Farmakoterapie

Antibiotika v léčbě infekcí v dětském věku

RNDr.Věra Toršová, CSc.

ATB středisko KHS Ostrava
Mezi nejčastější onemocnění v dětském věku patří infekce horních a dolních cest dýchacích, léčené převážně ambulantně. Této situaci odpovídá masivní preskripce antibiotik, podávaných často nezdůvodněně, chybně a neekonomicky.

V terénní praxi nelze ve většině případů splnit základní požadavek pro racionální léčbu antibiotiky, aby diagnóza infekčního onemocnění byla klinická a současně etiologická. V celé řadě studií bylo prokázáno, že se antibiotika /dále ATB/ stále podávají ve více než 50% bez identifikace kauzálního agens a často zcela zbytečně. Za této nepříznivé situace se podá přibližně 80% ATB z celkového množství právě nemocným v komunitě a spotřeba ATB v dětském věku se na tomto negativním faktu vysoce podílí.

Za hlavní důvody pro tuto skutečnost je považováno:

Nevyšetření příčiny infekce

Nevhodná volba širokospektrých ATB
Aplikace ATB vytváří určitý selekční tlak, v jehož důsledku dochází ke kvalitativním i kvantitativním změnám v mikrobiálním prostředí původců infekcí i ke změnám ve fyziologickém osídlení kůže a sliznic.

Empirickou léčbu lze akceptovat pouze za určitých následujících podmínek:

Důkladná klinicko-mikrobiologická rozvaha svědčí o bakteriálním původu infekce,

volba ATB vychází ze znalostí lokálního stavu rezistence hlavních a nejfrekventovanějších původců infekce.

Znalost stavu rezistence a jejího vývoje je základní podmínkou pro empirickou volbu účinného antibiotika a může být i kvalifikovaným podkladem pro zdůvodnění případné restrikce určitých ATB na lokální, regionální nebo národní úrovni.

Za nejvýznamnější příčinu celosvětového vzestupu rezistence se pokládá nepřiměřené používání ATB pro léčbu a prevenci infekcí nejen v nemocnicích, ale také v komunitě. Stále se tak zvyšuje počet infekcí vyvolaných baktériemi rezistentními k celé řadě ATB, bohužel v globálním měřítku.

Úzká spolupráce mikrobiologů s praktickými lékaři ve spádové oblasti včas signalizuje nebezpečí rezistence a zdůvodní nutnost a význam adekvátních mikrobiologických vyšetření. Jen tak lze zabránit neopodstatněnému a chybnému podávání ATB, získat včasné informace o rezistenci a snížit náklady na léčbu.

Při léčbě komunitních infekcí v ambulantní praxi stále přetrvává nekritická důvěra v podávání ATB empiricky – spíše „naslepo“ a dle paušálních zvyklostí předepisujícího lékaře. Mikrobiologické vyšetření je bohužel provedeno až při neúspěchu počáteční nebo dokonce i opakované léčby ATB. Nehledě k tomu, celá řada lehkých forem infekcí, většinou respiračních se vyléčí spontánně a nasazení ATB vůbec nevyžaduje, poněvadž je virové etiologie.

Nevyšetření příčiny infekce vede k paušálnímu používání širokospektrých ATB, nejistému výsledku léčby a zbytečnému zvyšování finančních nákladů. Preferování ATB se širokým spektrem může vést k rychlému rozvoji rezistence a dává lékaři falešný pocit jistoty, že léčbu zabezpečil proti všem možným bakteriálním původcům.

Některé baktérie mají však předvídatelnou nebo stálou citlivost k určitým ATB, typickým příkladem je Str-pyogenes A, stále dobře citlivý na penicilin, základní ATB v léčbě akutních faryngotonzilitid, velmi častých právě v dětském věku. Vzhledem k narůstající rezistenci pyogenních streptokoků skupiny A na makrolidová ATB v ČR je třeba striktně požadovat, aby u tonzilitid byly předepisovány pouze u přecitlivělých jedinců na penicilin.

Hlavní zásadou antibiotické preskripce je výběr vhodného a účinného ATB s co nejužším spektrem, nejnižší toxicitou, nízkou frekvencí výskytu nežádoucích účinků včetně příznivé ceny. Správná analýza situace v dané lokalitě a čase umožňuje kvalifikované rozhodnutí i pro lékaře v ambulantní praxi v těch případech, než jsou známy výsledky kultivací a stanovení citlivosti na ATB, podle odhadů trendů rezistence v dané oblasti. Respirační infekce bakteriální etiologie jsou typickým příkladem pro toto řešení.

