25% din decesele cauzate de trauma sunt datorate traumatismelor toracice



Yüklə 460 b.
tarix13.03.2017
ölçüsü460 b.
#11211



25% din decesele cauzate de trauma sunt datorate traumatismelor toracice

      • 25% din decesele cauzate de trauma sunt datorate traumatismelor toracice
      • 85% sunt tratabile prin manevre simple (pleurotomia minima )
      • doar 15% necesita gesturi suplimentare (toracotomie)
      • 2/3 din decese fusesera internati in spital


A. Anatomica

      • A. Anatomica
      • I. TT fara leziuni anatomice ( compresie toracica )
      • II. TT cu leziuni anatomice
      • 1. TT parietal
          • a. fara leziuni scheletice
          • b. cu leziuni scheletice
          • 2. T diafragmului
  • 3. T cu leziuni endotoracice:

  • 4. TT asociat ( in cadrul politraumatismelor )

  • B. Patogenica

  • I. TT inchise

  • II. TT deschise

  • C. Fiziopatologica

  • I. TT fara tulburari fiziopatologice

  • II. TT cu tulburari fiziopatologice



  • La locul accidentului:

      • controlul hemoragiei externe
      • administrarea de oxigen
      • imobilizarea fracturilor
      • scoaterea accidentatului din focar cu masuri de protectie a coloanei vertebrale
      • ABC-ul resuscitarii, se incepe reechilibrarea hidroelectrolitica si tratamentul antisoc


  • In spital :

      • I. Faza primara
          • continua ABC- ul
          • acces pe doua cai venoase periferice
          • cateter venos central pt masurare PVC
          • continua reechilibrarea hidroelectrolitica
          • determinare grup sangvin si Rh
      • II. Faza secundara ( chirurgul toracic )
          • anamneza
          • ex. clinic torace
          • ex. Radiologic torace
          • EKG
          • Radiografie coloana cervicala
          • Analize hematologice si biologice
          • Ecografie cord-pericard si pleura
          • Punctia pleurala


1.Circumstantele:

  • 1.Circumstantele:

      • cauza
      • agentul vulnerant
      • pozitia corpului
  • 2. Stari patologice :

      • HTA
      • etilism
      • toxicomanie
      • diabet
      • cardiopatie
      • arterita
      • hepatopatie
      • nefropatie
  • 3. Teren pulmonar :

      • TBC
      • BPCO
      • Silicoza
      • Astm bronsic


INSPECTIA

  • INSPECTIA

  • PALPAREA

  • PERCUTIA

  • AUSCULTATIA



Hipocratism digital ……………………Pneumopatie cronica

      • Hipocratism digital ……………………Pneumopatie cronica
      • Torace globulos………………………..Emfizem pulmonar
      • Agitatie………………………………...Hipoxie
      • Torpoare…………………...….……….Soc
      • Cianoza generala……………………….Insuficienta respiratorie acuta
      • Paloare…………………………….…...Hemoragie
      • Hemoptizie……………………..….…...Leziune traheo-bronsica
      • Miscare paradoxala………...…………..Volet mobil
      • Retractie muschi intercostali…...………Obstacol traheobronsic
      • Hemoragie subconjunctivala + cianoza in pelerina + tulburari vizuale…………………………………. Asfixie traumatica
      • Cianoza + disfonie + emfizem cervicomediastinal…Ruptura tr-br.
      • Cianoza + jugulare turgescente + dispnee……...Tamponada cardiaca


Durere in punct fix………………..…………Fractura

      • Durere in punct fix………………..…………Fractura
      • Crepitatie gazoasa………………..………….Emfizem subcutanat
      • Fluctuenta………………………..…………..Revarsat Morell-Lavalee
      • Depresiune in inspir + expansiune in expir….Volet


Matitate decliva……………………….Hemotorax / Hepatotorax

      • Matitate decliva……………………….Hemotorax / Hepatotorax
      • Timpanism…………………………….Pneumotorax / Gastrotorax
      • Matitate decliva + timpanism…………Hemopneumotorax
      • Deplasarea matitatii cardiace Hemotorax masiv
    • Pneumotorax hipertensiv
  • Hernie diafragmatica



