Ekstremite kanının boşaltılması:
Ekstremite kanının boşaltılması işleminin, iv anestezik ajanın kanla dilüye olmasını
engellediği ve bunun sonucunda da daha yüksek konsantrasyon sağladığı kabul
edilmiştir. Asıl önemli olan ekstremitenin vasküler kompartmanının kollapsıdır.
Vasküler kompartman boşaltılmadan yapılan enjeksiyonlar anestezik solüsyonun
ekstremiteye tam olarak distribüsyonunu engeller. Enjeksiyon yapıldığında ortaya
15
çıkan leke şeklindeki eritem alanları, ekstremitede kalan kanın daha derin
dokulardan cilt altı kapillerlere doğru yönelmesiyle ortaya çıkar. Bu alanların
oluşması anestezik solüsyonun distribüsyonunun iyi olduğunu gösterir(10,11).
Anestezik solüsyonun enjeksiyonu öncesinde ekstremite kanının boşaltılması
zorunludur. Bu işlemin tam olarak yapılması anestezi kalitesini arttırır. Bu iki
basamaklı olarak sağlanır;
1-Ekstremitenin yükseltilmesi: Yerçekimi tekniğinde, ekstremitenin en az 2
dk süreyle yükseltilmesi gerekir. Venöz sistem oldukça iyi drene olur ancak tam
boşalmaz. Bu nedenle sonrasında Esmarch bandajı tekniği kullanılır.
2-Esmarch bandajı: Ekstremitenin distalden proksimale doğru sıkıca sarılması
ile uygulanan bu teknik venöz sistemi etkin bir şekilde boşaltır(2,13)
Enjeksiyon öncesi iskemi:
Ekstremitenin venöz boşaltım sonrasında lokal anestezik enjeksiyonu yapılmadan
sağlanan 15–20 dakikalık iskemi rejyonel tekniğin etkinliğini ve hızını arttırır. Bu
iskemik dönemin gereken lokal anestezik miktarını azalttığı gösterilmiştir(11).
Bell ve ark.(14) enjeksiyon öncesi arteryel oklüzyon önermişlerdir. Burada bandaj
ve turnike şişirilerek anestezik ajanın uygulanmasından önce 20 dakika kadar
yerinde bırakılır. Bu yöntemin anestezik başlangıç hızını arttırdığı, süresini uzattığı
ve daha iyi anestezi sağladığı ileri sürülmektedir. Ayrıca bu yöntemle daha düşük
doz ve volümde anestezik solüsyonların etkili olduğu gösterilmiştir. Yöntemin
mekanizması tam olarak açıklanamasa da doku hipoksisi, arteriyel CO
2
yükselmesi,
PH değişiklikleri veya artmış laktik asit birikimi ile oluşan lokal metabolit
değişikliklere bağlı olabileceği düşünülmektedir. (14)
16
AVANTAJLARI:
1-Güvenli ve etkin oluşu,
2-Kolay uygulanabilir olması,
3-Anestezinin hızlı başlaması ve sonlanması,
4-Komplikasyon ve mortalite insidansının düşük olması,
5-Günübirlik cerrahide, hastaların nadiren derin sedasyon ve genel anestezi
gerektirmesi nedeniyle çok kısa sürede anestezi derlenme odasından
çıkarılabilmeleri ve taburcu edilebilmeleri,
6-Genel anesteziye oranla % 70–80 ekonomi sağlaması,
7-Lokal anestezik ajana bağlı oluşabilecek herhangi bir santral etkinin hızla
düzelmesi,
8-Acil ekstremite cerrahisinde hastaların uyanık kalması, ağır sedasyon ve genel
anestezi gerektirmemesi, dolayısıyla aspirasyon riskinin minimal olmasıdır(1–
3,22).
DEZAVANTAJLARI:
1-Mutlaka turnike gerektirmesi,
2-Turnike ağrısının ortaya çıkabilmesi,
3-Ameliyat süresinin turnike süresi ile sınırlı olması,
4-Esmarch bandajı kullanılmadığı takdirde lokal anestezik ajanın sistemik dolaşıma
geçmesi sonucu toksik reaksiyonların ortaya çıkabilmesi,
5-Postoperatif analjezi sağlamamasıdır(1–3,22).
