1 T. C. Sağlik bakanliği bakirköy dr. Sadġ konuk eğĠTĠm ve araġtirma hastanesġ
Yüklə 1,13 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- KLĠNĠK ÖZELLIKLER
- Depresyonda genel olarak üç alanda bozukluk olduğu söylenebilir
- 2) Ruhsal Durum Muayenesinden Elde Edilen Bilgiler
- EPĠDEMĠYOLOJĠ VE RĠSK ETKENLERĠ
- Depresyonda risk etkenleri YaĢ
- Aile öyküsü ve genetik özelliker
- Erken dönem çoçukluk yaĢantıları
- Hastalık öncesi kiĢilik özellikleri
- Olumsuz yaĢam olayları ve stres etkenleri
- Sosyo-ekonomik durum ve sosyal destek
- Diğer psikiyatrik durumlarla birliktelik
- MAJOR DEPRESĠF EPĠZOD ĠÇĠN DSM-IV TANI ÖLÇÜTLERI
|
TARĠHÇE
Depresyon sözcüğü; çökme, kendini kederli hissetme işlevsel ve yaşamsal aktivitenin azalması gibi anlamlarda kullanılmaktadır. Kelimenin kökeni olan“depress” sözcüğü ise, Latince“depressus” tan gelmektedir. Yazılı kaynaklarda 17. yüzyıldan beri bu sözcüğün kullanıldığına rastlanmaktaysa da, ruhsal
bir rahatsızlığın tanımlanması için kullanımı geçen yüzyılın sonunda Kraepelin tarafından yapılmıştır (32).
Depresyon ve benzeri ruhsal hastalıkların tanımlanma ve sınıflandırılma çabaları eski çağlara kadar uzanır. Sümer ve Mısır kaynaklarında bu konuda bazı bilgilere rastlanmıştır. Bilindiği kadarıyla ilk kez eski Yunan‟ da Hipokrat, bu sendromun belirtilerini tanımlamış ve etiolojisi ile ilgili bir açıklama getirmiştir.
Hipokrat ekolü, vücutta insanın emosyonları ile ilgili dört sıvının olduğunu ( kan, sarı safra, kara safra , lenf olmak üzere ) ve bunlardan kara safra ve lenf sıvısının mani, melankoli, frenitis ve paranoya gelişimine neden olduğunu ileri sürmüştür. Hipokrat‟ın “eğer üzüntü uzun sürerse artık melankolidir” sözü, o zamanlarda depresyonun bir rahatsızlık olarak ele alındığına dair iyi bir fikir vermektedir. Aristo‟nun “Problemata” kitabında ve Galen‟in yazılarında da melankoli tanımı kullanılmaya devam etmiştir (32,33).
18
Tarih öncesi dönemlerden beri bilinen “nepenthes” adlı morfin türevinin antidepresan amaçla kullanımı belki de depresyonun bilinen en eski farmakolojik tedavi şeklidir.“Şok” tedavisinin öncülleri de hemen hemen aynı çağlarda Lepkas adasında uygulanmıştır. Bunlardan bir kaç yüzyıl sonra M.S.2. yy.‟da Soranus Epheisos diyet, flebotomi, lavman, kusturma, enerjik masaj, güneşlenme, ısıtma ve alkali kaynak sularının içilmesi gibi tedavi yöntemlerini önermiştir (32).
Batının Hipokrat-Galen tarzı düşünce sistemi, doğunun Çin‟ de Türk ve Arap dünyasında İbni Sina ile doruğa çıkan yaklaşımının etkileri sayılmazsa, pek değişikliğe uğramadan ortaçağa kadar devam etmiştir. 16. yy.‟ da bir yanda çalışmalarını hayatıyla ödeyen Vesalius ilk anatomik diseksiyonu gerçekleştirirken, öte yanda karanlık ortaçağ düşüncesi Hipokrat‟ın da gerisine düşerek bu hastalıkların kökeninin “spiritüel” olduğunu iddia etmeyi sürdürmüştür. Onlara göre hasta olan kişiler “şeytana tutulmuşlardı”, oysa bu yıllarda doğu tıbbı hastalarını insanca yöntemlerle tedavi etmekteydi.
