AZƏrbaycan respublikasi səHİYYƏ naziRLİYİ azərbaycan tibb universiteti

Kistalar, fistulalar və sinuslar:

Qəlsəmə fistulaları. Bunlar fetal qəlsəmə yarığı və faringeal kisələrdən əmələ gələn anadangəlmə anomaliyalardır. Adətən döş-körpücük-məməyəbənzər əzələnin önündə, dəridə kiçik bir çuxur şəklində müşahidə olunur. Əgər infeksiya olmasa, simptomsuz keçir.

Aurikulyar fistulalar. Bir və ya ikitərəfli ola bilər. Fistulanın qapısı qulaq seyvanında tragus-un üzərindəki helix-in içində olur. Fistula yolu polimorf kiçik sinuslardan ibarət olmaqla orta qulağa açıla bilər. Müalicədə bütün fistula yolu eksizya edilməlidir.

Triglossal kanalın kistaları. Udlaq və tiroid vəzilərin arasında əlaqənin davam etdiyi anadangəlmə bir anomaliyadır. Triqlossal kanalın normalda obliterasiya olmaması nəticəsində uşaqlarda və ya cavan şəxslərdə boynun mərkəzində fistula, sinus və kistalar müşahidə olunur. Şişməsi və ifrazatla nəticələnən infeksiya tibbi müalicəyə ehtiyac yaradır. Kəskin müalicə dilaltı sümüyün bir hissəsinin də götürüldüyü cərrahi eksizyadır.

Seboreya kistası. Bunlar haqqında epidermal və piy kistaları mövzusunda bəhs edilir.

Dermoid kistalar. Dermoid kistalar dərialtı şişlər olub, bədənin digər orqanlarında da müşahidə olunur. Adətən, uşaqlarda göz yuvası və burun ətrafında rast gəlinir. Üstündəki dərini fiksasiya etmir, amma aşağıdakı sümüyə yapışaraq hətta invaziya edə bilər. Nazofrontal nahiyədə meningeal yapışqanlıq da müşahidə olunur. Müalicəsində tam eksiziya aparılır, düzgün aparılmadıqda residiv riski yüksəkdir.
Xoş xassəli yumşaq toxuma şişləri
Lipoma. Piy hüceyrələrinin xoş xassəli şişləridir. Bədənin piy vəzisi olan hər yerində müşahidə olunur. Adətən, boyun, çiyin, kürək və bud nahiyələrində inkişaf edir. Bu törəmələr açıq sarı rəngdə, mono və ya polimorf yumşaq kütlələrdir. Maliqnizasiya riski çox aşağıdır. Müalicəsi eksizyadır.

Fibroma. Adətən, dəri və dərialtı toxumalarla əlaqəli və lipomalardan daha möhkəm konsistensiyaya malikdir. Bu törəmələri histoloji olaraq lentikulyar dermatofibroma, nodulyar subepidermal fibroz, skleroz hemangioma, neyrofibroma, laymioma, kelloid və çapıqdan fərqləndirmək çətindir. Fibromanın histologiyasında yüksək dərəcədə hüceyrə infiltrasiyası xarakterlidisə, fibrosarkomadan fərqləndirilməsi çətinlik yaradır. Ayaqcıqlı yumşaq fibromalar əsil lipofibromalardır (fibroma molle). Müalicəsi eksizyadır.

Neyrofibroma. Dəri və ya yumşaq toxumanın hər hansı bir xoş xassəli şişidir. Sinə və ya qarın nahiyyəsində müşahidə olunur. Polimorf strukturlu olduqda xəstəlik Von Reklinghausen xəstəliyi adlanır. Bu vəziyyətə dəridə cafe au lait (“südlü kofe”) ləkələri müşahidə olunur. Şişlər sinir qişasından inkişaf alan şvannomalardan fərqləndirilməlidir. Səthi xoş xassəli neyrofibromalar maliqnizasiya olmurlar. Yumşaq toxumadan inkişaf edənlər kapsulsuz olurlar, böyük ölçülərə çata bilərlər və maliqnizasiya ola bilər. Neyromiomalar daim bir sinir lifinə yapışır, kapsulyardır və maliqnizasiyaya uğramırlar.

Səthdə və dərində olmaqlarından asılı olmayaraq eksizya ilə müalicə olunurlar.

