmalıdır. Bunun için kullanılacak malzemeler polythene, parafin veya su geçirmez yapışkan bantlar olabilir.
-
Çıkarılırken bu bandın yırtık olup, olmadığı gözden geçirilmelidir.
-
İşlem sırasında kontaminasyon, terin kaybı veya buharlaşması gibi test sonuçlarını etkileyebilecek durumlardan kaçınılmalıdır.
Dostları ilə paylaş: |