16. ve 17. yüzyıl çalışmalarını en iyi tanımlayan ifade, depresyonun etiyolojisi konusunda Vesalius‟un “Melankoli beyin ya da bir başka organın tümöründen kaynaklanmaktadır” görüşüdür. Vesalius‟u izleyen Plater, ilk kez merkezi sinir sisteminin psikiyatrik tablolardan 6 sorumlu organ olduğunu savunmuştur. Çin‟de ise 14. yy ile 20. yy arasını kapsayan geniş dönem içinde depresyonun etiolojisi ile ilgili olarak, “yaşamsal hava dolaşımında bozulma, aşırı yas ve hastanın kontrol edemediği çaresizlik durumları” tanımlanmıştır. 1621‟de Burton “Melankolinin Anatomisi” adlı üç ciltlik bir eser yayınlayarak, bugünkü bilgilerimize çok yakın tanımlamalar yapmıştır. 17. Yy‟da Willis depresyonun sıvıların aşırı tuzlanmasına bağlı olduğunu söylemiştir. 18. Yy‟da Newton ve Bellini‟ nin kuramları tıbbi açıklamaları da mekanikleştirmiştir. O yıllarda Pitcairn, Hoffman gibi bilim adamları depresyonu dinamik mikropartiküller, hidrodinamik ilkeler, kan-lenf-sinir sıvısının dolaşımında bozulma ile açıklarlarken, Cullen “sinir sıvısının 19
düzensiz hareketinin belki de elektriksel bir yolla melankoli sebebi” olduğunu savunmaktaydı (32).
19. yy Pinel, Esquirol, Falret, Mendel ve Kreapelin‟in katkılarıyla depresyon bugün bilinen kavramlarına çok yaklaşmıştır. Falret 1854‟te depresyonlu hastaların zaman içinde taşkınlık geliştirdiklerini, sonra tekrar depresif dönemin ortaya çıkabildiğini gözlemlemiş ve bu durumu, dalgalanan delilik (la folie circulare) olarak tanımlamıştır. Aynı dönemde bir diğer Fransız psikiyatrist olan Bailargerise, manik ve depresif dönemlerin aynı hastada görüldüğü durumu, çift şekilli delilik (la folie a double forme) olarak adlandırmıştır. 19. Yy‟da Alman psikiyatri ekolü, modern anlamda ruhsal hastalıkları sınıflandırmaya çalışmış ve Kahlbaum 1882‟de mani ve melankolinin aynı hastalık sürecinin farklı dönemleri olduğunu tanımlamıştır. Bu durumun hafif şekline ise “siklotimi” adını vermiştir (32). Kraepelin ise, bugün depresyon olarak anladığımız durumu “manik depresif hastalık” ve “involüsyonel depresyon” adı altında ele almış “dementia prekoks” ile ayırımını açık bir biçimde yapmıştır. Kraepelin‟in nozolojik çalışmaları bu yüzyıl içinde, gerek ruhsal rahatsızlıkların tanımlanması, gerekse psikiyatrik hastalıkların etiolojik ve kategorik olarak sınıflandırılma çabalarında yol gösterici olmuştur. 20. yy Meyers, Freud, Adler, Abraham, Bowlby, Rado, Jacobsen‟in katkıları yanında biyolojik olarak da, bugün çoğu hayatta olan araştırmacılar ve birkaç yıl önce aramızdan ayrılan Winokur‟ un çalışmalarıyla şekillenmiştir (34).
