Farmakoterapie
Léčba bolesti v dětském věku
Yüklə 311 Kb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Léčba hypertenze v dětském věku
Léčba bolesti v dětském věkuMUDr.Jaroslav Slaný, CSc. Klinika dětského lékařství FNsP Ostrava Ve sdělení se zabýváme problematikou léčby bolesti v běžné pediatrické praxi, nikoliv bolestí nádorovou nebo bolestí, která je spojena se stavy v rámci intenzívní či resuscitační péče v dětském věku či stavy s nutností léčby opiáty. Nejčastější omyl, který se traduje, je to, že dítě pociťuje bolest méně nežli dospělý, nebo že ji lépe snáší. Nikoliv !!!! Ne vždy jsme sice schopni bolest u dítěte adekvátně ohodnotit, to ale nemění nic na tom, že i dítě musí být řádně, je- li to zapotřebí, analgetizováno. Základním pravidlem je volba té nejjednodušší analgetické léčby, která již přinese úlevu. Zcela zvláštní postavení v prevenci i léčbě bolesti má psychika dítěte. Nesteroidní analgetika – antirevmatika Vždy představují první volbu u dítěte. Jejich analgetická potence je v praxi spíše podceňována (neoprávněně). Jsou poměrně bezpečné, navíc netlumí kardiorespirační funkce. Mechanismus účinku- periferně ovlivněním 5- lipooxygenázy (která katalyzuje vznik leukotrienů, senzibilizátory nociceptivních nervových vláken, zasahují také i centrálně v CNS (thalamus, interakce s nervovým vedením…) Deriváty karboxylových kyselin: salicyláty, der. kys. octové (Diclofenac, Indometacin), der. kys. propionové (Ibuprofen, Naproxen), der. kys. antranilové (fenamáty) Deriváty enolových kyselin: a/ pyrazoliny (phenylbutazon) b/ oxikamy (pyroxikam, tenoxikam) Ostatní: Nabumeton, Paracetamol, kombinace analgetika + myorelaxantia, spasmolytika (Algifen…)
Mezi nejužívanější, nejbezpečnější a nejpopulárnější v této skupině patří: paracetamol a ibuprofen. Způsoby aplikace:
IV, IM
Výkony jako: biopsie (punkce) kostní dřeně, biopsie ledvin, jater, lumbální punkce, zavedení CŽK, hrudní punkce atd. Trojkombinace: midazolam (DORMICUM) + ketamin (NARKAMON) + klonidin (CATAPRESAN) Dávkování a způsoby aplikace: IM IV per rectum Midazolam 0,1 –0,15 mg 0,1 mg 0,5 mg /kg Ketamin 3 – 5 mg 1- 2 mg 5 – 10 mg /kg Klonidin 1- 2 mcg 1- 1,5 mcg 2 – 5 mcg /kg frakcionovaně v 1 bolusu (pozn.: dostačují dolní doporučené dávky) Účinky jednotlivých preparátů: Midazolam = sedace Ketamin = analgézie Klonidin = vegetativní stabilizace, prevence zvracení, možnost snížit dávky u prvních dvou látek Antidota: Midazolam: ANEXATE, flumazenil (kompetitivní antagonista benzodiazepinů) Ketamin : PHYSOSTIGMIN Klonidin: DIVASCOL, tolazolin
1) Pachl, J.: Zásady anesteziologie a neodkladné péče se zaměřením na dětský věk, Praha, 1992 2) Mareš J. a kol.: Dítě a bolest, Grada Publishing, 1997
MUDr.Terézie Šuláková Klinika dětského lékařství FNsP Ostrava
HT je přítomna u 20 – 30% dospělé populace, v 90-95% případů se jedná o hypertenzi esenciální. Výskyt hypertenze u dětí se udává okolo 1-3% populace, a v 90 – 95% se jedná o hypertenzi sekundární. Nejčastěji se jedná o renoparenchymovou (68%) nebo renovaskulární hypertenzi (10%), ale také o příčiny kardiovaskulární, endokrinní a jiné. Výskyt esenciální HT stoupá v druhé dekádě života, nad 15 let se objevuje již v 75% případů. Klinická symptomatologie je proměnlivá v závislosti na elevaci