Damar cerrahiSİnde acil durumlar

Peroperatuar Anjiografi
Süperfisiyal  femoral  arterden  kateter  ile  kontrast
madde (20 ml kontrast 50 ml serum fizyolojik ile ta-
mamlanarak) a. femoralis kommunis klampe durumda
iken  floroskopik  ekrandan  veya  röntgen  kaseti  diz-
dizaltı bölgeye yerleştirilerek yapılan çekimler ile de-
ğerlendirilir. Rezidüel trombüs varlığında t-PA 10–15
mg 100 ml heparinli serum ile 20–30 dakika süresince
verilerek peroperatuar trombolizis de yapılabilir. Trom-
bolizis elde edilmezse daha önce bahsettiğimiz popliteal
eksplorasyona geçilerek a. tibialis anterior ve tibiope-
roneal trunkus bulunarak a. popliteadan yapılan arte-
riotomi ile bu arterlere embolektomi denenir. Sonuçta
elde edilen geri akımın yeterliliği ve gerekirse perope-
ratuvar anjiografi ile ameliyat sonlandırılır veya distal
bypass kararı verilebilir. Sadece embolektomi ile işlem
sonlandırılırsa  arteriotomi  primer  (6/0  polipropilen)
veya ven yaması ile kapatılabilir.
Tavsiye ve Önermeler*
•
Kritik ekstremite iskemisi tanısı klinik olup, objektif
testlerle desteklenmelidir. (C)
•
İskemik istirahat ağrısı ve ayak ülseri olan hastalar
kritik ekstremite iskemisi açısından değerlendiril-
melidir (B).
•
Fizik muayene ve nabız muayenesindeki hatalardan
dolayı, akut ekstremite iskemisi şüpheli bütün has-
talarda doppler değerlendirmesi ile akımın varlığı
belirlenmelidir. (C)
•
Kritik ekstremite iskemisi tanımlaması; kronik is-
tirahat ağrısı, ülser ve gangreni olan ve bu durum-
ların  objektif  olarak  belirlenmiş  arteryel  tıkayıcı
hastalığa bağlı olan hastalarda kritik alt ekstremite
iskemisi terimi kullanılmalıdır. Akut ekstremite is-
kemisinden ayrılmalıdır. 
•
Kritik ekstremite iskemisinde amputasyon ve dü-
zeyinin belirlenmesi kararında, iyileşme potansiyeli
ve rehabilitasyon ve yaşam kalitesine dönüş dikkate
alınmalıdır. (C)
•
Kritik  iskemide  prostanoid  kullanımı:  Eski  çalış-
malarda  kritik  iskemide  iskemik  ülserde  iyileşme
ve amputasyon sayısında azalma öne sürülmüştür
(A).  Kritik  ekstremite  iskemisinde  önerilebilecek
başka bir farmakoteropötik madde yoktur. (B)
•
Bununla  birlikte  yeni  çalışmalar  Prostanoidlerin
amputasyonsuz sağ kalımı artırdığını destekleme-
mektedir. (A) 
•
Akut ekstremite iskemili bütün hastalar da derhal
parenteral  antikoagülan  tedavi  endikasyonu
vardır.Tedavi  veya  görüntüleme  uygulamalarında
tüm hastalara başvuruda heparin verilmelidir. (C)
*Inter-Society Consensus for the Management of Perip-
heral Artery Disease (TASC II) 
(23)
Alt Ekstremite Damar Yaralanmaları
Periferik damar yaralanmalarının %90’ı ekstremi-
tede görülür. Askeri yaralanmalar alt ekstremitede daha
sık iken, sivil yaralanmalar üst ekstremitede daha sık
görülür.  Günümüzde  sivil  yaralanmalarda,  penetran
yaralanmalarınçoğunluğu ateşli silah yaralanmaları ile
oluşmaktadır. Damar yaralanmalarının kuvvetli ve zayıf
belirtileri  tablo-5’te  gösterilmiştir.  Künt  damar  yara-
lanmaları daha çok motorlu araç kazaları ve yüksekten
düşme sonucu olmaktadır 
(16,17,18,19)
.