Desmoid şişlər. Cavan qadınlarda qarının ön divarında müşahidə olunan şişlərdir. Uzun müddətli doğuş keçirən qadınlarda qarın əzələlərində əmələ gələn hematomadan sonra inkişaf edir. Böyük ölçülü, möhkəm və ətraf toxumaya fiksasiya etmiş quruluşa mailkdir. Mikroskopda əzələ lifləri arasında infiltrasiya edən, yaxşı differensasiya etmiş finroz toxuma müşahidə olunur. Müalicəsi eksizyadır. Residir tez tez müşahidə olunur.

İrinli hidroadenit. Şişdən əlavə iltihabi bir vəziyyətdir. Apokrin vəzilərin çox olduğu nahiyələrdə - qoltuqaltı, qasıq, aralıq və anal nahiyyədə müşahidə olunur. İlk dövrlərdə sinus kanalları və qalın çapıq əmələ gəlir. Yeni əmələ gəlmiş törəmələrdə müalicə istiqacların tətbiqi, antibiotik və ya kəsiklə drenajdır. Sonrakı dövrlərdə həmin nahiyəni eksizya ilə çıxarmaq məsləhətdir.

IX fəsil. Bədxassəli dəri şişləri
Dərinin xərçəngönü törəmələri
Günəş keratozları. Kobud, keratotik, düz və ya qabarıq, yaxud xal şəklində törəmələrdir. İşığa məruz qalan yerlərdə müşahidə olunur. Müxtəlif rənglərdə ola bilər. Epidermisdə Bouen xəstəliyi və ya erkən spinosellulyar kanserə bənzər dəyişikliklər müşahidə olunur. Dermisdə də dəyişikliklər, kollagen zədəsi, limfosit-plazmosit infiltrasiyası olur. Az hallarda spinosellulyar xərçəngə çevrilir, ancaq bunların metastaz vermək qabiliyyəti zəifdir.

Müalicədə küretaj, koaqulyasiya, yerli olaraq 5-fluorurasil, maye azot tətbiq oluna bilər, bununla bərabər ən qısa yolu cərrahi eksiziyadır.

Arsen keratozları - əlin ovuc səthi və daban nahiyələrində müşahidə olunur. Müxtəlif spreylər, kimyəvi maddələr, yeməklər, tütün və ya dərman maddələri vasitəsilə bədənə daxil ola bilər. Bunlar normalda dəri, dırnaq və sidiklə yavaş-yavaş xaric edilir. Törəmələr karsinomaya çevrilə bilər. Müalicəsi eksiziyadır. Lazım gələrsə, böyük sahələrə qreft köçürülür.

Leykoplagiya. Ağız selikli qişası və vulvada ağ ləkələr şəklində görsənirlər. Etiologiyasında zərərli təsirlərə məruz qalmaq və daxili orqanların xəstəlikləri olması zənn edilir. Keratinizasiya prosesində pozulma nəticəsində əmələ gəlir. 6-15% hallarda spinosellulyar kanserə çevrilə bilir.

Vulva və ya ağızın selikli qişasının ağ törəmələri histopatoloji müayinədən keçməmiş leykoplagiya diaqnozu qoyulmamalıdır. Bəzi xəstələrdə atrofik epiteldə anaplastik Bouenoid dəyişikliklər müşahidə olunur. Digər törəmələrdə hiperkeratoz və qranulyar bir təbəqə müşahidə olunur.

Müalicə. Oral törəmələr qıcıqlanmanın aradan götürülməsi ilə inkişafdan qala bilər. Lokal törəmələr koaqulyasiya və küretaj edilə bilər. Şübhəli (verrukoz) törəmələr eksiziya edilə bilmirsə, biopsiya götürülməli və ciddi nəzarət edilməlidir. Törəmələrə diaqnoz qoymaq üçün leykoplagiya sınağı faydalı ola bilər. Bu metodda törəmə 1%-li toluidin abısı ilə rənglənir. Sonra 1%-li sirkə turşusu tökülür. Rəngin qaldığı yer leykoplagiya sahəsidir. Bəzən səhv nəticələr ola bilər.

Hatçinsonun melanotik çilləri (lentiqomaligna). Adətən, üzdə tünd ləkəli törəmə şəklində müşahidə olunur. Getdikcə həcmi böyüyür. Bunların 1/3-i bədxassəli melanomaya çevrilir. Etiologiyası məlum deyil, aktinik ekspozisiya səbəbindən baş verə bilər. Bədxassəli melanomaya çevrildikdə, yeni xaldan inkişaf edən melanoma ilə müqayisədə daha yaxşı proqnoza malikdir.

