T. C. Sb göztepe eğ t m hastanes anestez yoloj ve rean masyon kl n ğ a doç. Dr. Melek çel k
Yüklə 378,71 Kb. Pdf görüntüsü
|
Ekstremite kanının boşaltılması: Ekstremite kanının boşaltılması işleminin, iv anestezik ajanın kanla dilüye olmasını engellediği ve bunun sonucunda da daha yüksek konsantrasyon sağladığı kabul edilmiştir. Asıl önemli olan ekstremitenin vasküler kompartmanının kollapsıdır. Vasküler kompartman boşaltılmadan yapılan enjeksiyonlar anestezik solüsyonun ekstremiteye tam olarak distribüsyonunu engeller. Enjeksiyon yapıldığında ortaya 15
çıkan leke şeklindeki eritem alanları, ekstremitede kalan kanın daha derin dokulardan cilt altı kapillerlere doğru yönelmesiyle ortaya çıkar. Bu alanların oluşması anestezik solüsyonun distribüsyonunun iyi olduğunu gösterir(10,11). Anestezik solüsyonun enjeksiyonu öncesinde ekstremite kanının boşaltılması zorunludur. Bu işlemin tam olarak yapılması anestezi kalitesini arttırır. Bu iki basamaklı olarak sağlanır; 1-Ekstremitenin yükseltilmesi: Yerçekimi tekniğinde, ekstremitenin en az 2 dk süreyle yükseltilmesi gerekir. Venöz sistem oldukça iyi drene olur ancak tam boşalmaz. Bu nedenle sonrasında Esmarch bandajı tekniği kullanılır.
ile uygulanan bu teknik venöz sistemi etkin bir şekilde boşaltır(2,13)
Ekstremitenin venöz boşaltım sonrasında lokal anestezik enjeksiyonu yapılmadan sağlanan 15–20 dakikalık iskemi rejyonel tekniğin etkinliğini ve hızını arttırır. Bu iskemik dönemin gereken lokal anestezik miktarını azalttığı gösterilmiştir(11). Bell ve ark.(14) enjeksiyon öncesi arteryel oklüzyon önermişlerdir. Burada bandaj ve turnike şişirilerek anestezik ajanın uygulanmasından önce 20 dakika kadar yerinde bırakılır. Bu yöntemin anestezik başlangıç hızını arttırdığı, süresini uzattığı ve daha iyi anestezi sağladığı ileri sürülmektedir. Ayrıca bu yöntemle daha düşük doz ve volümde anestezik solüsyonların etkili olduğu gösterilmiştir. Yöntemin mekanizması tam olarak açıklanamasa da doku hipoksisi, arteriyel CO 2 yükselmesi, PH değişiklikleri veya artmış laktik asit birikimi ile oluşan lokal metabolit değişikliklere bağlı olabileceği düşünülmektedir. (14) 16
AVANTAJLARI: 1-Güvenli ve etkin oluşu, 2-Kolay uygulanabilir olması, 3-Anestezinin hızlı başlaması ve sonlanması, 4-Komplikasyon ve mortalite insidansının düşük olması, 5-Günübirlik cerrahide, hastaların nadiren derin sedasyon ve genel anestezi gerektirmesi nedeniyle çok kısa sürede anestezi derlenme odasından çıkarılabilmeleri ve taburcu edilebilmeleri,
düzelmesi, 8-Acil ekstremite cerrahisinde hastaların uyanık kalması, ağır sedasyon ve genel anestezi gerektirmemesi, dolayısıyla aspirasyon riskinin minimal olmasıdır(1– 3,22).
geçmesi sonucu toksik reaksiyonların ortaya çıkabilmesi, 5-Postoperatif analjezi sağlamamasıdır(1–3,22). Pnömotik Turnike 1873’te Esmarch, Esmarch bandajını ve 1904’ te Cushing pnömotik turnikeyi kullanmışlardır. R VA için olduğu kadar cerrahide daha net ameliyat sahası sağlamak amacıyla da turnike kullanılır. Bu sekilde kan kaybı önlenmiş, ayrıca anatomik yapıların daha rahat görülmesi sağlanmış olur(4).