Stridor , wheezing…………………Obstacol traheobronsic

      • Stridor , wheezing…………………Obstacol traheobronsic
      • Murmur vezicular abolit…………...Pneumotorax / Hemotorax masiv
      • Absenta zgomote cardiace…………Hemopericard / Stop cardiac
      • Zgomote hidroaerice……………….Hernie diafragmatica
      • Raluri bronsice……………………..Inundare bronsica
      • (sange,suc gastric,secretii bronsice)


Hipertransparenta subcutanata difuza…………………………Emfizem subcutanat

      • Hipertransparenta subcutanata difuza…………………………Emfizem subcutanat
      • Intrerupere continuitate osoasa………………………………...Fractura
      • Hipertransparenta + absenta desenului pulmonar……………...Pneumotorax
      • Opacitate lichidiana……………………………………………Hemotorax
      • Hipertransparenta + opacitate lichidiana cu nivel orizontal…...Hemopneumotorax
      • Opacitate metalica……………………………………………..Glont / schija
      • Opacitate difuza………………………………………………..Contuzie pulmonara
      • Opacitate lichidiana intraparenchimatoasa…………………….Hematom pulmonar
      • Opacitate segm. lobara totala + atractie mediastin + ascensiune diafragm…Atelectazie
      • Hipertransparenta liniara mediastinala…………………………Emfizem mediastinal
      • Largirea opacitatii mediastinale………………………………..Hemomediastin
      • Cresterea opacitatii cardiace……………………………………Hemopericard
      • Ascensiune diafragm…………………………………………...Paralizie nerv frenic
      • Incontinuitate diafragm + imagini hidroaerice…………………Ruptura +/- hernie
      • Hipertransparenta subfrenica…………………………………...Pneumoperitoneu


AFECTIUNI CARE PUN VIATA IN PERICOL IMEDIAT

  • AFECTIUNI CARE PUN VIATA IN PERICOL IMEDIAT

  • ALTE AFECTIUNI CU POTENTIAL LETAL

  • ALTE AFECTIUNI



1. OBSTRUCTIA CAILOR AERIENE

  • 1. OBSTRUCTIA CAILOR AERIENE

  • 2. PNEUMOTORAXUL HIPERTENSIV

  • 3. PNEUMOTORAXUL DESCHIS

  • 4. VOLETUL COSTAL

  • 5. HEMOTORAXUL MASIV

  • 6. TAMPONADA CARDIACA



1. RUPTURA DE AORTA (DISECTIA)

  • 1. RUPTURA DE AORTA (DISECTIA)

  • 2. CONTUZIA MIOCARDICA

  • 3. RUPTURA TRAHEOBRONSICA

  • 4. CONTUZIA PULMONARA

  • 5. RUPTURA DIAFRAGMATICA (HERNIA)

  • 6. RUPTURA (PERFORATIA) ESOFAGIANA



1. PNEUMOTORAXUL SIMPLU

  • 1. PNEUMOTORAXUL SIMPLU

  • 2. HEMOTORAXUL REDUS

  • 3. FRACTURI COSTALE SIMPLE

  • 4. FRACTURA STERNALA/CLAVICULARA/SCAPULARA

  • 5. LUXATIA STERNOCLAVICULARA

  • 6. ASFIXIA TRAUMATICA

  • 7. CONTUZIA DE PERETE TORACIC











Topografie : nas alveole

  • Topografie : nas alveole

  • Patogenie :

      • fractura nas, maxilar, mandibula
      • cadere limba
      • corp strain
      • cheag
      • edem
      • spasm
      • ruptura traheobronsica
      • dop mucus
      • paralizie ciliara
      • tuse ineficienta
      • transudat
      • membrane hialine
  • Fiziopatologie : hipoventilatie alveolara hipoxemie



tahipnee / apnee

  • tahipnee / apnee

  • stridor, horcait, galgait, sforait

  • retractie intercostala

  • cianoza

  • hematom cervical compresiv



oxigen cu debit mare

  • oxigen cu debit mare

  • toaleta orofaringiana

  • sustinere mandibula

  • extragere corpi straini

  • Daca cele de mai sus sunt insuficiente se trece la:

  • intubatie / cricotiroidotomie / traheotomie



1. Intubatie

      • 1. Intubatie
      • A. Nazotraheala :
          • suspiciune fractura coloana cervicala
          • respiratie spontana prezenta
          • manevra oarba cu reusita 90% in maini experimentate
      • B. Orotraheala :
          • insucces nazotraheala
          • traumatism facial
          • bolnav apneic
          • tractiune in ax coloana cervicala la suspiciune fractura


