Adrenoleykodistrofiya Şahin Böyükağa oğlu Əlibəyli Adrenoleukodystrophy
Yüklə 1,8 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
Şəkil 3. 2011-ci ilin aprelində adrenoleykodistrofiyalı pasiyent doqquz yaşında olarkən onun baş beyninin maqnit-rezonans tomoqrafiyası [365].
Müayinə zamanı qeyri-yekcins maqnit rezonansı siqnalı ilə hər iki alın payının simmetrik şöbələrinə, kortikospinal yollarla bazal nüvələrə və beyin ayaqcığı səviyyəsinə qədər, həmçinin daha çox sağdan olmaqla gicgah paylarının polyusuna yayılan, kənarları düzgün olmayan «kəpənəyəbənzər» formada görünən, perifokal ödemli olduğu aydın nəzərə çarpan həcmli törəmə aşkar edilmişdir. Yan mədəciklərin ön buynuzlarının mülayim kompressiyası ilə cüzi «mass-effekt» qeydə alınmışdır. Yeri gəlmişkən qeyd edək ki, «mass-effekt» dedikdə xorioidal kələfin və orta xətt strukturlarının yerlərini dəyişməsi, yan mədəciklərin təzyiq altına düşməsi və sıxılaraq deformasiya uğraması,
18
likvorkeçirici yolların blokadaya (mühasirəyə) alınması və hidrosefaliyanın inkişaf etməsi nəzərdə tutulur. Onkoloqla məsləhətləşmədən sonra baş beyinin pozitron-emission tomoqrafiyası və aşkar olunan törəmənin biopsiyası məsləhət görülmüşdür. Yerinə yetirilən pozitron-emission tomoqrafiyası qlial sıradan olduğu güman edilən şişin olduğunu göstərmişdir. 2011-ci ilin oktyabrında sağ alın nahiyəsində kəllənin sümük-plastik trepanasiyası əməliyyatı icra edilmiş, biopsiya üçün sağ alın payındakı törəmədən material götürülmüşdür. Ancaq histoloji müayinənin nəticələri arasında ziddiyyətli məqamlar ortaya çıxmışdır. 19 saylı şəhər uşaq xəstəxanasında astrositomanı istisna etməyin mümkün olmadığı qeyd edilmişdir. Nikolay Nikolayeviç Petrov adına Onkologiya Elmi-Tədqiqat İnstitutunda şiş hüceyrələrinin aşkar olunmaması qənaətinə gəlinmişdir. 1 saylı şəhər uşaq xəstəxanasında isə demielinləşdirici xəstəliyin morfoloji mənzərəsi təsvir edilmişdir. Dağınıq sklerozun kompleks diaqnostikası testi mənfi nəticə vermişdir. Boz maddə neyronlarının nüvələrinə qarşı antitellər aşkar edilməmişdir. Lakin bunun paraneoplastik ensefalit diaqnozunu istisna etmədiyi vurğulanmışdır. 2011-ci ilin 24 noyabrında edilən lümbal punksiyanın verdiyi nəticələrdə 2/3 sitoz, 1,2 qram/litr zülal əksini tapmışdır. Uşaq İnfeksiyaları Elmi-Tədqiqat İnstitutunun neyroinfeksionisti ilə məsləhətləşmə gedişində bütün dəyişikliklər bir daha müzakirə edilmiş, klinik-intraskopik müayinələrin nəticələrinə əsasən uşaqda adrenoleykodistrofiya güman olunmuşdur. Sonra Rusiya Tibb Elmləri Akademiyasının Moskva şəhərində yerləşən «Tibbi- Genetik Elmi
Mərkəzi»ndə uşağın müayinəsi davam etdirilmiş və X- adrenoleykodistrofiyanın serebral forması təsdiqlənmişdir. 2012-ci ilin martından uşağın xəstəliyinin dinamikasında generalizəolunmuş tonik-klonik qıcolmalar meydana çıxmışdır. Elektroensefaloqrammaya görə, sol yarımkürə boyunca ritmikliyin yavaşıması, beyin qabığının alın şöbələrinin regional yavaşıması, yüksək amplitudlu delta dalğalarının qeydiyyata alınması ilə orqanik (üzvi) xarakterli aydın ifadə olunan dəyişikliklər müşahidə olunmuş, sağ yarımkürənin gicgah şöbələrində fokal partlayışlar (epileptiform dalğaların analoqları sayıla bilən alışmalar) olmuşdur. Antikonvulsiv terapiyaya başlanılmış, lakin təyin edilən dərman preparatlarının təsiri lazımi nəticəni verməmişdir. İki ay ərzində epileptik tutmaların tezləşməsi səbəbindən qıcolma əleyhinə ikinci preparat təyin olunmuşdur. Xəstəliyin proqressivləşməsi fonunda uşaq az ünsiyyətdə olmuş, hərəkətləri həddən ziyadə yavaşımış, hər şeyi sanki dayandırılmış təsiri bağışlamışdır. Motor-sensor disfaziya nəzərə çarpmış, disfagiya yaranmış, piramidal və serebellyar çatışmazlıq şiddətlənməyə başlamış, enurez və enkoprez meydana çıxmış, bunlar hətta gündüz saatlarında baş vermişdir. Özünün səliqəlilik və təmizkarlığı üçün gərəkli bacarıq, təcrübə və vərdişlərinin reqressi müşahidə olunmuş, davranışına nəzarət mümkün olmamış, ona tənqidi münasibət büsbütün aradan qalxmışdır. Dinamikada gecə və gündüz yuxusunun əhəmiyyətli dərəcədə çoxalması ilə aydın serebrastenik sindrom qeydə alınmışdır. Medikamentoz təsirə rezistent olan generalizasiyalı tonik-klonik qıcolmalar saxlanılmışdır. Bulbar və psevdobulbar pozğunluqlar qoşulmuşdur ki. Bunlar traxeostomiya qoyulmasını və qidalanmanın yalnız zond vasitəsilə həyata keçirilməsini tələb etmişdir. Həmçinin davamlı bradikardiya
19
tendensiyası qeydə alınmış, şüur sopor səviyyəsinə qədər süstləşmişdir. Serebral və kardiovaskulyar çatışmazlıq əlamətlərinin artması üzündən edilən müdaxilələr nəticəsiz qalmış, xəstə 2013-cü ilin iyununda 11 yaşında ikən dünyasını dəyişmişdir. Letal nəticə baş verənə qədər xəstə çox əziyyət çəkmiş, xüsusən ömrünün son illərini məşəqqətli yaşamışdır. Ailədə yaşca kiçik oğlan uşağı olmuş, xoşbəxtlikdən onun müayinəsi zamanı patoloji genlər aşkar edilməmişdir [365]. Bir çox hallarda adrenoleykodistrofiya xəstəliyinin uşaq serebral forması başqa orqan və sistemlərin patologiyaları ilə bir yerdə rast gəlinir. Bu baxımdan Buryatiya Dövlət Universitetinin və Respublika Perinatal Mərkəzinin əməkdaşı Yelena Robertovna Yeremina və Tibbi Genetika Elmi-Tədqiqat İnstitutunun əməkdaşı Lyudmila Pavlovna Nazarenko 2015-ci ildə «Sibir tibb jurnalı»nda «X-ilişikli adrenoleykodistrofiya klinik hadisəsi» adlı məqalədə bir nümunə gətirmişlər. Müəlliflər bir xəstədə adrenoleykodistrofiya xəstəliyinin uşaq serebral forması ilə anadangəlmə ürək qüsurunun bir yerdə rast gəlinməsindən ibarət klinik hadisəni təsvir etmiş və belə hallarda diaqnostika üçün çətinliklər törənməsini aydın şəkildə izah etmişlər. Həkimlər üçün əhəmiyyətli ola biləcəyini nəzərə alıb aşağıda həmin hadisəni təqdim edirik. Bir oğlanın normal inkişaf dövründən sonra 7 yaş 11 ayı olarkən onda adrenoleykodistrofiya xəstəliyinin uşaq serebral forması manifestasiya etmiş, invalidizasiya (əlillik) və 11 yaşında letal nəticəyə gətirib çıxarmışdır. Tibbi sənədlərin analizi zamanı xəstədə adrenoleykodistrofiya xəstəliyinin klinik təzahürləri və gedişi haqqında məlumatlar əldə olunmuşdur. Uşağın ata və anası somatik cəhətdən sağlamdır, onlar öz aralarında qan qohumluğu olduğunu inkar edirlər. 40 həftəliyində spontan (müdaxiləsiz) doğuşla qurtaran birinci hamiləlikdən dünyaya gələn oğlanın doğularkən çəkisi 3540 qram, boyu 54 santimetr olmuşdur. Uşağın halı Apqar şkalası üzrə qiymətləndirilərkən həyatının birinci dəqiqəsində beş, beşinci dəqiqəsində isə yeddi bal verilmişdir. Uşaq düzgün bədən quruluşuna malikdir, onun xarici tənasül orqanları kişi tipi üzrə formalaşmış, xayaları xayalığa enmişdir. Anası hamiləliyin 13-cü həftəsindən etibarən uçota alınmışdır. Onun hamiləliyi remissiya mərhələsində olan xronik tonzillit, birinci dərəcəli anemiya, yüngül dərəcəli gestoz və azsululuq fonunda keçmişdir. Qadın hamiləlik vaxtı bətndaxili infeksiyalara görə müayinə olunmamışdır. Uşaq doğularkən onun sağlamlıq halı orta ağırlıqda olan vəziyyət kimi qiymətləndirilmişdir. Bunun səbəbi tənəffüs çatışmazlığı sayəsində uşağın həyatı üçün aşkar təhlükə yaranmasından ibarət olmuşdur. Auskultasiya zamanı ürək tonlarının ritmik olmasına baxmayaraq sərt sistolik küy eşidilmişdir. Yenidoğulmuşda dəri örtüyü təsvir edilərkən əl və ayaqların mülayim akrosianozu şəklində periferik mikrosirkulyasiyanın pozulması və obrazlı olaraq «ölüm üçbucağı» adlandırılan nazolabial (burun-dodaq) üçbucağının sianozu qeydə alınmışdır. Sağaltmanın ikinci mərhələsində oğlan doğum evindən neonatal stasionara keçirilmiş, orada körpəyə ağciyəraltı mədəciklərarası arakəsmənin 4–5 millimetr ölçüsündə defekti, qulaqcıqlararası arakəsmənin 4 millimetr ölçüsündə anevrizmi, aortanın boğaz səviyyəsində 5–6 millimetr ölçüsündə koarktasiyası, ürəyin sol şöbələrinin sağdakılarla müqayisədə cüzi dərəcədə olsa belə nisbətən artıq yüklənməsi diaqnozu qoyulmuşdur. Anadangəlmə ürək qüsuru səbəbindən uşağın 7 yaş 7
20
ayı olanda cərrahi müdaxilə edilmişdir. Operasiya anında xəstənin dəqiqləşdirilən diaqnozu belə olmuşdur: mədəciklərarası arakəsmənin defekti, ikinci–üçüncü dərəcəli aortal qapaq çatışmazlığı, ikinci dərəcəli hemosirkulyasiya (qan dövranı) çatışmazlığı, ikinci dərəcəli ağciyər hipertenziyası. Cərrahi müalicə zamanı Rosso əməliyyatı tətbiq olunmuş, mədəciklərarası arakəsmənin defekti və aortanın plastikası həyata keçirilmişdir. Operativ müalicənin nəticələri müsbət kimi qiymətləndirilmişdir. Oğlanın valideynləri onun 7 yaş 11 aya çatana qədər inkişafına dair heç vaxt şikayət etməmişlər. Lakin bu vaxtdan etibarən uşaqda eşitmənin zəifləməsi qeydə alınmış, buna baxmayaraq konsultasiya (məsləhətləşmə) üçün surdoloqa müraciət olunmamışdır. Elə həmin yaşda xəstədə adamayovuşmazlıq (qaradinməzlik), yaddaşın zəifləməsi və diqqətin azalması təsvir edilmişdir. Uşağın 8 yaş 8 ayı olanda valideynləri onun pis eşitməsi, yuxu zamanı çox narahat olması (yatarkən çox ora-bura tərpənməsi, çığırıb bağıraraq ayılması), görmə qabiliyyətinin pisləşməsi və aralanan çəpgözlük yaranması kimi şikayətlərlə nevroloqa müraciət etməli olmuşlar. Həqiqətən uşağın eşitmə və görməsində problemlər olduğu və yuxusunun pozulduğu qeydə alınmışdır. 8 yaş 11 ayı olanda sağ ayağında miokloniya üzə çıxmasından şikayət edilmiş, antiepileptik müalicə təyin olunmuş, lakin preparatın təsiri effektiv olmamış, elektroensefaloqrafiya edilməsinə zərurət yaranmışdır. Elektroensefaloqrammada dalğaların yazılmasının bütün dövrü ərzində sağ yarımkürənin alın-gicgan nahiyəsində daimi ocaqlı epiaktivlik, sol yarımkürənin ikincili generalizəolunmuş boşalması və cəlb olunmsı hallarının tez-tez təkrarlandığı fiksasiya edilmişdir. Bioelektrik aktivliyinin diffuz dəyişiklikləri fonunda qabıq ritmi tempinin yavaşıması sağ yarımkürədə daha aydın ifadə olunmuşdur. Elektroensefaloqrammanın qeydiyyatı zamanı əsas ritm bütövlükdə uşağın yaşına uyğun gəlməmişdir. Elə həmin yaşda oğlanın baş beyninin maqnit-rezonans tomoqrafiyasında daha çox sağda olmaqla hər iki yarımkürənin təpə-əncə və gicgah nahiyələrinin ağ maddəsinin simmetrik zədələnməsi əlamətləri orta beyin qapağı konturu boyunca təsbit edilmiş, bütün bunlar leykodistrofiyaya şəhadət verən məlumatlar kimi qiymətləndirilmişdir. Oğlanın 9 yaş 1 ayı olanda görmənin oyadılma potensiallarının müayinəsinə dair xülasəyə görə, xəstədə kobud pozuntular daha çox sağdan olmaqla hər iki tərəfdən görmə siniri boyunca okulyar afferentasiyanın əhəmiyyətli dərəcədə aydın ifadə olunan kənarlanması əlamətləri, xüsusən postxiazmal səviyyədə cavabın komponentlərinin pis diferensiasiya olunması təsvir edilmişdir ki, belə dəyişikliklər görmə sinirlərinin enən atrofiyasına və ikincili aralanan çəpgözlüyə müvafiq olmuşdur. Xəstənin 9 yaş 1 ayı olanda onda nevroloji simptomatikanın proqressivləşməsi qeydə alınmışdır. Emosional labillik, lənglik (həddən ziyadə ağır tərpənmə), komandaların qismən (hissəvi, natamam) yerinə yetirilməsi, onların icrasının axıra çatdırılmaması, əsəbilik (tez qıcıqlanma) özünü göstərmişdir. Oğlan hərəkət edərkən fizioloji əzələ tonusu saxlanılmış, yerişi pozulmamışdır. Növbəti yarım il ərzində nevroloji simptomatikanın artması müşahidə olunmuşdur. Belə ki, ayaqların klonusu, yerişin pozulması, məkan oriyentasiyasının itirilməsi üzə çıxmış, koqnitiv pozğunluqlar aydın ifadə olunmuş, ağıreşitmənin proqressivləşməsi qeydə alınmışdır. 21
Pasiyent 9 yaş 7 ayına çatanda onun görmə və eşitmə qabiliyyətini tam itirməsi təsbit edilmişdir. Xəstənin 9 yaş 9 ayı olanda «Rusiya Uşaq Klinik Xəstəxanası» Federal Dövlət Büdcə Müəssisəsinin (xəstəxananın baş həkimi tibb elmləri doktoru professor Nikolay Nikolayeviç Vaqanov, pediatrik şöbənin müdiri həkim-pediatr, tibb elmləri namizədi Sergey Yuryeviç Semıkin) tibbi genetika şöbəsi ilə videokonfrans rabitə rejimində distansion konsultasiya həyata keçirilmişdir (məsafədən məsləhət verilmişdir). Klinik simptomatika, xəstənin neyrofizioloji və neyroradioloji müayinələrinin nəticələrinə əsaslanaraq onun qanında çox uzun zəncirli yağ turşularının miqdarının təyin edilməsi məsləhət görülmüşdür. Rusiya Tibb Elmləri Akademiyasının Moskva şəhərində yerləşən «Tibbi- Genetik Elmi Mərkəzi»nin maddələr mübadiləsinin irsi xəstəlikləri laboratoriyasında (rəhbəri tibb elmləri doktoru Yekaterina Yuryevna Zaxarova) xəstənin qan plazmasının müayinəsi zamanı C 24 və C 26 yağ turşularının konsentrasiyasının yüksəlməsi, C 24 /C
və C 26 /C 22 nisbətlərinin böyüməsi qeydə alınmışdır ki, belə nəticələr peroksisom patologiyaları üçün səciyyəvidir [360; 361; 378]. Xəstənin qanında çox uzun zəncirli yağ turşularının miqdarının peroksisom xəstəlikləri üçün spesifik olan dəyişiklikləri molekulyar-genetik analiz aparılmasının zəruriliyini müəyyənləşdirmişdir. Həmin analiz yuxarıda qeyd edilən laboratoriyada aparılmışdır. Birbaşa avtomatik sekvenirləşdirmə metodu vasitəsilə ABCD1 geninin tam analizində hemiziqot halda 8-ci ekzonda c.1847–1850 ins GCCC mutasiyası aşkara çıxarılmışdır. Probandın bacısında həmin mutasiya tapılmamış, ancaq anasında müəyyənləşdirilmişdir. www.x-ald.nl beynəlxalq məlumat bazasında ABCD1 geninin xəstədə təsvir edilən mutasiyası göstərilməmişdir [120; 373]. Pasiyentə adrenoleykodistrofiya xəstəliyi diaqnozu klinik simptomatikanın aydın təzahür etdiyi mərhələdə qoyulmuşdur. Leykodistrofiyanın tipi dəqiqləşdirildikdən sonra xəstəyə dietoterapiya təyin olunmuşdur. Bununla əlaqədar olaraq təyin edilən müalicədən effekt alınmamış, hemopoetik gövdə hüceyrələrinin transplantasiyası göstəriş hesab edilməmişdir. Xəstənin 10 yaşı olanda görmənin oyadılma potensiallarının təkrar müayinəsi aparılmışdır. Müayinə gedişində hər iki tərəfdən prexiazmal və postxiazmal səviyyələrdə okulyar afferentasiyanın kobud pozuntuları, görmə sinirinin cavabının demək olar ki, tamam tükənməsi (solda bir qədər yaxşı izlənilməklə çox zəif olması) aşkara çıxarılmış, ifadə olunan kənarlanmaların postxiazmal səviyyədə daha kobud xarakter aldığı müəyyənləşdirilmişdir. Hər iki tərəfdən görmə sinirinin atrofik dəyişikliyə uğraması əlamətləri qeydə alınmışdır. Görmənin oyadılma potensiallarının müayinəsi bütövlükdə xəstənin 9 yaş 1 ayı olarkən həyata keçirilmiş analoji neyrofizioloji müayinəsinin nəticələrilə müqayisədə mənfi dinamikanı aşkara çıxarmışdır. Oğlan 11 yaşına çatdıqda onu həyatda saxlamaq mümkün olmamış, ölüm baş vermişdir. Autopsiyada təpə-ənsə və gicgah nahiyələrində lokallaşan simmetrik bilateral demielinizasiya sahələri, morfoloji olaraq baş beyinin ağ maddəsinin qlial proliferasiyalı degenerativ-demielinləşdirici zədələnməsi, beyinin perivaskulyar və perisellülar ödemi, böyük yarımkürələrin və beyinciyin nazilməsi, aydın ifadəli spastik tetraparez qeydə alınmışdır. Yanaşı diaqnoz 22
olaraq ocaqlı parenximatoz miokardit, aorta və mədəciklərarası arakəsmə defektinin Rossa əməliyyatı üzrə plastikasından sonrakı hal müəyyənləşdirilmişdir. Ailədə tibbi-genetik konsultasiya həyata keçirilmiş, bir sıra vacib məsləhətlər verilmişdir. Məsləhətlər başlıca olaraq hamiləliyin planlaşdırılması və perikonsepsion profilaktikanı əhatə etmişdir. Molekulyar-genetik diaqnostikaya əsaslanmaqla ailəyə prenatal diaqnostika üzrə lazımi məlumat verilmişdir. Xəstənin tibbi sənədlərinin hərtərəfli analizi aparılaraq manifestasiya yaşının, klinik simptomatikasının və paraklinik müayinələrin nəticələrinin X xromosomu ilə əlaqəli adrenoleykodistrofiyanın klassik gedişli uşaq serebral formasına uyğun gəldiyi göstərilmişdir. Təqdim edilmiş klinik hadisədə X-ilişikli adrenoleykodistrofiyanın uşaq serebral formasının diaqnostikası gecikmiş olduğundan buna müvafiq surətdə xəstəyə vaxtında müalicə təyin edilməsi artıq mümkün ola bilməzdi. Xəstədə X-ilişikli adrenoleykodistrofiyanın başlanmasından keçən müddət iki ilə yaxın olmuş, yalnız bundan sonra həmin diaqnoz qoyulmuşdur [360]. Yeniyetmə serebral adrenoleykodistrofiyası xəstəliyin daha bir ağır variantıdır. Ona başqa sözlə serebral adrenoleykodistrofiyanın yeniyetmə forması da deyilir. Elmi ədəbiyyatda həmçinin «adrenoleykodistrofiyanın yuvenil forması», «yuvenil adrenoleykodistrofiya» kimi terminlər çox işlənir. Əsas cəhətlərindən biri həyatın ikinci onilliyində başlamasıdır. Mənbələrin bəzisində xəstəliyin debütünün 11–20 yaşa təsadüf etdiyi bildirilir, halbuki digərlərində onun 10–21 yaşda başladığı göstərilir. Verilən məlumatlar onu göstərir ki, xəstəliyin yuvenil forması həyatın ikinci onilliyində manifestasiya edir. Klinik təzahürlərinə görə adrenoleykodistrofiyanın uşaq serebral formasına çox oxşayır. Aparıcı mütəxəssislərin yekdilliklə gəldikləri qənaət bundan ibarətdir ki, yuvenil adrenoleykodistrofiyanın klinik mənzərəsi, proqressivləşmə sürəti və proqnozu eynən xəstəliyin uşaq serebral formasında olduğu kimidir. Proqressivləşən demensiya, spastik tetraparez, görmə və eşitmə itiliyinin əhəmiyyətli dərəcədə azalması, qıcolmalar meydana çıxması bunları bir-birinə oxşadan simptomlar sırasında öndə gedir. Bir sözlə desək, yeniyetmə serebral adrenoleykodistrofiyası çox parametrinə görə sindromun uşaq formasına oxşayır, fəqət bir qədər gec debütü ilə seçilir. Yetkin serebral adrenoleykodistrofiyası adrenoleykodistrofiyası xəstəliyin növbəti bir variantıdır. Ona başqa sözlə serebral adrenoleykodistrofiyanın yetkin forması da deyilir. Yetkin serebral adrenoleykodistrofiyası çox nadir hallarda dominant ötürülən bir variant hesab olunur. X-ilişikli adrenoleykodistrofiyanın bütün formalarının cəmi 3 %-ni onun yetkin serebral forması təşkil edir [357]. Əsas klinik simptomların manifestasiyası yaşı kifayət qədər geniş diapazona malikdir. Müəlliflərin xeyli qismi belə bir ümumi fikrin üstündə dayanırlar ki, yetkin serebral