17
Esmarch bandajı kullanılan ilk turnikedir. Esmarch bandajının dezavantajı, oluşturulan yüksek basınçlardır. 1000 mmHg üzerine çıkabilen yüksek basınçlar gözlenmiştir(4). Esmarch bandajının bu dezavantajları göz önüne alınarak, tek başına turnike amaçlı kullanılması terk edilmiş olup sadece ekstremiteyi boşaltmak amacıyla kullanıma devam edilmektedir(4, 13). 1904 yılında Harvey Cushing pnömotik turnikeyi kullanıma sokmuştur. Pnömotik turnike ile ekstremiteye uygulanan basınç manometre vasıtasıyla görülebilmekte ve çok yüksek basınçlara çıkılması bu sekilde önlenebilmektedir(4). Çift kaflı pnömotik turnike kullanımı, turnike ağrısını önlemede lokal anestezik
kremden veya turnike altına halka şeklinde uygulanan subkutan sinir bloğundan daha etkilidir (15). Turnike Basıncı Turnike kullanılmasındaki amaç, kansız bir cerrahi saha sağlamak veya lokal anesteziğin sistemik dolaşıma katılımını engellemek olduğundan kaf basıncının arteryel ve venöz kan kaçağını önleyecek kadar yüksek olması gerekir. Uygulanacak basınç, arteryel kan geçisini önleyecek ve hemostazisi bozmayacak en düşük değerde olmalıdır. Bu basınç değerine oklüzyon basıncı denilmektedir. Oklüzyon basıncı; kan akımının durması, arteriyel nabzın palpe edilememesi, pulse oksimetre veya Doppler kullanımı ile teyit edilebilir(13,15,16). Hemostazisi sağlayacak minimum turnike basıncı çesitli faktörlere dayanır;
duyulur(1,4). 2-Kaf tipi ve kaf genisliği: Kafın genişliği arttıkça kanın akımını engellemek için gerekli olan kaf basıncı azalır. Geniş kaf ile doku kompresyonunun iletilmesi daha iyi sağlanır. Özellikle alt ekstremite için 7 cm’lik kaflar tercih edilmelidir(4, 15).
elastikiyeti bozulmuş kalsifiye damarları olan hastalarda gerekli olabilir(13). 18
4- ntraoperatif sistolik kan basınç aralığı: Üst extremite için bazal sistolik basıncının üzerine 50-75 mmHg eklenmesi, alt extremte için ise 75-100 mmHg’lık turnike basıncının arttırılması yeterli olabilmektedir(13- 17).
Bir ekstremiteye R VA uygulanabilmesi için gerekli olan turnikenin minimum ve maksimum kullanım sürelerinden söz edilmektedir.(13) Minimum süre: R VA’da turnike kullanımında minimum 15-25 dakikalık süre önerilmektedir(24). Burada amaç sistemik toksisiteyi engellemektir. skemik kolda %0.5’lik lidokainden 2.5-3 mg/kg kullanımını takiben 5.dakikada turnike açıldıktan sonra 4-6 µgr/ml venöz lidokain düzeyleri elde edilmişken, 3 mg/kg dozda lidokain uygulamasını takiben 45 dk. sonra turnike açıldığında pik plazma lidokain düzeyleri 1.5 µg/ml bulunmuştur(1,12). Maksimum süre: Literatürde uygulanan maksimum güvenli turnike süresi 1-3 saat arasında olmakla beraber, genelde üst ekstremitede 1.5-2 saat arasında uygulanır(15). skemik bölgede histolojik değişiklikler 1 saatin üzerinde turnike uygulanması sonrasında oluşmakta, ancak kas dejenerasyonu ve hücre nekrozu 2-3 saatten sonra başlamaktadır(11,13,16). Yine hayvan çalışmalarına göre iskemik kas hasarını önlemek için turnike süresi 90 dakika ile sınırlandırılmalıdır(16). Turnike kullanımında en güvenli zaman, uygulamanın en kısa tutulduğu zamandır .
