Farmakoterapie

PRESKRIPCE ANTIBIOTIK V TERÉNNÍ PRAXI

Doc.MUDr.Milan Grundmann, CSc.¹ , Ing.Lubomír Dvořáček ^2,, MUDr.Ivana Kacířová ¹, Hana Knedlíková <sup>2

1</sup>Ústav klinické farmakologie FNsP Ostrava

²VZP Hodonín
Úvod:

Antibiotika (ATB) patří mezi nejčastěji používané léky jak

v ambulantní, tak v lůžkové lékařské praxi. Jejich nadměrná preskripce může mít dopad nejen ekonomický, ale zejména zdravotnický, kdy dochází ke vzniku bakteriální rezistence a oslabení imunitních obranných vlastností organismu, k vedlejším nežádoucím účinkům.

Cíl:

Analýza preskripce nejčastěji předepisovaných skupin ATB a jednotlivých ATB podle počtu pacientů, předepisovaných DDD i ve finančním vyjádření v Kč. Druhým cílem bylo zjištění počtu stanovení citlivosti na ATB.

Metoda:

Počítačově byla zpracována preskripce pojištěncům VZP ČR v okrese Hodonín, kde bylo registrováno v letech 1997-1999 průměrně 19 771 dětí do 14 let, z toho 10 157 chlapců a 9 614 dívek. Léky byly předepisovány 36 praktickými dětskými lékaři. Z počtu předepsaných ATB byla v 9643 případech uvedena diagnóza J02 (tonzilitida), J20, J40-J42 (bronchitis), J12-J18 (pneumonie), J10, J11 virózy, N 390 (močové infekce), u zbývajících preskripcí nebyla uvedena žádná ze zmíněných dg.

Tab.č.1: Frekvence podávání základních skupin ATB

	0-4	5-9	10-14	celkem
Peniciliny zákl.	3721	5697	5022	14400
PEN-široko spektr.	4150	4510	3363	12023
makrolidy	3257	4719	3093	11069
co-trimoxazol	3354	3861	2809	10024
cefalosporiny	3412	4851	1970	10233
potenc. PEN	1800	1868	1245	4913
TTL	3	20	278	301

Stanovení citlivosti na ATB kvalitativní metodou byla prováděna celkem 17 874x, u 4 480 různých pacientů.
Souhrn:

ATB fenoxymetylpenicilin, roxitromycin a amoxicilin jsou 3 finančně nejnákladnější léky v pediatrické praxi (celkem více než 6 mil. za 3 roky)

Celkem bylo 19 771 dětem v okrese Hodonín předepsána více než 61000x ATB, tedy každé dítě každý rok dostávalo alespoň 1x ATB.

Nejvíce pacientů bylo léčeno základními peniciliny, následovaní přibližně stejnými skupinami širokospektrálních PEN, makrolidy co-trimoxazolem a cefalosporiny.

TTC byly podány celkem 301x, z toho základní TTC ve věku 5-9 let 10x, ve věku 10-14 let 62x.

Kvalitativní test citlivosti na ATB byl prováděn pro každé třetí až čtvrté podání ATB.

Léčba akutních gastroenteritid

MUDr.Astrid Šuláková

Klinika dětského lékařství FNsP Ostrava

Definice:
Akutní gastroenteritida je infekční onemocnění GIT způsobené bakteriemi, viry nebo protozoárními patogeny, které vedou ke strukturálnímu nebo funkčnímu poškození sliznice různého rozsahu a intenzity.

V praxi je označení akutní gastroenteritida používané pro akutní stavy spojené se zřetelnou žaludeční a střevní symptomatologií. Zánětlivá podstata se mnohdy neprokáže, často jde o reflexní poruchu motility. Většinou má onemocnění krátké trvání, takže není možné stanovit přesnou diagnózu.

Patogenetické děje při průjmových onemocněních:

Infekční, toxický nebo fyzikální mechanismus vede k poškození sliznice tenkého střeva zánětem. Změny bývají nejvýraznější v proximální části tenkého střeva a zřetelnější u dětí mladších 6 měsíců. Zánět může vést až k totální atrofii (změny mohou být identické se změnami sliznice při celiakii). Kromě poškození sliznice tenkého střeva bývá často v určité míře postižena také sliznice žaludku a tlustého střeva. Infekční průjem může vést ke změnám v rektální sliznici, které jsou neodlišitelné od změn při nespecifických střevních zánětech (salmonelóza). Během průjmového onemocnění se objevují změny propustnosti kapilár a buněčných membrán, změny střevní peristaltiky, poruchy vstřebávání živin ze střevního lumen. Dochází k poruše aktivního transportu vody a elektrolytů. Ztráty tekutin mohou být podstatně sníženy, zůstává-li sliznice tlustého střeva a její reabsorpční kapacita intaktní.