Müalicəsi maliqnizasiya olub-olmamasından asılı olaraq fərqlənir. Patologiyalı melanositin ekrin kanalda tük follikulları və piy vəziləri daxilində aşağıya uzanıb-uzanmadığını bilmək də vacibdir. Çil dövründə eksiziya və Mohs mikroskopik kontrollu eksiziyası faydalı üsullardır. Periferiyadan bir qədər sağlam toxuma da götürülməlidir. Küretaj və koaqulyasiya kifayət qədər dərin aparılmazsa, xəstəlik aradan götürülməz. Bəzi klinikalarda aşağı xüsusi voltajlı irradiasiya məsləhətdir. Kriodestruksiya da tətbiq oluna bilər.

Bouen xəstəliyi. Eritematoz və ya bənövşəyi özül üzərində xronik, pulcuqlanan və hərdən qabıq verən, qabarıq bir törəmə ilə xarakterizə edilən dəri xəstəliyidir. Böyük seriyalar olmadığına görə klinik olaraq maliqnizasiya tezliyini müəyyənləşdirmək çətindir.

Patohistoloji müayinədə çoxnüvəli nəhəng hüceyrələr, diskeratotik hüceyrələr və mitoz aktivlik ilə pozulmuş epidermis müşahidə edilir. Akantozisə baxmayaraq dermoepidermal birləşmə sağlamdır. İnvaziya olduqda metastaz çox rast gəlinir.

Müalicədə küretaj, koaqulyasiya, maye azot və Grenz şüa terapiyası tətbiq olunur. Şüa terapiyadan sonra residiv çox rast gəlinir. Ən təsirli üsul eksiziyadır.

Queyrat eritroplaziyası. Xüsusilə, penisin uc hissəsi, bəzən penis gövdəsi, vulva və oral mukozanı zədələyən qırmızı ləkə şəklində bir törəmədir. Bəzi fikirlərə görə, Bouen xəstəliyinin bir variantıdır. İnsitu və spinosellulyar xərçəng inkişaf edə bilər. Bouen xəstəliyi ilə müqayisədə digər xərçənglərlə birlikdə daha az rast gəlinir. Lakin spinosellulyar xərçəng inkişaf etdikdə lokal invaziya daha çox olur. Bouen xəstəliyi ilə histoloji oxşarlığı mövcuddur. Epidermis hiperplaziyası, diskeratoz, akantoz, insitu və spinosellulyar xərçəngin multisentrik sahələrdə rast gəlmə meyilliyi var.

Müalicədə yavaş inkişaf edən və maliqnizasiya edən törəmənin geniş eksiziyası və qreft, yaxud fleb ilə bərpası məsləhət görülür. Bəzən regional limfa düyünü disseksiyası da lazım ola bilər. Həmçinin Grenz şüa terapiyası, 5-fluorurasil, Mohs xemocərrahiyə istifadə oluna bilər.

Süd vəzi giləsi və ekstramammar Pecet xəstəliyi. Süd vəzi giləsinin Pecet xəstəliyi qabıqlı və qoxulu dermatit və bəzən seroz-qanlı ifrazatla xarakterizə edilir. Bu, eyni zamanda duktal süd vəzi xərçənginin səthi əlamətidir. Yerli müalicəyə cavab verməyən ekzemaya bənzər törəmələrdə erkən və dərin biopsiya məsləhət görülür. Müalicəsi süd vəzi xərçənginin müalicəsi kimidir. Ekstramammar tip genital nahiyədə və ya ətrafında, bəzən qoltuqaltı və ya döş qəfəsinin digər nahiyələrində eritematoz ləkə və ya qabarıqlıq şəklindədir. Qaşınma və yanma hissi nəzərəçarpan simptomlardır. Kəpəklənmə və qabıqlanma ilə xronik persistent ekzema kimi qiymətləndirilə bilər. Yaşlılarda müşahidə olunur. Xəstələrin 1/3-dən azında əlavə apokrin xərçəng müşahidə edilə bilər.

Müalicəsi geniş rezeksiyadır, çünki residiv ola bilər. Törəmə bilavasitə qonşu toxumalara yayıla bilər.

Xronik şüa dermatiti. Şüa dermatiti tük follikullarının itirilməsi, quruluq, teleangiektaziya və dəyişmiş piqmentasiya ilə dərinin atrofik vəziyyətidir.