krevního tlaku. V současné době se doporučuje měření krevního tlaku u dětí od 3 let věku rutinně v rámci klinického vyšetření (The American Academy of Pediatrics - 1,2). Neprovádí se před dosažením této věkové hranice díky technickým problémům a ceně vhodných přístrojů pro tuto věkovou skupinu. Při měření je nutno použít manžetu přiměřenou velikosti paže, aby nebyl naměřen falešně vysoký nebo nízký tlak. Tlak by měl být změřen 2x v průběhu každého vyšetření. K hodnocení tlaku se používají percentily získané z velkých epidemiologických studií, které zohlednily věk, pohlaví, výšku a váhu. Za normální se považuje systolický a diastolický tlak pod 90% pro věk, pohlaví a danou výšku, tlak mezi 90 – 95% se označuje jako vyšší normální tlak (high normal pressure), jako signifikantní hypertenze se označuje tlak nad 95%. Krevní tlak nad 99% se označuje jako závažná hypertenze. K stanovení diagnózy hypertenze je třeba naměřit zvýšený krevní tlak v průběhu tří nezávislých klinických vyšetření. Léčba HT zahrnuje nefarmakologická a farmakologická opaření. Nefarmakologická opatření lze použít u mírné HT, v nepřítomnosti orgánového poškození nebo u časné primární hypertenze a jako podpůrné opatření při farmakologické léčbě. Farmakologická terapie je určena dětem se závažnou hypertenzí, s příznaky orgánového poškození a u dětí, kde jsou nefarmakologická opatření nedostatečná. Neexistují zatím data, která by upřesňovala indikaci, kdy začít léčit asymptomatické pacienty s mírně nebo středně zvýšeným tlakem. Farmakoterapie zahrnuje zejména blokátory kalciových kanálů (CCB), inhibitory angiotensin I konvertujícího enzymu(ACEI), betablokátory a diuretika. Ostatní skupiny antihypertenziv se v dětském věku používají výrazně méně. Volba antihypertenziv závisí na emergenci klinického stavu. Optimální doba trvání terapie v případě, že je tlak normalizován, resp. pod kontrolou, není známa. Doporučuje se zahájit postupnou redukci dávky poté, co je tlak pod kontrolou 6-12 měsíců (1). Pokud tlak při redukci dávky zůstane normální, lze medikaci vysadit za přísného monitorování tlaku.
Nefarmakologická opatření mohou být zavedena v případě mírné HT, v nepřítomnosti orgánového poškození a u časné primární hypertenze. Jsou také doporučována u dětí s vyšším normálním tlakem, tj. tlakem mezi 90 – 95% ( The National High Blood pressure Education Program Task Force Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents). Mohou být důležitým podpůrným opařením v průběhu farmakologické terapie. Opatření zahrnují redukci váhy u obézních dětí, tělesné cvičení, redukci příjmu sodíku a vyloučení užívání alkoholu, drog a kouření (adolescentní věk!). Obezita u dětí je velký problém, související s životním stylem a dietními návyky v rodinách. Redukce váhy vede k signifikantnímu snížení jak systolického tak diastolického tlaku. Tlak snižuje také přiměřený pohyb, který současně ovlivňuje váhu. Dospělí pacienti mají velký profit z restrikce příjmu sodíku, ale u dětí není toto omezení vždy proveditelné, protože vyžaduje spolupráci rodiny. Nejlepší způsob jak dosáhnout u dětí aplikace nízkosodíkové diety je aplikovat ji v celé rodině. Děti by se měly vyhnout takovým typům jídla jako čipsy, hamburgery a pizza apod., a neměly by si přisolovat.
