AZƏrbaycan respublikasi səHİYYƏ naziRLİYİ azərbaycan tibb universiteti
IV fəsil. Tüpürcək vəzilərinin şişləri
Yüklə 1,26 Mb.
|
IV fəsil. Tüpürcək vəzilərinin şişləriParotis şişləri Parotisdə müxtəlif iltihabi proseslər nəticəsində xoş və bədxassəli şişlər inkişaf edir ki, bunlar da bəzən öz-özünə şaxələnir və ya limfatik yolla da yayıla bilir. Hazırda xoşxassəli qarışıq şişlərin xassəsini daha yaxşı anlamaq üçün cərrahi metodların inkişaf etməsi parotis xəstəliklərinin müalicəsində mühüm rol oynayır. Rastgəlmə tezliyi. Parotis şişləri az rast gələn şişlərdəndir. ABŞ-da bədxassəli şişlərin 0,4%-ni təşkil edir. Kişi və qadınlarda eyni tezlikdə rast gəlinir. Xoş xassəli şişlər 2 dəfə çoxdur. Yaş həddi xoş xassəli şişlər üçün 42, bəd xassəlilər üçün isə 53 yaşdır. Patologiyası. Bu hissədə parotisin özündən, yəni vəzi toxumasından inkişaf edən bəd xassəli xəstəliklər və xoş xassəli şişlər müzakirə ediləcəkdir. Parotisdə rast gəlinən xoşxassəli yumşaq toxuma şişləri və limfoepitelial şişlər haqqında danışılmayacaq. Xoş xassəli şişlər. Xoşxassəli şişləri histoloji olaraq rastgəlmə tezliyinə görə aşağıdakı kimi sıralaya bilərik:
Bütün tüpürcək vəzilərinin xoş xassəli şişlərinin təxminən 80%-i parotisdə rast gəlinir, bütün birincili parotis şişlərinin 80%-i xoş xassəlidir və bütün xoş xassəli parotis şişlərinin 80%-i xoş xassəli qarışıq şişlərdir. Xoş xassəli xarakterdə olan qarışıq tüpürcək vəzisi şişlərinin həqiqi kapsulası yoxdur. Lokal yayılması çox geniş ola bilər və əgər əsas prinsiplər diqqətdən yayınarsa, residiv çox rast gəlir. Bəzi məlumatlara görə, xoş xassəli qarışıq şişlərin maliqnizasiyasının səbəbi düzgün olmayan eksiziyadır. Uartin şişi (papillyar kistadenoma limfomatozu), adətən, parotisin səthi payında lokalizasiya olan xoş xassəli və yavaş böyüyən bir şişdir. Xüsusilə, 50 yaş həddində kişilərdə rast gəlinir. Kapsulyasiya olan bu şiş 2-4 sm ölçüdə bir kütlə əmələ gətirə bilər. Maliqnizasiya baş vermir və düzgün eksiziya aparılarsa residiv olmur. Xoş xassəli adenoma çox rast gəlinmir, maliqnizasiya baş vermir, residiv nadir hallarda olur. Tüpürcək vəzi şişləri birdən çox vəzini əhatə edə bilər və ya tək vəzidə çoxstrukturlu fokuslar əmələ gətirə bilər. Belə çoxstrukturlu fokus əmələ gətirən şişlərdən ən çox rast gəlinəni Uartin şişidi.
Klinik mənzərəsinə görə 2 qrupa bölünürlər:
Parotis şişləri lokal olaraq invaziv şişlərdir. Ancaq servikal limfa düyün metastazları çox deyil və xəstəliyin sonrakı dövrlərində müşahidə olunur. Skvamoz hüceyrəli xərçəng və indeferent xərçənglər boyun limfa düyünlərinə digər şişlərdən daha çox və erkən metastaz verirlər. Üzin yuxarı hissəsindəki efferent limfalar parotisin səthindən keçirlər. Skvamoz hüceyrəli xərçəng və melanomalarda bu yolla parotisin prosesə qoşulması çox müşahidə olunur. Parotisdən digər orqanlara yayılması (əsasən, ağız boşluğu və paranazal ciblər) həmin orqanların birincili şişlərinə səbəb olur. Diaqnoz. Bədxassəli tüpürcək vəzi şişləri, əsasən, simptomsuz keçir. Xəstələr həkimə gəlməmişdən uzun müddət əvvəl kütlənin olmasından xəbərdar olurlar. Kütlənin ən çox lokalizasiya olduğu yer qulaq sırğalığının altındadır. Şişin böyüklüyü və lokal yayılmasına baxmayaraq, ağrı və funksiya itkisi minimaldır. Üz iflici çox nadir hallarda rast gəlinir. Bədxassəli şişlər parotid nahiyyədəki anatomik strukturlara sürətlə invaziya edirlər. Ağrı və trizm bu xəstələrdə ortaq simptomatikadır. İnspeksiya və palpasiya zamanı dəridə fiksasiya, yara, xarici qulaq keçəcəyinin tutlması, və üz iflici müəyyən olunur. Şişin tam diaqnozunu qoymaq üçün rentgenoloji müayinə aparmaq lazımdır. Maliqnizasiya şüphəsi olan şişlərdə iynə ilə aspirasiyon biopsiyadan qaçmaq lazımdır və ya əgər icra edilirsə, rezeksiya zamanı iynə keçən bütün toxumalar götürülməlidir.