Cerrahi bitiminde lokal anesteziğin yüksek sistemik düzeylerinden kaçınmak için turnike basıncı bir plan doğrultusunda indirilmelidir.Günümüzde daha planlı “siklik deflasyon tekniği” önerilmektedir(12). Bu tekniğe göre; -Turnike basıncı sıfıra kadar indirilir ve hemen tekrar şişirilir, -1 dakika sonra turnike basıncı tekrar sıfıra indirilir ve 10 saniye sonra tekrar ş işirilir, 19
-2 dakika sonra turnike basıncı tekrar sıfıra kadar indirilir ve 30 saniye sonra tekrar ş işirilir, -3 dakika sonra turnike basıncı tamamen sıfıra indirilir. Deflasyon fazlarında araştırmacı baş dönmesi, fenalık hissi, ağızda metalik tat, kulak çınlaması, çift görme gibi şikayetleri sorgulamalıdır. Bu semptomların varlığı lokal anesteziklerin ciddi kan düzeyinin oluştuğunu gösterir.Turnikenin lokal anestezik enjeksiyonundan sonra en az 20 dakika indirilmemesi, 20–40 dakika arasında süren operasyonların bitiminde siklik deflasyon tekniğinin uygulanması önerilmektedir. 40 dakikanın üzerinde süren operasyonlarda turnike tek aşamada indirilebilir(12,13). Turnike uygulamasının kontrendike olduğu durumlar: - Periferik vasküler hastalıklar (Reynaud hastalığı) - Ciddi yaralanmış / travmatize ekstremite - Periferik nöropati veya santral sinir sistemi bozukluğu - lgili ekstremitede ciddi enfeksiyon ,derin ven trombozu enfeksiyon, artroz/ aktif artrit bulunması ,cilt problemler - A-V fistül - Yeterli ekipmanın bulunmaması - Orak hücreli anemi(1, 13) Turnike kullanımıyla oluşabilen problemler ve komplikasyonlar 1-Volüm yüklenmesi: Ekstremitedeki kanın boşaltılması sırasında periferik dolaşımdan santral dolaşıma kanın ototransfüzyonu ile gerçekleşir(13). Bradford’un(17) çalışmasında tek bir bacağın kanının boşaltılmasını takiben turnike uygulandığında; santral venöz basınç’da (SVB) 9,7 cmH2O’luk bir artış görülürken, iki bacağa turnike uygulandığında SVB’daki ortalama artışın 14,5 20
cmH2O’ya ulaşmakta olduğu; yine aynı çalışmada her iki bacakta kanın boşaltılmasını takiben santral sirkülasyonda 700-800 ml artış olduğu saptanmıştır. 2-Pulmoner emboli: Özellikle immobilize hastalarda gelişebilir. Postoperatif dönemde yeni oluşan kalp blokları ve kardiyovasküler kollaps ile pulmoner emboli tanısı akla gelir. Transözofajiyel ekokardiyografi ile tanı konulabilir(18). 3-Cilt travması: Turnikenin düzgün yerleştirilmemesine veya turnike altındaki desteğin yeterli olmamasına bağlı ciltte basınç travması ile abrasyon, ekimoz ve ödem gelişebilir(13). 4-Turnike başarısızlığı: Yetersiz turnike basıncı, kalsifiye sıkıştırılamayan arterler, kanın yetersiz boşaltılması ve turnikenin sızdırması nedeniyle turnike yeterli hemostaz yapamaz(13). 5-Metabolik - kan gazı değişiklikleri: skemik turnike altındaki bölgede hipoksi, hiperkapni, asidoz, hiperkalemi ve laktik asidemi izlenmektedir. Bu değişiklikler hafiftir ve tolere edilebilir(13,16). 6-Turnike ağrısı: Turnike kullanılmasının sık karşılaşılan bir komplikasyonudur ve turnike sarıldıktan 30–60 dakika sonra hastaların % 66’sında görülür.