Kemik kırıklarının bulunması travmalı hastalarda
Tablo-5: Damar yaralanmalarında belirtiler
Kuvvetli belirtiler
Zayıf belirtiler
Pulsatil kanama
Kanama öyküsü
Trill alınması
Norolojik bulgular
Üfürüm oskültasyonu
Nabız amplütüdünde 
(diğer tarafa göre) azalma
Distal nabızların 
Arter topografik anatomi
alınmaması
sinin yaralanma yerine  
yakınlığı
Genişleyen hematom

Prof. Dr. Fatih Ata Genç
120
damar  yaralanması  açısından  önem  taşır.  Tablo-6’da
kemik kırık ve çıkıklarındaki olası damar yaralanmaları
bulunmaktadır.
jiografi  bulguları  olarak  görülebilir.  Anjiografik  bul-
gularla  birlikte  klinik  muayene  bulguları  birlikte  de-
ğerlendirilerek  tedavideki  tutum  belirlenmeye  çalışı-
lır
(20
)
Klinik gözlem ile takip ve tedaviye uygun olan ol-
gular: 
- Düşük velositeli silah yaralanması, 
-  5  mm’den  küçük  intimal  yaralanma  ve  yalancı
anevrizma varlığı, 
-
Akım  yönünde  veya  yapışık  diseksiyonlar,  distal
dolaşımın  bozulmamış  olması  ve  kanamanın  bu-
lunmadığı hastalardır.
Doppler USG ile tanı ve tedavi ( gözlem); kullanım
kolaylığının  bulunduğu  yerlerde  güvenle  yapılabilir.
Ancak uygulayıcı bağımlı bir yöntemdir ayrıca yumu-
şak doku defekti, hematom ve kırıkları olan hastalarda
uygulamada pratik zorluklar bulunduğu hatırlanmalı-
dır. (Tablo-7’de damar yaralanmasında yaklaşım algo-
ritması verilmiştir).
Anjiografik  bulgular  ile  yaralanan  arterin  klinik
önemi ve bulunduğu yere göre; kanamalar için embo-
lizasyon, diseksiyon veya arteriyovenöz fistüllerde ise
stentleme için bir fikir elde edilebilir. Bu olgular giri-
şimsel radyolojik yöntemlerle tedavi açısından ele alın-
malıdır. Ekstremite arter yaralanması olan ve cerrahi
tedaviye alınan hastalarda, özellikle şokta olan hasta-
larda, proksimal kontrolü sağlamak için tüm batın ve
her  iki  ekstremite  hazırlanır.  Özellikle  femoral  arter
yaralanmalarında  proksimal  kontrol  retroperitoneal
yoldan iliak arterin klampajı ile sağlanabilir. Uylukta
ve dize yakın popliteal arter yaralanmalarında femoral
arterin kasık diseksiyonu ile kontrolü yapılır. Diz altı
popliteal arter yaralanmaları diz altı medial insizyon-
dan  yapılacak  eksplorasyon  ile  kontrol  edilir.  Genel
prensip  proksimal  kontrol  ile  kanamanın  durdurul-
ması,  distal  sağlam  damar  kısımlarının  kontrolü  ve
eksplorasyonu ile damarın tamirinden sonra yaranın
kapatılmasıdır. Primer amputasyon kararı için 
(28) 
ya-
ralanma  şekli,  hastanın  genel  durumu,  iskemi  süresi
ile değerlendirilerek karar verilir (Tablo 8).
Proksimal  kontrol  sağlandıktan  sonra  arter  takip
edilerek  distal  bulunur  ve  lastik  bantlarla  dönülerek
kontrol  edilir.  Bu  işlemden  sonra  da  kanama  devam
ediyorsa klemp konulabilir. Klempler, atravmatik vas-
küler klemp olmalıdır. Acil şartlarda yoksa hemostatik
klemplere  silikon  veya  polietilen  tüpler  uygulanarak
daha az travmatik halde klempaj sağlanmaya çalışıla-
bilir. Arterden olan geri akımın zayıf olduğu genellikle
gözlenir. Büyük kollateraller çi dönülerek lastik bant
ile kontrol altına alınır.
