52
TARTIġMA
Kronik böbrek hastalığı organik, mental ve psikososyal ciddi
sorunların geliştiği bir tablodur (52). Diyaliz , böbrek hastalarının
yaşam süresini uzatan önemli bir tedavi metodudur. Bununla birlikte
çalışma kapasitesinin bozulması, fiziksel aktivitenin azalması, aile içi
sorunlar ve cinsel sorunlar gibi bazı psikososyal güçlükler tedavinin
sürdürülmesini güçleştirmekte, hastalık sürecini ve tedaviyi olumsuz
etkilemektedir (53).
Renal replasman tedavisinin amacı SDBY olan hastaların
yaşamlarına optimal düzeyde devam etmelerini sağlamaktır (54).
Renal replasman tedavilerindeki artan bilgi ve teknolojiye rağmen
SDBY hastalarının morbidite ve mortaliteleri hala yüksektir
(7,8,9,55). Hastanın yaşam kalitesinin arttırılması için hastaya uygun
diyaliz tedavisinin yapılması ve yaşam kalitesini etkileyen faktörlerin
bilinmesi gerekir (36-56).
Günümüzde diyaliz tedavisinin yalnızca yaşam süresini uzatmak
amacıyla değil, aynı zamanda yaşam kalitesini geliştirmek bakış
açısıyla uygulanması gerektiği görüşü ağırlık kazanmıştır (57-58).
Psikiyatrik sendromların ortaya çıkmasında en önemli faktör
kuşkusuz kronik hastalığın kendisidir. Ancak ortaya çıkan bu
komplikasyonlar tedavi edilmezlerse, doğrudan fiziksel hastalığın
seyrini ve morbiditesini olumsuz etkileyeceklerdir (59). Kronik
bedensel hastalığı olanlarda ruhsal bozukluk oranı olmayanlara göre
anlamlı düzeyde yüksek bulunmaktadır (60,61,62).
Son yıllarda yapılan çalışmalar, gerek klinik ve epidemiyolojik
özellikleri, gerekse tedaviye yanıtları yönünden depresyon ve
anksiyete bozukluklarının ortak özelliklerini ortaya koymaktadır.
Anksiyete ve depresyonun birlikte görülme oranı % 9-40‟tır. İki
bozukluğun bir arada bulunması, hastalarda ortaya çıkabilecek
güçlükleri daha da artırabilmektedir (63).
53
Bireyin hastalığa gösterdiği anksiyete ve depresyon gibi tepkiler,
onun hastalıkla baş etme biçimini ve gücünü doğrudan etkilemektedir.
Hastalar, hastaneye yatmanın stresi oluştuğunda ve daha fazla tehdit
hissettiklerinde normal baş etme yeteneklerini kullanmakta güçlük
çekmektedirler (64,65).
Depresyon ile örtüşen ve hemen hemen ona en yakın olan
fizyolojik yapının anksiyete olduğu, genellikle depresyonun anksiyete
ile ilişkilendirildiği bildirilmiştir (66).
Depresyonu nedeniyle ızdırap içinde olan hasta, fiziksel
hastalığının yol açtığı bedensel belirtilerini daha ağır yaşar. Bu durum
tıbbi hastalığının gidişini daha da kötüleştirmekte, meslek, aile ve
sosyal ilişkilerde yetersizliklere yol açmakta, yaşam kalitesini
bozmaktadır. Hastanın tıbbi sağaltıma direnmesi ile iyileşmesi gecikir
ve bunun sonucunda, sağaltım süresi uzar, yinelenen hastane yatışları
ile sağlık giderleri yükselebilir (67).
Kronik hastalığın türü ne olursa olsun bireylerin günlük yaşam
aktivitelerini yapamaması, güçsüzlük, hastalık semptomları, hastaların
fiziksel iyilik halinde bozulmalara ve yaşam kalitesinin olumsuz
etkilenmesine neden olmaktadır (68,69).