Pnömotik Turnike
1873’te Esmarch, Esmarch bandajını ve 1904’ te Cushing pnömotik turnikeyi
kullanmışlardır. R VA için olduğu kadar cerrahide daha net ameliyat sahası
sağlamak amacıyla da turnike kullanılır. Bu sekilde kan kaybı önlenmiş, ayrıca
anatomik yapıların daha rahat görülmesi sağlanmış olur(4).
17
Esmarch bandajı kullanılan ilk turnikedir. Esmarch bandajının dezavantajı,
oluşturulan yüksek basınçlardır. 1000 mmHg üzerine çıkabilen yüksek basınçlar
gözlenmiştir(4). Esmarch bandajının bu dezavantajları göz önüne alınarak, tek
başına turnike amaçlı kullanılması terk edilmiş olup sadece ekstremiteyi boşaltmak
amacıyla kullanıma devam edilmektedir(4, 13).
1904 yılında Harvey Cushing pnömotik turnikeyi kullanıma sokmuştur. Pnömotik
turnike ile ekstremiteye uygulanan basınç manometre vasıtasıyla görülebilmekte ve
çok yüksek basınçlara çıkılması bu sekilde önlenebilmektedir(4). Çift kaflı
pnömotik turnike kullanımı, turnike ağrısını önlemede lokal anestezik
kremden
veya turnike altına halka şeklinde uygulanan subkutan sinir bloğundan daha
etkilidir (15).
Turnike Basıncı
Turnike kullanılmasındaki amaç, kansız bir cerrahi saha sağlamak veya lokal
anesteziğin sistemik dolaşıma katılımını engellemek olduğundan kaf basıncının
arteryel ve venöz kan kaçağını önleyecek kadar yüksek olması gerekir.
Uygulanacak basınç, arteryel kan geçisini önleyecek ve hemostazisi bozmayacak
en düşük değerde olmalıdır. Bu basınç değerine oklüzyon basıncı denilmektedir.
Oklüzyon basıncı; kan akımının durması, arteriyel nabzın palpe edilememesi, pulse
oksimetre veya Doppler kullanımı ile teyit edilebilir(13,15,16).
Hemostazisi sağlayacak minimum turnike basıncı çesitli faktörlere dayanır;
1-Ekstremite boyutu: Uyluk üzerinde koldakinden daha yüksek basınçlara ihtiyaç
duyulur(1,4).
2-Kaf tipi ve kaf genisliğ i: Kafın genişliği arttıkça kanın akımını engellemek için
gerekli olan kaf basıncı azalır. Geniş kaf ile doku kompresyonunun iletilmesi daha
iyi sağlanır. Özellikle alt ekstremite için 7 cm’lik kaflar tercih edilmelidir(4, 15).
3-Periferik vasküler durum: Yüksek kaf basınçları, özellikle hipertansif ve
elastikiyeti bozulmuş kalsifiye damarları olan hastalarda gerekli olabilir(13).
18
4- ntraoperatif sistolik kan basınç aralığ ı: Üst extremite için bazal sistolik
basıncının üzerine 50-75 mmHg eklenmesi, alt extremte için ise 75-100 mmHg’lık
turnike basıncının arttırılması yeterli olabilmektedir(13- 17).
Turnike Zamanı
Bir ekstremiteye R VA uygulanabilmesi için gerekli olan turnikenin minimum ve
maksimum kullanım sürelerinden söz edilmektedir.(13)
Minimum süre: R VA’da turnike kullanımında minimum 15-25 dakikalık süre
önerilmektedir(24). Burada amaç sistemik toksisiteyi engellemektir. skemik kolda
%0.5’lik lidokainden 2.5-3 mg/kg kullanımını takiben 5.dakikada turnike açıldıktan
sonra 4-6 µgr/ml venöz lidokain düzeyleri elde edilmişken, 3 mg/kg dozda lidokain
uygulamasını takiben 45 dk. sonra turnike açıldığında pik plazma lidokain
düzeyleri 1.5 µg/ml bulunmuştur(1,12).