Depresif duygudurum varlığı Hiçbir şeyden zevk alamama (anhedoni)
Konuşmada, düşüncelerde, davranışta yavaşlama Enerji kaybı, yorgunluk, bitkinlik, letarji, anerji,
Uyku bozukluğu (genellikle insomnia olur) İştahta değişme (genellikle kilo kaybı olur)
Somatik yakınmalar Ajitasyon (huzursuzluk olarak yaşanan artmış motor etkinlik) 20
Cinsel ilgi ve etkinlikte azalma İşe ya da yapılan diğer etkinliklere karşı ilgi kaybı
Değersizlik, kendini küçük görme, kendi kendini kınama, utanç ya da suçluluk duyguları
„Düşünmede yavaşlama‟ ya da „düşüncelerinin (zihninin) karmakarışık olması‟ yakınmalarıyla belirli düşünme ya da düşüncelerini belirli bir konu üzerinde yoğunlaştırma yetisinde azalma
Benlik saygısında azalma
Çaresizlik duyguları Karamsarlık ve umutsuzluk
Ölüm düşünceleri veya intihar girişimleri Depresyon tanımlamasının odak noktasını üzüntülü duygudurum (depresyon), azalan keyif alma kapasitesi (anhedoni) oluşturmaktadır. Duygudurum değişikliği depresyonun en temel öğesi olarak düşünülür; acı ve üzüntü duygusu, hoş olmayan olaylara aşırı duyarlılık, mutluluk verici
olaylara duyarsızlık, beklenti memnuniyetinde azalma, zevk alamama, afektte küntleşme, apati şeklinde dışa vurum olarak belirtilebilir. Çökkün duygudurum terimi negatif afektif yansımayı simgeler ve çökkün, kederli, dokunaklı, irritabl veya anksiyöz gibi çeşitli şekillerde tanımlanır.
söylenebilir:
1) Emosyonel alanda (disfori, irritabilite, anhedoni, toplumdan uzaklaşma) 2) Kognitif alanda (kendini kınama, değersizlik ya da suçluluk duyguları, umutsuzluk, düşüncelerini belirli bir konu üzerinde toplamada güçlük çekme, bellek bozukluğu, hezeyanlar ya da halüsinasyonlar) 3) Vegetatif alanda (yorgunluk-bitkinlik, enerji kaybı, insomnia- hipersomnia, anoreksiya-hiperfaji, psikomotor retardasyon / ajitasyon, libido kaybı)
21
Depresyonlu hastanın değerlendirilmesi: 1) Öyküden Elde Edilen Bilgiler: a. Anhedoni-zevk alamama, b. Arkadaşlar veya aileden uzaklaşma, c. Güdülenme yokluğu ve engellenmeye dayanma gücünde azalma, d. Vejetatif belirtiler: libido kaybı, iştahsızlık ve kilo kaybı, iştah artışı ve kilo alma, düşük enerji düzeyi, adet düzensizliği, sabah erken uyanma (terminal insomnia) çökkün hastaların yaklaşık %75‟i uykusuzluk veya aşırı uyuma gibi uyku bozukluklarına sahiptir, gün içinde dalgalanma (semptomlar sabahleyin kötüleşir). e. Kabızlık, f. Ağız kuruluğu, g. Baş ağrısı.
a. Genel görünüm ve davranış; psikomotor yavaşlama veya ajitasyon, göz temasında azalma, ağlama, vücudun öne eğilmesi, kişisel görünüme dikkat etmeme. b. Duygulanım; sıkıntılı. c. Duygudurum; çökkün. d. Konuşma; azdır ya da kendiliğinden konuşmaz, tek hecelerle, uzun aralıklarla konuşur, hafif, düşük tonda ve monotondur. e. Düşünce içeriği; çökkün hastaların %60‟ında özkıyım düşünceleri ve %15‟inde tamamlanmamış özkıyım; obsesif yinelemeler; yaygın umutsuzluk; değersizlik ve suçluluk duyguları; bedenle ilgili zihinsel uğraşlar; kararsızlık; içerik yetersizliği; varsanı ve sanrılar (duygudurumla uyumlu suçluluk, yok olma, kötülük görme gibi); kendiliğindenlikte azalma. f. Duyum; çelinebilirlik, yoğunlaşma güçlüğü, bellek zayıflığı, yönelim bozukluğu olabililir g. İçgörü ve yargılama; kişisel değersizlikle ilgili bilişsel bozukluklar nedeniyle bozulur.