Son yıllarda SDBY‟nde yaşam kalitesi artık biyokimya
değerleri, hospitalizasyon oranları, hayatta kalım ve mortalite gibi
tedaviye yanıt kriterlerinden biri olarak kabul edilmektedir (70).
Yaşam kalitesinin tam bir tarifini yapmak güç olmakla birlikte genel
bir iyilik hali olarak tarif edilebilir. Dünya Sağlık Örgütü‟nün “sadece
hasta veya özürlülüğün bulunmaması değil fiziksel, psikolojik ve
sosyal olarak tam bir iyilik hali” şeklinde yaptığı sağlık tanımı bir
anlamda Yaşam Kalitesi kavramını sağlık tanımına eklemiş
bulunmaktadır (71).
Yaşam kalitesini ölçen bir aracın kişinin fiziksel
işlevselliğinin yanı sıra sosyal ve psikolojik işlevselliğini de ölçmeye
yönelik boyutları olması gerekmektedir. SDBY‟nde yaşam kalitesi
toplum ortalamasına göre düşük bulunmakta, bu fark fiziksel
komponentlerde daha belirgin olarak bulunmakta ve hastalığın gidişatı
boyunca yaşam kalitesindeki azalma da fiziksel komponentte daha
belirgin olmaktadır (72).
54
Kronik hastalıklar hastanın kendisi kadar yakınlarını da etkiler.
Kronik hastalığın eşliğinde uzamış yaşam hem hasta, hem de ailesi
için bazı zorluklara ve kısıtlamalara neden olabilmektedir.
Yaşam süresi uzadıkça kronik hastalıkla geçen süre de artmakta
ve hem hastanın kendisi, hem de aynı evde yaşayan yakınları bu
kronik hastalık ve beraberindeki stres faktörleriyle daha uzun süre
karşı karşıya kalmakta, hastalığın ilerlemesine uyum göstermek
zorunda kalmaktadırlar (73). Yapılan çalışmalarda; kronik böbrek
yetmezliği hastalarının en büyük destek kaynağının aileleri olduğu
tespit edilmiştir (74).
KBY bir aile hastalığı olarak görülmüştür (75,76). Bu tanım
özellikle diyaliz hastaları için daha belirgin bir tanımlamadır. Çünkü;
diyaliz hastalarında aile içinden biri diyaliz partneri olarak
davranmakta
ve
diyalizle
ilgili bütün sorunlarla muhatap
olabilmektedir. Bu durumda diyalizden en çok etkilenen kişi hasta ile
ilgilenen kişi olabilmektedir, hatta pek çok çalışma bakım
gösterenlerin, ruh sağlığı ve yaşam kalitesi açısından bu durumdan
etkilendikleri saptanmıştır (77,78,79).
Bakım vermek ailelere önemli bir yük getirir. Resmi bakıcı
olmayan (ücret karşılığı bakan kişi değil, gönüllü olarak, hastanın
yakın çevresi, aile üyelerinden gibi..) kişiler aralarında yüksek stres
düzeyleri, depresyon, düşük öznel iyilik hissi, fiziksel sağlık ve
kendine yeterlilikte azalmanın da yer aldığı önemli sağlık sorunlarıyla
karşılaşırlar (14,15). Bu yük, bakım alan kişiyle ilişkilerdeki önemli
değişimlerle daha da alevlenir (17,16).
Çalışmamızda 18-80 yaş arasında toplam 63 hastanın %54‟ü
kadın, %46 „sı erkektir. Türk Nefroloji Derneğinin 2007 registry
raporuna göre düzenli HD ve SAPD programındaki hastaların cinsiyet
dağılımına baktığımızda erkek hasta oranını daha çok görmekteyiz
(HD:%56,1 erkek hasta. SAPD:%51,2 erkek hasta) (19).
Hastalık süreleri 6 ay ile 168 ay arasında değişmektedir. Eğitim
düzeylerine baktığımızda çoğunluğu %60.3 oranında ilkokul mezunu
55
oluşturuken, sadece %3.2 lik kısmını üniversite mezunu
oluşturmaktadır.
