А. В. Гнездилов Психология и психотерапия потерь

А. В. Гнездилов

Психология

и психотерапия потерь

Санкт-Петербург 2007

ББК 88.48 53.57
Гнездилов А. В.

Психология и психотерапия потерь. Пособие по паллиативной медицине для врачей, психологов и всех интересующихся проблемой. — СПб.: Издательство «Речь», 2007. — 162 стр.

В книге известного петербургского психиатра, психотерапевта и гуманиста А. В. Гнездилова обсуждаются вопросы психотерапевтической помощи умирающим больным. На основе многолетнего опыта и результатов научных исследований автор анализирует ключевые моменты паллиативной медицины: понимание проблем и потребностей неизлечимо больного человека; формирование способности вынести неизбежное страдание; медицинский контроль над симптоматикой терминального состояния, прежде всего — хронического болевого синдрома, принципы комплексной работы с близкими и семьей умирающего; использование различных терапевтических методов и методик. Также в книге обсуждаются проблема подбора кадров для работы в хосписах и вопрос о профессиональном «выгорании» персонала.

ISBN 5-9268-0062-5

©Гнездилов А. В., 2001

© Издательство «Речь», 2001

© Борозенец П. В. оформление обложки, 2001

^{Содержание}

Предисловие 5

Введение 9

Паллиативная терапия и
радикальная медицина
(сравнительный анализ) 12

Терминальные состояния

(определение с медицинской точки зрения)* 22

Ситуация болезни, опасной для жизни пациента 34

Психогенные или ситуативные
реакции на неблагоприятный диагноз и их связь с личностными особенностями больного 34

Проблемы инкурабельных

больных 45

Психогенные реакции больных

на поздних, инкурабельных стадиях
заболевания 52

Роль врача в сообщении больному

информации о неблагоприятном
диагнозе 72

Качество жизни в паллиативной

медицине 80

Хосписная служба: история, проблемы,

перспективы 81

Психотерапия терминальных

больных 91

Психотерапия средой 91

Арттерапия. Звукотерапия 96

Сказкотерапия и театротерапия 98

Куклотерапия 101

Невербальная психотерапия 105

Духовный аспект работы с
умирающими 107

Индивидуальная психотерапия 115

Медицинские аспекты качества жизни* 132

Симптоматика терминального состояния,

требующая медицинского контроля 132

Принципы клинического ведения тяжелого

хронического болевого синдрома 139

Проблема умирания 142

Медицинский аспект умирания* 147

Родственники терминального

больного 151

Динамика и типы взаимоотношений

в семьях терминальных больных 151

Забота о родственниках

терминального больного 153

Проблемы персонала хосписа 159

* Глава написана при участии доктора медицинских наук, профессора Ю. М. Губачева

Предисловие

Предпосылая работе короткую рекомендацию, всегда начинаешь с представления автора. Итак, Гнездилов Андрей Владимирович, врач-психиатр, доктор медицинских наук, профессор НИПНИ им. В. М. Бехтерева и кафедры психиатрии МАПО, почетный доктор Эссекского университета в Англии, первый врач первого хосписа в Санкт-Петербурге и в России, вместе с английским журналистом Виктором Зорза является основателем хосписного движения в России.

За всеми этими регалиями стоит жизнь человека, посвятившего себя самой трудной проблеме — помощи умирающим людям. С 1973 г. его труд врача-психиатра и психотерапевта соединился с работой онкологов, а с 1990 г. — развитие паллиативной медицины позволило осуществить открытие хосписов как особых учреждений, которые обслуживают безнадежных пациентов. За плечами Гнездилова общение с тысячами людей, больных и их родственников. Опыт работы, который оценен не только в России, но получил признание и в Германии, и в Польше, и во Франции, в Америке, и в Англии, где зародилось само хосписное движение. Не случайно труд доктора Гнездилова высоко признан в крупнейшем университете Англии в Эссексе, а Андрею Владимировичу присвоено звание почетного доктора. Не случайно его приглашают с выступлениями перед медицинской общественностью разных стран. Если вдуматься в его деятельность, то невольно задаешься вопросом, откуда взялось это мужество, толкнувшее к самим рубежам смерти. Ответ приходит, если знакомишься с доктором Гнездиловым лично. Старинное слово «романтик», уже изживающее себя, как нельзя точно характеризует его. Отсюда и любовь к сказкам, и постоянное стремление к одухотворенной жизни. В некотором смысле романтизм можно представить как устремление к невозможному, попытка внести в жизнь несбыточное. У Гнездилова эта попытка удается, порукой чему — его удачливость: он — счастливый человек и щедро делится со всеми.

Проблемы паллиативной медицины как научного направления еще достаточно новы для нас. Однако исследования и литература по этим вопросам, особенно на Западе, имеет уже достаточный потенциал. В отечественных источниках, к сожалению, можно констатировать заметный пробел. Если же к этому присовокупить творческий подход автора, опыт работы в условиях хронического кризиса, в котором пребывает страна, и специфику национальной культуры, то тема «последнего часа» окажется достаточно актуальной и интересной.

Вероятно, может заинтриговать и своеобразный опыт «психиатра в онкологической клинике», который начался в 1973 г. в НИИ онкологии им. Петрова, и после 10 лет работы продолжился 11-летним периодом работы в первом российском хосписе.

Пресловутый пуд соли, необходимый для познания другого человека, съеден автором с лихвой. Не один и не сотню раз пришлось пройти автору вместе с онкологическими больными до их последней черты. Богатство клинического опыта чувствуется за каждым тезисом работы, и многие психологические наблюдения интересны тем, что прослеживаются в динамике.