2. Cricotiroidotomie

      • 2. Cricotiroidotomie
      • a. pe ac
      • b. chirurgicala
    • In caz de : - intubatie orotraheala imposibila
  • - traumatism facial

  • - fractura coloana cervicala

  • Avantaje fata de traheotomie :

          • - tehnic mai simpla
          • - este evitata glanda tiroida
      • 3. Traheotomia
      • Avantaje : rata mai mica de stenoza


Definitie : acumulare de aer sub presiune in cavitatea pleurala prin supapa unidirectionala situata la nivelul peretelui sau plamanului

  • Definitie : acumulare de aer sub presiune in cavitatea pleurala prin supapa unidirectionala situata la nivelul peretelui sau plamanului

  • Fiziopatologie :

        • comprimarea plamanului
        • scadere camp hematoza
        • suprimarea ventilatiei cu persistenta perfuziei
        • sunt dreapta stanga
        • deplasare mediastin
        • comprimare plaman contralateral
        • creste rezistenta vasculara pulmonara
        • comprimarea – cudarea cavelor
        • scade intoarcerea venoasa
        • scade debitul cardiac
        • hipotensiune
        • insuficienta cardiorespiratorie acuta


Clinic

  • Clinic

      • dispnee severa
      • cianoza generalizata
      • hipersonoritate
      • transmitere vibratii vocale abolita
      • murmur vezicular absent
      • deplasarea matitatii cardiace
      • deviatia traheei pe partea opusa
      • turgescenta jugularelor
      • hipotensiune
      • emfizem subcutanat
  • Atentie la relativitatea celor de mai sus ( murdarie, hipovolemie, zgomot, imposibilitate mobilizare pacient)

  • Radiologic

      • - colabarea totala a plamanului + hipertransparenta
      • deplasarea mediastinului si cordului
      • comprimarea plamanului contralateral




1. Prim ajutor :

  • 1. Prim ajutor :

    • trocar de 14 – 18 G pe linia medioclaviculara pe spatiul II i.c. +/- deget de manusa
    • incizie in spatiul II i.c.
    • largirea unei plagi parietale preexistente
    • Toate transforma PNO hipertensiv in PNO deschis
  • 2. Spital :

    • a. Pleurotomia minima in spatiul V i.c. pe linia axilara medie
  • + desfiintarea valvei externe

  • Tubul se pune prin plaga doar in cazuri exceptionale

    • b.Toracotomie in caz de :
      • - pierderi aeriene mari ( atentie la furtul prin drenaj aspirativ activ )
      • - neexpansiune pulmonara ( obligatorie bronhoscopia)


Patogenie : Aparitia unei solutii de continuitate la nivelul peretelui toracic prin care aerul intra si iese din cavitatea pleurala.

  • Patogenie : Aparitia unei solutii de continuitate la nivelul peretelui toracic prin care aerul intra si iese din cavitatea pleurala.

  • Fiziopatologie : egalizarea presiunii pleurale cu cea atmosferica + modificarile de la capitolul precedent duc la insuficienta respiratorie si circulatorie acuta.

  • Cu cat diametrul plagii se apropie sau depaseste 2/3 din diametrul traheei cu atat sunt mai grave tulburarile fiziopatologice.



Clinic

  • Clinic

      • durere toracica
      • dispnee
      • cianoza
      • hipersonoritate
      • transmitere vibratii vocale diminuate
      • murmur vezicular diminuat
      • orificiu = plaga suflanta
  • Radiologic

      • colabare plaman + hipertransparenta
      • deplasare mediastin
      • comprimare plaman contralateral
      • +/- corp strain




1. Prim ajutor :

  • 1. Prim ajutor :

      • acoperire plaga cu folie sterila lipita pe trei laturi
      • acoperire plaga cu manusa crestata
      • acoperire plaga + tub
  • 2. Spital :

      • pleurotomie + tratarea plagii
      • toracotomie daca :
        • hemoragie sau hemoptizie masiva
        • hemoragie ce continua
        • plaga esofag sau diafragm
        • hemotorax coagulat
        • retentie glont


Atentie :

  • Atentie :

    • PNO deschis se poate transforma cu usurinta in PNO hipertensiv atat datorita evolutiei spontane cat si unor manevre ale medicului ( sutura plagii parietale, ventilatia mecanica )
  • Concluzie :