Protisin anatomiyası haqqında qısa məlumat vermək faydalı olar. Parotis vəzi yuxarıdan almacıq qövsü, aşağıdan çənə bucağından 3 sm aşağıya, arxa tərəfdən məməyəbənzər sümüyə, ön tərəfdən isə çənə sümüyünün ön kənarına qədər gedir. Xarici səthdən qalın fassiya ilə örtülür və medial səthi qanadabənzər çuxur və udlağın yan divarı ilə qonşudur. Üz siniri vəzini səthi və dərin olmaqla iki paya bölür. Səthi pay dərin paylardan böyükdür, çənə əsasına və şaxəsinə möhkəm yapışmış olur. Üz siniri stylomastoid foramen ilə kəllə əsasını tərk edir və styloid çıxıntının yanından ön tərəfə doğru irəliləyərək xarıcı qulaq keçəcəyindən 1 sm aşağıda parotisə daxil olur. Parotisə daxil olduqdan dərhal sonra tempofasial və servikofasial şaxələrə ayrılır. Parotisdə lokalizasiyalaşan kütlə olduqda onu səthi parotidektomiya ilə biopsiya etmək lazımdır. Dərhal aparilan dondurulmuş kəsiklərlə diaqnoz qoyulur. Vəzinin bu nahiyəsində rast glinən xoş xassəli qarışıq şişlərdə aparılan səthi paraditektomiya lazımi nəticələr almağa imkan verir. Dondurulmuş preparatda maliqnizasiya olarsa, paratidektomiya aparılmalıdır. Total parotidektomiyalarda üz siniri də rezeksiya edilir. Bu metodla müalicə olunan xoş xassəli şişlərdə residiv 25-30%-dən 10%-ə enir. Xoş xassəli qarışıq şişlərdə uğurlu rezeksiya ilk dəfə aparılanda müşahidə olunur. İkincili müdaxilələrdən sonra residiv 30%-ə çatır. Təkrar əməliyyat aparılmış xoş xassəli qarışıq şişlərin müalicəsi, maliqnizasiya olmuş şişlərdən çətindir. Xoş və ya bəd xassəli olmasından asılı olmayaraq parotis şişlərində lazımi sərhəddə rezeksiya aparmaq çox çətindir. Parotid nahiyənin çoxşaxəli anatomiyasının olması nahiyənin bəd xassəli şişlərində qonşu strukturların tutlmasına gətirib çıxarır. Əsasən, rezeksiya zamanı üzərində olan dərinin kənarlaşdırılması səbəbindən sonradan fleb rekonstruksiyasına ehtiyac olur. Əgər çənəyə invaziya edibsə, çənə sümüyünün rezeksiyası göstərişdir. Məməyəbənzər, almacıq və gicgah sümüklərində rezeksiya aparılmalıdır. Medial səthlərə yayılarsa, udlağın yan divarının rezeksiyası aparılır. Üz sinirinin rezeksiyasına göstəriş şişin histoloji kriteriyları ilə deyil, sinirə yaxınlığı və ona invaziya edə bilmə qabiliyyətinə bağlıdır. Rezeksiya edilən şaxələrin bərpasında n.auricularis və ya boyun kələfi şaxələrindən istifadə olunur. Əgər üz sinirinin davamlılığı pozulubsa, tarsorafi mütləq olaraq tətbiq olunmalıdır. Əzələ transferləri ikincili və selektiv rekonstruksiyalarda tətbiq olunur. Üst və alt göz qapaqlarında m.temporalis-in, ağız bitişmələrində m.coronoideus transferi çox gözəl nəticələr əldə etməyə ikman verir. Tək səhifəli rekonstruktiv müdaxilələrdə həmin tərəfdəki nazolabial ilgək yaratmaqla bərabər, qarşı tərəfdə front nevroektomiya və intraoral hissəvi miomektomiya ica edilir. Parotisin maliqnizasiyalarında radikal boyun disseksiyası əsas göstəriş deyildir. Klinik olaraq sübhəli limfa düyünləri varsa, eyni seansda boyun diseksiyası da aparılır. Skvamoz hüceyrəli və diferensasiya olunmamış xərçənglərdə parotisin rezeksiyası ilə yuxarı vidaci limfa düyünləri də xaric edilir və boyunda metastazlar müşahidə olunsa, boyun disseksiyası aparılır. Parotisin bədxassəli şişlərin təqribən 10%-i radiosensitivdir. Anaplastik şiş rezeksiyalarında cərrahi sərhədlərin şübhəli olduğu və cərrahi müdaxilə aparıla bilməyən residiv hallarda radioterapiyaya göstəriş vardır. Tüklü dəridəki bədxassəli melanoma və skvamoz hüceyrəli karsinomaların rezeksiyası zamanı boyun limfa düyünlərində metastaz varsa, eyni seansda səthi parotidektomiya da aparılır. Çünki bir qədər əvvəl qeyd etdiyimiz efferent limfalar parotid bölgədən keçərək drenaj olunmalıdır.