Maksimum süre: Literatürde uygulanan maksimum güvenli turnike süresi 1-3 saat
arasında olmakla beraber, genelde üst ekstremitede 1.5-2 saat arasında
uygulanır(15). skemik bölgede histolojik değişiklikler 1 saatin üzerinde turnike
uygulanması sonrasında oluşmakta, ancak kas dejenerasyonu ve hücre nekrozu 2-3
saatten sonra başlamaktadır(11,13,16). Yine hayvan çalışmalarına göre iskemik kas
hasarını önlemek için turnike süresi 90 dakika ile sınırlandırılmalıdır(16).
Turnike kullanımında en güvenli zaman, uygulamanın en kısa tutulduğu zamandır
.
Turnike açılması:
Cerrahi bitiminde lokal anesteziğin yüksek sistemik düzeylerinden kaçınmak için
turnike basıncı bir plan doğrultusunda indirilmelidir.Günümüzde daha planlı “siklik
deflasyon tekniği” önerilmektedir(12). Bu tekniğe göre;
-Turnike basıncı sıfıra kadar indirilir ve hemen tekrar şişirilir,
-1 dakika sonra turnike basıncı tekrar sıfıra indirilir ve 10 saniye sonra tekrar
ş
işirilir,
19
-2 dakika sonra turnike basıncı tekrar sıfıra kadar indirilir ve 30 saniye sonra tekrar
ş
işirilir,
-3 dakika sonra turnike basıncı tamamen sıfıra indirilir.
Deflasyon fazlarında araştırmacı baş dönmesi, fenalık hissi, ağızda metalik tat,
kulak çınlaması, çift görme gibi şikayetleri sorgulamalıdır. Bu semptomların varlığı
lokal anesteziklerin ciddi kan düzeyinin oluştuğunu gösterir.Turnikenin lokal
anestezik enjeksiyonundan sonra en az 20 dakika indirilmemesi, 20–40 dakika
arasında süren operasyonların bitiminde siklik deflasyon tekniğinin uygulanması
önerilmektedir. 40 dakikanın üzerinde süren operasyonlarda turnike tek aşamada
indirilebilir(12,13).
Turnike uygulamasının kontrendike olduğ u durumlar:
- Periferik vasküler hastalıklar (Reynaud hastalığı)
- Ciddi yaralanmış / travmatize ekstremite
- Periferik nöropati veya santral sinir sistemi bozukluğu
- lgili ekstremitede ciddi enfeksiyon ,derin ven trombozu enfeksiyon, artroz/ aktif
artrit bulunması ,cilt problemler
- A-V fistül
- Yeterli ekipmanın bulunmaması
- Orak hücreli anemi(1, 13)
Turnike kullanımıyla oluş abilen problemler ve komplikasyonlar
1-Volüm yüklenmesi: Ekstremitedeki kanın boşaltılması sırasında periferik
dolaşımdan santral dolaşıma kanın ototransfüzyonu ile gerçekleşir(13).
Bradford’un(17) çalışmasında tek bir bacağın kanının boşaltılmasını takiben
turnike uygulandığında; santral venöz basınç’da (SVB) 9,7 cmH2O’luk bir artış
görülürken, iki bacağa turnike uygulandığında SVB’daki ortalama artışın 14,5
20
cmH2O’ya ulaşmakta olduğu; yine aynı çalışmada her iki bacakta kanın
boşaltılmasını takiben santral sirkülasyonda 700-800 ml artış olduğu saptanmıştır.
2-Pulmoner emboli: Özellikle immobilize hastalarda gelişebilir. Postoperatif
dönemde yeni oluşan kalp blokları ve kardiyovasküler kollaps ile pulmoner emboli
tanısı akla gelir. Transözofajiyel ekokardiyografi ile tanı konulabilir(18).
3-Cilt travması: Turnikenin düzgün yerleştirilmemesine veya turnike altındaki
desteğin yeterli olmamasına bağlı ciltte basınç travması ile abrasyon, ekimoz ve
ödem gelişebilir(13).
4-Turnike başarısızlığı: Yetersiz turnike basıncı, kalsifiye sıkıştırılamayan
arterler, kanın yetersiz boşaltılması ve turnikenin sızdırması nedeniyle turnike
yeterli hemostaz yapamaz(13).
