Introducere

2.4. PAHIPLEURITA (SIMFIZA PLEURALĂ).


Definiţie. Sechela pleurală este fibroza care se produce în intimitatea pleurelor şi care duce la îngroşarea şi simfiza parţială sau totală a celor două foiţe pleurale. Sub termenul de “sechelă” a unei boli se înţelege ansamblul manifestărilor morbide care se constată după vindecare şi care sunt prelungirea directă a dezordinilor anatomice şi funcţionale provocate de procesele patologice iniţiale”.
Consideraţii etiopatogenice. Practic, orice boală purulentă poate determina apariţia de sechele, menţionând că neoplasmul pleural extrem de rar o poate determina şi atunci de durată scurtă. Sechelele pleurale sunt dominate de elementul fibros ca etapă definitivă sau ca etapă de tranziţie către calcifierea pleurală. Fibroza pleurală este un proces comun multiplelor agresiuni asupra pleurei, adică este un răspuns al organismului, indiferent dacă agresiunea este determinată de un anume tip microbian sau de un anume traumatism. Frecvenţa este mai scăzută sau mai ridicată în anumite boli datorită în primul rând însăşi răspândirii bolii în sine care a determinat sechela şi în al doilea rând etiologiei propriu-zise a bolii.
Sechela, o dată constituită, nu are un profil particular al bolii cauzatoare ci se manifestă printr-un aspect clinic comun, propriu sechelei în sine.
Deci, orice pleurezie poate ajunge la simfiză, după cum orice proces agresiv (operator, traumatic) poate termina în acelaşi mod.
Anatomia patologică. Aderenţele dintre cele două foiţe pleurale prezintă aspecte foarte variate. Unele sunt formate din membrane, altele din langhete care delimitează spaţii libere, cu multiple cloasonări. Dacă la începutul constituirii sunt laxe, cu timpul se transformă în ţesut dur, fibros, ca o sudură perfectă între foiţele pleurale îngroşate prin acelaşi ţesut. Cele două foiţe formează o cocă cu o grosime de câţiva centimetrii care înmanşonează plămânul ca o carapace. Ţesutul fibros modifică structura anatomică a plămânului, a peretelui toracic şi a altor organe din jur, determinând leziuni importante în structura limfaticelor şi a vaselor sanguine. Aceste pahipleurite sunt irigate în special de vasele intercostale, iar limfaticele plămânului se unesc cu cele ale peretelui toracic. Fibroza se întinde în parenchimul pulmonar şi determină adesea bronşiectazii. Cele mai multe dintre simfize au un caracter despecificat, dar în unele cazuri – în special în cele consecutive tuberculozei – se găsesc leziuni, uneori cu potenţial activ, alteori chiar în evoluţie lentă.
Cu timpul pot apare lame şi plăci calcifiate sau pungi pleurale cu pereţii în totalitate calcifiaţi. Un oarecare rol îl au talcul şi azbestul în etiologia acestor depuneri de calciu. Calcificările se pot complica în timp prin formarea de pungi supurative bacilare sau cu piogeni banali şi cu pereţi calcari. De remarcat că pereţii îngroşaţi ai unor pungi vechi, care se menţin după abandonări de pneumotorax intra – sau extrapleural, sau chiar pungile calcificate, se pot maligniza.
Aspect clinic. Simfiza pleurală este considerată până la un punct dat ca un proces de vindecare normal al unui proces inflamator sau al unor agresiuni (hemotorax, pneumotorax spontan sau traumatic) şi care, în aceste condiţii, este dorită şi de medic şi de bolnav. Simfiza este dorită cât mai limitată şi se acţionează în acest sens pentru moderarea ei în cursul bolii propriu-zise, declanşatoare.
Uneori procesul patologic scapă de sub controlul medical şi pe îndelete se constituie o simfiză, o pahipleurită gravă sub raport anatomic, funcţional şi cu potenţial evolutiv, imprevizibil către pungi de empiem cu pereţi calcari sau chiar către malignizare.

• 
  Debutul este greu de precizat dacă nu se beneficiază de dosarul bolii iniţiale şi timpii evoluţiei. În perioada de stare semnele fizice se pun în evidenţă pregnant în simfizele importante când se constată de la inspecţie, aşa cum spune Léennec: ”Par, să fie aplecaţi pe partea afectată … toracele manifestă o îngustare evidentă pe această parte … coastele sunt mult mai apropiate unele de altele, umărul mult mai jos decât cel opus, muşchii, în special marele pectoral prezintă un volum mai mic, coloana vertebrală se arcuieşte puţin în decursul timpului, datorită obişnuinţei bolnavului de a menţine aplecată partea afectată” (A. Dufourt şi J. Brum).
  

• 
  vibraţiile vocale sunt diminuate sau abolite,
  
• 
  se constată matitate,
  
• 
  respiraţie rugoasă, suflantă sau uşor discordantă, uneori diminuată sau abolită.
  
• 
  Semiologia fizică este aceea proprie hemitoracelui retractat, generat în primul rând de pahipleurită.
  

Radiologia are meritul de a pune în evidenţă şi sechele pleurale discrete, care nu au nici o traducere clinică. Aici se pun în evidenţă:

• 
  festoane diafragmatice,
  
• 
  simfize limitate,
  
• 
  discrete îngroşări la anumite nivele etc.
  
• 
  în pahipleuritele mari se găseşte:
  
• 
  un hemitorace micşorat, cu musculatura peretelui involuată,
  
• 
  cu spaţiile intercostale micşorate,
  
• 
  diafragmul ridicat cu mediastinul atras,
  
• 
  traheea încurbată,
  
• 
  cu limitarea excursiilor costale şi
  
• 
  cu opacifiere intensă parţială sau totală a hemitoraxului.
  