Farmakologická léčba musí být zavedena u pacientů se sekundární hypertenzí, pouze nefarmakologická opatření nemají žádný efekt. Navíc v případě sekundární hypertenze je často nutná kombinace více typů léků. Farmakologická léčba se také zavádí v případě selhání nefarmakologických opatření u mírné esenciální HT, ať už se jedná o změnu životního stylu nebo vývoj orgánového postižení (hypertrofie LK). Tradičním problémem je nedostatek studií o farmakokinetice a účinnosti s vazbou na specifický věk u dětí a adolescentů. Dávkování je běžně extrapolováno z dávek u dospělých a doporučení se velmi různí. Do následujícího textu jsou včleněna nejběžněji používaná doporučení, týkající se dávkování, tak jak jsou používaná v praxi DK FNsP v Ostravě a na jiných nefrologických a kardiologických pracovištích v České republice a ve světě. ACEI – inhibitory angiotenzin I konvertujícího enzymu. ACEI se běžně používají v pediatrii při léčbě chronické hypertenze pro jednoduchý režim podávání a relativní nedostatek závažných vedlejších účinků. K snížení tlaku dochází blokádou přeměny angiotenzinu I na angiotenzin II a inaktivací kináz, které degradují bradykinin, což je látka se silným vasodilatačním účinkem. ACEI snižují systémovou cévní rezistenci a tlak v levé komoře a mají negativně inotropní a chronotropní efekt. Kromě regulace systémového tlaku brání retenci natria, snižují proteinurii a ovlivňují mesangiální proliferaci a intraglomerulární tlak. Právě tento protektivní účinek na ledviny současně s antihypertenzivním účinkem zvyšuje jejich hodnotu jako antihypertenziv první volby. Nežádoucí vedlejší účinky ACEI u dětí jsou stejné jako u dospělých – hyperkalémie, pokles glomerulární filtrace až reversibilní akutní renální selhání, neutropenie, anemie, suchý kašel, angioedém. Pokles glomerulární filtrace souvisí s vazokonstrikcí vas efferens a pozoruje se primárně u pacientů s preexistující renální insuficiencí, bilaterální stenózou renální artérie nebo stenózou artérie solitární nebo transplantované ledviny. Po vysazení ACEI dochází k restituci glomerulární filtrace. Hyperkalémie může být způsobena indukovaným renálním selháním nebo inhibicí aldosteronu za podmínek normálních renálních funkcí. Malý počet pacientů (1-5% ) si stěžuje na suchý neproduktivní kašel. Mechanismus souvisí s inhibicí kináz a zvýšením hladiny bradykininu. Kašel není ovlivnitelný redukcí dávky a mizí po vysazení léků. Ostatní vedlejší účinky ACEI jsou u dětí vzácné. ACEI jsou kontraindikovány v těhotenství, protože vyvolávají fetální hypotenzi, anurii, renální tubulární dysplasii a smrt. Další kontraindikací je bilaterální renální stenóza, renální stenóza u solitární ledviny a transplantované ledviny a akutní renální selhání. Do skupiny ACEI patří několik preparátů, z nichž Captopril a Enalapril jsou nevíce používány a vyzkoušeny. Captopril obsahuje na rozdíl od Enalaprilu sulfhydrylovou skupinu a má kratší poločas, což vede k jeho podání 2-3x denně. Vylučuje se ledvinami, což vyžaduje redukci dávky u pacientů s chronickým selháním ledvin. Nižší dávky také vyžadují novorozenci, protože mají vůči ACEI zatím z nejasných důvodů vyšší senzitivitu. Enalapril má podobný efekt jako Captopril, vzhledem k delšímu poločasu se podává 1x denně.