adrenoleykodistrofiyası 20 yaşdan sonra yaranır. Ancaq konkretliyi xoşlayan müəlliflər xəstəliyin bu formasının həyatın üçüncü onilliyindən beşinci onilliyinə qədər olan dövründə meydana çıxdığını göstərirlər. Yetkin serebral adrenoleykodistrofiyası kifayət qədər nadir xəstəlik olmasına baxmayaraq ağır keçir. Xəstəlik əsasən psixi sahənin sıradan çıxması şəklində təzahür edir. Çox vaxt xəstəliyin ilk meydana çıxan əlamətləri proqressivləşən demensiya və şizofrenəbənzər sindrom olur. Buna görə belə xəstələrə çox vaxt səhvən şizofreniya və 23
yaxud digər psixi xəstəlik diaqnozu qoyulur. Klinik mənzərəsi, proqressivləşmə sürəti və proqnozu serebral adrenoleykodistrofiyanın yuxarıda təsvir edilən iki formasında olduğu kimidir [357; 375; 381]. Artıq yuxarıda qeyd etdiyimiz kimi, xəstəliyin ilk üç forması «serebral adrenoleykodistrofiya» termini altında birləşdirilir. Həmin birləşdirməni məsləhət görən müəlliflər bunu belə əsaslandırırlar ki, həqiqətən hər üç patologiyada serebral dəyişikliklər dominantlıq təşkil edir. Zimerlinq–Kreytsfeldt xəstəliyinin bütün təsadüflərinin 45 %-ə yaxını məhz serebral adrenoleykodistrofiyanın payına düşür. Xəstəlik təsadüflərinin qalan 55 %-i aserebral adrenoleykodistrofiya kimi qəbul edilir. Ona başqa sözlə qeyri-serebral adrenoleykodistrofiya da deyilir. Aserebral adrenoleykodistrofiyanın aşağıdakı üç forması (fenotipik variantı) ayırd edilir: 1. Adrenomieloneyropatiya; 2. İzolyasiya olunmuş böyrəküstü vəzi çatışmazlığı; 3. Heteroziqot adrenoleykodistrofiya. Aserebral adrenoleykodistrofiyanın formalarından birincisi adrenomieloneyropatiya (adrenomyeloneuropathia) adlanır. Bəzi müəlliflər terminin «adrenomielonevropatiya» kimi yazılmasına tərəfdar olurlar [357]. Ona başqa sözlə adrenomieloneyropatik adrenoleykodistrofiya, yaxud
adrenoleykodistrofiyanın adrenomieloneyropatik forması da deyilir. Əcnəbi dillərdə, xüsusən alman, ingilis, yapon dillərində olan
ədəbiyyatlarda hətta
adrenoleykomieloneyropatiya (adrenoleucomyeloneuropathia) termini işlənir [146]. Adrenomieloneyropatiya patologiyanın kifayət qədər çox rast gəlinən bir variantıdır. Belə ki, xəstəliyin bütün təsadüflərinin 35–40 %-i bu formanın payına düşür [375]. Adrenomieloneyropatiya X-ilişikli adrenoleykodistrofiyanın böyüklərdə ən tez-tez rast gəlinən formasıdır [357; 381]. Adrenomieloneyropatiya xəstəliyinin başlandığı yaş geniş diapazonda tərəddüd edir. Müəlliflərin bir qismi iddia edir ki, adrenoleykodistrofiyanın adrenomieloneyropatik forması 14–60 yaşda, çox vaxt 40 yaşdan sonra yaranır [101; 365; 368; 380]. Müəlliflərin digər qismi xəstəliyin 12 yaşdan 50 yaşa qədər başladığını güman edir [357]. Ancaq başqa müəlliflərin qənaətinə görə, adrenomieloneyropatiya bir qayda olaraq 15 və 30 yaşların arasında başlayır [375]. Adrenomieloneyropatiya əslində uşaq serebral adrenoleykodistrofiyasının X- ilişikli bir variantı olub, həm genetik, həm də klinik cəhətdən ondan fərqlənir. Təsadüflərin üçdə iki hissəsində (66–67 %-də) böyrəküstü vəzi çatışmazlığı, üçdə bir hissəsindən yarısına qədərində (30–50 %-də) baş beyinin zədələnməsi inkişaf edir [375]. Adrenomieloneyropatiya uşaq yaşlarında başladıqda bəzən böyrəküstü vəzi çatışmazlığı ilə qovuşur, onunla bir yerdə rast gəlinir [381]. Gənclik illərində böyrəküstü vəzi çatışmazlığı simptomlarının, 20 yaşdan sonra proqressivləşən aşağı spastik parezin, hipoqonadizmin, vegetativ liflər cəlb olunmaqla simmetrik distal aksonal polineyropatiyanın inkişaf etməsilə manifestasiyası qeydə alınır [375].
