Pooperační bolest Máme v rukou účinná řešení? Typy akutních bolestí Pooperační bolesti
tarix 31.01.2017 ölçüsü 316,5 Kb. #6722
Pooperační bolest Máme v rukou účinná řešení? Typy akutních bolestí Pooperační bolesti Bolesti při úrazech Bolesti jako příznak řady onemocnění Porodní bolesti Pooperační bolest Akutní – bezprostředně po výkonu až do 7 dní Chronická – trvá déle než 3 měsíce po operačním traumatu Individuální variace ve vnímání pooperační bolesti Genetické pozadí Kulturní pozadí Věk Pohlaví Rizikové skupiny (podcenění problému) děti senioři obtížně komunikující (kriticky nemocní, kognitivní poruchy, jazyková bariéra) Akutní bolest po operačním výkonu Somatická Viscerální Neuropatická Zpravidla však smíšená Význam léčby pooperační bolesti (LPB) Význam léčby pooperační bolesti (LPB) Následky nedostatečné pooperační analgezie NÚ na různé systémy (oběhový, dýchací, trávicí, imunitní) Zvýšená morbidita a mortalita Zvýšené riziko deliria, deprese, poruch spánku Změny chování dětí až 1 rok po výkonu Zvýšená incidence chronické pooperační bolesti, zhoršená kvalita života po operaci Postmastektomická bolest 28-50% Poststernotomická bolest 24-36% Po operaci kýly 10-15% Cíle pooperační analgezie Cíle pooperační léčby bolesti Zmírnit utrpení Umožnit časnější rehabilitaci Zkrátit dobu hospitalizace Snížit pooperační komplikace Zmenšit riziko chronické pooperační bolesti Aktuální stav LPB Pooperační bolesti lze předcházet a dobře léčit V současnosti je k dispozici dostatek léků, lékových forem a modalit léčby dostatek literárních údajů o LPB dostatek poznatků o organizaci léčby pooperační bolesti Bariéry v léčbě pooperační bolesti (ne)měření bolesti finanční zdroje nedostatečně poučený pacient nedostatek času nebo organizační aspekty nedostatek chuti se problematice věnovat nedostatek znalostí v LPB neexistence jednoduchých a jasných doporučení Aktuální stav LPB v EU (PATHOS1) 71% institucí používá u více než 75% pacientů multimodální analgezii při větších chirurgických operacích66% inst. má pravidelné školení o LPB pro zdrav. pracovníky63% institucí pravidelně měří bolest 48% institucí informuje písemně nebo ústně všechny pacienty o LPB (pouze 21% však v plném rozsahu)33% institucí používá u více než 75% pacientů multimodální analgezii i při menších chirurgických výkonech 40% institucí má stanoven terapeutický cíl (VAS)26% institucí má protokoly LPB pro všechny pacientyPřijetí práva pacienta na adekvátní léčbu bolesti Přijetí práva pacienta na adekvátní léčbu bolesti Monitorování bolesti u všech pacientů Vhodný zápis naměřených skutečností Určení a zajištění kompetencí zdrav. pracovníků Používání vhodných a efektivních farmak. postupů Poučení pacientů a příbuzných Pokrytí předpokládané bolesti i po propuštění pacienta Realizace plánu kontroly a zlepšování Trendy v pooperační analgezii Poskytnout analgezii co největšímu počtu pacientů Zahájit léčbu bolesti s předstihem (pre-, peroperač.) Ekonomická přiměřenost Bezpečnost „Procedure Specific Analgesia“ - individualizovat dle typů operačních výkonů a skupin pacientů Protokoly pooperační analgezie ve světě Specifická pooperační léčba dle typu výkonu www.postoppain.org www.oqp.med.va.gov/cpg/cpg.htm Nevýhody protokolů či doporučení Chybí validace na českou populaci Americká: relativně vágní Evropská: relativně rigidní Pooperační bolest v ČR 820 000 anestezií pro operační výkony v ČR ročně (ve většině případů lze očekávat různě intenzivní pooperační bolest) Strach z pooperační bolesti patří mezi časté obavy pacientů chystajících