5-Metabolik - kan gazı değişiklikleri: skemik turnike altındaki bölgede hipoksi,
hiperkapni, asidoz, hiperkalemi ve laktik asidemi izlenmektedir. Bu değişiklikler
hafiftir ve tolere edilebilir(13,16).
6-Turnike ağrısı: Turnike kullanılmasının sık karşılaşılan bir komplikasyonudur
ve turnike sarıldıktan 30–60 dakika sonra hastaların % 66’sında görülür.(13,14,15)
Ş
iddetli, künt, sızı tarzında, turnike bölgesinde veya kafın hemen distalinde,
ekstremitede yeterli anestezi düzeyine rağmen gelişebilen ağrıdır. Mekanizması
tam bilinmemekle birlikte ağrının oluşmasında; sinir gövdesine olan doğrudan
iskemik etki veya anaerobik metabolizmanın lokal ürünlerine bağlı major duysal
innervasyonunun etkilenmesi sorumlu tutulmuştur(19).
Turnike ağrısının; turnike genişliği, şişme basıncı, turnikenin sağ veya sol
ekstremitede olması veya turnike süresi ile bağlantısı gösterilememiştir. (20)
Turnikenin indirilmesinden sonra ekstremitenin reperfüzyonu ile bağlantılı olarak
farklı bir ağrı da görülür. Bu duyu hastalar tarafından yoğun, vibratuar karakterde,
karıncalanma şeklinde tarif edilmekte ve kimi zaman turnike indirilmeden hemen
önceki ağrıdan daha yoğun olabilmektedir(20).
21
7- Turnike hipertansiyonu: Genelde olguların %11-66’sında görülür. Turnike
ağrısı ile eş zamanlı olarak aşağı yukarı 30-60 dk.da görülür. Etyolojisi
bilinmemektedir(13,17).
8-Kas hasarlanması: Kaslar, iskemik hasara sinirlerden daha yatkındır. Turnike
süresi arttıkça sellüler hipoksi, asidoz ve ekstremitede soğukluk oluşur. Kastaki
histopatolojik hadise 30-60 dakikalık turnike sürelerinde açıkça izlenir. Selüler
nekroz ve endotelyal kapiller kaçış 2-3 saatlik iskemi sonrasında oluşur. Bu
değişiklikler turnikenin indirilmesinden sonraki 24 saatte gelişir ve pik
yapar(15,16).
9-Doku hasarı:Turnike süresi ve basıncından bağımsız olarak turnike indirilmesini
takiben ortaya çıkar. Ekstremitede ödem en sık görülen hasarlanmadır. Bu etkinin
yarısı boşaltılmış kanın geri dönmesine, kalan yarısı ise post-iskemik reaktif
hiperemiye sekonderdir. Kompartman sendromu nadirdir(13,16).
10-Post-turnike sendromu: Turnike açılmasını takiben, şişmis, katı, soluk
ekstremitede aynı zamanda güçsüzlük olması ancak paralizi görülmemesi ile
karakterizedir. Turnike sonrasında oluşan ödemin etyolojide rolü esastır, 1-6
haftada normale döner(13).
11-Hematom, kanama: Turnike indirilmesine bağlı hemodinamik değişiklikler
akut kan kaybını potansiyalize edebilir(13).
12-Nörolojik hasar: Paresteziden tam paraliziye kadar geniş bir spektrumda
görülebilir. Üst ekstremitede radyal sinir en çok hasar gören sinirdir. Anatomik
pozisyonun kemiğe yakın oluşu, aradaki yastık dokunun zayıf olmasına bağlı
olarak sıklıkla etkilenir. Turnike süresinin 3 saatten az olduğu durumlarda
iskemiden ziyade sinir kompresyonu suçlanmaktadır. Kompresyona bağlı
hasarlarda, kaf basıncının 500 mmHg altında olduğu ve sinir iletiminin 30 dk. süre
ile kesildiği durumlarda sinir hasarı histolojik olarak gösterilebilir(13,20).