Bütün parotis maliqnizasiyalarında 5 il müddətində sağalma faizi 65% təşkil edir. Ən yaxşı proqnoz 5 il müddətində sağalma faizi 90% olan mukoepidermoid karsinomalarda müşahidə olunur. Yüksək dərəcədə bəd xassəli kimi səciyyələnən şişlərdə 5 illik sağalma 33% təşkil edir. Adenoid kist xərçənglərində lokal residiv 70%-ə çatır. Skvamoz hüceyrəli karsinomalar ən pis proqnoza sahib olan şişlərdir. Çənəaltı vəzilərin şişləri Çənəaltı vəzilərin şişlərdən çoxu iltihabi xəstəliklər nəticəsində yaranır. Burada lokalizasiya olan şişlərin maliqnizasiyası parotis şişlərindən daha yüksəkdir. Rastgəlmə tezliyi. Qadınlarda kişilərə nisbətən daha çox rast gəlinir. Ortalama yaş həddi xoşxassəli şişlər üçün 37, bədxassəlilər üçün 45 yaşdır. Patogenez. Bütün tüpürcək vəzilərinin xoşxassəli şişlərinin 15%-i, bədxassəli şişlərin 10-15%-i çənəaltı vəzilərdə lokalizasiyalaşır. Bütün çənəaltı şişlərin 60%-i xoşxassəli, bütün xoşxassəli çənəaltı şişlərin 95%-i xoşxassəli qarışıq şişlərdir. Bəzi hallarda Uartin şişi müşahidə oluna bilər. Rastgəlmə tezliklərinin müxtəlif olmasına baxmayaraq, bədxassəli şişlərin histoloji təsnifatı parotis şişlərindəki kimidir. Silindiroma 40-50% və mukoepitelioid karsinoma 20-25% arasında müşahidə olunur. Uzaq metastazlar parotis şişlərinə nisbətən iki dəfə çoxdur. Diaqnoz. Parotis şişlərində olduğu kimi burada da xoşxassəli şişlər özlərini vəzidə bir böyümə kimi göstərirlər. Yavaş böyüyən törəmələr nəzərə çarpan bir simptom vermədiyi üçün çox böyük ölçülərə çata bilər. Bəd xassəli şişlər özünü əsasən lokal invaziya və erkən metastazlarla göstərir. Ağrı çox vaxt müşahidə olunur. Fiziki və lokal müayinədə şişin dəriyə fiksasiya olması çənə və ağız əsasına yayılması, dilaltı və dil sinirləri zədələməsi gözlənə bilər. Yumşaq toxuma rentgenoqrafiyası və sialoqrafiya dəqiq diaqnoz qoyulmasında faydalı ola bilər. Lakin sialoqrafiyanın şişin diaqnozu və təyinində faydası çox azdır. Maliqnizasiyaya şübhə varsa, əməliyyatdan öncə çənənin rentgenoqrafiyası aparılmalıdır.