se k operaci Spokojenost pacienta? I pacienti s vysokou intenzitou pooperační bolesti udávají spokojenost s pooperační léčbou Přesto PB patří mezi faktory významně zhoršující kvalitu pooperačního průběhu a může mít nežádoucí následky Pooperační bolest v ČR Bolest - nejhorší zážitek po operaci (N=200/224) 18,5% 1 Bolest v 36% příčina významných stížností pac. po operaci 136/1502 Závěr Zhruba 30% pacientů potřebuje po operaci zlepšit analgetickou léčbu (= v ČR cca 250.000 = čtvrt milionu osob ) Pacienti samotní nepřikládají pooperační bolesti vysokou prioritu (jen cca 5% je nespokojeno s léčbou) Problematika LPB v ČR V současnosti je již známo dosti látek i metod pro poop. analgezii, je dostupná řada pomůcek a přístrojů Základním problémem je organizace léčby bolesti Pokrýt co nejvíce osob Co nejbezpečněji Co nejlevněji Intenzitu bolesti je nutno aktivně monitorovat Doporučená organizace LPB v ČR Stanovení cílů a prostředků k měření jejich dosažení Informování a zapojení pacienta Jasné rozdělení zodpovědností (organizace LB) Acute Pain Service Průběžné vzdělávání a trénink zdrav. pracovníků Vhodné metody a postupy Cíle a metodika měření účinnosti LPB Cíle Nepřekročit stanovenou úroveň bolesti (VAS<4, Minimalizace nežádoucích účinků Měření (zápis do standardní dokumentace nebo spec. protokolu) Pravidelné měření Intenzita bolesti – (VAS/NRS/Lickertova škála) Účinnost léčby – nástup účinku, změna intenzity bolesti Zaznamenávání nežádoucích účinků Ramsayovo skóre Dechová frekvence Kyslíková saturace Spokojenost pacienta Stav místa vpichu při použití kontinuálních metod Rozdělení zodpovědností při LPB Multidisciplinární přístup k LPB vyžaduje Nastavení pravidel spolupráce Používání standardních postupů Vedení standardní a úplné dokumentace Vzdělávání a trénink v LPB Každý nový zaměstnanec by měl být seznámen se: Standardy LPB v daném zařízení Pravidly spolupráce Zápisem LPB do zdravotnické dokumentace Protokoly LPB Alespoň 1x ročně provádět semináře ohledně LPB Alespoň 1x ročně hodnotit fungování systému LPB Acute Pain Service zastřešuje LPB v dané instituciDoporučení a zavedení optimální poop. analgezie Vzdělávání zdravotnických pracovníků Kontrola provádění analgetické terapie 24hodinová služba Sestra Kontroluje dokumentaci a vede knihu výkonů APS Řeší běžné komplikace Převazuje nebo extrahuje katétry Ve stanoveném rozmezí mění dávkování analg. léčby (o nutnosti změn dávkování a komplikacích vždy informuje ošetřujícího lékaře a sestru) Lékař Navrhuje změny analgetické léčby Řeší závažné komplikace Vede příslušnou dokumentaci formou konziliárních zpráv Vhodné metody LPB Základní kritéria úspěchu Výběr správné metody a postupu Pravidelná kontrola účinnosti Kontrola vedlejších účinků Prospěch versus riziko Většina pacientů je schopna tolerovat mírnou poop. bolest Vedlejší účinky mohou obtěžovat (znecitlivění, porucha motoriky, nauzea) Jednotlivé postupy mohou přinášet riziko (cévka, rozpojení systému, omyl sestry) Informování a zapojení pacienta Informace o LPB je standardní součást poučení pacienta před operací a získání informovaného souhlasu k výkonu „Po operačním výkonu zpravidla následuje bolest, kterou lze efektivně odstranit dostupnou léčbou“ „Vaše bolest bude po výkonu pravidelně měřena“ „Vždy, když budete cítit bolest, upozorněte sestru nebo lékaře, bolest bude léčena“ Upozornění na nežádoucí účinky „Následkem operace, anestézie či léčby bolesti se mohou objevit nežádoucí účinky (např. nevolnost, zvracení, ospalost, zácpa, svědění)” Informace o speciálních technikách (PCA, regionální analgezie) Jak techniky fungují Potenciální benefity/rizika Informovaný souhlas ke speciálním technikám Informační letáky a plakáty v nemocnici Faktory ovlivňující pooperační bolest Neovlivnitelné Celkový stav pacienta, interindividuální rozdíly ve vnímání bolesti, farmakokinetice a farmakodynamice Typ operačního výkonu Pooperační komplikace Ovlivnitelné - předoperačně Předoperační psychologická a farmakologická příprava Ovlivnitelné - peroperačně Typ a rozsah incize a dalšího chirurgického traumatu Trvání operačního výkonu Volba anestezie Ovlivnitelné - pooperačně Pooperační tišení bolesti Celková kvalita pooperační péče Vhodné metody LPB Základní východiska pro výběr metod Bezpečnostní profil používaných analgetik a metod Kontraindikace Nežádoucí účinky Dostupnost (ekonomika, skladování) Snadnost aplikace Přijatelnost pro sestry a lékaře operačních oborů Základní metody Farmakologické metody Systémová analgezie (neop. analg., opioidy, NMDA antagonisté) Lokoregionální analgezie Fyzikální metody (chlazení, polohování, TENS, RHB) Psychologické metody Farmakologické ovlivnění bolesti 1. Na úrovni nocisenzorů - místní anestetika, analgetika-antipyretika a NSA 2. Ovlivnění membrán nervových vláken - místní anestetika, 3. Potlačení přenosu na míšní úrovni (zadní rohy) - EDA a SAA - opioidy, místní anestetika, klonidin; celkové podání - opioidy 4. Hypotalamo-limbická oblast - ovlivnění afektivní složky bolesti – opioidy 5. Aktivace descendentního inhibičního systému – opioidy 6. Na úrovni talamo-kortikální - opioidní analgetika, některá analgetika-antipyretika, některá NSA Doporučené základní léky pro systémovou parenterální aplikaci Neopioidní analgetika Nestereoidní antiflogistika Opioidy Tramadol Morfin Piritramid Kombinace uvedených 3 skupin Kombinace analgetik Vhodné kombinace Paracetamol nebo metamizol + NSA Paracetamol + slabý opioid (+ NSA) Paracetamol + silný opioid (+ NSA) NSA + opioid (slabý nebo silný) Metamizol + opioid (viscerální bolest) Ketamin + opioid (indikuje výhradně anesteziolog) LA + opioid (při RA, indikuje výhradně anesteziolog) Nevhodné kombinace NSA mezi sebou bez ohledu na formu (potencují se jen NÚ) Slabý a silný opioid Opioidy současně různými formami podání Multimodální analgezie Analgetika – antipyretika (paracetamol, metamizol) Výhody Neovlivňují vědomí, dýchání a oběh Nevyvolávají PONV Neovlivňují hemokoagulaci Malý efekt na renální funkce a bronchiální svalovinu, Bezpečné pro parenchymové orgány při dodržování dávky a KI Nevýhody Nedostatečně účinné při silné bolesti Menší účinnost při bolesti spojené se zánětem Poznámky Při současném podávání paracetamolu a antiemetik ze skupiny setronů (5HT3 antagonistů) dochází ke vzájemné a oboustranné antagonizaci účinků. Výjimka – ondansetron. NSA – neselektivní (diklofenak, ibuprofen) Výhody Není riziko útlumu vědomí a dechu Neovlivňují oběh Lépe účinkují na bolest se zánětlivou složkou než analg.-antipyretika Nevýhody Nedostatečně účinné při silné bolesti Gastrointestinální toxicita Reverzibilní antiagregační efekt, Nefrotoxicita (cave při hypovolémii! a kombinaci s ACE inhibitory!) Kardiotoxicita, nevhodné u nemocných nad 65 let věku Ibuprofen nemá parenterální formu Poznámky Nevhodné po ORL operacích a endoskop. urologických operacích Pozor při centrálních blokádách NSA - preferenční a koxiby (parekoxib, celekoxib, nimesulid) Výhody Jako u neselektivních NSA Parekoxib - minimální ovlivnění hemokoagulace Dávkování 1–2x denně Nevýhody Parenterálně jen parekoxib Poznámky Vhodnější po ORL a endoskopických urologických operacích Parekoxib má susp. prokoagulační účinky, je kontraindikován u pacientů po aortokoronárním bypassu, lze ho jinak podat i v premedikaci Slabé opioidy (tramadol) Výhody Dobrá biologická dostupnost z GIT Nezpůsobuje dechový útlum Využitelnost v dětském věku i v režimu PCA Celá řada aplikačních forem Použití není omezeno zákonnými překážkami Nevýhody Málo účinné analgetikum pro silnou akutní bolest Stropový efekt Poznámky Indikace je mírná a středně silná bolest, analgetikum vhodné pro jednodenní chirurgii U dětí – výraznější PONV Silné opioidy (morfin, piritramid, fentanyl, sufentanil) Výhody Účinné u silných bolestí, není stropový efekt Relativně dobře prozkoumané se známými a předvídatelnými NÚ Široká paleta použití Různé aplikační cesty Nevýhody Nežádoucí účinky CNS účinky, sedace Nevolnost a zvracení Dechový útlum (časná a pozdní dechová deprese) Retence moči Svědění kůže Omezení střevní motility Nutnost sledování pacienta po dobu dle způsobu aplikace Poznámky :od použití petidinu se ustupuje; opioidy ne i.m. Málo bolestivé výkony (artroskopie, endoskopické urologické výkony, malé gyn. výkony, povrchní kožní op., malé výkony v ORL) Peroperačně Neopioidní analgetika + event. krátkodobě účinné opioidy během CA Paracetamol 1 g i.v. nebo metamizol 1-2,5 g v infuzi Infiltrace rány LA Pooperačně Neopioidní analgetika Paracetamol 4x1 g i.v. Metamizol 1-2,5 g v F1/1 100 ml i.v. 3x denně (max. 5 g denně) Co nejdříve léky p.o. Paracetamol 4x1 g + diklofenak 2x75 mg (ibuprofen 3x800 mg) Paracetamol 4x1 g + tramadol 50-100 mg Při nedostatečné analgezii Silný opioid Piritramid 15 mg s.c., morfin 5-10 mg s.c., případně petidin 50–100 mg s.c. Středně bolestivé výkony (LACHE, videotorakoskopie, tříselná kýla, hysterektomie, ablace prsu, operace strumy , operace plotének, kolektomie) Peroperačně Opioidy během CA + event. neopioidní analgetika Paracetamol 1 g i.v. nebo metamizol 1 - 2,5 g v infuzi Infiltrace rány LA Pooperačně Dvojkombinace neopioidních analgetik a slabých opioidů Paracetamol 1 g i.v. nebo p.r. 4xdenně + tramadol 50-100 mg i.v., s.c. 4xdenně Metamizol 1-2 g i.v. 3xdenně (max. 5 g/den) + tramadol 50-100 mg i.v., s.c. 4xdenně Podle možností postupně přejít na p.o. formy analgetik Při nedostatečné analgezii Nahradit tramadol silným opioidem (případně jako u rozsáhlých op.) Např. morfin 10mg s.c. 6x denně, piritramid 7,5-15 mg s.c. nebo i.v. 4x denně Velmi bolestivé výkony (otevřená torakotomie, břišní výkony v epigastriu, totální náhrady kolenního kloubu, nefrektomie, operace skolióz) Předoperačně Zavedení katetru k příslušným nervovým strukturám (pokud lze) Peroperačně Kombinace CA s RA Od začátku operace Před koncem výkonu (při riziku hemodynamické nestability během op.) Doplňovaná anestezie využívající silné opioidy (pouze CA) Před koncem operace lze paracetamol 1 g i.v. nebo metamizol 1 g i.v. Při podávání krátkodobě účinkujících opioidů během CA (remifentanil, alfentanil) podat i.v. středně dlouhodobý opioid (fentanyl 50-100 μg, sufentanil 5-15 μg), nebo dlouhodobý opioid (morfin, piritramid) Využití techniky s nižší pooperační bolestivostí Velmi bolestivé výkony Pooperačně Při RA Využít zavedený katetr k pooperační analgezii Při dyskomfortu lze kombinovat s paracetamolem 4x1g i.v., p.o. nebo parekoxibem 2x40 mg i.v., případně celekoxibem 2x100 mg Při systémové analgezii Silné opioidy i.v. titračně jako bolus, např. morfin 5-10 mg, piritramid 7,5-15 mg nebo kontinuálně i.v., např. sufentanil od 0,25 μg/kg/h, piritramid