22
13-Lokal anesteziklerin toksisitesi: Yeterli volümde lokal anestezik intravasküler
yatağı doldurduğunda ilaç önce kapillerlere, sonra süratle ekstraselüler mesafeye ve
sonuçta dokuya ulaşır. Lokal anestezik kritik düzeylerde genel dolaşıma ulaşırsa
toksik reaksiyonlar oluşabilir. Çoğunlukla turnike açıldıktan hemen sonra görülür
ve ilacın plazma düzeyi ile bağlantılıdır. Kullanılan ilaca ve doza bağlı olmak üzere
sistemik yan etkiler esas olarak nörolojiktir ve % 2,1 ile % 67,3 insidansa sahiptir.
Hipotansiyon ve bradikardi gibi kardiyovasküler etkiler nadirdir.
Prilokain kullanımı ile methemoglobinemi görülebilir ancak 600 mg’ın altındaki
dozlarda genellikle görülmez(4,13,23).
Toksik reaksiyonların diğer nedenleri turnikenin yetersiz basınçta şişirilmesi,
turnikenin çok erken veya kazara açılmasıdır. Vasküler oklüzyon süresi ve
anestezik solüsyonun rejyonal vasküler alanda kalış süresi, lokal anestezik ajanın
turnike açılımı sonrası genel dolaşıma katılım konsatrasyonunu belirgin olarak
etkilemektedir. Çift turnike sisteminde proksimal turnikenin distal turnike tam
ş
işirilmeden açılması da ajanın sistemik dolaşıma katılmasını sağlayacağı için
toksik düzeylere neden olabilir(4,13).
Ekstremitede konjesyon oluş umu:
R VA sırasında koldaki venöz basınçların artması lokal anestezik ajanın turnikeden
sızarak sistemik dolaşıma kaçmasına yol açabilir. Bu durum turnike basınç
yetersizliği sonucu ortaya çıkmaktadır. R VA sırasında konjesyon oluşması, büyük
miktarda lokal anesteziğin sistemik dolaşıma kaçtığını göstermektedir. Sistolik
arter basıncının turnike basıncını aştığı anda ekstremitede konjesyon oluşmaya
başlar. Bu durum hem yetersiz analjeziyle sonlanmakta hem de toksik reaksiyon
riskini arttırmaktadır. Ekstremitede konjesyon oluştuğunda lokal anestezik ajan
enjekte edilmemeli ve eğer enjeksiyon sırasında fark edilirse işlem
sonlandırılmalıdır(21).
23
R VA uygulamasında lokal anestezik solüsyonun sistemik dolaşıma sızmasına
neden olabilen yüksek venöz basıncı etkileyen faktörler; enjeksiyonun yeri,
ekstremitelerin boşaltılması, enjeksiyon hızıdır.(1,4)
i)Enjeksiyon yeri
Anestezik solüsyonun enjeksiyon yeri ne kadar periferde olursa anestezi o kadar
hızlı ve başarılı olur. Bu amaçla distal yüzeyel bir ven seçilir. Bir çalışmada el
üstüne yerleştirilen iğneler ile blok başarı yüzdesinin ön kol veya antekübital vene
yerleştirilmesinden oldukça fazla olduğunu göstermiştir(10,22).
Proksimal venlerde enjeksiyonla daha yüksek venöz basınç gelişir. Proksimal
bölgede venöz basınç turnike basıncını aşar ve lokal anestezik sızıntısına neden
olur. Bu da enjeksiyonların bilek veya eldeki distal venden yapılması gerektiğini
doğrular(1,2,10).
ii)Extremite boşaltılması
Ekstremite tam boşaltılmazsa lokal anesteziğin boşalma basıncı rezidüel venöz kan
volümüne eklenir ve daha büyük bir venöz basınç meydana gelir. Bu nedenle
ekstremitenin mutlaka Esmarch bandajı ile boşaltılması önerilir.
iii)Enjeksiyon hızı
Hızlı enjeksiyon daha yüksek basınca yol açacağından ortalama 90 saniye sürecek
ve 0.5 ml/sn’yi aşmayacak bir enjeksiyon hızı uygulanmalıdır(22).
24
R VA’NIN KULLANIM ALANLARI VE END KASYONLARI
Üst ve alt ekstremitelerde, turnikenin altında kalan bölgede, bir saat veya daha kısa
süren cerrahi girişimlerde R VA tercih edilebilir.