CCB redukují tlak dilatací periferních arteriol v závislosti na dávce. Mohou způsobit mírné zvýšení srdeční frekvence a srdečního výdeje krátce po zahájení terapie. Během několika týdnů se však tyto parametry vracejí do původních hodnot. V průběhu terapie se zvyšuje glomerulární filtrace a renální plazmatický průtok a klesá renální vaskulární rezistence. Většina CCB se metabolizuje v játrech, proto se preferuje jejich podání u pacientů s postižením renálních funkcí. CCB I.generace působí všechny krátkodobě a pro dlouhodobou léčbu hypertenze by již neměly být používány. Krátkodobě působící látky vyvolávají stimulaci sympatiku, výkyvy krevního tlaku a srdeční frekvence, což může vést k infarktu myokardu u starších osob. Podobná zkušenost nebyla u dětí,včetně dětí s kongenitálními srdečními vadami, zaznamenána . Jeví se však rozumné omezit používání krátkodobě působících CCB u dětí s preexistujícím onemocněním koronárních artérií. CCB II. generace jsou dlouhodobě působící látky, bezpečnější a efektivnější při léčbě hypertenze. Nejčastější nežádoucí vedlejší účinky CCB jsou periferní edémy, závratě, nauzea, bolesti hlavy, flush, slabost a přechodná posturální hypotenze. Tyto příznaky jsou méně běžné u retardovaných forem (II. generace) a někdy si vyžádají i vysazení medikace. Krátkodobě působící CCB jsou kontraindikovány u preexistujícího koronárního onemocnění, verapamil a diltiazem (non-dihydropyridinové preparáty) jsou kontraindikovány u novorozenců a pacientů s dysfunkcí levé komory, sick-sinus syndromem, atrioventrikulárním blokem 2. a 3. stupně a fibrilací nebo flutterem síní. Nifedipin, amlodipin, nicardipin a felodipin jsou nejčastěji předepisované léky II. generace. Nifedipin sublinguálně v neretardované formě se používá u dětí při léčbě akutních krizí, stejně tak lze využít v případě emergentních hypertenzí na jednotkách intenzivní péče nicardipin v intravenózní formě, který je alternativou k podání labetalolu nebo nitroprusidu. Rychlého a bezpečného snížení tlaku je dosaženo kontinuální infuzí 1-3ug/kg /minutu. Jeho výhodou je, že neovlivňuje srdeční kontraktilitu a kardiální funkce. Vlastní dávkování jednotlivých léků uvádíme v přehledné tabulce č. 1 a 2. Betablokátory Beta-adrenergní blokátory nejsou tak široce doporučované při léčbě hypertenze v dětství jako ACEI a CCB. Je to dáno jejich vlivem na růst a lipidový profil, ale i tendencí k ospalosti při jejich užívání. Navíc jsou kontraindikovány u pacientů s astmatem. Betablokátory snižují srdeční výdej inhibují sekreci reninu, redukují plazmatický volum, redukují periferní vaskulární rezistenci a „přelaďují baroreceptory. Nedoporučují se u dětí jako léky první nebo druhé volby, ale přidávají se pokud ACEI nebo CCB nejsou účinné. Betablokátory se dělí podle svých vlastností na kardioselektivní látky (ovlivnění beta l receptorů), látky s vnitřní sympatomimetickou aktivitou (méně ovlivňují funkci levé srdeční komory a lipidový profil) a látky se současným alfa –adrenergním antagonismem (labetalol). Tyto vlastnosti se využívají při individualizaci terapie u jednotlivého pacienta. Vedlejší účinky zahrnují bradykardii nebo synkopu, hypoglykémii, provokaci astmatického záchvatu, noční děsy (u propranololu), závratě, ataxie,ospalost, dráždivost, deprese, nevolnost, gastrointestinální a hematologické abnormity. Betablokátory jsou kontraindikovány u pacientů s astma bronchiale, insulin -dependentním diabetem melllitem, u Raynaudova fenoménu, kongestivního srdečního selhání a atrioventrikulárního bloku l. stupně. Nejčastěji používanými preparáty jsou atenolol a metoprolol, které jsou kardioselektivní, na rozdíl od