Kore  savaşına  kadar  damar  yaralanması  şüphesi
olan  tüm  olgularda  rutin  yara  eksplorasyonu  yapıl-
makta idi. Özellikle sivil yaralanmalarda rutin eksplo-
rasyonda %84’e varan oranlarda normal bulgular or-
taya çıktığından şüpheli olgularda, hemodinamik stabil
vakalarda rutin anjiografi çekildi. Bu uygulamadan da
%90’ların üzerinde normal anjiografik bulgular olması
yanında; maliyetin yüksekliği, optimal olmayan şart-
larda kalitesiz görüntülerin elde edilmesi, yalancı pozitif
ve negatif bulguların varlığı ve kontrast kullanımına
bağlı nefrotoksisite oluşması nedeniyle vazgeçilmiştir.
Seçilmiş  olgularda  anjiografi  uygulaması  güvenli  ve
uygun bulunmuştur.
(11,12,13)
Travmalı ekstremitede yapılan Doppler basınç öl-
çümü ile belirlenen ayak bileği/sistolik kol basıncı in-
deksi : ABI < 0,9 olgularda anjiografi uygulaması genel
kabul görmektedir (12). Özellikle hipotansiyon ve diğer
nedenlerle  oluşan  şoka  eğilimli  hastalarda  distal  na-
bızların zayıflayacağı veya vazokonstrüksiyon ile palpe
edilemeyeceği hatırlanmalıdır. Ayrıca arter yaralanması
olan hastaların % 25 kadarında palpasyonla nabızların
alınabileceği de bilinmelidir. (Lateral yaralanma ?, İn-
tima yaralanması ?)  Bu nedenlerle tüm bu olgularda
ABI belirlenmesi önem taşır.  Açık yaralanmalı olgu-
larda anjiografi gereksizdir ve bu olgularda doğrudan
cerrahi eksplorasyona geçilebilir. Damar yaralanması-
nın kuvvetli belirtilerinin olmadığı (Tablo-5) ve ABI
nun < 0,9 un altında olduğu olgularda anjiografi önem
taşır. Özellikle künt travmalı hastalarda anjiografi daha
sıklıkla  kullanılmalıdır.  Kontrast  madde  ekstravazas-
yonutam tıkanma, incelme, intimal disseksiyonlar an-
Tablo-6 Ortopedik yaralanmalar ve olası damar 
yaralanmaları 
Ortopedik yaralanma
Damar yaralanması
Femur fraktürü
Superior femoral arter
Diz çıkığı (özellikle 
Popliteal arter
arkaya doğru)
Klavikula fraktürü
Subklavian arter
1,2. Kot fraktürü
Aorta / Subklavian arter
Humerus suprakondiller  Brakial arter
kırığı

Alt Ekstremitenin Akut İskemisi ve Travmatik Damar Yaralanmaları
121
Tablo-8
(28) 
(Toplam 7
puanın üzerindeki
değerlerde primer
amputasyon
düşünülebilir.  İskemi 6
saatten uzun ise
puanlar 2 ile
çarpılarak hesaplanır.)
Tablo-7

Prof. Dr. Fatih Ata Genç
122
Arteryel Revaskularizasyon Sonrası KOMPLİKASYONLAR:
Tablo - 10 
-Kompartman sendromu
• İskemik Nöropati
• Adale nekrozu
• Trombozis
• Alt ekstremite ödemi
- Reperfüzyon sendromu:
• Hipotansiyon
• Hiperpotasemi
• Miyoglobinüri
• Böbrek yetmezliği
• Asidoz
Özellikle  kemik  fraktürlerinin  olduğu  olgularda
(Tablo-6)
ortopedik  girişim  kararı  stabilizasyon  (in-
ternal  –  eksternal  fiksasyon)  uygulanacak  ise,  artere
yapılacak ve sağlam dokuları minimal kayba uğratacak
şekilde yapılan debridman sonrası şant kullanımı için
uygun çapta olan  kanüller seçilerek  uygulanmalıdır.
Bunun için her tip steril plastik kanüller (kan seti, as-
pirasyon sondası, vs.) uygun çaplarda uç kısımları in-
celtilerek kullanılabilir. İşlem sırasında kanüller hepa-
rinli serum ile yıkanmalıdır. Bu iş için hazırlanmış özel
şantlar  var  ise  (Inahara  balon  kontrollü  veya  Javid
şantları) daha uygundur. Şant kullanımı ile kemik sta-
bilizasyonu için geçen sürede iskemi önlenir ve diğer
travmalı yerlerin değerlendirilmesi için zaman kaza-
nılır. Aynı zamanda arter rekonstrüksiyonunun, orto-
pedik girişim sonrası olası mekanik etkilenmeleri göz
önüne alarak girişim yapma şansı elde edilmiş olur.
Damar onarımında cerrahi yaklaşımda, lateral dikiş,
yama  ile  onarım,  uç  uca  anastomoz,  interpozisyon
greleri, by-pass ve ekstraanatomik by-passlar uygu-
lanabilir.  Onarım  şansının  olmadığı,  genel  durumu
kötü, çoklu travmaların bulunduğu hemodinamik bo-
zukluğu  olan  hastalarda  ise  ligasyon  denenebilir.  Li-
gasyon  uygulanan  hastalardaki  yaklaşık  amputasyon
oranları Tablo-9’da görülebilir.
bu durumun iskemi veya amputasyon oluşturacak dü-
zeyde oluşumu beklenmez.
(14,15)
Damar Onarımları İçin Genel Prensipler: 
Gre ge-
reken  olgularda  otojen  venler  kullanılmalı  (tercihen
kontrlateral taraan), sentetik grelerden olabildiğince
özellikle açık kontamine yaralarda kaçınılmalıdır. Has-
tanın nakli veya ortopedik onarımlar sırasında geçici
şant kullanımı ile iskemi süresi kısaltılmalıdır. Onarım
yeri veya bypasslar yumuşak doku ile kapatılmalıdır.
Bunun için plastik cerrahi veya ortopedi gibi disiplin-
lerle birlikte çalışılmalıdır. Damar onarımı sonrası ta-
mamlayıcı (completion) anjiografi peropervatuar uy-
gulanmalıdır.
Postoperatif Dönem: 
Hasta gözleme alınır. Kanama
ve tromboz (iskemi gelişimi) açısından değerlendirilir.
Erken dönemde diğer önemli komplikasyon ise kom-
partman sendromudur (Tablo - 10). Sendromun geli-
şimi  ile  fasyatomi  kararının  verilmesi  ayrıca  önem
taşır. Fasyatomi rutin değil, seçilmiş olgularda gerekli-
dir. Bu olgular, ekstremitede ileri derece  ödeme bağlı
perfüzyonun  bozulduğu  olgulardır.  Özellikle  4–6  sa-
atten fazla süre iskemik kalan, preoperatif şok tablo-
sunda  olan,  hipoestezi  oluşan,  kompartman  basıncı
35mmHg’dan fazla bulunan ve ileri şişlikle birlikte ya-
ralanmanın distalinde aşırı ağrısı olan vakalarda kom-
partman sendromu beklenir ve fasyatomi kararı sıklıkla
verilir.
