Ekstrakorporal membran oksijenizasyonu (ecmo); yaşamı tehdit eden, ileri ama

ECMO’ NUN SÜRDÜRÜLMESİ ve SONLANDIRILMASI
ECMO tedavisi sırasında hastanın elektrolit ve sıvı 
dengesi yakından monitörize edilmelidir. Fazla sıvının 
uzaklaştırılabilmesi ve olası böbrek hasarı ile başa çıkmak 
için diüretik tedaviye başvurmak uygun olabilir, hatta cevap 
alınamayan durumlarda hemodiyaliz ve benzeri destek 
tedavileri gerekebilir. Beslenmesi ayarlanmalıdır. Kan gazları 
ayrıca biyokimyasal parametreleri, koagülasyon parametreleri 
takip edilmelidir. Olası septik bir duruma karşı antibiyotik 
tedavisi ayarlanmalıdır.
ECMO düzeneğinde; flow 50-80 mL/kg/dakika, gaz akımı 
50-80 mL/kg/dakika, FiO
2
%100, sentrifugal pompa basıncı 
> 100 mmHg, getirici kanülün oksijen satürasyonu %100, 
drenaj kanülünün oksijen satürasyonu > %65, arteriyel oksijen 
satürasyonu VA-ECMO için > %95 VV-ECMO için %85-92, 
karma venöz oksijen satürasyonu > %65, arteriyel karbondioksit 
basıncı: 35-45 mmHg, pH: 7.35-7.45, hematokrit: %30-40, 
trombosit sayısı > 100.000 mm
3
olacak şekilde ayarlama 
yapılır yapılır
(15)
.
VA-ECMO’nun temel fonksiyonu kanı venöz dolaşımdan 
drene etmek, oksijenlendirmek ve fizyolojik perfüzyon 
basınçlarında arteryel dolaşımdan geri vermektir. ECMO, sağ 
ventrikülü boşaltma konusunda başarılıyken sol ventrikülün 
boşaltılmasında yetersiz kalır ve bu da akciğerlerden dönüşüm 
bozulmasına ve sol ventrikül ön yükünün azalmasına yol açar. 
Bu sebeple, sol ventrikül kontraktilitesini iyileştirmek için, 
sol ventrikül distansiyonunu azaltmak son derece önem teşkil 
etmektedir. Bunun için medikal inotrop desteği ve intraaortik 
balon pompası (IABP) kullanılabilir. Periferik ECMO ile IABP 
kullanımı, femoral arteriyel akım IABP şişik durumunda iken
kompetisyona girebilme ihtimali sebebiyle sakıncalıdır.
ECMO akımı; hipovolemi, kanül malpozisyonu, 
pnömotoraks ve perikart tamponadı durumlarında düşebilir 
ve sonuç olarak output azalır. Bu gibi durumlarda sıvı açığı 
kapatılır, intraabdominal distansiyon veya kompartman 
sendromu, kardiyak tamponad veya pnömotoraks tanıları ekarte 
edilir. Bunlar işe yaramazsa akımlarda hafif bir düşüş sağlamanın 
yardımı olabilir veya bir venöz kanül daha yerleştirmek 
gerekebilir. Ek olarak, roller pompalarının aksine sentrifugal 
pompalar daha ardyük bağımlıdır ve bu yüzden hipertansiyon 
gibi akımları düşürebilecek diğer değişkenlerden kaçınmak 
gerekir. Tekrarlamak gerekirse; ECMO sırasında amaç, kalp 
ve/veya akciğerleri desteklemek ve dinlendirmektir. Şiddetli 
solunum yetmezliğinde en önemli sorunlardan birisi hastayı 
hayatta tutabilmek için gereken ventilasyon basınçlarının 
yüksek tutma gerekliliğidir bu ve birlikte başvurulan toksik 
dozda oksijen konsantrasyonuna bağlı olarak akciğerler zaman 
içinde tahrip olur. ECMO’nun başarısının sırrı burada saklıdır. 
Hastanın vital fonksiyonları korunurken akciğerler dinlenme 
fırsatı bulur; bir taraftan akciğerlerin toparlanırken ventilatör 
çok düşük ayarlara çekilebilir ve diğer taraftan antibiyotik, 
pulmoner lavaj gibi gereken tedaviler güvenle uygulanabilir. 
ECMO süresince ventilatörün katkısı minimuma indirilmelidir. 
FiO
2
%30-40 arasında, ventilasyon sayısı 4/dakika, maksimum 

---

241
●
Koşuyolu Heart J 2018;21(3):236-244
Özsoy SD, Yılmaz Ak H.
hava yolu basıncı 25-30 cm H
2
O, PEEP 3-5 cm H
2
O üzerinde 
tutulmalı, radyal arter kateterizasyonu yapılarak oksijen 
satürasyonu sürekli olarak monitörize edilmeli ve %90’ın 
üzerinde olması sağlanmaya çalışılmalıdır. 
Kardiyak açıdan ise amaç; inotrop ve vazodilatör kullanımını 
tamamen kesmeden minimuma indirmek ve böylece kalbin 
dinlenmesini sağlamaktır, yeterli kontraktilite ve sol ventrikül 
boşalmasını sağlayacak şekilde düşük doz inotrop infüzyonuna 
devam edilir. Ayrıca hastanın hipovolemide olmadığından da 
emin olunmalıdır. 
ECMO’dan hasta ayırırken standart teknikler ya da metodlar 
yoktur. Gereken hemodinaminin kazanılması, akciğerlerin 
iyileşmesi (akciğer grafisinde düzelme, akciğer kompliyansının 
artması, oksijenatördeki gaz akımının azaltılmasına rağmen 
CO
2
atılımının sağlanabilmesi, sistemdeki kan akımındaki 
azalmaya rağmen PaO
2
düzeyinin yükselmesi, %40 FiO
2
altında 
oksijenasyonun düzelmesi), hastanın durumunun inotropik ve 
mekanik ventilasyon desteğin azaltılabilmesine imkan vermesi 
halinde ECMO’nun sonlandırılması düşünülebilir. ECMO’dan 
ayrılma aşamalı bir prosedürdür. VV-ECMO için mevcut 
olan ECMO akım hızları ile oynanmaz bunun yerine ECMO 
devresinden geçen gaz akımı değiştirilir. Hastanın ayrılabilmesi 
için; düşük FiO
2
(örn. < %30), düşük gaz akım hızları (örn. < 2 
L/dakika), ventilatörde çok yüksek olmayan solunum frekansı 
ve PEEP değerlerinde (örn. sırasıyla < 25/dakika ve < 15 
cmH
2
O); oksijenatöre gaz transferi sağlanabiliyor olmalıdır
(11)
.
VA-ECMO hastanın ayrılabilmesi için geçerli kriterler; 
kan basıncının vazodilatör tedavi gerektirebilecek ölçüde 
yükselmesi, arteriyel basınç dalgasında pulsatil basıncın 
dönmesi ya da var olan pulsatil basıncın artması, sağ radial 
arteryal hattan bakılan PaO
2
’nin düşmesi (bu kalpten iyi 
oksijenlenmiş daha fazla miktarda kanın pompalandığını 
gösterir) ve santral venöz ve/veya pulmoner basınçların 
düşmesidir. Akciğerler düzelmeye başlayıp PaO
2
arttıkça 
ECMO akımı yavaşca düşürülür. Bu değişkenlere dikkat 
etmek suretiyle 36-48 saat gözleyerek pompa akımını 0.5 
L azaltarak 2 L/dakika’ya kadar düşürmek makul sayılır. 
Bu akım hızının altında, devrede pıhtı oluşması ihtimali 
yükselir buna dikkat edilmelidir. Sistemdeki akım kardiyak 
debinin %10’u seviyesine düştükten sonra destek yaklaşık 
8-10 saat daha sürdürülerek hastanın ayrılabileceğinden emin 
olunur. Gerekli ise inotrop ve vazodilatörler dozları ayarlanır. 
Arteriyel ve venöz hatlara klemp konulur ve hasta stabil hale 
gelinceye kadar antikoagülasyona devam edilir. Bazı kritik 
hastalarda ECMO’dan ayırma işleminin, ECMO kan akımı 
yavaş yavaş azaltılarak yapılması gerekebilir ve işlem 48-
72 saate uzayabilir. Dekanülasyon sırasında hasta sedatize 
olmalıdır. Ventilatör parametreleri FiO
2
%30-40 (arteriyel O
2
satürasyonunun > %90 olacak şekilde), solunum sayısı 4-5/
dakika, hava yolu basıncı maksimum 15-20 cm H
2
O olacak 
şekilde ayarlanır. Ekstübasyon ise 24-48 içinde gerçekleştirilir. 
Hastaya yaklaşık 1 hafta süreyle oksijen desteği sürdürülür.
Azaltılan akım hızlarına cevabı ve kardiyak iyileşme 
seviyesini ölçmek için transözefageal ekokardiyogram (TEE) 
faydalı olabilir. Bundan sonraki aşama cerrahi şartlarda 
en ideali TEE altında (VV-ECMO için şart değil) hastanın 
dekanüle edilmesidir. ECMO’daki hastalarda pulmoner arter 
kateterinden bakılan kardiyak outputun, dolaşan kanın çoğu 
pulmoner dolaşımı baypas edip ECMO devresinden geçtiği 
için, doğru değerlendirilemediği unutulmamalıdır. Ejeksiyon 
fraksiyonu (EF) < %30 (%8) olan hastaların ECMO’dan 
ayrılabilme ihtimali EF > %30 (%54) olan hastalardan daha 
düşüktür (p< 0.01)
(16)
.