Základem antibiotické politiky je optimalizace preskripce a aplikace antimikrobních preparátů. Výběr ATB pro ambulantní praxi musí být vymezen podle obecných zásad této politiky, mezi něž patří: soustavné sledování vývoje rezistence, sledování úrovně a výsledků antimikrobní léčby, sledování spotřeby antibiotik a zajišťování průběžných edukativních programů pro lékaře.

U akutních infekcí v dětském věku je situace komplikovanější, poněvadž v některých případech hrozí riziko z prodlení. Na základě dodržení určitých principů lze postupovat dle zásad ATB politiky a přitom použít vhodné ATB empiricky již v počátečním stádiu infekce:

Vycházet ze znalosti o předpokládaném spektru původců této infekce a jejich frekvenci.

Respektovat epidemiologickou situaci v dané oblasti včetně údajů o rezistenci nejvýznamnějších bakteriálních patogenů.

Analyzovat osobní anamnézu, klinické symptomy infekce, možnou predispozici, přecitlivělost a další kritéria.

V dětském věku se na celé škále infekcí horních a dolních cest dýchacích podílí především velké množství virů /rhinoviry, adenoviry, coronaviry, coxackie, influenza, parainfluenza, RSV, EBV/, kdy se ATB zcela míjí svým účinkem. Upřesnění diagnostiky je možné pouze sérologickým vyšetřením sér z akutní a rekonvalescentní fáze a terapie viróz je pouze symptomatická.

Bakteriální infekce mohou být primární nebo častěji až po virovém infektu, častá je možná koincidence i s intracelulárními patogeny. Většina bakteriálních původců vyvolává velmi podobný klinický obraz infekce, z výše uváděných důvodů se ATB dosud podávají převážně empiricky. Hlavními bakteriálními patogeny v respiračním traktu jsou stále Str. pneumoniae, Haemophilus influenzae a Moraxella catarrhalis. Kmeny Str. pneumoniae se sníženou citlivostí nebo rezistencí na PNC mají v naší populaci dosud nízkou incidenci, kmeny H. influenzae s produkcí betalaktamáz se vyskytují cca v 10%, ovšem u M. catarrhalis je produkce betalaktamáz u více než 90% kmenů. Standardně podávanými ATB jsou základní beetalaktamy /penicilin, amoxicilin/ alternativní lépe rezervními preparáty jsou tzv. chráněné peniciliny /Augmentin, Amoksiklav, Unasyn/ a cefalosporiny 2. generace (cefuroxim, cefprozil) ke kterým je někdy přiřazován i cefaclor.

Makrolidy jsou určena především pro léčbu dětí přecitlivělých na penicilin nebo jiné betalaktamy a dále jsou určeny pro obezřetnou apklikaci u intracelulárních infekcí.

Mykoplasma pneumoniae je kausálním agens u širokého spektra respiračních infekcí od asymptomatických nebo mírných forem v oblasti HCD až po komunitní pneumonie s incidencí 30-40%, v některých případech i s těžkým průběhem s možnými mimoplicními komplikacemi. Nejčastěji jsou postiženy děti ve věku 2-15 let, epidemie se cyklicky opakují po 4-5 letech nebo každoročně.

Chlamydia pneumoniae, dříve TWAR je stále častěji uváděna u infekcí dýchacích cest s obdobným klinickým obrazem jako u mykoplasmatických infekcí. Onemocnění má často bifazický charakter faryngitis /někdy s laryngitidou nebo sinusitidou/ předchází pneumonii cca o 14 dnů. Incidence u komunitních pneumonií je cca mezi 6-25%. Postiženy jsou více děti školního věku a dospělí.

Intracelulární infekce jsou identifikovány především na základě klinické symptomatologie, která se velice podobá virovým. Retrospektivně lze klinickou diagnózu potvrdit na základě nepřímého průkazu specifických protilátek vyšetřením párových sér a posouzením dynamiky titru. Zavedení moderních laboratorních metod včasné detekce je nutné.

Tyto infekce se léčí převážně empiricky, u mírných forem je aplikace antibiotik zbytečná. Makrolidy včetně azitromycinu jsou vhodné pro léčbu bronchitid a pneumonií. Podávání betalaktamových antibiotik u intracelulárních infekcí je neefektivní a vede k prolongaci infekce a dlouhodobé perzistenci parazitů.