Tabloul radiologic este foarte variabil. Calcificarea îmbracă aspectul unui vârf de lance sau al unui os de sepie care are vârful îndreptat către apexul plămânului. Calcificările pot lua orice formă geometrică, de dantelă sau de mozaic. S-au descris şi aspecte asemănătoare stalactitelor. Calcificările pot atinge diafragma sau să rămână la câţiva centimetrii distanţă de aceasta. Lamele calcare sunt cel mai adesea posterioare sau laterale, dar se găsesc uneori şi anterior. În timpul mişcărilor respiratorii, rămân fixe, imobile, întrucât sunt construite pe simfize întinse. Examenul radiologic dinamic stabileşte lateralitatea lor, un semn important pentru diagnostic.
Evoluţie. Cele mai multe dintre simfize evoluează asimptomatic şi sunt perfect tolerate. În unele situaţii, mulţi ani după episodul acut, bolnavul evoluează asimptomatic, dar accentuarea simfizei, interesarea parenchimului pulmonar prin fibroză şi prin înmanşonare, apariţia unei bronşiectazii sau a unei bronşite cronice pot deschide scena insuficienţei respiratorii, a hemoptiziilor şi a supuraţiilor bronhice. În alte condiţii empiemul în pungi calcificate, cu sau fără fistulă pleurobronhică, declanşează fenomenele clinice. În sfârşit, uneori, malignizarea acestor sechele cronice închid scena unei boli pleurale a cărei debut se situează cu mulţi ani în urmă.
Diagnosticul pozitiv se fixează prin cunoaşterea evoluţiei în timp a bolnavului, consemnată radiologic şi prin puncţia pleurală care tranşează problema, dacă au fost neclarităţi în legătură cu pungi restante de lichid.
Tratamentul. Simfizele pleurale care încep a incomoda funcţia plămânului sau calcificările pleurale, necesită un singur tratament: decorticarea.


KINETOTERAPIA – OBIECTIVE.

• 
  educarea unei respiraţii corecte şi utilizarea ei în timpul mobilizării;
  
• 
  creşterea expansiunii localizate;
  

• 
  rearmonizarea mişcărilor toracoabdominale;
  

• 
  refacerea poziţiei de repaus toracic;
  

• 
  relaxarea musculaturii inspiratorii de rezervă;
  

• 
  restabilirea raportului între activitatea mecanoreceptorilor şi efortul ventilator;
  

• 
  creşterea capacităţii de efort;
  

• 
  educarea unui aliniament corect al corpului atât în repaus cât şi în mişcare;
  
• 
  tonifierea musculaturii respiratorii;
  

ALGORITM DE ABORDARE KINETICĂ.

• 
  învăţarea şi utilizarea unor posturări relaxante şi facilitatoare ale respiraţiei;
  

• 
  învăţarea şi utilizarea unor metode sau elemente de relaxare;
  

• 
  învăţarea şi utilizarea unor modalităţi de educare a tusei;
  

• 
  reeducarea respiratorie sau gimnastica respiratorie propriu – zisă;
  

• 
  învăţarea unor programe de gimnastică medicală cu accent pe o respiraţie corectă;
  

• 
  modalităţi de antrenament la efort dozat;
  

3. DISFUNCŢIA VENTILATORIE MIXTĂ (DVM).

DVM reprezintă asocierea celor două tipuri de disfuncţii ventilatorii, cu predominanţa uneia sau alteia. Asocierea poate avea ca bază existenţa a două boli complet deosebite, cum ar fi o cifoscolioză cu o bronşită cronică sau un astm bronşic cronic cu o pahipleurită întinsă, sechelă a unei vechi pleurezii tuberculoase. DVM însă, se poate dezvolta şi în cadrul aceleiaşi boli bronhopulmonare, care afectează atât permeabilitatea căilor aeriene cât şi capacitatea de expansiune a parenchimului pulmonar. Astfel de boli pot avea un debut bronşic iar ulterior, prin obstrucţia conductelor aeriene suprimă o multitudine de spaţii aeriene, care determină scăderi de complianţă pulmonară. Sunt şi situaţii inverese, când debutul bolii se desfăşoară la nivelul parenchimului pulmonar, urmat de procese retractile care vor determina distorsiuni ale căilor aeriene, aşa cum se întâmplă în sindromul posttuberculos.

DVM este recunoscut prin:

• 
  scăderea CV şi CPT,
  
• 
  scăderea VEMS,
  
• 
  scăderea raportului VEMS x 100/CV,
  
• 
  alterarea complianţei,
  
• 
  alterarea rezistenţei la flux.
  

Dintre bolile care detrmină DVM prin evoluţia proceselor sale patomorfice caracteristice, cele mai frecvente sunt pneumoconiozele şi tuberculoza, sau mai exact, sub raportul interesului pentru asistenţa recuperatorie, sindromul posttuberculos.
Sindromul posttuberculos se clasifică în câteva sindroame pe baza simptomatologiei predominante şi menţinând denumirile unor entitîţi clinice bine cunoscute:

• 
  sindromul bronşitic cronic
  
• 
  sindromul bronsiectazic
  
• 
  alte sindroame bronşice
  
• 
  sindromul de supuraţie cronică
  
• 
  sindromul de distrofie buloasă
  
• 
  sindroame de scleroză retractilă cicatriceală
  
• 
  sindroame pleurale şi pleurogene
  
• 
  sindromul de insuficienţă pulmonară cronică
  
• 
  sindromul de cord pulmonar
  
• 
  alte manifestări posttuberculoase.
  

Sub raport funcţional, aceste sindroame clinice pot fi însoţite de variate tulburări sau pot avea teste respiratorii perfect normale.