Patoloji anatomiyasında koaqulyasiya, atrofiya, kiçik arteriolaların endarteriti, kompensasion teleangiektaziya və dilatasiya olmuş damarların pıxtalaşması müşahidə olunur. Bunlar “soyuq ləkə” kimi tanınan müstəqil bir törəmə yaradırlar. Bunları təmizləmək üçün epitelial aktivlik yaranır, keratoz, xora və sonda xronik bir yara inkişaf edir. Bu isə karsinoma inkişafını stimulyasiya edilir. Xərçəngin inkişafı 5-30 il müddətində baş verir, lakin proqressiv inkişaf edir. Fibrosarkoma və rabdomiosarkoma da inkişaf edə bilər.

Müalicəsi eksiziya və qreftləmədir. Bəd xassəli olduqda geniş eksiziya edilir.

Xronik sinuslar, fistulalar, xora və çapıqlar. Uzun müddət davam edən ifrazatlı oteomielit fistulaları, yaxud yanıq, xora və çapıqlar kimi törəmələr spinosellulyar təbiətli bəd xassəli Marjolin xora kimi tanınır. Müalicə cərrahi eksiziya və dəri qrefti köçürülməsidir.
Bəd xassəli şişlər

Ən çox rast gəlinən bəd xassəli şişlər dəri xərçəngləridir. Kişilərdə bədxassəli şişlərin 19%-ni qadınlarda isə 11%-ni təşkil edir. ABŞ-da hər il melanomadan əlavə 100.000 dəri xərçəngi, 5.000.000 xərçəngönü keratoz, 4000-ə qədər dəri xərçəngindən ölüm olur. Bütün xərçəng ölümlərinin 1,6%-ni dəri xərçəngləri təşkil edir.

Etioloji amillər kimi günəş şüaları, yaş və cins, piqmentasiya, irsi amil, rentgen şüaları, kimyəvi maddələr, çapıqlar və xoraları göstərmək olar.

Günəş şüaları. Təcrübi olaraq 3200 A dalğa uzunluqlu ultrabənövşəyi şüalar dəri xərçəngi əmələ gətirmişdir. Törəmələrin 96%-i baş, boyun və əlin üst səthində müşahidə olunur. Bütün skvamoz hüceyrəli xərçənglərin çoxu və bazosellulyar xərçənglərin təxminən 2/3-i xronik günəş işığına məruz qalma nəticəsində əmələ gəlir.

Yaş və cins. Dəri şişlərinin çoxu yaşlı şəxslərdə müşahidə olunur. Aparılan statistikaya görə xəstələrin 75%-i 65 yaş həddində olmuşdur. Cinsə görə rastgəlmə tezliyi kişilərdə qadınlara nisbətən 3 dəfə çox olduğu göstərilmişdir.

Piqmentasiya. Dəri xərçəngləri, adətən, açıq rəngli dəriyə malik insanlarda daha çox rast gəlinir. Zəncilərdə nadir hallarda olur. Bu vəziyyəti melanin piqmentasiyasının qoruyucu təsirli olması ilə əlaqələndirirlər.

İrsiyyət. Xəstələrin 15%-də ailədə xərçəng anamnezi olur. Kserodermiya piqmentasiyası irsi bir xəstəlik olub, uşaqlarda və yeniyetmələrdə polimorf dəri xərçəngi kimi rast gəlinir.

Rentgen şüaları. Xərçəngin inkişafında digər vacib bir fiziki amil rentgen şüalarıdır. Xüsusilə, stomatoloq və rentgenoloqlarda ehtiyatsız işlədikdə çox rast gəlinir. Adətən, radiasiyaya məruz qaldıqda uzun illər sonra meydana çıxır. Dəri xərçəngi yaşlı şəxslərdə müşahidə olunsa da, radiasiya ilə əlaqədar olaraq xəstəlik cavanlaşa bilər.

Kimyəvi maddələr. Əvvəllər arsenlə işləyənlərdə tez-tez dəri xərçəngi müşahidə olunurdu. Neft maddələri və parafinlə işləyənlərdə və maşinistlərdə də dəri xərçəngləri çox müşahidə olunur.

Çapıqlar və xoralar. Yanıq çapıqları üzərində uzun illər sonra Marjolin xora kimi tanınan maliqnizasiyalar inkişaf edə bilər. Xronik osteomielit fistulaları ətrafında da dəri xərçəngləri müşahidə olunur.

Bazosellulyar xərçənglər. Lokal bir maliqnizasiya göstərən bu xərçənglər yavaş inkişaf edirlər. Belə bir xərçəng bir il və ya daha çox bir müddət ərzində yalnız iki qat böyüyə bilər. Başqa cür desək bunlar ildə 0,5 sm qədər böyüyürlər. Spinosellulyar xərçənglərə nisbətən bazosellulyar xərçənglər 3-4 dəfə çox rast gəlinir. Piy vəzilərinin çox olduğu nahiyələrdə, ən çox baş və boyunda müşahidə olunurlar. Yumşaq, boza çalan, çəhrayı, çox halda dəri səthinin bilavasitə altında, teleangiektazik görünüşdədir. Bəzən piqmentli bir görünüşlə bədxassəli melanomadan çətin seçilir.

Dörd cür törəmə tipi məlumdur:

1. 
   Erkən törəmə. Tək düyün halında olub, açıq çəhrayı rəngdədir. Üzərində teleangiektaziyalar var. Buna düyünlü tip də deyilir. Digər bir forma kənarları bir qədər qabarıq, üzəri qabıqlı və ortası düzgün sağalmış kimi görünən törəmələrdir.
   
2. 
   Rodent xorası. Adətən, törəmənin əmələ gəlmə vaxtından asılı olaraq kiçik və ya böyük olmaqla mərkəzində xora olan ağrısız, kənarları qabarıq və kəskin bir törəmədir. Erkən lokal invaziya və destruksiya bazosellulyar xərçəngin bu formasının ən xarakterik xüsusiyyətisdir. Ən çox burun dəliyinin kənarlarında müşahidə olunur.
   
3. 
   Multisentrik (superficial epiteliomatoz). Adətən, böyük ölçüdə olmaqla ən çox gövdədə müşahidə olunur. Səthi quru və bəzi yerlərdə qabıqlı olur. Bəzən infeksiyalaşır və ekzemaya bənzəyir. Törəmənin mərkəzi hissələrində öz-özünə sağalma və fibroz müşahidə oluna bilər.
   
4. 
   Piqmentli bazosellulyar xərçəng. Qabarıq formada olan bazosellulyar xərçənglərin əsas hissəsi piqmentlidir. Bunları piqmentləşmiş seboreyalı adenomadan və melanomadan fərqləndirmək lazımdır.
   

Leverin klinik təsnifatında bazosellulyar xərçəngin 7 formasından bəhs edilir. Bunlar:

1. 
   Düyünlü xoralı tip
   
2. 
   Piqmentli bazosellulyar xərçəng
   
3. 
   Morfeaya bənzər və ya fibroz bazosel xərçəng
   
4. 
   Səthi bazosellulyar xərçəng
   
5. 
   Xərçəngönü fibroepitelioma
   
6. 
   Nevoid bazosellulyar epitelioma
   
7. 
   Xətti bazosellulyar nevus
   

Qrabb və Smitə görə klinik təsnifatda isə bazosellulyar xərçəng beş yerə bölünür :

1. 
   Papula mirvariyə bənzər forma
   
2. 
   Sistik forma
   
3. 
   Skleroz və ya Morfeik formalar
   
4. 
   Skatrisial forma
   
5. 
   Piqmentləşmiş forma
   

Yuxarıda deyildiyi kimi bazosellulyar xərçəngin müalicəsində ən yaxşı metod 0,5-0,7 sm ətrafdan, infiltrasiya etmiş formalarda isə 1,5 sm uzaqdan aparılan sadə eksiziyadır. Qüsur lazım gəlsə qreft və ya fleb ilə bağlanılır. İkinci müalicə metodu şüa terapiyadır.

Bazoskvamoz xərçəng. Eyni nümunədə həm bazosellulyar, həm də spinosellulyar xərçəng əlamətləri müşahidə olunur. Bazosellulyar xərçənglər metastaz verməsələr də, bunlarda metastaz vermə potensialı vardır. Mikroskopda bu forma şiş görünsə, mütləq ətraf nahiyələrdəki limfa düyünləri diqqətli nəzərdən keçirilməlidir.

Spinosellulyar xərçəng. Bədənin hər yerində, ən çox baş, boyun və əlin üstündə müşahidə olunur. Bu şişlərdə latent bir dövr olur. Törəmə adətən möhkəm, qırmızı rəngli bir düyün formasındadır. Əgər bir hiperkeratozun altından əmələ gələrsə, qranulyar bir formada müşahidə olunur. Törəmə böyüdükcə mərkəzində xora əmələ gəlir. Ətrafında sərtləşmə müşahidə olunur. Törəmələr ekzofit, xoralı və ya infiltrativ ola bilərlər. Dəridə müşahidə olunan bir törəmə 3-4 həftəyə keçməzsə, bu şübhə ilə qarşılanmalıdır. Bəzən aylarla latent dövrdə qala bilərlər.

Bu xərçənglər bazosellulyar xərçəngdən kəskin şəkildə fərqlənirlər. Alt dodaqdakı xərçənglərin 95%-i spinosellulyar xərçənglərdir. Bunlar bir neçə həftədə bazosellulyar xərçənglərin bir neçə il ərzində böyüyə biləcəyi ölçüyə çatırlar. Bu iki xərçəng arasında differensial diaqnoz lokalizasiyasına, görünüşünə, anamnezinə, dərinin formasına və çapıqların əmələ gəlməsinə görə aparılır. Bununla bərabər diaqnoz mütləq biopsiya ilə qoyulmalıdır.

Palletaya görə spinosellulyar xərçənglər 5-10% hallarda regionar limfa düyünlərinə metastaz verdiyinə görə müayinə zamanı nahiyənin limfa düyünlərini yaxşı müayinə etmək lazımdır. Diqqətsizlik edildikdə törəmələrdə və xərçəngin gec dövrlərində limfatik metastazlar çoxalır və müalicə çətinləşir. Klinik gedişi Broders təsnifatına görə təyin edilir.

Broders-in histoloji təsnifatına görə spinosellulyar xərçənglər aşağıdakı səviyyələrə bölünür:

1. 
   Yaxşı differensasiya edilən şiş
   
2. 
   Differensasiya dərəcəsi az olan şiş
   
3. 
   Pis differensasiya edən şiş
   
4. 
   Yüksək dərəcədə anaplastik xarakter daşıyan şiş
   

Bədxassəli dəri şişlərinin müalicəsinin istiqamət və metodları. Bədxassəli dəri şişlərinin müalicəsində əsas iki istiqamət var :

1. 
   Xəstəliyi kənarlaşdırmaq (ilkin sahə və mümkünsə metastaz sahəsi)
   
2. 
   Ən yaxşı funksional və kosmetik nəticələr almaq
   

Tətbiq olunan müalicə metodları cərrahi, şüa terapiyası, xemocərrahiyə, xemoterapiya, radium müalicəsi ilə elektrodesikasiya və koaqulyasiyadır.

Cərrahi müalicənin üstünlükləri:

• 
  Müalicədə yüksək faiz. Məsələn, bazosellulyar xərçəngdə 98% müsbət nəticə alınır.
  
• 
  Adətən, qısa vaxt ərzində hospitallaşdırılmaqla tək bir əməliyyatın kifayət olması.
  
• 
  Az hallarda əmələ gələn hipertrofik çapıq və kelloid istisna olmaqla mükəmməl kosmetik və funksional nəticələr əldə edilir.
  
• 
  Eksiziyanın diaqnoz üçün histoloji müayinəyə göndəriləcək imkanın olması.
  
• 
  Cərrahi müalicədə şişin ətrafındakı limfa düyünlərinin xaric edilə bilməsi
  

Cərrahi müalicənin prinsipləri:

Bazosellulyar xərçənglərdə görünə bilən törəmə sahəsinin xaricindən düyünlü törəmələr üçün 0,5-1 sm, xoralı invaziv törəmələr üçün ən azı 1-1,5 sm sağlam kənar çıxarılacaq şəkildə eksiziyalar lazım gəlir. Spinosellulyar xərçənglərdə ətraf toxuma eksiziyası daha geniş olur və mümkün olduqda 2,5-3 sm qədər ətraf toxuma eksiziya edilməlidir.

Eksiziyadan sonra qüsurun bağlanmasının müxtəlif üsulları var. Bunlar birincili bağlama, lokal fleblər, tam qalınlıqlı və ya natamam qalınlıqlı dəri qreftləri, uzaq fleblərlə bağlama üsulları, hətta mikrovaskulyar anastomozlarla aparılan sərbəst fleb üsullarıdır.

Regionar limfa vəzilərinə metastaz 5-10% olduğuna görə bunların disseksiyası profilaktik deyil, terapevtik olaraq aparılır. Ancaq ölkəmizdə xəstələr gecikmiş dövrlərdə müraciət etdiyi üçün metastaz vermə faizi 15%-ə qədər yüksələ bilər. Bəzi klinikalarda limfa düyünü profilaktik disseksiya edilsə də, bəzilərində palpasiya zamanı düyün əlləndikdə disseksiya aparılır. Böyük şişlərdə cərrahi eksizya apardıqdan sonra nahiyənin şüa terapiyası ilə müalicəsi effektli nəticələr verir.

Şüa terapiyası. Təhlükəli nahiyələrdən əlavə, istifadəsində ağırlaşmaları nəzərə almasaq, yaxşı kosmetik nəticə verən bir metoddur. Radiasiya təhlükəsi və histoloji müayinənin mümkün olmaması onun mənfi cəhətləridir. Dəri maliqnizasiyalarında şüa terapiyası aparılan zaman bir sıra xüsusiyyətlərə nəzər yetirmək lazımdır.

• 
  Göz qapaqları, burun ucu, burun qanadı, burun qanadının əsası, preaurikulyar nahiyə, xarici qulaq, qulaq keçəcəyi nahiyələrində olan törəmələrdə şüa terapiyasından qaçmaq lazımdır. Ancaq bu nahiyələrdə də müasir cihazlarda diqqətli şüa terapiyası aparıla bilər.
  
• 
  Əlin üstündə, ayağın ön səthində və dodaqlardakı törəmələrdə şüa terapiyası alternativ bir metod olaraq tətbiq olunmalıdır.
  
• 
  Şüa terapiyasından sonra residiv olan xəstələrdə şüa terapiası yenidən tətbiq olunmamalıdır.
  

Mohs xemocərrahiyə. Bu metodda əvvəlcə şişin klinik olaraq böyüyə biləcək ölçüsü təyin edilir. Bütün sahənin səthinə dixlorsirkə turşusu sürtülür. Bu kimyəvi məhlul epidermal proteinləri koaqulyasiya edir, sink xlorid fiksatorunun perkutan absorbsiyanı artırır. Sink xlorid məlhəmi toxumanı fiksasiya edir. Fiksasiya müddəti bir neçə saatdan 24 saata qədər ola bilər. Bu müddət ərzində su absorbsiyasını azaltmaq üçün sahə okluziv bir sarğı ilə bağlanır. Uyğun fiksasiya yarandıqdan sonra toxuma təxminən 1 sm uzunluqda, 2 sm qalınlıqda eksiziya edilməyə başlanır. Eksiziya zamanı fiksasiya olmuş toxumalarda ağrı və qanama müşahidə olunmur.

Diqqətli aparılan mikroskopik müşahidələrdə sanki dəri xərçənginin yayılmasının xəritəsini müşahidə etmək olur. Bu yolla xemocərrahiyə normal toxumaya qənaət etməyə imkan verir. Bəzi cərrahi mərkəzlərdə burun və orbitadakı böyük şişlərdə və irradiasiyadan sonra residiv verən bazosellulyar xərçəngli xəstələrdə istifadə olunsa da, bezdirici bir metod olmasına görə və histoloji kəsiklərdə çox hissə lazım olduğu vəziyyətlərdə çox istifadə edilmir.

Xemoterapiya. Çox səthi və kiçik törəmələrdə yerli sitostatik müalicə istifadə oluna bilər. Bunun üçün 5-fluorurasil kremi məsləhət görülür. Cərrahi müalicə və ya şüa terapiyası şişin inkişafını dayandıra bilmirsə, sistemli xemoterapiya istifadə olunur. Bu, eyni zamanda operabel olan şübhəli ekstensiv anaplastik xəstəlikli şəxslərdə də istifadə olunur.

Müxtəlif xemoterapiya növləri mövcuddur. Palettanın tətbiqinə görə xəstəyə əvvəl PPD dəri sınağı aparılır. 72 saat sonra test kəskin müsbət olarsa, BCG vaksini vurula bilər. Test mənfi olarsa, 1/10 ml BCG peyvəndinin 10 intradermal inyeksiyası və 10 ayrı limfa düyünü olan nahiyəyə tətbiq olunur. Bundan 7-10 gün sonra xemoterapevtik bir dərman maddəsi olan metotreksat 60 mq vena daxilinə vurulur. Əvvəlcədən qanın ümumi analizi aparılmalıdır. Müalicə həftədə bir dəfə aparılmalıdır. Müalicə 2-3 həftə ərzində effekt verir. Bəzi xəstələrdə 1-1,5 il müddətində xərçəng hüceyrələrinin inkişafının supressiyası müşahidə olunur.

Residiv müşahidə olunsa, müalicəyə daha yüksək dozada metotreksat ilə bərabər 500 mq sitoksan əlavə edilir. Bu rejim də həftədə bir dəfə tətbiq olunur. Unutmaq olmaz ki, xemoterapiya tamamilə polliativ bir müalicə metodudur. Metotreksat baş və boyunun standart başlanğıc müalicəsindən sonra residiv vermiş şişlərinin 50%-də 2-6 ay müddətində xəstəliyi tamamilə sağaldır.