Infekce způsobené H. influenzae, opouzdřenými kmeny sérotypu b /Hib/ jsou pro dětský věk stále vysoce závažné pro morbiditu a mortalitu invazivních forem infekcí - meningitid, epiglotitid, septikémií a pneumonií s rychlým nástupem onemocnění. Nejvíce ohroženou skupinou jsou děti do 5 let věku. Tyto život ohrožující infekce vyžadují intenzivní péči a včasné nasazení parenterálních cefalosporinů 3. generace. K významnému snížení rizika invazivních forem přispěje vakcinace zahájena v r. 2001, snížení nemocnosti se očekává o více než 95%. Zavádějí se konjugované vakcíny s vyšší imunogenitou v různých typech směsných vakcín (převážně tetravakcíny) zařazených do kalendáře pravidelných očkování kojenců a batolat.

Někdy je obtížné odlišení tonzilitidy od syndromu infekční mononukleózy, nevhodné je podání aminopenicilinu, po kterém pravidelně dochází k vysoké horečce provázené masivním exantémem.

Pro léčbu komunitních pneumonií v dětském věku, které jsou bakteriálního původu lze preferovat chráněné peniciliny a cefalosporiny 2. generace, je-li průběh těžší, zvažuje se hospitalizace a parenterální aplikace vhodných ATB. Je-li infekce vyvolána kmenem Str. pneumoniae se sníženou citlivostí na penicilin, lze použít amoxicilin ve vysokých dávkách 90 mg/kg/den. Amoxicilin má u těchto kmenů nižší MIC než penicilin.

V etiologii močových infekcí stejně jako v dospělé populaci jednoznačně převládají gramnegativní tyčinky, hlavně uropatogenní kmeny E. coli /více než 90% akutních atak/. V diagnostice močových infekcí má rozhodující význam stanovení bakteriurie a určení citlivosti na vhodná antibiotika a uroantiseptika: ampicilin, ampicilin/sulbactam, cefalosporiny 1. a 2. generace, co-trimoxazol, trimethoprim, kyselinu oxolinovou. Chinolony jsou v dětském věku kontraindikovány a lze je použít jen z vitálních důvodů. Furantoin sice bývá dobře citlivý, ale jeho aplikace v dětském věku je často provázena nesnášenlivostí.

I za současného stavu znalostí o etiologii infekcí, antimikrobní aktivitě a farmakologických parametrech jednotlivých ATB je bezpodmínečně nutné radikálně omezovat nebezpečí vzniku a šíření rezistence na ATB. Základní aspekty lze shrnout do několika bodů:

surveillance rezistence

monitorování spotřeby ATB ve vztahu k etiologii infekcí

zavádění principů správné terapeutické praxe, vycházející z lokálních, regionálních a národních údajů o stavu rezistence

průběžné kontinuální vzdělávání zdravotníků

důraz na omezování chybné a nadměrné preskripce ATB

restrikce neetické komerční propagace ATB

podpora výzkumu vzniku, vývoje a důsledků rezistence
Abychom optimalizovali preskripci ATB je nutné dodržovat zásady správné antibiotické praxe. Léčbu ATB omezit pouze na bakteriální infekce a použité ATB cíleně volit s ohledem na původce onemocnění. Dávkování, interval podávání a délku léčby dodržovat podle novelizovaných doporučení vycházejících z farmakoekonomických studií.

Literatura

1) Baquero F. : Trends in antibiotic resistance of respiratory pathogens: an analysis and commentary on collaborative surveillance study. J. Antimicrob. Chemother. 38/Suppl.A/ 117 – 132, 1996

2) Havlík J. : Antibiotická léčba respiračních infekcí.

Lege artis, 1, 1:19 – 21, 2001-03-09

3) Kolář M.: Antibiotická léčba komunitních infekcí dýchacích a močových cest u dětí. Pediatrie pro praxi, 2, 63 – 65, 2000

4. Nelson J. D.:Pocket Book of Pediatric Antimicrobial Therapy.

Twelfth Ed. Williams & Wilkins, Baltimore, USA, 1997

5) Polanecký V.:Haemophilus influenzae B,Lege artis, 1,2:10 – 12, 2001-03-09

6) Toršová V., Medková Z.:Mykoplasmata a chlamydie v etiologii respiračních onemocnění. Pediatrie pro praxi, 3:118 – 123, 2000

7) Urbášková P.:Význam sledování stavu rezistence k antibiotikům u bakteriálních původců infekcí v komunitě. KMIL, 8 – 9:242 – 245, 1998

8) Urbášková P.:Trendy rezistence na antibiotika u některých původců komunitních infekcí v ČR.Pediatrie pro praxi, 3:105 – 108, 2000