Farmakoterapie

PRESKRIPCE ANTIEPILEPTIK V TERÉNNÍ PRAXI

MUDr.Ivana Kacířová ¹ , Doc.MUDr.Milan Grundmann, CSc. ¹, Ing.Lubomír Dvořáček ², Hana Knedlíková ²

¹Ústav klinické farmakologie FNsP Ostrava

²VZP Hodonín
Úvod:

Epilepsií trpí zhruba 2% populace. Její léčba vyžaduje dlouhodobou farmakoterapii, která je zejména při použití antiepileptik II. a III. generace i finančně nákladná. Efektivnost léčby je významně ovlivňována použitím terapeutického monitorování hladin léků (TDM).

Cíl:

Cílem naší práce bylo zjistit, jaké skupiny léků a jednotlivé léky jsou nejčastěji používány u dětí v okrese Hodonín a jak často je využíváno služeb TDM.

Metoda:

Analyzovali jsme recepturní preskripci pojištěnců VZP ČR v okrese Hodonín, kde bylo registrováno v letech 1997-1999 průměrně 19 771 dětí do 14 let, z toho 10 157 chlapců a 9 614 dívek. Léky byly předepisovány 36 praktickými lékaři a lékaři s 8,4 neurologickým úvazkem. Z celkového počtu dětí byla dg. G40 (epilepsie) a G41 (status epilepticus) podle ambulantního účtu nalezena u 336 pacientů (rodných čísel-RČ), tj. u 1,7% dětí. Z 336 dětí bylo 1 do 1 roku, 59 mezi 1-4 roky, 125 mezi 5-9 lety a 167 mezi 10-14 lety. Antiepileptika byla ale předepisována i u dětí bez udání dg. epilepsie (dalších 179 RČ).

Výsledky:

Skupina antiepileptik (NO3) byla u sledovaných lékařských odborností pátou nejdražší ATC skupinou s náklady 1,489 mil. Kč, což tvoří 4,37% preskripce dané odbornosti. Počty pacientů léčených jednotlivými antiepileptiky jsou uvedeny v tab. č.1, množství DDD antiepileptik předepsaných ve sledovaném období, jsou uvedeny v tab č. 2.

TDM antiepileptik bylo provedeno 30x u 24 pacientů.

Závěr:

1,7% registrovaných dětí mělo dg. epilepsie

Nejvíce epileptiků bylo léčeno fenobarbitalem, dále VPA, CLO a CBZ

Podle DDD nejvíce předepisovaných antiepileptikem byla VPA, následovaná CBZ, CLO, VGB a PB.Téměř všichni pacienti dostávali DZP. TDM byla používána zcela vyjímečně

Zkratky:

VPA-kys. valproová

CBZ-karbamazepin

PB-fenobarbital

Imunomodulace

MUDr.Radomíra Čermáková

Klinika dětského lékařství FNsP Ostrava

Imunomodulací rozumíme léčebný zásah do mechanizmu imunity se snahou o její podporu nebo potlačení. Pro dobrou orientaci v tomto druhu farmakoterapie si nejdříve stručně zopakujeme základní pojmy z imunologie.

Hlavní funkce imunitního systému spočívají

v rozpoznání vnější škodliviny, především infekce, a obrany proti ní – tedy v obranyschopnosti,

v rozpoznání vnitřní škodliviny , například nádorové nebo staré buňky, a v jejím odstranění, tedy v imunitním dohledu,

v rozpoznání antigenů vlastních tkání a jejich tolerování – tedy autotoleranci.

Poruchy imunitního systému se odvíjejí od jeho funkcí. Zjednodušeně tedy jde o

snížení obranyschopnosti proti infekcím, vrozené nebo získané – imunodeficienci

zhoršený imunitní dohled – nádorové onemocnění

nepřiměřené reakci na vnějšího činitele- alergii

reakci s antigeny vlastních tkání – autoimunitu

.

Je obvyklé, že se jednotlivé poruchy kombinují.

Struktury, které zajišťují imunitní reakce jsou buněčné (fagocyty, lymfocyty) nebo humorální(komplement, protilátky). Způsob imunitní reakce je nespecifický a specifický:
nespecifická specifická

buňky fagocyty, NK bb. lymfocyty T a B

humorální faktory komplement protilátky

rychlost reakce minuty dny

rozpoznání opsoniny receptory

imunologická paměť ne ano

Po proniknutí antigenního materiálu do organizmu dochází k jeho vyvazování fagocytujícími buňkami. V nich je enzymaticky degradován a jeho části se znovu objevují na membránách fagocytů , jde o tzv. prezentaci antigenů T lymfocytům . Veškeré T lymfocyty jsou mimo jiné charakterizovány přítomností buněčného receptoru , což je glykoprotein schopný se vázat s antigenem. Struktura tohoto receptoru je analogická struktuře vazebného místa imunoglobulinu. Nevyskytují se v rozpustné formě jako imunoglobuliny, jsou ale ve své vazebné specifitě stejně rozmanité s charakteristickou varibailní oblastí v počtu 10.8 až 10.12 a tím pokrývají antigenní rozmanitost prostředí. T receptory ale rozpoznají volnou molekulu antigenu jedině tehdy, je-li ve vazbě se zvláštním membránovým proteinem jehož syntéza je kódována úsekem DNA a který se nazývá hlavní histokompatibilitní systém.Nacházíme ho pouze u vyšších živočichů a má zásadní význam při rozlišování „svůj“ a „cizí“. Dělí se do dvou tříd, I. třídu mají v membráně téměř všechny buňky organizmu, II. třída se vykytuje jen v membráně buněk imunitního systému, protože to jsou buňky,které předkládají zvenčí vniklé antigeny, zatímco vazba na první třídu zajišťuje imunitní dohled. Jakou cestou odpovědi se imunitní systém vydá , rozhodují dvě subpopulace Th lymfocytů.