22
3) EĢlik Eden Bulgular: a. Bedensel yakınmalar; depresyonu maskeleyebilir; özellikle kalp, sindirim sistemi, boşaltım sistemi, sırtın alt tarafında ağrı ve ortopedik yakınmalar. b. Sanrı ve varsanıları mevcut ise içerikleri çökkün duygudurumla uyumlu olmaya eğilimlidir; en yaygın olanlar suçluluk, yoksulluk, hak edilmiş kötülük görme, bedenle ilgili ve dünyanın sonu geldiği şeklindedir. Duygudurumla uyumsuz sanrılar, duygudurumla belirgin olarak ilişkisi olmayan içeriktedirler, örneğin çökkün durumlarla ilişkisiz düşünce sokulması, yayınlanması, etkilenme sanrılarıdır.
görülebilir.
a. Puberte öncesi: Somatik yakınmalar, ajitasyon, tek sesli işitsel varsanılar, kaygı bozuklukları ve fobiler. b. Ergenlik: Madde kötüye kullanımı, antisosyal davranış, huzursuzluk, okuldan kaçma, okul güçlükleri, gelişigüzel cinsel ilişkiler, reddedilmeye aşırı duyarlılık, yetersiz kişisel bakım c. Yaşlılık: Bilişsel kusurlar (bellek yitimi, yönelim bozukluğu ve konfüzyon, psödodemans ya da depresyonun demans sendromu, apati, çelinebilirlik
EPĠDEMĠYOLOJĠ VE RĠSK ETKENLERĠ
Depresyon psikiyatrik hastalıklar arasında en sık görülenlerden biridir. Kabaca toplumda her 10 kişiden birinde izlenmekte olup, her dört kadından birisi ve her 8-10 erkekten birisi yaşamları boyunca en az bir kez depresif epizod geçirmektedir. Kadınlarda erkeklerden 2 kat fazla görülmektedir. Majör depresyon orta yaşlarda (20-40) daha sık izlenen bir hastalıktır. Yaşam boyu majör depresyon prevelansını; Angst 1992‟deki çalışmasında %4.4-%19.6 ve Kessler 1994 ‟deki çalışmasıyla %17 olarak belirtmiştir. Doğan ve arkadaşlarının 1995‟deki çalışmasında; ülkemizdeki depresyon yaygınlığı (%8-20) diğer ülkelerdeki oranlara benzer bulunmuştur. Yine Keslerr 1994‟de
23
ki çalışmasında, 1 yıllık süre içersinde, toplumun %10.3‟ünde majör depresyon tesbit edilmiştir. 1 yıllık prevelans kadınlarda %8, erkeklerde %3 civarındadır. Witchen ve arkadaşlarının 1994‟deki çalışmasında yaşam boyu tekrarlayan kısa depresyon oranı %11 olarak verilmiştir.
Depresyon daha çok orta yaş hastalığıdır. Majör depresyon orta yaş ve 45 yaş altında daha sık görülür. Jorm„un 2000 yılında ki bir çalışmasına göre, daha öncesinde var olan yaygın kanının aksine, depresyon yaşlılarda daha fazla görülmektedir. İlerleyen yaşla birlikte hastalarda izlenen depresif belirtilerin artmasına rağmen, majör depresyon sıklığı artmaktadır (30).