(13,14,15) Ş iddetli, künt, sızı tarzında, turnike bölgesinde veya kafın hemen distalinde, ekstremitede yeterli anestezi düzeyine rağmen gelişebilen ağrıdır. Mekanizması tam bilinmemekle birlikte ağrının oluşmasında; sinir gövdesine olan doğrudan iskemik etki veya anaerobik metabolizmanın lokal ürünlerine bağlı major duysal innervasyonunun etkilenmesi sorumlu tutulmuştur(19). Turnike ağrısının; turnike genişliği, şişme basıncı, turnikenin sağ veya sol ekstremitede olması veya turnike süresi ile bağlantısı gösterilememiştir. (20) Turnikenin indirilmesinden sonra ekstremitenin reperfüzyonu ile bağlantılı olarak farklı bir ağrı da görülür. Bu duyu hastalar tarafından yoğun, vibratuar karakterde, karıncalanma şeklinde tarif edilmekte ve kimi zaman turnike indirilmeden hemen önceki ağrıdan daha yoğun olabilmektedir(20). 21
7-Turnike hipertansiyonu: Genelde olguların %11-66’sında görülür. Turnike ağrısı ile eş zamanlı olarak aşağı yukarı 30-60 dk.da görülür. Etyolojisi bilinmemektedir(13,17). 8-Kas hasarlanması: Kaslar, iskemik hasara sinirlerden daha yatkındır. Turnike süresi arttıkça sellüler hipoksi, asidoz ve ekstremitede soğukluk oluşur. Kastaki histopatolojik hadise 30-60 dakikalık turnike sürelerinde açıkça izlenir. Selüler nekroz ve endotelyal kapiller kaçış 2-3 saatlik iskemi sonrasında oluşur. Bu değişiklikler turnikenin indirilmesinden sonraki 24 saatte gelişir ve pik yapar(15,16). 9-Doku hasarı:Turnike süresi ve basıncından bağımsız olarak turnike indirilmesini takiben ortaya çıkar. Ekstremitede ödem en sık görülen hasarlanmadır. Bu etkinin yarısı boşaltılmış kanın geri dönmesine, kalan yarısı ise post-iskemik reaktif hiperemiye sekonderdir. Kompartman sendromu nadirdir(13,16). 10-Post-turnike sendromu: Turnike açılmasını takiben, şişmis, katı, soluk ekstremitede aynı zamanda güçsüzlük olması ancak paralizi görülmemesi ile karakterizedir. Turnike sonrasında oluşan ödemin etyolojide rolü esastır, 1-6 haftada normale döner(13). 11-Hematom, kanama: Turnike indirilmesine bağlı hemodinamik değişiklikler akut kan kaybını potansiyalize edebilir(13). 12-Nörolojik hasar: Paresteziden tam paraliziye kadar geniş bir spektrumda görülebilir. Üst ekstremitede radyal sinir en çok hasar gören sinirdir. Anatomik pozisyonun kemiğe yakın oluşu, aradaki yastık dokunun zayıf olmasına bağlı olarak sıklıkla etkilenir. Turnike süresinin 3 saatten az olduğu durumlarda iskemiden ziyade sinir kompresyonu suçlanmaktadır. Kompresyona bağlı hasarlarda, kaf basıncının 500 mmHg altında olduğu ve sinir iletiminin 30 dk. süre ile kesildiği durumlarda sinir hasarı histolojik olarak gösterilebilir(13,20). 22
13-Lokal anesteziklerin toksisitesi: Yeterli volümde lokal anestezik intravasküler yatağı doldurduğunda ilaç önce kapillerlere, sonra süratle ekstraselüler mesafeye ve sonuçta dokuya ulaşır. Lokal anestezik kritik düzeylerde genel dolaşıma ulaşırsa toksik reaksiyonlar oluşabilir. Çoğunlukla turnike açıldıktan hemen sonra görülür ve ilacın plazma düzeyi ile bağlantılıdır. Kullanılan ilaca ve doza bağlı olmak üzere sistemik yan etkiler esas olarak nörolojiktir ve % 2,1 ile % 67,3 insidansa sahiptir. Hipotansiyon ve bradikardi gibi kardiyovasküler etkiler nadirdir. Prilokain kullanımı ile methemoglobinemi görülebilir ancak 600 mg’ın altındaki dozlarda genellikle görülmez(4,13,23). Toksik reaksiyonların diğer nedenleri turnikenin yetersiz basınçta şişirilmesi, turnikenin çok erken veya kazara açılmasıdır. Vasküler oklüzyon süresi