Antigen ve vazbě s molekulou HHS I. třídy navazuje Th ly I.třídy, které produkují cytokiny INF gama, IL-2, TNF beta a vedou tak ke stimulaci TCR lymfocytů a buněčnému typu odpovědi, naopak antigeny navázané na molekulu HHS II. třídy vazbou s Th2 je aktivují k produkci cytokinů IL-1, IL-6, IL-9 a 10 a stávají se tak druhým signálem pro aktivaci B buněk odpovídajících vazebných oblasti , které pak tvoří protilátky.

Na počátku snah o zlepšení funkce imunitního systému byl použit živý nebo inaktivovaný mikrobiální materiál. Dodnes jsou známy postupy Jennera, Pasteura, použití BCG vakcíny. Dodnes je využíváno, že složky mikroorganizmů jako muramylpeptid z mykobakterií , nebo polysacharidy z hub – glukany a manany – výrazně zvyšují antimikrobiální aktivitu a jsou důležitým adjuvans při výrobě vakcín. Imunostimulancia můžeme dělit na:

1. vakcíny s preventivním účinkem proti konkrétním chorobám

2. imunomodulátory obsahující bakteriální složky (bakteriální lyzáty, ribozomy a membránové složky bakterií) ke zvýšení rezistence slizničních povrchů. Jejich předpokládaný účinek se odvíjí od poznatků o slizniční imunitě. Ta je realizována především lymfoidní tkání střeva a enterocyty, které exprimují buňky HHS II. třídy a jsou tedy schopné zahájit pochody specifické obranyschopnosti.Lymfocyty nesoucí pak příslušný receptor obsazují i další sliznice v organizmu , například v dýchacím traktu , tento jev se někdy nazývá homing.V těchto fyziologických dějích byla definována úloha některých adhezivních molekul.

3.látky odvozené z buněk imunitního systému ( přenosový faktor, cytokiny-IL, INF,TNF,G-CSF,GM-CSF)

4.syntetické imunomodulátory – isoprinosin s protivirovým účinkem a levamizol, který zasahuje do syntézy cyklických nukleotidů a ukázal se účinný u lehčích forem buněčných imunodeficiencí.
O autoimunitě mluvíme tehdy, jestliže organizmus reaguje imunologickou reakcí vůči vlastním složkám. Humorální odpověď je realizována autoprotilátkami, buněčná autoagresivními T-lymfocyty. Autoimunitní choroby dělíme na orgánově specifické a na systémové. U orgánově specifických , např. Hashimotově strumě ,. je typická lymfocytární infiltrace postiženého orgánu, zatímco u systémových je poškození více orgánů zprostředkováno častěji imunokomplexovým mechanizmem, typickým představitelem je systémový lupus. U orgánově specifických autoimunitních nemocí léčba spočívá v náhradě funkce postiženého orgánu, u Hashimotovy strumy je to podávání thyroxinu, zatímco u systémových je nutné přikročit k podávání léků potlačujících imunitu.
Imunosupresivní látky dělíme na

1.kortikosteroidy, což jsou nejdéle používaná imunosupresiva, mají komplexní účinek , zasahují do metabolizmu kyseliny arašídonové, blokují produkci zánětlivých cytokinů,

2.antiproliferační látky, což jsou v podstatě cytostatika , která inhibují syntézu DNA na různých úrovních (cyclophosphamid, azathioprin, metothrexate, mycofenolát)

3.inhibitory imunofilinů, které inhibují syntézu IL-2 ( cyklosporin A, rapamycin, tacrolimus)

4. i.v. imunoglobuliny , které zasahují do antiidiotypové sítě, tj. tlumí tvorbu protilátek proti receptorům antigenu na imunoglobulinech, inhibují Fc receptor, inaktivují komplement.

5.protilátky proti lymfocytům T, které přechodně ničí nebo inhibují lymfocyty T (antilymfocytární globulin, monoklonální protilátka pro CD 3 receptoru)

6. protilátky proti cytokinům( anti TNF, anti IL protilátky)
Rozvoj poznatků o struktuře a funkci imunitního systému trvá a jistě bude objevena řada dalších látek ovlivňujících jeho funkci. Jejich použití je ovšem diktováno poruchami homeostázy organizmu, na které se podílí také náš životní styl.Z nemožnosti jej změnit plyne pravděpodobně taková úspěšnost v prodeji léků „zlepšujících imunitu“ o jejichž funkci se mnoho neví a za všech okolností jsou považovány za „zdravé“. Budoucnost pravděpodobně přinese možnost genetické regulace imunitního systému. Nezbývá než si přát, abychom rozumně přistupovali ke svému vnějšímu prostředí, k vnitřnímu prostředí svých malých pacientů s dobrou znalostí jeho mechanizmů a s velkou úctou a eticky jednou k jeho genetické výbavě.
Literatura:

1)T.Fučíková a kol.: Základy klinické imunologie, RDI Press, Praha 1994

2)T.Fučíková: Klinická imunologie v praxi, Galen, Praha 1995

3)J.Šterzl: Imunitní systém a jeho fyziologické funkce, Česká imunol.spol., Praha, 1993

4)J.Vencovský: Nové přístupy v  užití biologických látek v imunoterapii. Česká revmatologie 4(2), s.1991-1999, 1994