Maliqnizasiyalı şişlərdə asan diaqnoz qoyulur və müalicəsində şişin rezeksiyasından sonra eyni seansda boyunun radikal disseksiyası aparılır. Əsasən, vəzinin üzərində dəri və yumşaq toxumalar ağız əsası və çənə rezeksiyaları lazım gəlir. Çənənin stabilizasiyası və ağız boşluğu selikli qişasının əvəzedicisi əvvəlcədən nəzərə alınmalıdır. Yumşaq toxuma qüsurlarını bağlamaq üçün ən çox boyun fleblərindən istifadə olunur. Üz sinirinin kənar çənə şaxəsini qoruya bilmədiyimiz vaxtlarda oral komissuranın yanındakı m.orbicalis oris-in bir hissəsinin fassial lata qrefti ilə çənənin alt kənarına köçürməklə sinir itkisini bərpa edə bilirik. Çənənin tamlığı və stabilizasiyasını saxlamaq üçün sümük qreftlərindən və xüsusi metal tellərdən istifadə olunur. Eyni seansda ağız boşluğu selikli qişasının tamlığını bərpa etmək üçün tərkibində temporal damarlar saxlayan gicgah fleblərindən, yaxud nazolabial fleblərdən istifadə olunur. Radioterapiya palliativ bir metoddur və yalnız cərrahi müdaxilə aparıla bilməyən residivlərdə tətbiq edilir. Dilaltı və əlavə tüpürcək vəzi şişləri Kiçik tüpürcək vəziləri hər zaman boyunun birincili şişlərinə daxil edilməsə də, tüpürcək vəziləri haqqında danışırıqsa, bu şişlər haqqında da məlumat vermək istərdik. Kiçik tüpürcək vəziləri şişləri qadınlarda kişilərə nisbətən çox rast gəlinir. Bütün tüpürcək vəziləri xoşxassəli şişlərin 5-10%-i bədxassəli şişlərin isə 10-15%-i sublinqual və əlavə vəziləri, yəni kiçik tüpürcək vəzilərini təşkil edir. Bütün tüpürcək vəzi şişlərinin 40%-i xoşxassəli, bunların hamısı isə xoşxassəli qarışıq şişlərdir. Bəzən Uartın şişinə də rast gəlinir. Bədxassəli şişlər lokal olaraq yüksək dərəcədə invaziv şişlərdir. Boyun limfa düyünlərinə metastazı xəstəliyin ilk dövrlərində meydana çıxır. Xoşxassəli şişlər isə özlərini selikaltı asimptomatik kütlə kimi göstərərək əsasən sərt damaqda lokalizasiya edirlər və damaq qabarcıqlarının tərsinə asimmetrik törəmələridir. Selikli qişa sağlam qalır və şişin üzərində sərbəst hərəkət edir. Bədxassəli şişlərə diaqnoz qoyulduqda onların artıq çox böyük olduğu müəyyən olunur. Şiş ağrılıdır. Selikli qişada xoralar mövcud olur və bu xora şişin əmələ gətirdiyi kütlənin mərkəzində olur. Skvamoz hüceyrəli karsinomada xoraların daha kiçik olduğu müşahidə olunur. Bəd xassəli şişlərin yayılma dərəcəsini təyin etmək üçün çox dəqiq bir rentgenoqrafiya aparmaq lazımdır. Bu şişlərdə də iynə aspirasion biopsiyası və instizional biopsiyadan uzaq durulmalıdır. Xoş xassəli qarışıq şişlərin rezeksiyasında kifayət qədər selikli qişa və sümük kənarları da götürülməlidir. Əsasən, sərt damaqda lokalizasiya olunduğu üçün sərt damaq burun selikli qişası qorunaraq çıxarılmalıdır. Eyni seansda aparılan rekonstruksiyada, yaxud lokal bukkal-palatal fleblərdən və ya qreftlərdən istifadə olunur. Çox vaxt bu və ya digər dərəcədə maksillanın rezeksiyası da lazım gəlir. Oroantral fistulaların cərrahi müalicəsi açıq qalan nahiyənin dental protezlərlə bağlanmasından daha üstündür. Kiçik tüpürcək vəzilərinin xərçənginin müalicəsində anatomik lokalizasiyasına və qonşu orqanlara münasibətinə görə en blok rezeksiyası ilə bərabər radikal boyun disseksiyası da aparılır. Ağız boşluğu selikli qişası itkisi çox olduğundan eyni seansda aparılacaq fərqli fleb metodları istifadə olunur. Xoş xassəli şişlərdə rezeksiya əsas müalicə üsuludur. Residiv 5%-dən artıq olan bəd xassəli şişlərdə isə bu proqnoz çox da yaxşı deyil və 5 illik yaşama 25% təşkil edir. V fəsil. Ağız boşluğunun şişləri Ağız boşluğu şişləri yanağın selikli qişası, yuxarı və aşağı diş əti, dilin ön 2/3 hissəsi və sərt damaqdan inkişaf edir. Ağız boşluğunun şişləri aşağıdakı kimi təsnif edilir:
Rastgəlmə tezliyi. Bütün bədxassəli şişlərin 8%-i bu nahiyədə inkişaf edir. Bu bəd xassəli şişlərin 95%-i skvamoz karsinomadır. Kişilərdə qadınlara nisbətən 10 dəfə çox rast gəlinir. Xoş xassəli şişlər isə hər iki cinsdə eynidir. Etiologiyası. Xoş xassəli şişlərin səbəbləri spesifikdir. Skvamoz hüceyrəli karsinomanın səbəbi siqaret və alkoqoldan istifadə, pis ağız gigiyenası və siflis sayıla bilər.