    • PNO deschis trebuie reevaluat frecvent si urmarit indeaproape


Definitie : acumularea de sange in cavitatea pleurala peste 1500ml. (500 – 1500 =mediu, sub 500 = mic )

  • Definitie : acumularea de sange in cavitatea pleurala peste 1500ml. (500 – 1500 =mediu, sub 500 = mic )

  • Se poate asocia cu pneumotoraxul constituind hemopneumotoraxul

  • Evolutia = depinde de originea sangerarii din :

        • peretele toracic
        • plaman
        • cord
        • vase mari mediastinale
        • diafragm
        • structuri extratoracice ajunse prin ruptura difragmului si herniere in torace
  • Fiziopatologie :

      • hemoragie cu hipovolemie si sindrom de debit cardiac scazut
      • comprimare si deplasare plaman, cord , mediastin, plaman contralateral


Clinic

  • Clinic

      • paloare
      • dispnee
      • anxietate / torpoare
      • vibratii vocale greu perceptibile
      • matitate la percutie
      • murmur vezicular absent
  • Radiologic

      • - in ortostatism : - opacitate lichidiana cu curba Damoisseau
          • - mediastin deplasat contralateral
      • - in decubit dorsal – voalare globala camp pulmonar




  • Toracenteza

  • Evidentiaza sange lacat. ( in singerarile masive ce continua, sangele mai poate coagula )

  • Se practica in spatiul :

    • - VI i.c. pe linia axilara posterioara cu bolnavul sezand
    • - IV – V i.c. pe linia axilara medie cu bolnav in decubit
  • Poate reprezenta metoda terapeutica pentru hemotoraxul mic

  • Sangele extras din pleura prin toracenteza sau alte metode poate fi autotransfuzat.



1. Obiective :

  • 1. Obiective :

      • suprimarea compresiei
      • oprirea hemoragiei
      • prevenirea complicatiilor
  • 2. Metode :

    • 1. Pleurotomia
    • 2. Toracotomia daca :
      • hemotorax peste 2000 ml
      • hemoragie cu debit peste 200 – 300 ml timp de 3 – 4 ore
      • pacient instabil hemodinamic
      • leziuni de cord sau vase mari
      • hemotorax coagulat
      • hemotorax asociat cu hernie difragmatica


  • hemotoraxul coagulat

  • fibrotoraxul

  • empiemul secundar

  • Toate pot fi urmarea unui prost management initial.





Definitie : Segment de perete toracic desolidarizat rezultat al fracturii a doua sau mai multe coaste pe cel putin doua linii de fractura (volet) sau pe o linie de fractura si una de disjunctie condro-costala sau condro-sternala ce joaca rol de balama (hemivolet).

  • Definitie : Segment de perete toracic desolidarizat rezultat al fracturii a doua sau mai multe coaste pe cel putin doua linii de fractura (volet) sau pe o linie de fractura si una de disjunctie condro-costala sau condro-sternala ce joaca rol de balama (hemivolet).

  • Fragmentul este scos din functia peretelui toracic si se supune altor legi de presiune.



Fiziopatologie

  • Fiziopatologie

  • 1. Respiratia paradoxala = in inspir voletul se infunda, in expir proemina

  • 2. Aerul pendular = in inspir aerul trece din plamanul afectat in plamanul sanatos in care se dezvolta presiune negativa mai mare, in expir aerul trece invers

  • 3. Balansul mediastinal = miscarea mediastinului spre partea sanatoasa in inspir si invers in expir

  • La acestea se mai adauga:

    • contractura musculara antalgica reflexa si limitarea antalgica a amplitudinii miscarilor respiratorii ca in orice fractura costala simpla
    • tusea ineficienta
    • contuzia pulmonara cu efectele ei pe echilibrul ventilatie- perfuzie, contuzia palmanului subiacent fiind intotdeauna prezenta


Pe plaman:

  • Pe plaman:

    • compresiune pulmon
    • reducere camp hematoza
    • incarcare traheobronsica
    • hipoventilatie alveolara
    • dezechilibru ventilatie-perfuzie
    • hipoxemie
    • hipercapnie
    • vasoconstrictie + hipersecretie (cercul vicios Cournaud)


Toate acestea duc la insuficienta respiratorie si cardio-circulatorie acuta, pana la coma hipercapnica.

  • Toate acestea duc la insuficienta respiratorie si cardio-circulatorie acuta, pana la coma hipercapnica.