propranololu. Kardioselektivita se však se zvyšováním dávky ztrácí. Obě látky jsou efektivní jako krátkodobá terapie a v léčbě chronické hypertenze se preferuje jednodenní podání nízké dávky. Navíc metoprolol snižuje reakci systolického tlaku a srdeční frekvence na mentální stres a aerobní zátěž. S labetalolem jsou v léčbě hypertenze u dětí omezené zkušenosti. Dávkování jednotlivých preparátů je uvedeno v přehledu v tabulce č.1 a 2. Diuretika Přes stoupající užívání ACEI a CCB jako léků první volby při léčbě hypertenze v dětském věku, si diuretika uchovala význam jak jako iniciální terapie, tak jako adjuvantní terapie při nutnosti kombinační léčby. Přístup k diuretikům jako k lékům první volby však byl opuštěn. Diuretika redukují volum, snižují periferní vaskulární rezistenci a redukují systémový tlak. Používají se často tam, kde je problém restrikce natria a vody. Měli by být podávány opatrně u pacientů s alergií na sulfonamidy a diabetem mellitem. Neměly by se předepisovat u pacietnů se „salt-wasting“ nefropatií, onemocněním nadledvin a atletů pro možnost křečí a dehydratace. Dlouhodobé podávání má vliv na sérové hladiny kalia. Diuretika jsou však obecně u dětí velmi dobře tolerovány. Z diuretik se nejčastěji používá Furosemid (kličkové diuretikum), hydrochlorothiazid (thiazidová skupina) a spironolakton (kalium-šetřící diuretikum). Ostatní třídy antihypertenziv. Použití alfa-adrenergních antagonistů jako prazosin, a vazodilatancií typu hydralazinu a minoxidilu u dětí zřetelně pokleslo. Léky mají velké nežádoucí účinky jako synkopa vázaná na podání první dávky, ospalost a snížená aktivita, retence Na a vody, reflexní tachykardie a rebound fenomén. Agonisté alfa 2-adrenergních receptorů jako clonidin a metyldopa mají příznivý kardiovaskulární efekt, neovlivňují renální hemodynamiku ani lipidový a glukózový metabolismus. Pro relativně nepřízné vedlejší účinky jako deprese, sedace, halucinace a rebound fenomén (kontraindikace náhlého vysazení!!) jsou léky druhé a třetí volby v léčbě chronické hypertenze. 4. Léčba hypertenzní krize Jde o vzácnou situaci s extrémním zvýšením krevního tlaku, která může být život ohrožující nebo spojená se signifikantní morbiditou u neléčených případů. Pacienti mají krevní tlak vyšší než 30% pro daný věk a pohlaví . Definice emergentní hypertenze je dána potřebou snížit krevní tlak v průběhu hodiny, maximálně o 25-30%, jako prevence orgánového poškození. Vyskytuje se při extrémně vysokém krevním tlaku se zřejmým orgánovým postižením (retinopatie, hypertrofie levé komory). Emergentní hypertenze zahrnuje hypertenzní encefalopatii, hypertenzi spojenou s akutním srdečním selháním, plicní edém, akutní renální selhání, cévní mozkovou příhodu, trauma hlavy, infarkt myokardu adrenergní krizi, dissekující aortální aneurysma, eklampsii a maligní hypertenzi. Pacienti mají příznaky jako nauzea, zvracení, bolesti hlavy, poruchy vidění. Urgentní hypertenze je situace ve které je možno snižovat tlak v průběhu 24hodin . U dětí jde o běžnější situaci a vyskytuje se při signifikantně vysokém krevním tlaku bez orgánového postižení. Pacienti si mohou stěžovat na bolesti hlavy, poruchy vizu a nevolnost. Úspěšná léčba hypertenzní krize vyžaduje rychlé rozpoznání a přiměřenou medikaci jako prevenci komplikací. Cílem terapie není bezprostřední návrat krevního tlaku do normálního rozmezí, ale redukce na bezpečné hladiny tlaku. Rychlá redukce se nedoporučuje pro náhlou hypotensi, selhání autoregulačních mechanismů a možnost cerebrální a viscerální ischémie. V prvních 6-12 hodinách snižujeme tlak asi o třetinu plánovaného snížení tlaku, v dalších 24 hodinách o další