24
Dəri örtüyünün hiperpiqmentasiyası bəzən erkən uşaqlıq dövründə manifestasiya edərək böyrəküstü vəzi çatışmazlığını və nevroloji pozğunluqları bir neçə il qabaqlayır. Təsadüflərin 40 %-də böyrəküstü vəzi çatışmazlığı nevroloji simptomatikaya sələf olur və yaxud onunla üst-üstə düşür, bir vaxtda yaranır. Xəstəliyin başlanğıc mərhələsində nevroloji müayinə zamanı aşağı paraparez, vibrasiya həssaslığının azalması aşkara çıxarılır. Xəstəlik proqressivləşdikcə spastik tetraparez, həssaslığın bütün növlərinin pozulması və çanaq orqanları funksiyalarının normadan kənara çıxması inkişaf edir. Həqiqətən xəstələrdə tədricən aşağı spastik paraparez inkişaf edir. Aydın məsələdir ki, belə paraparez çox vaxt vibrasiya həssaslığının pozulması, sfinkterlərin fəaliyyətinin normadan kənara çıxması (sfinkter disfunksiyası), erektik disfunksiya (impotensiya) və başqa əlamətlərlə qovuşur. Pasiyentlərin əksəriyyətində zaman keçdikcə emosional və depressiv pozğunluq şəklində psixi kənarlanmalar qoşulur [357]. Adrenomieloneyropatiya əsasən mielopatiya ilə səciyyələnir. Belə bir xüsusiyyət onun adında əksini tapmışdır. Baş beyində demielinizasiya olmur, yaxud çox zəif dərəcədə ifadə olunur [101; 365; 368; 380]. Adrenoleykodistrofiyanın serebral formasından fərqli olaraq burada əsasən onurğa beyninin ağ maddəsi və periferik sinirlər zədələnir, sensor (hissi) və motor (hərəki) pozğunluqlar inkişaf edir. Həmçinin beyincik pozğunluqları, demensiya və hemiparez olduğu təsvir edilmişdir. Adətən adrenomieloneyropatiya kifayət qədər yavaş sürətlə proqressivləşir. Bunun üçün xəstəliyə heç olmasa 5–15 il vaxt lazım gəlir [375]. Adrenomieloneyropatiya xəstəliyinin daha bir səciyyəvi cəhəti onun remissiya epizodları olmadan cərəyan etməsidir [375]. Adrenomieloneyropatiya xəstələrinin həyatının davam etməsi müddəti çox geniş hüdud daxilində variasiya edir və bəzən ümumiyyətlə, heç bir dəyişiklik olmur [379]. Adrenomieloneyropatiya zamanı xayaların çatışmazlığının klinik simptomlarına nadir hallarda rast gəlinir. Adrenomieloneyropatiyalı pasiyentlərdə tüklər çox nazik və seyrək olur. Belə pasiyentlərdə çox vaxt erkən yaşlardan dazlaşma gedir (şəkil 4). Adrenomieloneyropatiya zamanı baş dərisi tüklərinin nazilməsi və seyrəlməsi kimi tipik bir əlamət ilk dəfə 1955-ci ildə C. N. Harris-Cons (J. N. Harris-Jones) və P. G. Nikson (P. G. Nixon) tərəfindən «Spastik paraplegiyalı ailəvi Addison xəstəliyi» adlı məqalədə təsvir edilmişdir. Adrenoleykodistrofiya və adrenomieloneyropatiyanın mümkün qovuşması haqqında ədəbiyyatda dürüst məlumatla rastlaşmaq mümkün deyildir. Yalnız 2012-ci ildə Ukraynadan olan mütəxəssislər – Maksim Qorki adına Donetsk Milli Tibb Universitetinin əməkdaşları S. K. Yevtuşenko və İ. S. Yevtuşenko, Ukrayna Milli Tibb Elmləri Akademiyası Vladimir Korneyeviç Qusak adına Təxirəsalınmaz və Bərpaedici Cərrahlıq İnstitutunun əməkdaşları V. A. Simonyan, S. Q. Blindaruk, O. N. Vinokurova və M. F. İvanov, Donetsk şəhərindəki vilayət şəhər elmi-praktik neyroreabilitasiya mərkəzinin əməkdaşı M. R. Şaymurzin tərəfindən belə bir məlumat verilmişdir. Müəlliflərin fikrincə, adrenoleykodistrofiya və adrenomieloneyropatiyanın qovuşması, onların bir yerdə meydana çıxması tamamilə mümkün olan bir hadisədir. Belə qovuşma xəstəliyin ayrıca, müstəqil forması kimi göstərilə bilər. Ayırd ediləcək həmin formanın «adrenoleykomielodistrofiya» adlandırılması doğru olardı [357].