  • Voletul poate fi dezangrenat (cand sunt valabile toate cele de mai sus) sau angrenat, cand nu exista miscare paradoxala.

  • Tulburarile fiziopatologice depind de marimea voletului si de mobilitatea sa.

  • Voletele posterioare sunt de obicei angrenate.

  • Cu cat un volet este mai anterior, cu atat mobilitatea sa este mai mare si tulburarile induse mai accentuate.



Clinic

  • Clinic

      • dispnee
      • durere in focar
      • cianoza
      • torpoare
      • miscare paradoxala parietala
      • crepitatii osoase
  • Sonoritatea pulmonara si murmurul vezicular pot fi normale sau corespunzatoare hemo sau pneumotoraxului asociat.

  • Radiologic

      • fracturi costale (linii de fractura duble de cel putin doua coaste)
      • +/- revarsate pleurale (aer, sange)




Obiectiv principal = suprimarea miscarii paradoxale

  • Obiectiv principal = suprimarea miscarii paradoxale

  • 1. Prim ajutor : contentie (compresia externa = mentinerea voletului infundat)

      • aplicare brat pe torace
      • compresie manuala
      • decubit lateral pe volet
      • pelota
  • 2. Spital :

    • 1.Stabilizarea pneumatica interna
    • 2. Fixatoare externe
    • 3. Osteosinteza
    • 4. Suspensia


= intubatie si ventilare cu presiuni expiratorii pozitive

  • = intubatie si ventilare cu presiuni expiratorii pozitive

  • Indicatii: - Varsta peste 65 ani

        • Alte leziuni majore prezente
        • pCO2 crescut peste 44 mmHg
        • pO2 scazut (sub 60 mmHg la 40% O2 pe masca faciala)
        • detersa respiratorie sau frecventa respiratorie crescuta
        • detresa pulmonara cronica obstructiva
  • Riscuri: - pneumotorax

        • infectie
        • stenoza traheala
        • embolie pulmonara
        • fistule traheo esofagiene
        • afectarea circulatiei de intoarcere
  • Unii autori sustin pleurotomia alba “profilactica” la acesti bolnavi.



2. Fixatoare externe

  • 2. Fixatoare externe

      • Lama metalica tip Blades
      • Aparate O. Constantinescu/ I. Marinescu
  • Avantaje:

      • Montare rapida sub anestezie locala
  • Riscuri:

      • Lezare plaman, pedicul intercostal, artera mamara interna
  • 3. Osteosinteza

      • cu sarma/ agrafe/ brose implica toracotomia
  • Riscuri:

      • fragilitatea coastelor
      • imobilizare precara
      • imposibila pe cartilaj
  • Este indicata doar daca bolnavii au si alta indicatie de toracotomie.



4. Suspensia

  • 4. Suspensia

  • = tractiunea la zenit

  • Trebuie prins centrul voletului si suspendat cu sarma.

  • Riscuri:

        • Imobilizarea toracelui
        • Sectionarea tesuturilor in timp
        • Bascularea voletului
        • Tusea ineficienta
        • Examinarea dificila a bolnavului


Apare in urma acumularii de sange in sacul pericardic inextensibil

  • Apare in urma acumularii de sange in sacul pericardic inextensibil

  • 1. Cauze :

      • leziune de cord,
      • artere coronare,
      • vase pericardice
      • vase mari in traiectul lor intrapericardic
  • Conditie obligatorie = pericard intact sau cu leziune minima, eventual obturata.

  • 2. Fiziopatologie :

      • comprimare atriu
      • comprimare vene cave
      • scadere intoarcere venoasa
      • scadere debit cardiac


Clinic

  • Clinic

      • soc apexian disparut
      • zgomote cardiace asurzite
      • tahicardie
      • puls paradoxal
      • jugulare turgescente
      • hipotensiune
  • Radiologic

      • largirea opacitatii cardiace
      • echocardiografic - revarsat lichidian intrapericardic


  • 1. Pericardiocenteza tip Marfan :

      • punctie subxifoidiana paramediana stanga cu ac indreptat spre scapula dreapta
      • se extrage sange incoagulabil
      • se efectueaza fie “orb”, fie sub control echografic sau EKG
  • 2.Toracotomia antero-laterala

      • se efectueaza in spatiul IV intercostal
      • poate fi prelungita contralateral
      • se practica evacuarea hemopericardului si repararea leziunii








Yüklə 460 b.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin