Fasiyal dekompresyon

Hasta yaşı, yöntem seçiminde önemli rol oynar. Küçük çocuklarda sinir tam kesilmiş bile olsa istirahatte fasiyal asimetri görülmeyebilir ve mükemmel doku turgoru, subkutan yağ ve doku elastisitesi gözün yeterli kapanmasını sağlayabilir. Bu faktörler çocuklarda kas transpozisyonunu güçleştirir.

Yaşlılarda ise; tersine, sarkmaların olması nedeniyle çocuklara oranla face-lift ile kombine reanimasyon yöntemleri daha kolay kılmaktadır. Küçük çocuklarda göz tamamen kapanmasa bile komplikasyonları daha nadirdir.

 

Hastanın Genel Sağlık Durumu

Diabetik, kronik hastalıklardan dolayı iyi beslenemeyen, kanserli, RT görmüş olan hastalarda iyileşme süresi uzayabilir. Ödem daha uzun sürebilir ve bunlar bazı sorunları da beraberinde getirebilir. Kemoterapolik ajanların sinir gerftinin servisindeki etkileri tartışmalıdır.

 

Psikolojik Durum

Fasiyal paralizi rehabilitasyon planlamasında cerrah, hasta ve hasta yakınları arasında iyi bir ilişki olmalıdır. Hastanın kendi durumunu anlaması, yapılacak işlemler ve sonrasındaki olası komplikasyonlar hakkında bilgi edinmesi sağlanmalıdır.

 

Hastanın Beklentisi

Hastanın tedaviden beklentisi sosyoekonomik ve kültürel yapısına göre değişkenlik gösterebilir.

DEKOMPRESYON – CERRAHİ TEKNİKLER
 

Tablo 13

Tablo 14

1-Geri dönüşümsüz fasiyal sinir hasarı mimik fonksiyonun intakt olması

2-Motor son plak fonksiyonunu intakt olması

3-Proksimal donor sinirin intakt olması

4-Distal fasiyal sinirin intakt olması

Bu teknik en çok fasiyal kasların ve distal fasiyal sinirin atrofisi gelişmeden önce yapılırsa en etkilidir. Aslında bir çok klinik çalışma cross-over tekniklerinin fasiyal paralizinin ilk yılında uygulandığı durumlarda başarılı olduğunu göstermiştir. Tekniğin zor olmaması kısa sürede hareketin gerçekleşmesi ( 4-6 ay) bir anastomoz sütür hattının olması çizgisi ve mimik fonksiyonlarına benzeyen hareketlerin pratiklerle geri kazanılması bu uygulamanın avantajlarıdır.

Bu tekniğin dezavantajları ise hipoglossal fasiyal anastomoz kullanıldığında ipsilaterai dil paralizisi olması ve bir dereceye kadar kitle hareketinin olmasıdır. Kitlenin istem dışı hareket etmesini ya da sinkineziye engellemek adına bazı yazarlar bu tekniğin sadece ana dallardan birinde kullanılmasını savunmaktadırlar.Ayrıca botolinum toksini sınırlı kullanımı sonuçların daha iyi olmasına neden olur.Tablo 15


Tablo 15

Hipoglossal sinirden fasiyal sinire anastomoz yaparken hemen hemen her zaman bu iki sinirde fasiyal sinirin temporal kemik içinde açığa cıkarılmasına gerek olmayacak şekilde uzundur. Dolayısı ile fasiyal sinir stilomastoid foramenden çıktığı yerde kesilmektedir. Bundan dolayı cerrah fasiyal siniri belirleyebilmek için modifiye blair kesisi ile parotidektomi yapılmalıdır. Flepler kaldırıldığında sternokleoidomastoid kasın ön sınırı görülür ve parotid bezinden ayrılır . Ardından kartilaj yapıdaki kulak kanalı çevre dokulardan soyularak pointer kartilaj noktası belirginleştirilir. Bu noktadan sonra hem direk gözlem ile hemde palpasyonla pointer kartilajın 1-2 mm inferiorunda fasiyal sinir stilomastoid foramenden çıktığı yerde belirlenir. Mastoid uç ve stiloid proses palpe edilerek fasiyal sinirin kesin yeri belirlenebilir. Ardından fasiyal sinir yukarıda pes-anserinusa kadar çevre dokulardan serbestleştirilir. Eğer daha uzun fasiyal sinir gerekiyorsa yada daha fazla sağlanması isteniyorsa disseksiyon fasiyal sinirin 2 ana dalına kadar uzatılabilir .

Hipoglossal sinir digastrik kasını hemen altında tespit edilir ve sinir stimulatörü ile kesinleştirilir. Daha sonra sinir distal olarak dile uzandığı yerde çevre dokulardan izole edilir. Sinir olabildği kadar distalden kesilip direk anastomoz tekniklerini benzer bir teknikle ana fasiyal trunkusa dikilir.bazı yazarlar ise hemiglossal atrofiyi azaltmak amacı ile sinirin bölünmesini önermektedirler.


KAS TRANSPOZİSYON TEKNİKLERİ
Temporalis ve masseter kasları kullanılarak yapılan bölgesel kas transferleri daha önce tanımlanmıştır. Temporalis transferi masseter transferinde daha sık kullanılmaktadır. Ayrıca en başarılı sonuçlar alt yüz rehabilitasyonu için temporalis transferini üst göz kapağı rehabilitasyonu için ise altın ağırlık implantlarının kullanıldığı 2 sistemli reanimasyonlar ile gerçekleşmektedir. Kas transpozisyon teknikleri birkaç koşulda kullanılır;

Konjenital fasiyal paralizide (mobius sendromu) olduğu gibi sağlam bir fasiyal nöromuskular sistemin mevcut olmaması nedeniyle nöral tekniklerin uygunsuz olduğu durumlarda

en az 3 yıl fasiyal sinir iletisinin kesintide olduğu uzun süreli motor son plak kayıplarında Ya da diğer kranial sinir hasar görmesi sonucu artık anastomoz tekniğinin mümkün olmadığı durumlarda.
Temporal kas ağız köşesi reanimasyonunda kullanılır. Preaurikuler cilt çizgisinden yapılan kesi ile temporalis kas ve fasyasına ulaşıldıktan sonra kesi süperior temporal hatta kadar uzatılır. Fasiyal sinir hasarından kaçınmak için disseksiyon yüzeyel muskuloaponörotik sistem düzeyinin yukarısında yapılır. Temporal kas geniş şekilde görülebilir hale getirildikten sonra periosta kadar ulaşan bir kesi ile kas lifleri kaldırılır. Temporalis transferini klasikleşmiş eleştirilerinden biri kasın zigomatik ark üzerinde toplanmasıyla bir kitle görüntüsü vermesidir.Bu sebeple kasın sadece orta 1/3 lük kısmının transferini önermektedir. Zigomatik ark üzerinde geniş bir tünel oluşturulur ağız bileşkesindeki vermiilion sınırından 2. Kesi ile orbikularis kası belirlenir.Bundan sonra kasın ucu kalıcı 2.0 ipliklerle orbikularis kasına tutturulur süperior ve laterale doğru çekilerek normal pozisyonundan daha fazla bir şekilde düzeltilerek yeniden yerleştirilir. Vermillion insizyonu 4.0 kromik veya 6.0 naylon ile kapatılabilir. Pre aurikular insizyon 3.0 kromik ve 6.0 naylon ile kapatılır. Aşırı düzeltme yapmak ve ağız kenarını çekmek için siteri- strip gibi bandajlar kullanılır. (Tablo 16)

Tablo 16
Masseter kası tekniği temporal kemik rezeksiyonu gibi temporalis kasını rezeksiyon ve ya rekonstrüksüyonu nedeni ile bulunmadığı durumlarda uygulanır. Ek olarak bu teknik intraoral uygulamalarda geniş fasiyal insizyonlardan kaçınıldığından dolayı tercih edilebilir. Bu tekniğin dezavantajı kullanılan kasın azlığı ve kasın hareketinin daha horiziontal olmasından dolayı ağız köşesinin üst açılanmasının daha kısıtlı olmasıdır. İntraoral yaklaşımla gingival mukozaya mandibula sulkusu boyunca geniş bir insizyon yapılır. Mukoza ve kas arasında bir plan yaratılarak kas ortaya çıkartılır ve periost elevatörleri kullanılarak kas mandibuladan serbestleştirilir. Kasın medial ve lateralde serbestleştirilmesinden sonra kıvrık makasla kas mandibulanın inferolateral kenarındaki bağlantı yeniden ayrılır kasın bu vertikal insizyonu süperiora ve posteriora doğru çok uzatılmaması gerekmektedir. Aksi tatirde kasın sinirsel innervasyonu zedelenebilir. Ardından kasın anterior kısmı 2 parçaya ayrılır ve bu parçalar vermillion sınırında yapılan küçük insizyonlar içinden uzatılır. Bu eksternal insizyonların her biri 1 cm uzunlukta alt dudağın lateralinde vermillion sınırı ile üst dudağın melolabial çizgisinin ortasından yapılır. Kesikin makasla lateralde masseter fasyasının üzerindeki yumuşak dokunun medialindeki planda bir tünel yaratılır. Ardından masseter kas parçalarını tutmak ve yerine oturtmak için 2 adet klemp intraoral bölgeye ilerletilir. Sütürler dudaklara ve ağız kommisürüne tutturularak yukarı ve yana çekilir böylece düzeltme sağlanır. Dudaklar ve kaslar kalıcı sütürlar ile derinin dermal tabakasına sabitlenir.

1. 
   Cummings Otolaryngology, Head and Neck Surgery,5th Edition,2011, Chapter 169.
   
2. 
   Ballenger's Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery
   
3. 
   Koç: Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi 
   
4. 
   İstanbul üniversitesi tıp fakültesi nöroloji kliniği kraniyal sinir patolojileri fasikülü
   
5. 
   Dr. Aslım Aslan, Fasiyal sinir anatomisi-fizyolojisi. Türkiye Klinikleri J E.N.T.-Special Topics 2008, 1:1-7.
   
6. 
   Dr. Nuri Özgirgin. Travmatik Fasiyal Paraliziler. Turkiye Klinikleri J E.N.T.-Special Topics 2008, 1:23-28.