Lingual və submandibulyar tüpürcək vəzilərinin polipləri daha çətindir. Ağız əsasındakı bu törəmələr böyük ölçülərə çatır və “ranula ” adlanır. Ağız əsasında dermoid kistalar da inkişaf edə bilər. Müalicəsi eksiziya ilə aparılır.
Hiperkeratoz - əvvəlcə ağ nazik, yarımşəffaf və ya tutqun membranlar kimi inkişaf edən selikli qişa düyünləridir. Maliqnizasiya və ya premaliqnizasiyaya uğramırlar. Histoloji olaraq sadəcə hiperplaziya və keratoz müşahidə olunur, sonralar bu törəmələr qalınlaşır, sərtləşir və kontrastlaşır. Palpasiyada selikli qişa konsentrasiyasından daha sərt hiss olunur. Mikroskopik olaraq yüksək dərəcədə hiperkeratoz və hiperplaziya müşahidə olunur, həmçinin diskeratoz sahələr də ola bilər. Bu sahələrdən solid karsinoma inkişaf etməsi ehtimalı təqribən 5%-dir. Oral xərçənglərin 50%-i hiperkeratozlu sahələrdə inkişaf edir. Erkən törəmələrdə xəstə ağız gigiyenası, tütün və spirtli içki istifadəsinə görə xəbərdarlıq edilir. İnkişaf etmiş və qalınlaşmış törəmələrin solid karsinoma ola biləcəyi düşünülərək biopsiya edilməlidir. Törəməni toluidin mavisi ilə rəngləyərək həqiqi sərhədləri müəyyən edilir.
Ağız boşluğu xərçənglərinin əksəriyyəti yaxşı differensasiya etmiş epidermoid karsinomadır. İndifferent və ya anaplastik törəmələr nadir rast gəlinir. Çox nadir olaraq adenokarsinomalara rast gəlinir, bunlar kiçik tüpürcək vəzilərindən başlanğıc götürürlər. Bundn əlavə daha da nadir adenoid kistik karsinoma və mukoepidermid karsinoma da rast gələ bilər.
Çənə şişləri Çənə şişləri iki yerdən - diş inkişaf edən toxumadan (odontogen şişlər) və sümükdən (osteogen şişlər) başlanğıc götürürlər.
Bu neoplazmlar ektodermal odontogen toxuma, mezodermal odontogen toxuma və ikisinin qarışığından başlanğıc götürür. Xoş xassəlidirlər.
Digər sümükləri də əhatə edən bəzi xoş və bəd xassəli şişlər çənə sümüyündə da müşahidə oluna bilər. Xoş xassəli şişlər eksoztozis (torus mandibularis), fibroz displaziya, Paget xəstəliyi, giqant hüceyrəli şişlərdir. Birincili bəd xassəli şişlərə isə çoxstrukturlu mieloma, Euing sarkoması, osteogenetik sarkoma, xondrosarkoma və periostal fibrosarkomalar aid edilə bilər. VI fəsil. Üz nahiyəsində yumşaq toxumaların travmalar nəticəsində zədələnməsi Fassial yaralanmalar bədənimizdə funksional və estetik cəhətdən vacib bir yer tutmasına görə fərqli bir diqqət tələb edir. Üzün zədələnmələri, onun yumşaq toxuma yaralanmaları və sfət sümüklərinin sınıqları olmaqla iki mövzu şəklində aydınlaşdırılacaq. Hər iki qrupun zədələnmə forması və müalicəsi bir biri ilə sıx əlaqəlidir. Təcili yardım zamanı diqqət ediləcək məqamlar. Üzün zədələnməsi ilə birlikdə çoxşaxəli zədələnməsi olan xəstələrin müalicəsində aşağıdakı qaydalara əməl olunmalıdır.