(14,15)
Fasyatominin  kompartman  basıncının
35mmHg  üzerinde  rutin  olarak  uygulamasını  savu-
nanlar vardır. Ancak 20-30mmHg basıncında bile kom-
partman sendromu gelişebileceği bilinmelidir. Bu ne-
denle fasyatomi endikasyonu daha çok klinik gözleme
göre verilmelidir. Alt ekstremite dizaltı bölgesi 4 kom-
partmandan oluşur:
Tablo-9
Damar Ligasyonu
Amputasyon Oranı
Ana iliak arter
%50–60
Eksternal iliak arter
%40–50
A. femoralis communis
%80–85
A. femoralis superfisialis
%50–60
A. poplitea
%70–75
Arteriyel yaralanma ile aynı zamanda venöz yara-
lanmalarda eksplore edilir. Özellikle hemodinamik ola-
rak stabil olmayan tüm olgularda ilk aşamada kanama
nedeniyle tüm venöz yapılar bağlanabilir. Ancak uygun
olgularda  özellikle  popliteal  ve  femoral  ven  yaralan-
maları  onarılmaya  çalışılmalıdır.  Venöz  tamir  konu-
sunda  tam  bir  fikir  birliği  oluşmamıştır.  Tüm  venöz
yapıları bağlamayı öneren çalışmalar olsa da, onarımı
öneren  çalışmalar  da  bulunmaktadır.  Ven  ligasyonu
yapılması ile kanama kontrolü daha iyi sağlanır ve aynı
zamanda emboli riski düşürülür. Ancak venöz dönüş
etkilendiği için ekstremitede ödem oluşacaktır. Genelde

Alt Ekstremitenin Akut İskemisi ve Travmatik Damar Yaralanmaları
123
Resim 1. Poplilteal arterde diz üstü düzeyde akut tıkanma
Resim  3.  Klinik  tam  düzelme  (Popliteal  anevrizmanın  gö-
rüntülemmesi)
Resim 2. Trombolizis için kataterin selektif yerleştirilmesi    
t-pa ile selektif perfözyon
Olgu: Akut alt ekstremite iskemili hastada trombolitik tedavi ile tromboze anevrizmanın ortaya çıkarılıp, cerrahi
tedavi ile anevrizmanın safen ven ile onarımı.
a)
Anterior,
b)
Lateral,
c)
Yüzeyel posterior,
d)
Derin posterior  kompartmanlardır.
En sık anterior tibial kompartman ve derin peroneal
kompartman etkilenir. Genellikle iki insizyon veya tek
insizyon  ile  fasyotomi  yapılır.  En  sık  kullanılan  ikili
insizyon ile dış malleol üzerinden yapılan insizyonla
lateral ve anterior fasyatomiler, medialden yapılan in-
sizyon ile yüzeyel ve derin posterior kompartmanlar
dekomprese edilebilir. Cilt insizyonlarının tam fasya-
tomi kadar olması genellikle önerilmektedir. Bu karar
yine hastanın klinik durumuna göre verilir.

Prof. Dr. Fatih Ata Genç
124
Resim 6. Aynı olguda cerrahi işlem (anevrizmatomi, safen
ven grefti ile interpozisyon) sırasında popliteal anevrizmanın
görünümü.
Resim 7 - Subintimal kanamaya bağlı akut oklüzyon
Resim 5. A. Tibialis posterior, a. peronalis ve a. tibialis ante-
riorun izlenmesi ve planter arkusun görüntülenmesi
Resim 4. Diz altı üç arterin de görüntülenmesi

125
Alt Ekstremitenin Akut İskemisi ve Travmatik Damar Yaralanmaları
Resim  9  a,  b:    Kemik  fraktürü  sonrası  fiksasyon  öncesi  fe-
moral artere geçici shunt uygulanması
Resim 8 a, b, c – Kurşun ile yaralanma sonrası kemik fraktürü,
arteriyel yaralanma, eksternal fiksasyon, reverse safen ven
interpozisyonu

126
Prof. Dr. Fatih Ata Genç
Kaynaklar:
1) Valentine J R, Wind G.G. , Anatomy of Commonly exposed
arteries, Vascular Surgery 6th Edition, Rutherford BR (Ed.)
Chapter 42 657-661, Elsevier 2005 Saunders.