Změna na subcelulární úrovni:

Zvýšená střevní propustnost vede k zvýšenému průniku toxických substancí a produktů bakteriálního metabolismu, které vedou k uvolnění zánětlivých mediátorů, které jsou příčinou zvýšené sekrece (stimulace adenylátcyklázy v cytosolu enterocytů a kolonocytů vede k zvýšené sekreci chloridového aniontu) a změn v kontrakci hladké střevní svaloviny (výrazně zvyšují propulsivní peristaltiku).

Zvýšená střevní propustnost snižuje potenciál na sliznici a snižuje možnost pasivního vstřebávání vody a elektrolytů, které jsou na tomto potenciálu závislé.

Snížení aktivity Na⁺K⁺ATP pumpy na bazolaterální membráně enterocytu vede ke snížené resorpci Na a zvýšené sekreci K.

Snížení aktivity laktázy v kartáčovém lemu enterocytu.
Etiologie a epidemiologie

Nejčastější příčinou jsou infekce bakteriální a virové. Epidemiologie enteritid závisí na stupni adaptace obyvatelstva a na patogenitě vyvolavatele. Ve střední Evropě jsou nejčastějšími vyvolavateli enteritid viry, především rotaviry, které tvoří asi 60 % infekcí. Bakteriální příčinu nacházíme asi ve 20 % případů, zbytek pak připadá na houby, parazity a jiné původce.

Druhou skupinu tvoří alimentární faktory. Tolerance jednotlivých složek potravy spočívá v individuální odolnosti, množství a složení potravy její jakosti a kombinaci těchto faktorů. Individuální tolerance bývá ovlivněná chorobou GIT, psychikou (emoce, výchova), celkovým stavem organismu (únava, rekonvalescence, jiné onemocnění). Kdykoliv se překročí individuální tolerance z jakýchkoliv příčin nastupují reflexní obranné mechanismy (spasmus pyloru, zvracení, urychlená střevní peristaltika).
1. Virové infekce:

rotaviry – jsou patrně nejčastějším původcem průjmů dětí ve všech zeměpisných šířkách ve věku 6-36 měsíců. Tyto děti tvoří asi polovinu všech dětí hospitalizovaných pro průjem. Nejvyšší počty nemocných jsou v rozvojových zemích tropů, kde jsou během celého roku. V mírném pásmu jsou především v zimních měsících, kdy bývají i epidemie. Poměrně časté jsou nozokomiální nákazy až epidemie na odděleních kojenců a batolat. Přenos se uskutečňuje fekálně-orální cestou (stolice, kontaminovaná potrava). Inkubační doba je 1-3 dny.

Norwalk a Norwalk-like viry. Inkubační doba 1-2 dny, přenos se uskutečňuje fekálně-orální cestou prostřednictvím kontaminovaných potravin, ale někdy i přímým kontaktem. Onemocnění postihuje spíše starší školní děti a dospělé především v zimních měsících. Průběh onemocnění je většinou lehčí a postačuje perorální rehydratace a dietní léčba.

Dalšími skupinami, které se mohou podílet na vzniku akutní gastroenteritidy jsou adenoviry, astroviry, coronaviry a další.

Mechanismus účinku na sliznici: Viry penetrují do enterocytů a vyvolávají tzv. „infekční enteropatii“. Rotaviry a adenoviry infikují buňky horní a střední části klku, astroviry buňky dolní části klku. Obnova poškozené sliznice je rychlá – během několika týdnů. Přetrvává-li postinfekční enteropatie, je pravděpodobná sekundární infekce dalšími viry nebo bakteriemi, event. potravinová senzibilizace.
2. Bakteriální infekce

Ve vyspělých zemích se u dětí přijatých na lůžko pro akutní gastroenteritidu často nezjistí kultivací žádný patogen. V rozvojových zemích jsou bakterie ze stolice nemocných vykultivovány ve vysokém procentu. Tento vysoký záchyt je v přímém vztahu k prevalenci malnutrice a nízké hygienické úrovně. Pouhá izolace známého bakteriálního agens ze stolice u nemocného však neznamená, že se jedná o příčinu gastroenteritidy. Při přenosu bakteriálních střevních infekcí je hlavním činitelem infekce rukou a kontaminovaná potrava.

O patogenitě infekčního agens rozhoduje jednak enteropatogenita ve smyslu určitého sérotypu, infekční dávka mikroorganismu, schopnost projít žaludeční bariérou a pomnožit se v alkalickém prostředí horní části GIT a virulence mikroba.
Tab.1 Nejčastější vyvolavatelé akutního průjmu kojenců.