od 1 mg/hKombinovat opioidy s NSAID a neopioidními analgetikyPCA (morfin: bolus 0,5-2,5 mg, bezp. interval 5-10 min., fentanyl 50–100 g, bezpečnostní interval 3-10 min, sufentanil 25-50 g, bezp. interval 3-10 min)Při nedostatečné analgezii Při RA Podání bolusu a navýšení dávky do katetru Při systémové analgezii Titrační bolusové podání silného opioidu i.v. Případně přidat k syst. opioidu kontinuálně ketamin 1-2 mg/kg/den Analgezie u dětí Cíle analgezie u dětí Eliminace pooperační bolesti Eliminace perioperačního stresu Minimalizace negativní paměťové stopy Správné zvládnutí pooperační bolesti vyžaduje Premedikaci Pohovor s rodiči a případně i dítětem Obdobné léky jako u dospělých pacientů Dávkování podle tělesné hmotnosti Třeba respektovat některé odlišnosti Analgezie u dětí Odlišnosti Kontraindikovány salicyláty – Reyeův syndrom Paracetamol - bez věkového omezení, dávkování se výrazně liší podle věkuIbuprofen - doporučeno používat od 3 měsíců věkuTramadol - zvyšuje frekvenci PONV, používat od 1 rokuKetamin - v analg. dávce bez psychomimetických účinkůOpioidy Možno podávat, jen pokud je možno řešit komplikace, včetně UPV Po celou dobu podávání nutná monitorace vitálních funkcí Podávání opioidů v bolusech se nedoporučuje Od petidinu a piritramidu se ustupuje Morfin – u všech věkových skupin K antagonizaci NÚ opioidů lze podat naloxon titrovaně do 10 μg/kg i.v. Koxiby - nedostatek zkušeností zejména u malých dětíTěhotenství Paracetamol – analgetikum volby v každé fázi těhotenství v obvyklém dávkováníMetamizol – preparát druhé volby Běžná NSA – lze v prvních dvou trimestrech použít Koxiby – v prvním trimestru asi ano Kodein, tramadol a silné opioidy – kdykoli Účinnou analgezii prověřeným lékem nelze upírat žádné těhotné ženě Kojení Paracetamol – analgetikum volby Ibuprofen, flurbiprofen, diklofenak – lze ASA, ketoprofen, piroxikam, indometacin, petidin - ne Koxiby – málo zkušeností Opioidy typu tramadol, piritramid, morfin, fentanyl – lze s opatrností použít V době kojení je účinná analgezie možná a není nutno kojence odstavovat Bývalí drogově závislí Přednostně – regionální analgezie Systémově - paracetamol - metamizol - paracetamol + NSA Analgezie u geriatrických pacientů Zvláštnosti skupiny Častá polymorbidita a léková polypragmazie Snížená hydratace Snížení výkonnosti parenchymatózních orgánů (játra, ledviny) Zvýšená citlivost na látky ovlivňující CNS Možné postupy Lze aplikovat prakticky všechny metody poop. analgezie Nutná je individuální titrace dávek používaných léčiv Pro aplikaci opioidů je ideální i.v. titrační dávkování Výhodná je multimodální analgezie Přednost mají techniky regionální analgezie Nedoporučované a kontraindikované metody Po 65 roku věku se významně zvyšuje toxicita NSA Z neop. analgetik proto mají přednost paracetamol, resp. metamizol Není vhodné použít ketamin (vyšší riziko psychomimetických účinků) Návrh protokolu pooperační analgesie Účinná pooperační analgezie Lidský aspekt Racionálně medicínský a ekonomický aspekt Co přispívá k účinné pooperační analgezii Strukturovaný tým pro pooperační analgezii Výchova a poučení pacientů Pravidelný výcvik personálu Respektování pravidel balancované analgezie Hodnocení bolesti za pomoci specifických prostředků Strategie pokrývající potřeby zvláštních skupin pacientů, zejm. dětí a seniorů Doporučené postupy a stanoviska ČSARIM Doporučený postup „Léčba akutní pooperační bolesti“ ČSARIM 26.2.2008 www.csarim.cz www.csarim.cz/Text/metodicke-pokyny-a-stanoviska-csarim-1?MenuItemId=38 Dostları ilə paylaş:
