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Ahmed Larbi, Patrick Omoumi, Frédéric Lecouvet, Jacques Malghem, Bruno Vande Berg
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Ahmed Larbi, Patrick Omoumi, Frédéric Lecouvet, Jacques Malghem, Bruno Vande Berg
Département d’imagerie médicale, Clin. Univ. St-Luc, UCL, Bruxelles. OR THO
INTRODUCTION Les lésions calcifiées des extrémités sont fréquemment observées sur des radiographies standard. On les retrouve dans tous les compartiments anatomiques de la main et elles peuvent prendre l’aspect de véritables «pseudotumeurs» (1). Leur découverte est volontiers fortuite ou se fait à l’occasion d’une tuméfaction ou d’une douleur. Les principales étio- logies de ces lésions bénignes sont la goutte tophacée chro- nique, la calcinose et la chondrocalcinose pseudotumorale. LA GOUTTE TOPHACÉE CHRONIQUE La goutte tophacée chronique correspond à des dépôts de cristaux d’urate de sodium à la surface du cartilage, dans la membrane synoviale, les structures capsulo-ligamentaires et les parties molles sous-cutanées (2). La distribution est souvent polyarticulaire et asymétrique. Les tophus sous- cutanés se traduisent par la présence de masses plus ou moins denses. Cependant, la densité en TDM ne dépasse pas 300 unités Hounsfield (en moyenne 170UH). Les érosions osseuses, bien limitées, sont secondaires à ces tophus goutteux. Elles sont souvent entourées d’un liseré d’ostéosclérose (Figure 1). Ces tophus peuvent être en situation intra-osseuse. Ils se traduisent alors par la présence d’une lacune osseuse bien limitée, parfois entourée d’un liseré d’ostéosclérose. Il n’existe pas de raréfaction osseuse et les interlignes arti- culaires sont pendant longtemps conservés. Figure 1: Radiographies standard d’un patient de 65 ans présentant un syndrome du canal carpien. Notez les tophus goutteux représentés sous la forme de formations pseudotumorales d’aspect dense au pourtour des interphalangiennes (têtes de flèche) avec destruction de l’interphalangienne proximale. Figure 2: Patiente de 43 ans, sans antécédent particulier, présentant une tuméfaction indolore du 1 er rayon.
La radiographie standard montre une pseudotumeur caractérisée par la présence de dépôts calciques amorphes péri-articulaires présentant des contours plurilobulés (têtes de flèche). Le diagnostic de calcinose pseudotumorale a été confirmé par l’examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire. Les tumeurs et pseudotumeurs des extrémités sont fréquemment observées sur des radiographies standard. Leur découverte est volontiers fortuite ou se fait à l’occasion d’une fracture pathologique. L’enchondrome est de loin la lésion la plus fréquente. Après avoir passé en revue les principales lésions à matrice chondroïde de la main et des doigts dans un précédent article («Tumeurs et pseudotumeurs de la main: tumeurs cartila- gineuses»), les auteurs abordent dans cet article les principaux diagnostics différentiels que sont les lésions calcifiées de la main. ORTHO-RHUMATO | VOL 12 | N°3 | 2014 23 Figure 3: Patient de 62 ans présentant une tuméfaction indolore du 2 e rayon, évoluant depuis plusieurs années. A: La radiographie standard montre une lésion pseudotumorale sous la forme d’une masse solitaire, calcifiée et mal limitée (tête flèche). Cette lésion siège au niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne et semble éroder la tête du métacarpe. B: TDM avec reconstruction sagittale permettant de mieux visualiser la pseudotumeur érodant l’os cortical de la tête du métacarpien (tête de flèche). L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire a conclu à une chondrocalcinose pseudotumorale. A B Figure 5: Patiente de 56 ans, aux antécédents de tendinopathie calcifiante du supra spinatus. Douleurs intenses du poignet sur son versant ulnaire, d’horaire inflammatoire et d’apparition rapide. A: Radiographie standard à J0 montrant une calcification ovalaire à proximité du pisiforme (flèche). B: La radiographie de contrôle à 2 mois montre la disparition complète de la calcification (flèche), permettant de confirmer le diagnostic de dépôts d’apatite. Figure 4: Patient de 65 ans ayant un antécédent de chondrosarcome du 2 e
Tuméfaction indolore de la base du pouce. La radiographie standard, centrée sur la base du pouce, montre des nodules ostéochondromateux secondaires (tête de flèche) dans un contexte d’arthrose trapézo- métacarpienne (flèche). A B
ORTHO-RHUMATO | VOL 12 | N°3 | 2014 24 LA CALCINOSE PSEUDOTUMORALE La calcinose pseudotumorale correspond à des dépôts d’amas calciques (dépôts d’hydroxyapatite) dans les parties molles péri-articulaires survenant volontiers chez les patients souffrant d’insuffisance rénale chronique non traitée. Ces amas sont souvent volumineux chez les patients hémodialysés et chez les patients transplantés (3). On les retrouve essentiellement au niveau des grosses articulations (hanches, épaules, genoux et coudes). Ils peuvent siéger de façon moins fréquente aux extrémités. Les radiographies retrouvent alors des calcifications denses présentant des contours plurilobulés (Figure 2). Ces dépôts d’hydroxyapatite de calcium sont bien indivi- dualisés en TDM avec, pour les plus volumineux, mise en évidence de niveaux de sédimentation. LA CHONDROCALCINOSE PSEUDOTUMORALE La chondrocalcinose pseudotumorale correspond à la présence de dépôts de cristaux de pyrophosphate de calcium sous la forme d’une masse solitaire calcifiée de contours mal limités pouvant mimer un tophus goutteux ou une pathologie tumorale (Figure 3) (4-6). Ces dépôts peuvent prendre la forme d’une pseudotumeur. Elle a été décrite essentiellement au niveau des doigts, des pieds, des coudes, de l’articulation acromio-claviculaire et de la hanche. L’OSTÉOCHONDROMATOSE SECONDAIRE Pathologie secondaire à une chondropathie sous jacente. A la différence des chondromatoses synoviale ou tenosyno- viale, les nodules ostéochondromateux sont de taille et de forme variable (Figure 4). LA MALADIE À DÉPÔTS D’HYDROXYAPATITE La maladie à dépôts d’hydroxyapatite est une affection idiopathique (certains auteurs ont incriminé des micro- traumatismes répétés) qui correspond à des dépôts d’hydroxy- apatite de calcium péri-articulaires et articulaires (7). Ces calcifications sont souvent asymptomatiques. Leur traduction clinique (douleur intense s’installant en 48h) correspond à la phase de résorption des calcifications et donc à la guérison. L’exemple le plus typique est celui de la tendinopathie calcifiante de l’épaule. En radio- graphie, les calcifications sont denses, amorphes, arron- dies ou ovalaires. Elles siègent à l’insertion des tendons mais peuvent également se situer au niveau de la capsule articulaire, dans les gaines tendineuses, les bourses séreuses ou même dans l’os. Au niveau de la main, les calci- fications siègent fréquemment sur le tendon du fléchisseur ulnaire du carpe ou à proximité de son insertion sur le pisiforme (Figure 5). CONCLUSION Les lésions calcifiées de la main sont le principal diagnostic différentiel des tumeurs cartilagineuses des extrémités. Elles sont fréquemment observées sur des radiographies. Leur découverte sera volontiers fortuite ou se fera à l’oc- casion d’une mise au point d’une tuméfaction ou d’une douleur rapidement intense. Ces lésions calcifiées peuvent prendre l’aspect de pseudotumeurs et sont presque tou- jours des pathologies bénignes. Références 1. Larbi A, Viala P, Omoumi P, et al. Cartilaginous tumours and calcified lesions of the hand: a pictorial review. Diagn Interv Imaging 2013;94:395-409. 2. Harrold L. New developments in gout. Curr Opin Rheumatol 2013;25:304-9. 3. Remy-Leroux V, Reguiai Z, Labrousse AL, et al. [Tumoral calcinosis at an unusual site in a haemodialysis patient]. Ann Dermatol Venereol 2009;136:350-4. 4. Nguyen C, Bazin D, Daudon M, et al. Revisiting spatial distribution and biochemical composition of calcium-containing crystals in human osteoarthritic articular cartilage. Arthritis Res Ther 2013;15:R103. 5. Luisiri P, Blair J, Ellman MH. Calcium pyrophosphate dihydrate deposition disease presenting as tumoral calcinosis (periarticular pseudogout). J Rheumatol 1996;23:1647- 50.
6. Reginato AJ, Tamesis E, Netter P. Familial and clinical aspects of calcium pyrophosphate deposition disease. Curr Rheumatol Rep 1999;1:112-20. 7. Steinbach LS. Calcium pyrophosphate dihydrate and calcium hydroxyapatite crystal deposition diseases: imaging perspectives. Radiol Clin North Am 2004;42:185-205,vii. Retrouvez Ortho-Rhumato sur internet
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