2) Feneis Heinz. Uluslararası Terimlerle Resimli Anatomi Söz-
lüğü, Çev. Bircan K, Mesut R, Vusal F, Yıldırım M, Müüoğlu
A 5. Yenilenmiş Baskı Arkadaş Tıp Kitapları - 1990
3) Kuukasjärvi P, Solenius J, Perioperativ outcome of acute lo-
wer limb ischemia On the basis of the national vascular re-
gistry. e Finn vasc Study Group. Eur 5 Vasc Surg 1994; 8:
578-583
4) Eliason JL, Warness RM at al. A National and Single institu-
tional experience in the contemporary treatment of acute
lower extremity ischemia. Ann Surg 2003, 238 (3) 382-389 
5) Benridge DC, Gregson RHS et al. Randomized trial of in-
traarterial recombinent tissue plasminogen activator intra-
venous recombinent tPA and intraarterial streptokinase in
peripheralthrombolysis. Br J Surg, 1991. 6: 988-95
6) Comprata  AT  et  al.  Results  of  a  prospective  randomized
trial of surgery versus thrombolysis for occluded lower ext-
remity bypass gras. Ann J Surg 1996: 172-105-12
7) e STILE Investigators. Results of a prospective randomi-
zed trial evaluative Surgery versus thrombolysis for ischemia
of the lower extremity. Ann Surg 1994:220,25,68
8) Rutherford  RB,  Baker  TD  et  al.  Recommended  Standards
for reports dealing with lower extremity ischemia: revised
version J Vasc Surg 1997; 26 (3): 517-538
9) Ouriel  K,  Shartell  C,  et  al.  A  comparison  of  trombolytic
therapy with operative revascularisation in the initial tre-
atment  of  acute  peripheric  arterial  ischemia.  J Vasc  Surg
1994; 19 1021-1030
10) Ouriel K, Veith F et al.  A comparison of recombinant uro-
kinasewith  vascular  surgery  as  initial  treatment  for  acute
arterial occlusion of the legs. Trombolysis or Peripheral Ar-
terial  Surgery  (TOPAS)  investigators.  N  Eng  J  Med  1998,
328: 1105-1111
11) Lynch K, Johanson K. Can Doppler pressure measurement
replace “exclusion arteriography” in the diagnosis of occult
extremity arterial trauma. Ann Surg 214: 737 1991
12) Conrad MF, Perileshok M. Evaluation of vascular injury in
penetrating  extremity  trauma. Angiographers  Stay  home:
Ann Surg 68, 268, 2002
13) Abou-Sorged  H,  Berger  D.  Blunt  lower  extremity  trauma
and popliteal artery injury: Revisiting the  care for selective
arteriography. Arc Surg 137: 585, 2002
14) Verma S, Pudberg F, et al. Methabolic and systemic conse-
quences of acute limb ischemia and reperfusion Section 4
Comprehensive Vascular and Endovascular Surgery. Hallet,
Mills, Earnshow, Reekörs (Eds.) Mosby, 2004
15) Beard DJ, Earnshow JJ, Practical Techniques in Surgical and
Endovascular Management of Acute Limb ischemia. Com-
prehensive Vascular and Endovascular Surgery. Hallet, Mills,
Earnshow, Reekers (Eds.) 223-234 , Mosby2004
16) Miranda FE, Dennis JW, Frykberg ER et al. Conformation
of the safety and accuracy of physical examination in the
evolution of knee dislocation for injury of the popliteal ar-
tery: a prospective study. J Trauma 2000; 49: 247-52
17) Hafer  HM, Woolgar  S,  Robbs  JV,  lower  extremity  arterial
injury results of 550 cases and review of risk factors asso-
ciated with limb loss. T Vasc Surg 2001; 33; 1212-15
18) Medi AC, Robbs JV. Vascular injury with associated bone
and joint trauma. Br J Surg 1984, 71; 341-4
19) Fingerhut  A,  Leppaniemi  AK,  Androulakis  GA  et  al.  e
European experience with vascular injuries. Surg Clin North
Am 2002, 82: 175-88
20) Frykberg ER, Crump TM, et all. Nonoperative observation
of clinically occult arterial injuries: a prospective evalution.
Surgery 1991; 109: 85-96
21) Campbell WB,  Lidler  BMF,  Szymanska  TH.  (on  behalf  of
the Vascular Surgical Society of Great Britain and Ireland).
Current  management  of  acute  leg  ischemia:  results  of  an
audit by the Vascular Surgical Society of Great Britain and
Ireland. Br J Surg 1998; 85; 1498-533
22) Eliason  JL,Waincos  RH  et  al. A  national  and  institutional
experience in the contemporary treatment of acute lower
extremity ischemia. Ann Surg 2003;238:382-9
23) Inter-Society Consensus for the management of peripheral
arterial disease (TASC II) Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;
Supp 1, (33)
24) Comprehensive Vascular and Endovascular Surgery Hallet
JW; Mills LJ, Earnshow JJ, Reekers JA. (Eds.) Elsevier , Mosby
2004
25) Wahlberg E, Olofsson P, Goldstone J (Eds.) Emergency Vas-
cular  Surgery  (A  practical  guide)  Springen-Verlag  Berlin
Heidelberg 2007
26) Vascular Surgery (6th Edition) Rutherford BR(ed) Elsevier
Saunders 2005
27) Bedrd JD, Gaines PA. (Eds). A Companion to Specialist Sur-
gical practice Vascular and Endovascular Surgery. (3rd Edi-
tion) 2006- Elsevier Ltd.