Bununla beraber bakım verenleri 15-75 yaş aralığında olup,
bunların %66.7‟si kadın , %33.3‟ünü erkekler oluşturmaktadır. Bakım
veren konumundakilerin %49.2‟sini eşler, %20.6 sını çocuklar,
%30.2 lik kısmınıda diğer yakınları (gelini,kardeşi,annesi ..)
oluşturmaktadır.
Aile içinde çoğunluğunda bakım veren konumunda
eşler vardır. Daha sonra çocuklar, aile içindeki diğer kişiler
gelmektedir (80). Aile içinde primer bakımdan sorumlu olan kişi
çoğunlukla eşlerdir (80).
Eşlerine bakan kadın bakım verenler de,
erkek eşler ve diğer aile bireylerinden daha fazladır. Bizim
çalışmamızda da bakım veren konumundan sorumlu olanların
çoğunluğunu eşler oluşturmaktadır.
Bakım verenlerin eğitim durumlarına baktığımızda, çoğunluk
olarak %55.6 oranında ilkokul mezunları oluştururken, en az olarak
%4.8 oranında üniversite mezunu bulunmaktadır. Bu sonuçlara
bakıldığında hem hasta, hemde bakım veren grubunda eğitim
düzeylerinin birbirlerine yakın olduğu görülmektedir.
Çalışmamızdaki
diyaliz
hastalarının
primer
hastalık
sebeplerinden çoğunluğun sebebi bilinmemekle beraber (%28.6),
tespit edilen sebepler içerisinde en fazla neden olarak HT ( %27
oranında) görülmektedir. Diğer nedenler; DM, IGA nefropatisi,
RPGN, ağırlıklı olarak sayılabilir. Türk Nefroloji Derneğinin 2007
registry raporuna göre etyolojide en çok görülen neden HT daha sonra
DM olarak bulunmuştur. Son dönem böbrek yetmezliği etyolojisinde
yüksek oranda bulunan hipertansiyonun primer mi, yoksa renal
yetersizliğe mi bağlı olduğu tartışmalıdır (19).
Depresyon ve anksiyete gibi psikolojik hastalıklar diyaliz
hastalarında birbirine eşlik eden ve çok rastlanan problemlerdendir
(81). Diyaliz hastalarında normal topluma oranla depresyon ve
anksiyete daha çok görülmektedir. Bunların gerek yatarak ya da
ayakta tedavileri, gerekse aramızda yaşayan insanlardaki birlikte
bulunma prevalansının belirlenmesi, birlikte bulunduklarında hasta
56
üzerindeki etkilerinin değerlendirilmesi hem klinik hem de akademik
yönden gereklidir (82).
Çalışmamızdaki hastaların anksiyete puanları 0 ile 18 arasında
değişmekte olup; ortalaması 8.61±5.30‟dur, depresyon puanları 0 ile
21 arasında değişmekte olup; ortalaması 8.36±5.72‟dir. Bakım verenin
Anksiyete puanları 0 ile 20 arasında değişmekte olup; ortalaması
7.15±5.06‟dır. Depresyon puanları 0 ile 20 arasında değişmekte olup;
ortalaması 6.46±5.03‟tür.Hastalardaki anksiyete, depresyon puan
ortalamaları, bakım verenlerinden daha yüksektir.
Aydemir Ö ve ark.
’
nın yaptığı HAD Türkçe form geçerlilik ve
güvenilirlik çalışmasında,
kesme noktasının, HAD anksiyete alt
ölçeği için 10 ve depresyon alt ölçeği için 7 olduğu bulunmuştur.
Zigmond ve Snaith (1983) geliştirme çalışmasında her iki alt ölçek
için “7 ve aşağısı” hasta olmayan, “8-10” arası sınırda hasta ve “11
ve yukarısı” için belirgin hasta değerlendirmeleri uygun görmüşlerdir.