Tənəffüs yolunun açılması. Qan, qırılmış dişlər, qusuntu kütlələri yuxarı tənəffüs yollarını tutursa, xəstəni oyanıq və ya tam əksinə olaraq huşsuz bir vəziyyətə gətirə bilər. Ağız boşluğunda və ya ağız-udlaqdakı bu tıxanmanı barmağımızla təmizləyirik. Belə hallarda aspiratorun istifadəsi və ya traxeostomun tətbiq olunması heç vaxt barmağımız kimi sürətli, təsirli və dəqiq ola bilməz. Bəzən aspirasiya edilmiş yad cisimlər qırtlaq və ya traxeya sınıqları ilə əlaqədar inkişaf edən ödem təcili cərrahi müdaxiləyə ehtiyac yaradır. Lakin bu proses də ağız boşluğu və ağız-udlağın təmizlənməsindən sonra edilməlidir. Nəzarət edilməyən fassial hemorragiya və ya üzdəki toxumaların artıq dərəcədə yerdəyişməsi nəticəsində meydana çıxan tənəffüs problemi xəstəni dik oturtmaqla düzəlir. Fassial zədələnməsi olan bir xəstə əgər dik oturmağa və başını irəliyə uzatmağa çalışırsa buna icazə verilməlidir. Çünki şəxs tənəffüs yolunu açmaq üçün bu hərəkəti reflektor olaraq icra edir. Əgər xəstəni bağlasaq və ya uzatmağa çalışsaq onu itirə bilərik. Qanaxmaya nəzarət. Üzün zədələnmələrində qanaxmalar şiddətli olsalar da, yaxın məsafədən açılmış atəş yaralanmalardan əlavə orqanizmin şokuna gətirib çıxaran kəskin qanaxmaya az rast gəlinir. Kəskin arterial qanaxmalar a.maksillaris eksterna, a.temporalis superficialis, a.angularis kimi arteriyaların xəsarətindən ola bilər. Bu arteriyalardan olan qanaxmalara yara üzərinə sıxıcı sarğı qoymaqla nəzarət edilir. Sonra damarlar yara xəttindən tapılıb bağlanılır. Qanaxmanın ən təhlükəli tərəfi qanın yuxarı tənəffüs yoluna keçməsidir. Xəstə külli miqdarda qan udarsa, mədə qıcıqlanması və qusma baş verir, bu isə müalicəni çətinləşdirir. Üzün təcrid olunmuş yaralanmalarında şok nadir hallarda olur. Gözə penetrasiya etmiş yaralanmalar ağrı və yanğı hissi ilə şok sindromu yaradır. Geniş fassial zədələnmələrdə sümük sınıqları olsa da, ağrı az rast gəlinir. Əgər şok müşahidə olunarsa, şoku əmələ gətirən başqa xəsarətlər düşünülməli və əsas səbəbə istiqamətlənməlidir. Üz ətrafındakı orqanların zədələnmələrinin qiymətləndirilməsi. Tənəffüs yolu açılıb hemorragiya və şoka nəzarət olunursa, üz zədələnmələrindən əvvəl ətrafdakı zədələnmələr qiymətləndirilməlidir. Xəstə adətən, üz zədələnməsindən ölmür, lakin onunla bərabər intrakranial, intraabdominal, yaxud intratorakal bir zədələnmə nəticəsində xəstəni itirə bilərik. Üzün yaralanmalarının diaqnostik təsnifatı. Üzdəki yumşaq toxuma zədələnmələrinin təsnifatı aşağıdakı kimidir:
Həyati vacib olan problemləri həll etdikdən sonra lokal anesteziya altında müalicəsi mümkün olan yumşaq toxuma xəsarətləri bərpa edilir. Yaxın məsafədən açılmış atəş zamanı olan zədələnmələrdə isə vəziyyət belə deyil. Artıq dərəcədə toxuma itkisi və sümük qırıqlarını mövcud olduğu bu tip zədələnmələrdə birincili bərpa nadir hallarda mümkün olur. Çünki bu xəstələr ümumi anesteziya almağa davam gətirə bilmirlər. Təbii ki, müalicə vaxtında aparılsa, sadəcə olaraq toxumaların bir-birinə yaxınlaşdırılması sonradan yaxşı nəticələr əldə etməyə imkan verir. Yumşaq toxuma zədələnmələrində qanaxmaya nəzarət, lazımi təmizlik və düzgün sarğı lazım olduqda 24 saat gözləmək olar. Müalicəyə hazırlıq dövrü. Üzün geniş yumşaq toxuma zədələnmələrini təcili yardım şəraitində lazımi işıq və assistentin olmadığı bir şəraitdə bərpa etməyə çalışmaq pis nəticələrə gətirib