В самом деле, чем отличается последний день от предыдущих? Не та же ли проблематика жизни и смерти, надежды и судьбы, любви и прощения, вины и искупления. И с точки зрения психопатологии комплекс негативных проявлений в виде тревоги, страха, депрессии, агрессии, — все, что обнаруживается в период первой встречи с онкологом, звучит почти в том же регистре и в последний день в хосписе.

Тем не менее паллиативное направление привносит много нового в отношения к пациенту. Высокая заявка на создание качества жизни терминальных больных достаточно реалистична и лишена мистических тайн. Уже в приблизительном анализе двух направлений радикальной и паллиативной медицины звучит вполне оптимистический подход. Обращение к духовности в человеке, доверие к мудрости природы, опора на взаимоотношения, лишенные лжи... Разве это не призыв к тому потенциалу, который раскрывается в гениях человечества, проявляется в героизме простых людей и свойствен фактически каждому. В содержании книги достаточно примеров, подтверждающих эту мысль и дарящих оптимизм в самых, казалось бы, драматических ситуациях.

Динамика переживаний, комплексы психологических проблем, изменения адаптивных возможностей детально описываются как в главах о первичном пребывании пациентов в онкологической клинике, так и в главах, посвященных проблемам инкурабельных больных в терминальной стадии.

Важным моментом можно считать знакомство читателя со структурой хосписной службы в России. Полемический характер проблемы, которая иначе видится «сверху», с административно-бюрократических позиций, и «снизу» — с позиций врача и больного, восполняет то, вечно отсутствующее звено «обрат-

ной связи». Любая реформа должна опираться на этот принцип, если желает быть жизнеспособной.

Разработка структуры хосписной службы должна, видимо, опираться на реальные модели, испытанные временем, а не «удешевленные» варианты отечественных велосипедов, как убеждает нас автор. В высоком, а может быть, в настоящем смысле этого слова помощь должна быть бескорыстна, а для оплачиваемых услуг стоит подыскать другое название. Принцип «за смерть нельзя платить», легший в основу хосписного движения, может кого-то раздражать, однако, возражать против его гуманного содержания вряд ли разумно, как и пытаться создавать «обходные модели».

Интересна трактовка качества жизни в нетрадиционных понятиях, когда привычный подход к страданию как к негативу сменяется на более глубокий взгляд — страдание раскрывает глубинные пласты личности, является дверью в область духовного. Эта идея привлекала в свое время и русских старцев, и Достоевского, и, конечно, отражение ее в практике хосписной службы не случайно. Приоритеты духовности в русском человеке дают основы для несколько иных подходов в психотерапии, и это немаловажно. Интересно в этом плане замечание английской медсестры, посетившей российский хоспис, о том, что в Англии эффективнее справляются с болью, однако в России лучше облегчают страдания.

Не кажется претенциозным пафос всей этой работы, наполненный, с одной стороны, страданием, с другой — попыткой развенчать его, придать иной смысл, облегчить, не отказываясь от него, а принимая и трансформируя его.

Многосторонен подход к психотерапевтической помощи. В условиях фактической нищеты, распространившейся не только на население, но и на медицинские учреждения, кажется немыслимым такое обилие вариантов помощи. Особенно интересен ассортимент арттерапевтических методик. Порой кажется кощунственным сопоставление театра и смерти, сказки или колыбельной -песни для умирающих... Однако не вызывает сомнений благая установка, чувство заботы и любви к пациенту, и это оправдывает, казалось бы, несовместимые вещи. Старинная русская традиция лечения колокольными звонами приобретает особый характер, где сплетаются и христианские настроения, и медитативные прозрения. И в каких бы рамках мы ни рассматривали помощь пациенту, единый духовный подход, который провозглашают и христианские психологи, и представители других религиозных, научных и гуманистических воззрений, здесь звучит наиболее полно.

Многообразие подходов к больным отражает попытку индивидуализировать терапию. Хорошо ощущается целый пласт возможностей в невербальной психотерапии, где заложена идея трансформации самого врача в лекарство для больного. Также представляется актуальной история кукол не только как игро-

вых элементов воздействия на психику, но и как своеобразных талисманов, осуществляющих перенос опоры с врача на атрибут его личности.

Представляются важными медицинские аспекты ведения терминальных больных и осуществление контроля над болью. Разумеется, не существует единого рецепта для всех пациентов, и автор не претендует на это. Однако гуманность — это та основа, без которой не мыслим никакой шаг в сторону умирающего пациента. «Последний стакан воды» нам, здоровым пока людям, нужен не меньше, чем уходящему. Ответственность перед своей совестью требует определенной открытости и группового подхода, где рядом с уходящим стоит и врач, и священник, и родственник, и каждый вносит свою долю в содержимое «стакана». Особую ценность, с нашей точки зрения, представляет собой предлагаемое Гнездиловым идеальное видение традиционно самой странной проблемы жизни — ее конца. И здесь оказывается, смерти можно не только не бояться, но и принять ее спокойно и светло. По твердому убеждению автора, не только рождение, но и смерть можно считать праздником. Прозрачно читается в книге обращение Гнездилова к обществу принять участие в последнем «Празднике» уходящих, поскольку Время подарит его каждому, кто ждет его или не ждет.

Руководитель кафедры психотерапии МАПО,

профессор, доктор медицинских наук

Б. С. Фролов

С любовью и благодарностью. Посвящается Майклу Сиггсу — большому английскому гуманисту, близкому Другу страждущих России и тех, кто пытается им помочь в хосписах Санкт-Петербурга