Yuxarıda bəhs edilən müalicə metodlarından əlavə kiçik bazosellulyar xərçənglər üçün tətbiq olunan elektrodesikasiya və koaqulyasiya bugün tətbiq olunmayan radium müalicəsini də daxil etmək olar.

Bəd xassəli melanoma
Çox rast gəlinən şiş olmasa da, ABŞ-da hər 100.000 nəfərə 13 xəstəlik hadisəsi müşahidə olunur. Belə davam edərsə, xəstəlik Hockin limfomasını və ya birincili beyin şişini üstələyə bilər.

Dərinin piqmentasiyalı törəmələri açıq və tünd rəngli dərilərdə olduqca çox - 15% rast gəlinir. Bunların çoxu nevus hüceyrəli xaldır. Daha az rast gəlinənlər isə mavi nevus, “südlü kofe” ləkələri, yuvenil çil, birləşmiş nevus və xoşxassəli bir törəmə kimi qəbul edilən yuvenil melanomadır. Beləliklə, bütün nevusların şübhə ilə çıxarılması doğru deyil. Digər tərəfdən qara xərçəng də deyilən bədxassəli melanoma hallarının bəzi mənbələrə görə 25%-i, bəzilərinə görə isə 65%-i əvvəlcədən mövcud olan nevuslardan yaranır. Buna görə də piqmentli nevuslara nəzarət edilməsində maliqnizasiyanı düşündürən klinik əlamətlərin diqqətlə qiymətləndirilməsi lazımdır.

Dərinin piqmentli törəmələrinin qiymətləndirilməsində bir qrup vacib əlamətlər maliqnizasiyanın lehinə sayılır. Melanoma yetkinlik dövründən əvvəl müşahidə olunmur. Yuvenil melanoma təcrübəli patoloq anatomlar tərəfindən bədxassəli melanomadan differensasiya olunur. Bədxassəli melanomalar qadınlarda daha çox rast gəlinir. Yaşa görə rastgəlmə tezliyi 35-54 arası və 65-dən sonrakı yaş dövürlərində zirvəyə çatacaq şəkildədir. Nevusların tipi bədxassəli melanomanın inkişaf etmə ehtimalının müəyyən edilməsinə kömək edir. Mürəkkəb nevuslar intradermal nevuslardan daha çox hallarda bədxassəli melanomaya çevrilə bilər. Mavi nevus nadir hallarda maliqnizasiya edə bilir. Anadangəlmə kiçik tüklü nevuslarda maliqnizasiyaya rast gəlinmir. Piqmentli nəhəng nevuslarda 10-18% hallarda bədxassəli melanoma inkişaf etdiyi məlum olmuşdur. Ovuc içi, ayaq altı, dırnaq yatağı, genital nahiyə və selikli qişalardakı nevuslar digər nahiyələrdəkindən daha çox hallarda bədxassəli melanomaya çevrilirlər. Yayılması başlanğıcda limfogen, sonrakı mərhələlərdə isə hematogen yolla olur.

Melanomanın inkişafında travmalar da müəyyən rol oynayır. Yalın ayaqlı Afrikalı zəncilərdə ayaqaltında bədxassəli melanoma tez-tez rast gəlinir. Zəncilərdə ayaqaltı nahiyə digər nahiyələrə nisbətən daha az piqmentlidir. Digər tərəfdən onların ayaq pəncəsi altında piqmentli nevus inkişafı daha çoxdur. Amerika zəncilərdə də bu nahiyədə melanomanın rastgəlmə tezliyi yüksəkdir. Lakin, bunlarda travmanın əhəmiyyəti daha azdır.

Etioloji amillərə günəş işığı da aid edilir. Bədxassəli melanoma daha çox günəş işığına məruz qalan baş, boyun və qol kimi nahiyələrdə müşahidə olunur. Daha çox günəş şüasına məruz qalan Avstraliyada melanomalrın rastgəlmə tezliyi daha çoxdur. Bununla yanaşı, xüsusi anatomik nahiyələrdə də melanomanın rastgəlmə tezliyinin artması müşahidə olunur. Bu xüsusi sahələr günəş işığına məruz qalan sahələr deyil, qadınlarda ayaqlar, kişilərdə isə gövdədir. Baş, boyun və ya günəş işığına məruz qalan ətraflarda rastgəlmə tezliyinin artması müşahidə olunmur.