çıxarır. Ona görə də bu tip yaralanmalar ən azı bir assistent və ya bir köməkçi personalın köməyi ilə əməliyyat otağında edilməlidir. Penetrasiya etmiş yaralanmalar tüklü dərini də əhatə edirsə, yara sahəsinə tikiş qoymağı asanlaşdırmaq üçün həmin sahə təraş edilməlidir (qaş istisna olmaqla). Qaşın forması və kənarları toxumaların düzgün yerlərinə gətirilməsinə çox lazımlı ipucudur. Qaş kənarları bir dəfə səhv tikilirsə, düzəltmək olduqca çətindir. Müalicə. Kontuziya (əzilmə). Kontuziya küt travmalardan sonra əmələ gələn yüngül bir zədələnmə növüdür. Kontuziyanın dəriyə zərər yetirməsi nadir hallarda müşahidə edildiyindən əzilən nahiyənin silinib təmizlənməsi lazımi müalicəni təmin edir. Bu tip zədələnmələrdə bununla bərabər hematomalar əmələ gələ bilər. Üzdə əmələ gələn kiçik hematomalar, adətən, spontan olaraq resorbsiya uğrayır. Əgər hematoma kapsulyasiya olunarsa, o zaman cərrahi müdaxiləyə ehtiyac olur. Əgər müalicə edilməzsə, daimi dərialtı çapıq əmələ gələ bilər. Hematomanı kiçiltmək üçün sistemli olaraq verilən proteolitik ferment preparatlarının heç bir effekti yoxdur. Hematoma gel konsistensiyasına malikdirsə, sadə bir kəsiklə boşaldılır. Müəyyən müddət ərzində hematoma yumşalarsa, iynə ilə aspirasiya mümkündür. Abraziya (sıyrıq). Abraziyaları yüngül və qıcıqlandırmayan sabunlarla yumaqla ən sadə formada müalicə olunur. Abraziyaları açıq saxlamaq lazımdır. Əgər ağrı olsa, hava ilə təması kəsmək üçün nazik antibiotikli məlhəm sürtülməlidir. Bu tip zədələnmələr derma qatına qədər getmirsə və infeksiyalaşmırlarsa, heç bir iz qoymadan sağala bilər. Travmatik döymə (accidental tattoo). Abraziyalarda dermanın daxilinə girən kiçik hissəciklərin çıxarılması vacibdir. Əks halda bunlar 12 saat ərzində toxumalara fiksasiya olunur. Əgər sahəni lokal anesteziya ilə keyləşdirmək mümkün deyilsə, ümumi anesteziya tətbiq edilməlidir. Yumşaq sabunlar və steril sərt fırçalar travmatik döymə əmələ gətirən yad cisimlərin bir hissəsini erkən dövrdə xaric etmək üçün kifayətdir. Yara içərisində və ətrafında sürtgü və ya maşın yağları mövcud olarsa bunları, efir, aseton və ya ksilol ilə təmizləmək mümkündür. Yad cisimlər toxumalara fiksasiya olduqda onları ancaq cərrahi abraziya ilə kənarlaşdırmaq mümkündür. Sahə böyükdürsə, ümumi anesteziya lazımdır. Fırçalama da daxil olmaqla bütün abraziya metodlarında dərin dermal təbəqələri zədələməmək lazımdır. Travmatik döymələr müalicə edilməzsə, dəridə xoşagəlməyən dəyişiklik əmələ gətirir. Toxuma daxilindəki yad cisimlər. Yad cisimlər travmatik döymə əmələ gətirən maddələrdən daha böyük hissəciklərdir, güllə və mərmilərdən başqa üzdə olan bütün yad cisimlər çıxarılmalıdır. Güllə və mərmilər həm dərinə penetrasiya etdiklərindən, həm də steril olduqlarından üçün öz yerlərində saxlanıla bilər, belə ki, çıxarılarsa daha çox zərər yetirilə bilər. Ağız boşluğundakı yad cisimlər mütləq çıxarılmalıdır, çünki kəskin salivasiya və sonra abses əmələ gələ bilər. Yumşaq toxumanın dəlinmiş yaraları. Çox rast gəlinən yaralanma tipi olmasa da, dərin strukturlarda xəsarət olub-olmaması mütləq araşdırılmalıdır. Bu tip zədələnmədən sonra əmələ gələn şişkinlik, əsasən, alt toxumadakı hematoma nəticəsində olur. Ancaq, xüsusilə, preaurikulyar və parotid nahiyələrində olan zədələnmələrdə A-V fistulası inkişaf edir. Bu zədələnmələrdə toxumanın daxilində güllə, qələm ucları