ve anestezik solüsyonun rejyonal vasküler alanda kalış süresi, lokal anestezik ajanın turnike açılımı sonrası genel dolaşıma katılım konsatrasyonunu belirgin olarak etkilemektedir. Çift turnike sisteminde proksimal turnikenin distal turnike tam ş işirilmeden açılması da ajanın sistemik dolaşıma katılmasını sağlayacağı için toksik düzeylere neden olabilir(4,13). Ekstremitede konjesyon oluşumu: R VA sırasında koldaki venöz basınçların artması lokal anestezik ajanın turnikeden sızarak sistemik dolaşıma kaçmasına yol açabilir. Bu durum turnike basınç yetersizliği sonucu ortaya çıkmaktadır. R VA sırasında konjesyon oluşması, büyük miktarda lokal anesteziğin sistemik dolaşıma kaçtığını göstermektedir. Sistolik arter basıncının turnike basıncını aştığı anda ekstremitede konjesyon oluşmaya başlar. Bu durum hem yetersiz analjeziyle sonlanmakta hem de toksik reaksiyon riskini arttırmaktadır. Ekstremitede konjesyon oluştuğunda lokal anestezik ajan enjekte edilmemeli ve eğer enjeksiyon sırasında fark edilirse işlem sonlandırılmalıdır(21). 23
R VA uygulamasında lokal anestezik solüsyonun sistemik dolaşıma sızmasına neden olabilen yüksek venöz basıncı etkileyen faktörler; enjeksiyonun yeri, ekstremitelerin boşaltılması, enjeksiyon hızıdır.(1,4)
Anestezik solüsyonun enjeksiyon yeri ne kadar periferde olursa anestezi o kadar hızlı ve başarılı olur. Bu amaçla distal yüzeyel bir ven seçilir. Bir çalışmada el üstüne yerleştirilen iğneler ile blok başarı yüzdesinin ön kol veya antekübital vene yerleştirilmesinden oldukça fazla olduğunu göstermiştir(10,22). Proksimal venlerde enjeksiyonla daha yüksek venöz basınç gelişir. Proksimal bölgede venöz basınç turnike basıncını aşar ve lokal anestezik sızıntısına neden olur. Bu da enjeksiyonların bilek veya eldeki distal venden yapılması gerektiğini doğrular(1,2,10).
Ekstremite tam boşaltılmazsa lokal anesteziğin boşalma basıncı rezidüel venöz kan volümüne eklenir ve daha büyük bir venöz basınç meydana gelir. Bu nedenle ekstremitenin mutlaka Esmarch bandajı ile boşaltılması önerilir. iii)Enjeksiyon hızı Hızlı enjeksiyon daha yüksek basınca yol açacağından ortalama 90 saniye sürecek ve 0.5 ml/sn’yi aşmayacak bir enjeksiyon hızı uygulanmalıdır(22).
24
R VA’NIN KULLANIM ALANLARI VE END KASYONLARI Üst ve alt ekstremitelerde, turnikenin altında kalan bölgede, bir saat veya daha kısa süren cerrahi girişimlerde R VA tercih edilebilir. Özellikle turnike uygulanması gereken ön kol ve el cerahisi ameliyatları için uygundur (insizyon, drenaj, tümör rezeksiyonu, yabancı cisim çıkarılması, laserasyon onarımı, tendon operasyonları, sinoviyektomi, De Quervain tendiniti, trigger finger, kistik higroma, minör amputasyonlar, ganglionektomi, Dupuytren kontraktürü gibi yumuşak doku ameliyatları, Colles kırığı, ayak amputasyonu gibi). Ayrıca yaşlı hastalar, ASA değerlendirmesi I-III olan hastalarda güvenle tercih edilebilir(1,2,4). KONTREND KASYONLARI: 1-Lokal anestezik ilaçlara karşı bilinen allerji varlığı, 2-Hastanın kabul etmemesi, 3-Tromboflebit ve arteriyosklerotik damar hastalıkları, 4-Raynoud hastalığı, 5-Arteriyo-venöz fistül, 6-Skleroderma, 7-Orak hücreli anemi, 8-Operasyon bölgesinde geniş yanık, laserasyon ve enfeksiyon, 9-Myastenia gravis gibi nöromüsküler hastalıklar (lokal anestezik ajanlar az da olsa nöromüsküler blok yapabilir), 10-Dekompanse kalp yetmezliği olanlar ve dijitalize hastalar (lokal anestezik ajanlar kalpte kinidin benzeri etkiye neden olabilir), 11-Kanama bozukluğu, 12-Epilepsi, 13-Koopere olmayan hastalar, 14-Düşkün ve malnutrisyonlu hastalar (lokal anestezik toksititesi artabilir), 25