Özellikle turnike uygulanması gereken ön kol ve el cerahisi ameliyatları için
uygundur (insizyon, drenaj, tümör rezeksiyonu, yabancı cisim çıkarılması,
laserasyon onarımı, tendon operasyonları, sinoviyektomi, De Quervain tendiniti,
trigger finger, kistik higroma, minör amputasyonlar, ganglionektomi, Dupuytren
kontraktürü gibi yumuşak doku ameliyatları, Colles kırığı, ayak amputasyonu gibi).
Ayrıca yaşlı hastalar, ASA değerlendirmesi I-III olan hastalarda güvenle tercih
edilebilir(1,2,4).
KONTREND KASYONLARI:
1-Lokal anestezik ilaçlara karşı bilinen allerji varlığı,
2-Hastanın kabul etmemesi,
3-Tromboflebit ve arteriyosklerotik damar hastalıkları,
4-Raynoud hastalığı,
5-Arteriyo-venöz fistül,
6-Skleroderma,
7-Orak hücreli anemi,
8-Operasyon bölgesinde geniş yanık, laserasyon ve enfeksiyon,
9-Myastenia gravis gibi nöromüsküler hastalıklar (lokal anestezik ajanlar az da olsa
nöromüsküler blok yapabilir),
10-Dekompanse kalp yetmezliği olanlar ve dijitalize hastalar (lokal anestezik
ajanlar kalpte kinidin benzeri etkiye neden olabilir),
11-Kanama bozukluğu,
12-Epilepsi,
13-Koopere olmayan hastalar,
14-Düşkün ve malnutrisyonlu hastalar (lokal anestezik toksititesi artabilir),
25
15-Karaciğer fonksiyon bozukluğu (1–3).
YAN ETK LER
Yan etki insidansı yaklaşık % 1–5 arasındadır(1-3,10). Santral sinir sistemi
reaksiyonları, konvulziyonlar, sersemlik, oryantasyon bozukluğu, bilinç
bulanıklılığı, solunum zorlukları, dilde peltekleşme gibi semptomlar yüksek plazma
düzeyleri ile korelasyonlu olarak görülmektedir. Santral sinir sistemi toksik
reaksiyonları düşük dozlar kullanılarak ve turnikenin aralıklı açılması ile
engellenebilir.
Direkt iv enjeksiyon, alfa aktivitesinde düşme, düşük frekans-yüksek amplitüd
dalgalarında artma gibi EEG değişikliklerine neden olmaktadır. R VA sonrasında
turnike açılması ile benzer EEG değişiklikleri nadir olarak not edilmiştir.
R VA’da prilokain kullanımını takiben IgE bağımlı olmayan anafilaktoid cilt
reaksiyonlarının görüldüğü bunun da prilokain içine eklenen antimikrobiyal
metilparabene bağlı oluştuğu bildirilmiştir(23). Sedasyon oluşturması nedeniyle
günübirlik cerrahide kullanıldığında R VA sonrasında hastaların trafikte aktif
olarak bulunmaması önerilmektedir.
EKG değişiklikleri ise hafif bradikardi ve T dalgası amplitüdünde küçük azalmalar
veya disritmiler olarak rapor edilmiştir. Nabız ve kan basıncı değişiklikleri belirgin
değildir(23).
AĞ RI
Ağrı, genellikle doku zedelenmesine bağlı yani nosiseptif nitelikte bir duygudur.
Akut ağrı her zaman nosiseptif nitelikte olup, neden olan lezyon ile ağrı arasında
zaman, yer ve şiddet bakımından yakın bir ilişki bulunur. Ağrının elektrofizyolojik
niteliği hakkında iki zıt görüş bulunmaktadır.
mpuls kalıbı teorisi ise; özel ağrı reseptörlerinin, sinirlerinin ve iletim sisteminin
olmadığı esasına dayanır. Buna göre ağrı; non-spesifik periferik reseptörlerle sinir
liflerinin şiddetli bir şekilde uyarılmasının bir sonucudur.
26
Spesifite teorisi; ağrı duygusu impulsunun doğrudan zedelenen dokudan SSS’ne
iletimi ve sonra kortekse ulaşmasını savunur. Bu teori deneysel bulgularla daha çok
örtüştüğü için genellikle kabul edilen görüştür.
Sinir lifleri A, B, C olarak 3 gruptur.
Dostları ilə paylaş: |