Çalışmamızda hastaların HAD anksiyete ve depresyon
ortalamaları Türkçe geçerlilik ve güvenilirliğe göre sınırda hasta
düzeyine uyduğu bulunmuştur. Bununla birlikte Özgür B ve ark.‟nın
yaptığı çalışmada hastaların HAD‟nden elde edilen anksiyete puan
ortalaması 12.81±2.95 ve depresyon puan ortalaması 8.24±2.18 olarak
saptanmış olup (83) ,bizim çalışmamızdaki hastaların anksiyete puan
ortalaması düşük, depresyon puan ortalaması ile uyumlu görülmüştür.
Çalışmamızdaki
bakım
verenlerin
çoğunluğunu
eşler
oluşturmakla birlikte bunu, çocuklar ve diğer yakınları takip
etmektedir. Tek tek bunların anksiyete ve depresyon puanlarına
baktığımızda; eşlerde en düşük görülmekle birlikte, çocuklarda
anksiyete puanı düşük, depresyon puanı Türkçe form güvenilirlik
çalışmasıyla uyumlu, diğer yakınlarda ise yine anksiyete puanı düşük,
depresyon puanı Türkçe form güvenilirlik çalışmasıyla uyumlu
bulunmuştur. Fakat bakım verenlerin hastaya yakınlık durumuna göre
ayrı ayrı incelendiğinde ortaya çıkan bu fark istatistiki olarak
anlamlılık düzeyine erişmemiştir.
Çalışmamızda Zarit ölçeği puanları 23 ile 100 arasında
değişmekte olup; ortalaması 51.76±16.21‟dir. Bakım verme yükü
57
ölçeğinin Türkçeye uyarlamak, geçerlilik ve güvenilirliğini
değerlendirmek amacıyla yapılan çalışmada, ölçeğin faktör analizi
sonunda tek boyutlu olarak kullanılabileceği belirlenmiş ve ortalaması
20.37±16.54 olduğu saptanmıştır. Bizim çalışmamızdaki Zarit puan
ortalaması Türkçe geçerlilik çalışmasının üzerinde tespit edilmiştir,
burada burada bakım verenlerde bakım verme yükünü oldukça yüksek
görmekteyiz.
Yaptığımız çalışmada bakım veren kişinin
yakınlık derecesine
göre Zarit puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir
farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
Ancak bakım verenin yaşı ile
bakım verenin Zarit puanı arasında pozitif yönde, %26.4 düzeyinde ve
istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmaktadır (p<0.05).
Yaşları
15 ile 75 arasında değişmekte olan bakım veren grubumuzda yaş
ortalaması arttıkça bakım verme yükününde arttığı görülmektedir.
Hastalar yaşamlarındaki değişikliklere alışmak ve bunlarla
birlikte yaşamayı öğrenirken birçok psikolojik ve fiziksel faktörün
etkisinde kalabilecekleri gibi, yeni yaşam tarzına bağlı fiziksel ve
psikolojik sorunlar da geliştirebilirler. Tüm bunlar bireylerin yaşam
kalitelerini olumsuz yönde etkileyebilir (57).
Hastaların SF-36 yaşam kalitesi puanlarına baktığımızda fiziksel
rol fonksiyon ve emosyonel rol fonksiyon ortalamalarının düşük
olduğu görülmüştür.Yani fiziksel sağlık sorunlarına bağlı rol
kısıtlılıkları çalışma saatleri ya da günlük aktivitelerden kaynaklanan
fiziksel sağlık sorunlarına etkileri ve çalışma ya da günlük aktiviteler
üzerine depresyon ya da anksiyete gibi emosyonel sorunların etkisinin
daha çok görüldüğünü söyleyebiliriz. Çalışmamızda ki hastaların
depresyon ortalamasının yüksek olması belki de yaşam kalitesindeki
emosyonel rol durumunun düşüklüğü ile orantılı olabilir.
Bunun yanında bakım verenin SF-36 yaşam kalitesi ölçeğine
baktığımızda genel sağlık skorunun endüşük olduğu yani bakım
verenlerin kendi sağlıkları konusunda , hastalar kadar olmasa da yine
de endişeli olduklarnı görmekteyiz.