Campylobacter jejuni	Yersinia enterocolitica
E. coli enterotoxigenní	Klebsiella
E. coli enteropatogenní	Citrobacter
E. coli enteroinvazivní	Aeromonas
Salmonella	Stafylococcus aureus
Shigella	Clostridium perfringens
Vibrio cholerae	Bacillus cereus

Mechanismus působení bakteriálních agens:

produkce enterotoxinu (shigely, EPEC)

penetrace do sliznice (salmonely, shigely, EPEC)

3. Infekce vyvolané kvasinkovými mikroorganismy

Objevují se obvykle jako komplikace bakteriální infekce nebo

střevní dysmikrobie (léčba širokospektrými antibiotiky), imunodeficitních stavů a maligních onemocnění. Nejčastěji se jedná o Candida albicans, Aspergillus, ev. jiné.
4. Parazitární infekce

Poměrně vzácně se manifestují průjmem, častější je asymptomatický průběh. Onemocnění vede často k vývoji malabsorpce (Giardia intestinalis).

5. Průjmy neinfekčního původu – příčiny:

Terapie antibiotiky. K průjmovému onemocnění vede často podávání širokospektrých antibiotik. Jejich užití vede ke snížení aktivity disacharidáz v kartáčovém lemu enterocytů a snížení resorpce glukózy. Vede k dysmikrobii, která může být charakterizována přerůstáním bakteriálního kmene Clostridium difficile produkujícího toxin A a rozvojem pseudomembranózní kolitidy (ampicilin, vankomycin, cefalosporiny, klindamycin atd.).

Malnutrice. Stavy špatného stavu výživy mohou být provázeny průjmy – zvýšená citlivost dystrofických dětí, sekundární imunodeficience, snížení enzymatické aktivity, snížení pankreatické proteolýzy a zvýšenou motilitu střeva nebo změnu mikroflóry.

Parenterální infekce. Infekce močových a dýchacích cest bývají spojeny s průjmovým onemocněním.

Výživa. Příčinou průjmu může být dětská výživa. Nejčastějším příkladem je překrmování kojence, zavedení nového druhu potravy (ovocná šťáva, zelenina), vysokozbytková a kořeněná potrava.

Potravinové alergie. Je způsoben alergií pacienta na bílkovinnou součást potravy. Tato příčina bývá často uváděna jako diagnóza, ale většinou není dostatečně dokumentována a potvrzena. Výjimku tvoří diagnóza alergie na bílkoviny kravského mléka.

Klinický obraz:

Projevuje se tlakem

v epigastriu, nechutenstvím, říháním, nauzeou, zvracením, meteorismem, kolikovitými bolestmi břicha a průjmem. V objektivním nálezu bývá lokalizovaná nebo difúzní palpační citlivost břicha. Rozlišujeme průběh:

gastroenteritický – tato forma průběhu je charakterizována zvracením a vodnatými průjmy. Následky jsou určeny stupněm dehydratace a ztrátou elektrolytů.

dysenterický – tato forma je charakterizována bolestmi břicha, tenesmy a průjmy s příměsí hlenu a krve.

septický – tuto formu pozorujeme u dětí v 1. trimenonu nebo při imunosupresi. Jako komplikace se zde mohou objevit pneumonie, osteomyelitidy, meningitidy a pyelonefritidy.

Terapie:

Cílem léčby průjmového onemocnění je zabránit vzniku dehydratace a pokud se již objevily příznaky, léčit ji rychle a účinně. Nutnost hospitalizace dítěte nastává v případě:

Dehydratace  5 %

Nejistota v hodnocení stavu hydratace (obézní pacienti)

Selhání ambulantní terapie

Nejistota v diagnóze (chirurgická dg., HUS, u starších dětí ulcerózní kolitida, Crohnova nemoc)

Dítě se závažnou anamnézou, ačkoliv není dehydratováno

Sociální faktory.

I. Klid na lůžku, dieta, při dehydrataci – p.o. či i.v. rehydratace.

Dobře živené děti s lehkým průběhem průjmů, lehkým stupněm dehydratace nepotřebují obvykle speciální dietu. Protože však malabsorpce laktózy je velice častá, doporučuje se dieta se sníženým obsahem mléčného cukru. Kojené děti – ponecháváme kojení a přidáváme perorální rehydratační roztoky (ORT). Kojenci na umělé výživě – podáváme rehydratační roztoky, event. rýžový odvar, za 6-12 hodin pak původní mléko ředěné v poměru 1:1 nebo 1:2 (až 1:4), a během pěti dnů převádíme na normální koncentraci. Při přetrvávání průjmu podáváme event. Nutrilon low lactose (mléko s minimálním obsahem laktózy). U starších dětí vyloučíme veškerou tuhou potravu a mléko, ORT co 1 – 2 hodiny během 24 hodin.