Major depresyon kadınlarda erkeklere göre iki kat daha fazla görülmektedir. Cinsiyete göre ortaya çıkan bu farklılık genç ve orta yaşta daha belirgindir. Yaş ilerledikçe iki cins arasındaki fark git gide azalmaktadır. 1) Biyolojik ve genetik etkenler: menstürel siklus gibi normal hormon dalgalanmalarına verilen anormal yanıtlar ya da diğer hormonal etkenler; menopoz, hamilelik, doğum, hormon ve doğum kontrol ilaçlarının etkileri depresyonun ortaya çıkmasında rol oynayabilmektedir. Ayrıca kadınlarda mono amino oksidaz seviyeleri yüksektir ve tiroid hormon bozuklukları daha fazla görülür. Postpartum dönemde ortaya çıkan depresyonda ise, düşen östrojen ve artan progesteron düzeyleri sorumlu tutulmaktadır. Premenstrual dönemde duygusal insitabilitedeki artış da benzeri bir değişimle ilişkili olabilir. Oral doğum kontrol haplarının kullanılması sonucu, progesteron artışıyla birlikte depresif belirtilerinde artması, bu yaklaşımı desteklemektedir. 2)Psikolojik etkenler: Bu konuda, kadına toplum içinde biçilen rol, bu konuda ona karşı verilen tepkiler, yaşadığı stresler, çatışmalar ve çoğu kez bunlarla başa çıkamamanın verdiği çaresizlik, bunlardan sorumlu tutulmaktadır (30).
24
Irk ve etnik gruplar: Loosen ve arkadaşlarının 2000 yılında yaptıkları bir çalışmada: majör depresyon dağılımının ırklara ve etnik gruplara göre farklılık göstermediği ve ırklar arasında görülen bazı farklılıklarında, daha çok sosyoekonomik durumun etkisinden kaynaklandığını ileri sürenler yanında, siyah ırkta daha az oranda majör depresyon izlendiğini ileri sürenlerde olmuştur (30).
Depresyon ayrı yaşayan ya da boşanmış eşler arasında daha yüksek oranda izlenmektedir. Yalnız yaşayan annelerde, evli olanlara göre, depresyon gelişme riski iki kat daha fazladır. Brown ve Moran‟ın 1997 yılında ki çalışmalarında eş kaybının depresyonun ilk epizoduyla ilişkili önemli bir çevresel stres etkeni olduğu görülmüştür. Bu risk cinsiyete göre değişim göstermektedir. Bekar kadınlar, evlenmiş kadınlara göre daha az depresyon riski yaşarken, bunun tersine evli erkekler bekar erkeklere göre daha az risk taşımaktadır (30).
Kendler, 1999 yılında yaptığı çalışmada kişinin birinci dereceden biyolojik akrabalarında majör depresyon öyküsü varsa, kendisinde de depresyon görülme olasılığının arttığını ifade etmiştir. Biyolojik akrabasında majör depresyon olanlarda, hastalanma oranı erkeklerde %11, kadınlarda %18 düzeyindedir (30).
Erken dönem çoçukluk yaĢantıları: Bazı yazarlar anne baba tarafından sağlanan ve süreklilik gösteren sevgi ve duygular beslemenin depresyon oluşumunu önlediğini, buna karşı anne babadan ayrılmanın ya da gerçek kayıpların ileri yaşlarda gelişimi açısından risk oluşturduğunu ileri sürmüşlerdir. Spitz; yaşamın ikinci 6 ayında annesinden ayrı kalan bebeklerde açık depresif belirtiler tanımlanmış, kişiyi şekillendiren dönemlerde yaşanan ayrılık ve kayıpların; ya çocuğun depresif yapı geliştirmesine ya da ancak ilkel savunma düzenekleri kullanarak depresyondan korunabileceğine dikkati çekmiştir (30).
25
1. Kayıplar, özellikle 11 yaş öncesi ebeveyn kaybı ileriki dönemlerde depresyon gelişimiyle ilişkili bulunmuştur. 2. Anne babanın ilgisiz tutumu, özellikle 17 yaşından önce karşılaşılan ihmal bir başka risk etkenidir. 3. Çocukluk döneminde yaşanan kötüye kullanım durumları da diğer bir risk etkenidir. 1994‟te Bifulco‟nun, 1990‟da Haris‟in yaptıkları çalışmalarda; aile üyelerinden şiddet görme, aile içinde ya da yakın çevre tarafından cinsel tacize uğrama gibi olayların depresyonu yaklaşık iki kat arttırdığı görülmüştür. Birmaher ve arkadaşlarının 1996‟da ki çalışmasında çocukluk dönemlerinde ki kötüye kullanımlarının hipotalamik-pituiter-adrenal (HPA) eksenin işlevlerini etkileyebileceği yani kortikotropin salgılatıcı hormon uyarma testinde daha yüksek derecede ACTH yanıtlarının alındığını ileri sürmektedirler (30).