58
Angelica G.‟nin çalışmasında hastalardaki SF-36 skorlarındaki
en düşük ortalama fiziksel fonksiyon ve genel sağlığa ait iken, bakım
verenlerinde ise mental sağlık başta olmak üzere sosyal fonksiyon ve
fiziksel fonksiyon da görülmektedir (84 ).
Hem hasta grubunda, hem de bakım verenlerde yaşam kalitesi
puanları arasında farklılıklar olması elbette birçok değişkenden
etkilenmektedir. Cinsiyet farklılığı, yaş, öğrenim durumu, evli veya
bekar oluşu, aile tipi, gelir düzeyi , diyaliz süresi, hastanın tedavi
modaliteleri gibi. Acaray A‟nın dializ hastalarında yaptığı
çalışmasında bu faktörlerin yaşam kalitesine etkilerini görmekteyiz
(85).
Yapılan bir çalışmada Kısa form 36‟nın (SF-36), fiziksel ve
ruhsal bölümlerindeki her 1 puanlık iyileşmenin mortalite ve hastane
yatışı oranlarında %2 azalmayı getirdiği; diğer yandan “hastalığının
kronik seyirli olduğunu bilme ve bilinçlenme düzeyinin artışı” ile,
hastalık üzerindeki bireysel kontrol yükselirken, duygusal tepki
düzeylerinin azaldığı belirlenmiştir (86).
Bu nedenledir ki diyaliz hastaları, zamanlarının önemli bir
bölümünü diyalizde geçirdiklerinden sosyal, mental , fiziksel yönden
etkilenen ve yaşamları kısıtlanan bu kişilerin takibinde SF-36‟nın ne
kadar önemli olduğunu görmekteyiz.
Zarit puanı ile hastanın fiziksel rol fonksiyon puanı, zindelik
yorgunluk puanı, genel sağlık puanı arasında negatif yönde ve
istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmaktadır (p<0.05).
Zarit puanı ile hastanın mental sağlık puanı, hastanın sosyal
fonksiyon puanı ,ağrı puanı arasında negatif yönde ve istatistiksel
olarak ileri düzeyde anlamlı bir ilişki bulunmaktadır (p<0.001).
Hastada fiziksel rol fonksiyon, zindelik yorgunluk ve genel
sağlık azaldıkça bakım verende bakım verme yükü artmaktadır,
bununla birlikte hastadaki, mental sağlık , ağrı ve sosyal
fonksiyondaki azalma bakım verenlerindeki yüke etkisi daha çok
olmaktadır.
59
Diyaliz hastalarında makinaya veya torbaya bağımlılığı, ailevi,
mesleki, toplumsal işlevselliklerindeki azalmalarda hastalardaki
anksiyete ve depresyonun kökenini oluşturmaktadır.
Çalışmamızda hastalardaki anksiyete ve depresyon arttıkça,
bakım verenlerinde de bakım verme yükünün arttığı gözlenmiştir.
Zarit puanı ile hastalardaki anksiyete arasında ileri düzeyde anlamlılık
varken (p<0.001), depresyon ile arasında da istatistiksel olarak anlamlı
bir ilişki bulunmaktadır (p<0.05).
Bakım verenleri incelediğimizde, bakım verendeki anksiyete ve
depresyon arttıkça, bakım verme yüklerinin de arttığını görmekteyiz.
Zarit puanı ile anksiyete ve depresyon puanları arasında ileri düzeyde
anlamlı bir ilişki bulunmaktadır (p<0.001).
Shreiner‟in yaptığı çalışmada Zarit bakım verme yükü ölçeğinde
24 ve üstü kesme puan alan bakım verenlerin %72‟sinde, muhtemel
bir depresyon eğilimi gözlenmiştir (87). Bizim çalışmamızdaki bakım
verenlerde de Zarit puanı arttıkça anksiyete ve depresyon puanının
arttığını görmekteyiz ve bu da literatürle uyumlu görülmektedir.