və paslı dəmir parçaları kimi yad cisimlər ola bilər. İnfeksiyanın, çapıq əmələ gəlməsinin və piqmentasiyanın qarşısını almaq üçün çıxarılmalıdırunlar. Bəzən yaranın sağalmasını təmin etmək üçün yara sahəsi tamamilə eksiziya edilir. Tetanusun profilaktikası və antibiotikoterapiya mütləq nəzərdə saxlanılmalıdır. Sadə kəsiklər. Laserasiya, yəni yumşaq toxuma kəsiyi üz yaralanmalarının ən çox rast gəlinən formasıdır. Bərpası dərin toxumaların kontrolundan sonra aparılır. Müalicə taktikasını seçmək və infeksiya ehtimalına görə yaralanmadan sonra keçən müddəti bilmək lazımdır. Bu müddət mövzusunda aparılan tədqiqtlar göstərir ki, heyvan dişləmələri və travmatik döymələr istisna olmaqla üzdəki yumşaq toxuma yaralanmalarının çoxusunda təmizləyib müvafiq sarğılarla bağlanması şərtilə ciddi bir infeksiya riski yaratmadan, eləcə də estetik görünüşə təsir etmədən 24 saat gözlənsə də, birincili bərpa oluna bilir. Yaranın təmizlənməsi üçün fizioloji məhlulla yumaq və nekrotik toxumaları yaradan təmizləmək lazımdır. Nekrotik toxumalar lokalizasiyasından və vacibliyindən asılı olmayaraq yaradan tam kənarlaşdırılmalıdır. Müvafiq yara xətti əldə etmək və yaranın yaxşı sağalması üçün əzilmiş və büzülmüş yara kənarları eksiziya edilir. Bir-birinə paralel və yaxın kəsiklər ortadan eksiziya edilərək bir xəttə gətirilir. Bu bərpanı asanlaşdırır və çapığın formalaşmasını azaldır. Yeri dəyişilmiş toxumalar öz əvvəlki vəziyyətinə gətirilməlidir. Bəzən kontrakturaların yaranmaması üçün çapığın istiqamətini dəyişməklə Z-plastika aparıla bilər (məsələn, nazolabial şırımda dik bir şəkildə 2,3 sm-lik kəsiklər aparılır).
Yol qəzalarında qabaqda oturmuş şəxslərdə ən çox müşahidə olunan ön şüşəyə çırpilma nəticəsində alın nahiyəsində polimorf kiçik qopmuş fleblərdə və incə epidermal-dermal təbəqə itkisi əmələ gətirən pozulmalarda bu nahiyələrin üz cizgilərinə uyğun olaraq tam olaraq eksiziyası ən yaxşı nəticəni verir. Müalicə edilməyərək saxlana bilər və ya sadəcə sıxıcı sarğı qoyularsa kələ-kötür formada sağalma müşahidə olunur ki, çapiqlaşdıqdan sonra bu kələ-kötürlüyü düzəltmək çətin olur. Qopmuş kiçik fleblərin eksiziyası nəticəsində bu fleblər cərrahi bir şəkildə əldə edilən kəsilmiş yara kənarlarına malik olur ki, bu da kələ-kötürlüyün qarşısını alır və tangesial çapıq toxumasının ləğvinə gətirib çıxarır. Qopmuş fleblərin sağalmasında təyziqli sarğıların mühüm əhəmiyyəti var. Bu sarğılar lüzumsuz boşluğu, qan, limfa və fibrin toplanmasını, kobud çapıq əmələ gəlməsini azaldır. Üzdəki və ağız boşluğundakı yumşaq toxuma qüsurları spontan sağalmadığından, biincili bağlanması məsləhət görülür. Əgər bu da mümkün deyilsə, qreft köcürülməlidir. Üz sümüklərinin sınıqları Üz sümüklərinin sınıqlarında sümüklərin yerinə qaytarılması və immobilizasiyası əsas şərtlərdən biridir. Xəstəni həm fiziki, həm də estetik baxımdan yaxşı nəticələrə gətirib çıxarmağa çalışmaq lazımdır. Üz sümükləri müəyyən zərbənin qarşısını alaraq ətraf toxumalara düşən gücü azaldır. Beləliklə, uzunsov və baş beyinin zədələnməsinin qarşısını alırlar. Üzdə baş verən kəskin yaralanmalarda sümüklərlə bərabər yumşaq toxumalar da zədələnir. Bundan əlavə, üz sümüklərinin kəskin zədələnmələrində yumşaq toxumaların tamlığı pozulmaya bilər. Hazırda üz sümüklərinin sınıqları ən çox avto-qəzalar nəticəsində baş verir.
Yüklə 1,26 Mb. Dostları ilə paylaş:
|