Depresyonun kapsamlı anlaşılabilmesi için, kişinin depresyon epizodu öncesindeki „premorbid‟ kişilik yapısı incelenmelidir. Obsesif histrionik, pasif ve bağımlı vede sınır kişilik yapısı özelliklerine sahip olanlarda depresyon daha çok izlenirken, antisosyal ve paranoid işilik yapısına sahip bireylerde daha az izlenmekte olduğu yönünde görüşler vardır (30).
Olumsuz yaşam olaylarının tek başlarına değil, ancak kişide genetik, biyolojik ya da psişik bir yatkınlık bulunması durumunda depresyon oluşumuna neden olduğu düşünülmektedir. Bir çok insan olumsuz yaşam olayları yaşadığı halde epizoduna girmemektedir. Çünkü negatif olaylar daha çok „efektif dia tez‟ e sahip bireyler üzerinde etkili olmaktadır. Paykel„in 1971, 1994 ve 1997‟de ki çalışmalarında bu konuyla ilgili bir diğer hususa dikkat çekilmistir. Yaşanan olayların kendisinden çok o olayın o kişi tarafından nasıl algılandığı da ruhsal açıdan çok daha önemlidir. Bu konuyla ilgili olarak 1997‟de Brown ve arkadaşları, etkileri uzun süre devam eden yaşam olaylarının, depresyon oluşturmadaki rolünü vurgulamış, kısa
26
süreli etki oluşturan olayların depresyona yol açmadığını ileri sürmüşlerdir (30).
Bruce ve Takeuchi 1991‟de yoksul kişilerde depresyon oranının iki kat daha fazla olduğunu, Rothschild ise 1999 yılındaki çalışmasında depresyonun kentlerde, işsizlerde 3 kat, yoksullarda 2 kat daha fazla olduğunu belirtmişlerdir (30).
1. Kupfer 2001‟de depresyonun tekrarlayabilen ve kronikleşen bir hastalık olduğunu, birinci epizoddan sonra ortalama %75-80 civarında nüks oranı olduğunu ifade etmiştir. 2. Anksiyete bozukluklarının varlığı, depresyon olasılığını artırmaktadır 3. Nörolojik hastalıklar; örneğin Parkinson hastalığı, Alzheimer hastalığı, inme gibi hastalıklarda depresyon yüksek orandadır. 4. Birincil uyku bozukluklarının varlığı depresyon sıklığını artırmaktadır. 5. Alkol ve madde kötüye kullanımıyla depresyon arasında daha yüksek oranda birliktelik izlenir (30).
A.İki haftalık bir dönem sırasında daha önceki işlevsellik düzeyinde bir değişiklik olması ile birlikte aşağıdaki semptomlardan en az beşinin olması: semptomlardan en az birinin ya (1) depresif duygudurum ya da (2) ilgi kaybı ya da artık zevk alamama olması gerekir. Not: Açıkça genel tıbbı duruma bağlı olan ya da duyguduruma uygun olamayan hezeyan ya da halüsinasyon semptomlarını katmayınız.
Ya hastanın kendisinin bildirmesi (örneğin:kendisini üzgün, boşlukta hisseder.) ya da başkalarının gözlemesi (örneğin: ağlamaklı bir görünümü vardır..) ile belirli, hemen her gün yaklaşık gün boyu süren depresif dugudurum. Not: çoçuklarda ve ergenlerde irritabl duygudurum bulunabilir. 27
2. Hemen her gün, yaklaşık gün boyu süren, tüm etkinliklere karşı ilgide belirgin azalma ya da artık bunlardan eskisi gibi zevk alamıyor olma (ya hastanın kendisinin bildirmesi ya da başkalarınca gözleniyor olması ile belirlendiği üzere) Yüklə 1,13 Mb. Dostları ilə paylaş:
|