28) Helfet DC, Howey T, et al. Limb salvage versus amputation.
Preliminary results of the mangled extremity severity score.
Clin Orthop. 256: 80, 1990

127
Prof. Dr. Mehmet Kurtoğlu
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi
Akut Venöz Aciller
VENÖZ TROMBOEMBOLİ:  TANI,  TEDAVİ VE PROFİLAKSİ
Üst ekstremite venöz anatomi
Parmak venleri birleşerek metakarpal venleri, onlar
da birleşerek elin yüzeyel dorsal venöz ağını oluşturur.
Elin  palmar  yüzünde  yüzeyel  venler  ile  derin  venler
arasında yaygın anastomozlar mevcuttur. Bir yüzeyel
ve bir proksimal derin venöz ark palmar venlerin bağ-
lantılarından doğar ve karşılık gelen arteryal arka pa-
ralel seyir izler. El bileği düzeyinde bu ağın radial yü-
zünden sefalik, ulnar yüzünden de bazilik venler oluşur.
Sefalik  ven  anatomik  enfiye  kutusunda  dorsal  venöz
ağdan köken alarak distal radius ve ön kolun ventral
yüzeyinden ilerleyerek kolun lateral kenarından yukarı
çıkar. Sefalik ven deltopektoral oluktan ilerleyerek pek-
toral major kasının arkasından infraklavikular fossaya
geçer ve klavipektoral fasyayı delerek aksiler vene dö-
külür. Bazilik ven el bileğinin unlar kenarından doğar,
ön  kolda  ilerler  ve  dirsek  hizasında  ventrale  yönelir.
Dirsek üzerinde bisepsin medialinde yükselir ve kolun
ortasında  derin  fasyayı  delerek  brakial  venle  birleşir.
Brakial venle birleştikten sonra basilik ven aksiler vene
dökülür. Median kubital ven antekubital fossada sefalik
ve  bazilik  venleri  birleştirir.  Medial  antebrakial  ven
Notlar
• 
Bir ekstremite birden bire çap farkı gösterirse ilk olarak DVT akla gelmelidir. 
• 
DVT kesin tanısı klinik risk skoru, Doppler US ve D-Dimer üçlüsü ile koyulur. 
• 
DVT tedavisi en kısa 3 ay sürmelidir.
• 
DVT tedavi süresi hiperkoagualite sendromları ve nüks durumlarında ömür boyu sürebilir. 
• 
DVT en iyi şekilde bile tedavi edilse sekel bırakan ve nüks edebilen bir hastalıktır. 
• 
Subklaviyen ven trombozlarında ilk olarak trombolitik tedavi düşünülmeli ve genellikle eşlik eden torasik outlet
sendromu düzeltilmelidir.
• 
Yüzeyel flebitlerde ancak safen venin proksimal bölümü tromboze ise kısa süreli antikoagulan tedavi uygun
olur. 
• 
VTE, en sık hastanede yatan hastalarda görüldüğü için bu hastalarda risk tayini ve VTE profilaksisi uygulamak
şarttır. 

kapaklar brakial ve sefalik venlerin birleşiminin prok-
simalinde yer alır. Subklavian vende eksternal juguler
ven katılımının proksimalinde bir kapak bulunur. Üst
ekstremite venöz dönüşü temel olarak kalbin aktivite-
siyle gerçekleşir ve kas pompasının katkısına gerek ol-
maz.  Bu  nedenle  bu  kapaklar  fonksiyonel  açıdan  alt
ekstremiteye kıyasla daha az önemlidir. Yüzeyel ve de-
rin  sistemler  arasında  perforatörlere  nadiren  rastla-
nır.
(1)