třetinu, a návrat k normálu probíhá po dalších 2-4 dnech. Pokud byl tlak zvýšen delší dobu, lze redukovat ještě pomaleji. Při léčbě hypertenzní krize se nejčastěji používají rychle působící léky jako nitroprussid, nicardipin, labetalol, nifedipin, esmolol, diazoxid, hydralazin a minoxidil. Nitroprusid sodný je vazodilatační látka, působící jak na artérie tak vény. Zvyšuje renální průtok s minimálním ovlivněním srdečního výdeje. Krevní tlak kontroluje precizně, při kontinuální infúzním podání nastupuje efekt okamžitě a po vysazení mizí do 30-60 sekund. Určitým problémem může být rychlý vasodilatační efekt, který může způsobit reflexní tachykardii a dlouhodobé podávání může vést k metabolické acidóze a alteraci mentálního stavu, zejména u dětí s renálním selháním. Preparát by se neměl podávat u těhotných dospívajících dívek a u dětí s poklesem mozkové perfuze. Doporučovaná dávka je 0,5 –1,0 ug/kg/minutu s možností stupňovitého navýšení až na 8 ug/kg/minutu. Labetalol snižuje tlak v průběhu 5-10 minut po i.v. podání. Blokuje alfa i beta periferní receptory a působí vazodilataci. Může být podán bolusově (0,2 –1,0 mg/kg co 10 minut, maximální dávka 20 mg) nebo v kontinuální infuzi (0,25 – 3 mg/kg/hod) a nezpůsobuje reflexní tachykardii ani zvýšený srdeční výdej spojený s jinými látkami. Nicardipin podávaný i.v. vede k dilataci periferních artérií a redukci periferní vaskulární rezistence. Jeho výhodou je, že nevede k poklesu srdeční výdeje a má limitovaný vliv na chronotropní a dromotropní funkci srdce. Vzácně vede k hypotenzi. Nesmí se podávat u pacientů s traumatem hlavy a intrakraniálním krvácením, protože zvyšuje intrakraniální tlak. Nifedipin je efektivní při léčbě hypertenzní krize. Podává se sublinguálně 0,25 – 0,5 mg/kg. Maximálně však 10 mg. K redukci tlaku dochází v průběhu 5 – 20 minut, s maximálním efektem po 60 – 90 minutách. Protože je dostupný jen v perorální formě a má nepředvídatelný hypotenzní účinek, doporučuje se jen u urgentní hypertenze.
Hypertenze v dětském věku je většinou sekundární a vyžaduje vyšetření k objasnění primární příčiny. Výskyt esenciální hypertenze stoupá s věkem. Léčba hypertenze zahrnuje v dětství jak farmakologická tak nefarmakologická opatření, která sama o sobě však mají jen omezený význam. Léky první volby jsou v dětském věku ACEI a CCB, svůj význam neztratily ani diuretika a betablokátory. Ostatní třídy antihypertenziv se používají výrazně méně pro závažné nebo nepříjemné vedlejší účinky. Léčba hypertenzní krize vyžaduje dostatečnou zkušenost pro volbu vhodných antihypertenziv a postupnou redukci tlaku, i dostatečně vybavenou jednotku intenzivní péče pro monitorování tlaku. Dávkovaní jednotlivých antihypertenziv je uvedeno v přehledných tabulkách na závěr textu. Literatura: 1HLBI: Update on the 1987 task force report on high blood pressure in children and adolescents: a working group report from the national high blood pressure education program. Pediatrics 98, 649-58, 1996 2)American Academy of Pediatrics. Recommendations for preventive pediatric health care (RE 9535). Pediatrics,96, 1-6, 1995 3)Temple M.E.: Treatment of pediatric Hypertension. Pharmacotherapy 20(2), 140 –150, 2000 4)Bartosh S.M.: Childhood hypertension. An update on etiology, diagnosis and treatment. Pediatrics Clinics of North America, 46, 2, 4, 2,35-52, 1999 5)Feld L.G.: Treatment of hypertension. Pediatric Nephrology, Barrat T.M., Avner E.D., Harmon W.E.,4-th Edition, Williams and Wilkins, s.1031-1047, 1999 Tabulka č. 1: Léčba chronické hypertenze u dětí
Tabulka č. 2: Farmakologická léčba emergentní hypertenze u dětí
Yüklə 311 Kb. Dostları ilə paylaş:
|