Těžké průjmy, stavy které jsou provázeny usilovným zvracením – je nutná hospitalizace a nitrožilní rehydratace.

Zavedení ORT (orální rehydratační terapie) v 70. letech vedlo k výraznému snížení mortality dětí s akutní gastroenteritidou. ORS-WHO (orální rehydratační roztok) vytvořený pro nemocné v rozvojových zemích s častými epidemiemi cholery, představuje riziko hypernatrémie pro pacienty v rozvinutých zemích, kde je rozdílná epidemiologická situace. Výjimkou jsou pacienti, kteří jsou primárně v hyponatrémii (pacienti s protein-energetickou malnutricí). (Viz tab.2). ESPGAN (The European Society for Pediatric gastroenterology and Nutrition) vydala doporučení pro evropskou dětskou populaci. Nebylo přesvědčivě prokázáno, že přítomnost bikarbonátu v ORS má příznivý vliv na korekci metabolické acidózy, některé studie dokonce zaznamenaly nepříznivý vliv na reabosrbci Na⁺ a vody ve střevě. Proto je doporučován spíše citrát. Dále se diskutuje množství Na⁺v roztoku.
Tab.2

Etiologie	Obsah elektrolytů ve stolici (mmol/l)
	Na	K	Cl	HCO3-
Cholera	101	27	92	32
Rotavirus	88	30	86	32
ETEC	37	38	22	6
Non-cholera diarrhea	56	25	55	14

Tab.3

Obsah	ORS-WHO	ESPGAN guideline	Valíkův roztok
Bikarbonát	30	(10)	(20)
Citrát	-	10	-
Na	90	60	40
Cl	80	25	40
K	20	20	15
Glu	111	74-111	150
Osmolalita (mOsm/kg)	331	200-250	(300) 280

Snížení osmolality ORS vede ke snížení objemu stolic a zkrácení doby trvání průjmů. Rýžový odvar – má podobně nízkou osmolalitu, vede ke snížení objemu stolic, zkracuje dobu trvání průjmů, snižuje intenzitu zvracení.

Realimentace po průjmech s těžším průběhem by měla pokračovat formulemi na bázi hydrolyzátů. Reaguje-li dítě dobře na léčbu, lze jej brzy převést na nízkolaktózovou dietu. U batolat a starších dětí po zavodnění preferujeme dietní potraviny, omezujeme disacharidy (zejména pak mléčný cukr - mléko). Polysacharidy jsou dobře tolerovány - rýžový odvar. Tuky není třeba výrazně omezovat. Časná realimentace vede ke snížení střevní propustnosti indukované infekcí, vede ke snazší obnově enterocytů a udržení dostatečné aktivity disacharidáz.
II. Medikamentózní léčba

není většinou indikovaná. Zejména ne léky snižující motilitu střev. Za lék první volby považujeme adsorbencia (Smecta – u akutních i chronických průjmů, váže i partikule rotavirů. Střevní desinficiencia (Endiaron, Endiform, Diaryl) jsou méně vhodná, antibiotika jsou indikovaná pouze u komplikovaných průjmů.

ADSORBENCIA

Jsou inertní léčiva s velkým povrchem, která jsou schopna vázat nejrůznější látky, léčiva a toxiny. Jsou netoxická a měla by být použita jako lék první volby u toxoinfekčních a infekčních průjmů. Další indikací jsou dietní chyby, kvasné dysmikrobie, intoxikace průmyslovými toxiny a léčivy. Po podání vyšších dávek mohou vést k zácpě (často po vyšších dávkách carbo activatus). Vzhledem k velkému adsorpčnímu povrchu vzniká riziko snížení účinku řady současně podávaných léčiv.

Diosmectit (Smecta)

Hydratovaný křemičitan hořečnato-hlinitý, prakticky nerozpustný ve vodě. Vychytává původce průjmů (bakterie, viry i toxiny, žlučové kyseliny), snižuje nadýmání. Chrání navíc střevní buňky a znásobuje ochrannou vrstvu střeva.

D: dospělí a děti od 2 let 3x1 sáček, max. 4x1, kojenci 2x1/2 sáčku, batolata 2x1 sáček
Carbo activatus (Carbo medicinalis, Carbosorb)

Barví stolici, může maskovat případné krvácení do GIT.

Attapulgitum (Kaopectate, tbl., susp.)

Hydratovaný křemičitan hořečnato-hlinitý, ve vodě prakticky nerozpustný.

D: dospělí 750 – 1500 mg/den, děti 3-5 let 200 – 400 mg, 6-12 let 750 mg max. 2-3 dny.