15-Karaciğer fonksiyon bozukluğu (1–3). YAN ETK LER Yan etki insidansı yaklaşık % 1–5 arasındadır(1-3,10). Santral sinir sistemi reaksiyonları, konvulziyonlar, sersemlik, oryantasyon bozukluğu, bilinç bulanıklılığı, solunum zorlukları, dilde peltekleşme gibi semptomlar yüksek plazma düzeyleri ile korelasyonlu olarak görülmektedir. Santral sinir sistemi toksik reaksiyonları düşük dozlar kullanılarak ve turnikenin aralıklı açılması ile engellenebilir. Direkt iv enjeksiyon, alfa aktivitesinde düşme, düşük frekans-yüksek amplitüd dalgalarında artma gibi EEG değişikliklerine neden olmaktadır. R VA sonrasında turnike açılması ile benzer EEG değişiklikleri nadir olarak not edilmiştir. R VA’da prilokain kullanımını takiben IgE bağımlı olmayan anafilaktoid cilt reaksiyonlarının görüldüğü bunun da prilokain içine eklenen antimikrobiyal metilparabene bağlı oluştuğu bildirilmiştir(23). Sedasyon oluşturması nedeniyle günübirlik cerrahide kullanıldığında R VA sonrasında hastaların trafikte aktif olarak bulunmaması önerilmektedir. EKG değişiklikleri ise hafif bradikardi ve T dalgası amplitüdünde küçük azalmalar veya disritmiler olarak rapor edilmiştir. Nabız ve kan basıncı değişiklikleri belirgin değildir(23). AĞRI Ağrı, genellikle doku zedelenmesine bağlı yani nosiseptif nitelikte bir duygudur. Akut ağrı her zaman nosiseptif nitelikte olup, neden olan lezyon ile ağrı arasında zaman, yer ve şiddet bakımından yakın bir ilişki bulunur. Ağrının elektrofizyolojik niteliği hakkında iki zıt görüş bulunmaktadır. mpuls kalıbı teorisi ise; özel ağrı reseptörlerinin, sinirlerinin ve iletim sisteminin olmadığı esasına dayanır. Buna göre ağrı; non-spesifik periferik reseptörlerle sinir liflerinin şiddetli bir şekilde uyarılmasının bir sonucudur. 26
Spesifite teorisi; ağrı duygusu impulsunun doğrudan zedelenen dokudan SSS’ne iletimi ve sonra kortekse ulaşmasını savunur. Bu teori deneysel bulgularla daha çok örtüştüğü için genellikle kabul edilen görüştür. Sinir lifleri A, B, C olarak 3 gruptur. Kataloq: tez -> pdf -> anestezi reanimasyon anestezi reanimasyon -> TC. sağlik bakanliğI >DR. LÜTFİ kirdar kartal anestezi reanimasyon -> Elektif histerektomilerde kombine spinal epidural anestezi uygulamalarinda levobupivakain morfin ve levobupivakain fentanil etkileriNİn karşilaştirilmasi anestezi reanimasyon -> T. C. Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği anestezi reanimasyon -> T. C. Sa lık Bakanlı ı anestezi reanimasyon -> T. C. Bakirköy dr. Sadđ konuk eğĐT anestezi reanimasyon -> T. c sağlik bakanliği haydarpaşa numune eğİTİm ve araştirma hastanesi anestezi reanimasyon -> Koroner arter baypas operasyonlarinda torakal anestezi reanimasyon -> Aysel altan anestezi reanimasyon -> Sezaryen operasyonlarinda farkli dozlarda anestezi reanimasyon -> T. C. Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yüklə 378,71 Kb. Dostları ilə paylaş:
|