Hastaların yaşam kalitesindeki bozulmanın, bakım verenlerde
anksiyete ve depresyona da neden olduğunu görmekteyiz.
Hastalardaki zindelik yorgunluk, mental sağlık, sosyal fonksiyon ve
ağrı durumlarında bozulma oldukça, bakım verenlerinde anksiyete ve
depresyon görülme oranı da artmaktadır. Çalışmamızda bakım verme
yükü puanı ile hastanın mental sağlık, sosyal fonksiyon, ağrı ve
zindelik komponentlerinde istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bir
ilişki bulunmaktadır (p<0.001).
Bununla birlikte hastanın fiziksel fonksiyon puanı ile bakım
verenin anksiyete puanı arasında negatif yönde istatistiksel olarak
anlamlı bir ilişki bulunurken (p<0.05), fiziksel rol fonksiyon ve
emosyonel rol fonksiyon ile bakım verenin depresyon puanı arasında
negatif yönde istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmuştur
(p<0.05). Bu nedenledir ki hastaların yaşam kalitesindeki düzelme
bakım verenlerinde psikososyal düzelmeyi de beraberinde getirir.
60
Bizim çalışmamızdaki bakım verme yükü hastaların çoğunlukla,
zindelik/yorgunluk, mental sağlık, sosyal fonksiyon ve ağrı
durumundan, istatistiksel olarak da ileri düzeyde anlamlı olacak
şekilde (p<0.001) etkilenmektedir. Yani hastalardaki fiziksel ve
duygusal nedenlerle sosyal aktivitelerin kısıtlanması, akraba ve
arkadaş ziyaretlerine gidememe, eve gelen ziyaretçilerin kısıtlanması,
hastaların psikolojilerinde bozulma, fiziksel bir yorgunluk, enerji
azlığı ve ağrılarının çok olması gibi durumlar arttıkça, bakım
verenlerin bakım verme yükleri de artmaktadır.
Kronik hastalığa sahip kişilerin bakım verenlerinden , hangi
bakım verenin daha fazla yük altında olduğunu , çalışma yapmadan
bilmek mümkün olmayabilir.
Pablo Rebollo‟nun 220 hasta ve bakım verenlerinde yaptığı
çalışmada diyaliz hastalarının fonksiyonel statü ve yaşam kalitesini
bakım verenleri düşük bulurken, hemşire ve doktorlar daha yüksek
bulmaktadır.Fonksiyonel statü ve yaşam kalitesindeki farklı
değerlendirmeye neden olan hasta ve bakım verenlerindeki
değişkenler ise
a)
bakım veren için ; bakım verme yükü (Zarit
Scalasına göre), mental sağlık (SF-36‟nın mental komponenti), ve
hastadaki ek hastalık varlığı
b)
hemşire için; hastanın fiziksel sağlığı
(SF-36‟nın fiziksel fonksiyonu ve hastanın günlük aktivitelerdeki
bağımsızlığı
c)
doktora göre ise hastadaki ek hastalık varlığı ve
doktorun yaşı ve deneyimi. Çalışmalarında bakım verendeki mental
sağlık komponenti düşük olduğunda, yüksek bakım verme yükünde ve
hastada ek hastalık varlığında , bakım verenleri hastaların fonksiyonel
statü ve yaşam kalitesini düşük algılamaktadır (88). Bizim
toplumumuzda da hastanın yaşam kalitesi gerek yakınları gerekse
sağlık personeli tarafından farklı algılanıyor olabilir. Tedavi ve
prognozla ilgili bir değişken olduğu kabul edilmiş olan bu
parametrenin objektif değerlendirilebilmesi amacıyla SF-36 gibi bir
yaşam kalitesi ölçeğinin hasta takiplerinde rutin uygulamaya
konulması yarar sağlayabilir.
Bununla
birlikte bakım verenlerin yaşam kalitesine
baktığımızda daha çok faktörün bakım verenlerin yükünü arttırdığını
görmekteyiz. Bakım verendeki fiziksel aktivitelerin kısıtlanması,
|