25
Şəkil 4. X-ilişikli adrenoleykodistrofiyası (adrenomieloneyropatiya fenotipi) olan pasiyentin baş dərisinin tükləri nazilmiş və seyrəkləşmişdir. Məqalə müəllifinin qeydinə görə, bu təsvirin dərcinə dair pasiyentdən məlumatlandırılmış yazılı razılıq alınmışdır [67].
Aserebral adrenoleykodistrofiyanın daha bir forması (fenotipik variantı) izolyasiya olunmuş böyrəküstü vəzi çatışmazlığı adlanır. Ona başqa sözlə böyrəküstü vəzi çatışmazlığının təcrid olunmuş forması da deyilir. Bəzi mənbələrdə «təcrid olunmuş böyrəküstü vəzi çatışmazlığı» məfhumu əvəzinə «nevroloji pozğunluqlar olmadan keçən X-ilişikli Addison xəstəliyi» termininə rast gəlinir. Lakin belə bir termini kifayət qədər uğurlu hesab etmək mümkün deyildir. Çünki xəstələrin təxminən yarısında (48–50 %-də) nevroloji simptomatika inkişaf edir. İzolyasiya olunmuş böyrəküstü vəzi çatışmazlığı elə çox rast gəlinməyən bir xəstəlikdir. Müxtəlif müəlliflərin məlumatlarına görə, xəstəliyin bütün hallarının cəmi 8–20 %-də izolyasiya olunmuş böyrəküstü vəzi çatışmazlığına rast gəlinir [375]. Xəstəliyin 10 % tezliyində rast gəlinməsi fikri daha çox mənbədə dəstəklənir [357]. İzolyasiya olunmuş böyrəküstü vəzi çatışmazlığı arterial hipotoniya, dispepsiya, dəri hiperpiqmentasiyası, arıqlama, zəiflik, asteniya, depressiya, hipoqlikemiya tutmaları, su-elektrolit balansının pozğunluqları ilə təzahür edir. Nevroloji müayinə zamanı çox vaxt hiperrefleksiya, aşağı ətraflarda vibrasiya həssaslığının pozulması və intellektual pozğunluqlar aşkar olunur. Heteroziqot adrenoleykodistrofiya xəstəliyin tamamilə fərqli olan bir variantıdır. Ona başqa sözlə adrenoleykodistrofiyanın heteroziqot forması da deyilir. Heteroziqot
26
adrenoleykodistrofiya təxminən 40 yaşa yaxın olan bir dövrdə özünü göstərir [375]. Heteroziqot adrenoleykodistrofiya zamanı baş beyinin və böyrəküstü vəzilərin qabıq qatının zədələnməsi əlamətlərinə nadir hallarda rast gəlinir. ABCD1 genində mutasiya daşıyıcıları olan qadınların yarısından çoxunda bu və yaxud digər nevroloji pozğunluqlar müşahidə edilir. Xəstəliyin belə bir forması adrenomieloneyropatiyaya çox bənzəyir. Heteroziqot adrenoleykodistrofiyanı adrenomieloneyropatiyadan fərqləndirməyə imkan verən iki xüsusiyyət vardır ki, onları nəzərdən qaçırmaq olmaz. Birincisi, klinik simptomatika nisbətən daha yumşaq, mülayim keçir, ikincisi, nevroloji pozuntuların yavaş proqressivləşməsi qeydə alınır. Yalnız tək-tək hallarda adrenoleykodistrofiya xəstəliyi heç bir əlamətlə özünü büruzə vermir. Belə hallarda xəstəlik ifadə olunmayan adrenoleykodistrofiya adlanır. Ona başqa sözlə «adrenoleykodistrofiyanın ifadə olunmayan forması», yaxud sadəcə «ifadəsiz adrenoleykodistrofiya» da deyilə bilər. Elmi ədəbiyyatların bir qismində «asimptom adrenoleykodistrofiya», «adrenoleykodistrofiyanın simptomsuz forması», «simptomsuz gedişli adrenoleykodistrofiya» və yaxud qısaca «simptomsuz adrenoleykodistrofiya» terminləri işlənir. X-ilişikli adrenoleykodistrofiyanın simptomsuz forması 10 % hallarda müşahidə olunur [357]. Adrenoleykodistrofiyanın simptomsuz gedişi böyrəküstü vəzi çatışmazlığı və nevroloji pozğunluqlar olmadığı halda qanda çox uzun zəncirli yağ turşularının konsentrasiyasının yüksəlməsilə səciyyələnir. Ancaq belə hallarda sinir sisteminin zədələnmə riski yüksək olur. Simptomatikanın olduğu xəstələrin qohumları arasında biokimyəvi defekt tapıldıqda asimptom adrenoleykodistrofiya diaqnozu qoyulur. Lakin ola bilsin ki, həmin hallar xəstəliyin presimptomatik mərhələsinə aiddir [357].
Yüklə 1,8 Mb. Dostları ilə paylaş:
|