Ilustrasi kasus

PRESENTASI KASUS

GIZI BURUK



Presentan:

Benedicta Mutiara S 0906639713

Narasumber:

Dr. Titis Prawitasari, Sp.A(K)

Modul Praktik Klinik Ilmu Kesehatan Anak dan Remaja

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

April 2014

BAB I

ILUSTRASI KASUS
IDENTITAS

Nama : An AZM

Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal lahir : 17 Juni 2012

Usia : 21 bulan

Nomor rekam medis: 388-59-27

Nama orangtua : Tn. D / Ny. S

Usia orangtua : 32 thn / 29thn

Pekerjaan orangtua: Karyawan swasta / ibu rumah tangga

Alamat : Tambun, Bekasi

Tanggal masuk : (IGD) 15 Maret 2014, (ruang rawat Gedung A) 17 Maret 2014

Jaminan kesehatan : JKN

ANAMNESIS (Alloanamnesis ibu kandung pasien, 19 Maret 2014)

Keluhan Utama

Diare yang memberat sejak 11 hari SMRS

Riwayat penyakit Sekarang

Pasien mengalami diare yang memberat sejak 11 hari SMRS, konsistensi cair ( tidak ada ampas), warna kuning, bercampur lendir, tidak ada darah, dan berbau asam. Frekuensi buang air besar (BAB) dalam sehari tidak diketahui secara pasti karena pasien memakai popok-siap-pakai, jumlah popok yang habis dalam sehari sekitar 2 bungkus popok (masing-masing isi 10 buah) dan sekali mengganti popok jumlah BAB sekitar setengah gelas Aqua. Sejak 8 hari SMRS, pasien juga mengalami demam, dirasakan muncul langsung tinggi, terus-menerus sepanjang hari. Pasien sempat dibawa berobat ke tempat praktik bidan dan saat diukur suhu mencapai 39⁰C. Pasien tidak diberikan obat-obatan, hanya diberi banyak air putih dan oralit 2 sacchet setiap hari yang dianjurkan oleh bidan. Demam menurut orangtua dirasakan berkurang setelah pasien banyak minum (suhu tidak diukur). Selama sakit, pasien minum sekitar 60 ml (air dan susu formula). Saat 1 hari SMRS pasien tampak lebih rewel, tidak mau menyusu, saat menangis tidak ada air mata yang keluar, namun BAK masih ada sekitar 3 jam SMRS, jumlah BAK lebih sedikit dibandingkan biasa.

Keluhan diare sebenarnya sudah dirasakan berulang sejak 1 tahun SMRS (usia 6 bulan) di mana pasien mulai mengalami diare dengan konsistensi cair, berbau asam, dan kadangkala bercampur darah/lendir. Diare tersebut dimulai kurang lebih 2 bulan setelah pasien beralih dari ASI ke susu formula dan terjadi terus-menerus dengan episode yang memberat sekitar 2-3 bulan sekali. Akibatnya, pasien sering berobat ke dokter di berbagai rumah sakit, dianjurkan mengganti susu formula beberapa kali oleh (terakhir menggunakan susu formula SGM LLM plus), dan pernah beberapa kali dirawat-inap karena diare yang memberat tersebut. Diare pernah berhenti beberapa kali selama dirawat, namun beberapa hari hingga seminggu setelah selesai dirawat diare akan timbul kembali. Biasanya, BAB pasien setengah padat, air lebih banyak daripada ampas (seperti bubur) warna kuning, dan sehari mengganti popok 5-6 kali. Sehari-hari, pasien dapat minum susu formula 120 ml sehari, namun sejak 3 bulan SMRS pasien sering tidak mau minum, tampak menangis saat diberi minum, dan sehari hanya minum susu formula 30 ml atau kurang. Jumlah diare menurut orang tua tetap tidak berkurang walaupun pasien minum hanya sedikit.

Keluhan lain seperti batuk/pilek tidak ada, keluar cairan dari telinga tidak ada, muntah tidak ada, menangis/tampak kesakitan saat BAK tidak ada, ruam/ lesi pada kulit tidak ada.

Saat ini pasien menjalani perawatan hari ke-5, diberikan susu melalui NGT dan per oral. Demam masih ada, berkisar 37,5-38⁰C (dengan obat demam). Jumlah BAK telah kembali seperti biasa, ganti popok setiap 4-6 jam. BAB sudah setengah padat, ampas lebih banyak daripada air (seperti odol), saat ditimbang dalam sehari berkisar antara 40-80 gram. Pasien diberikan asupan 8x100ml melalui NGT, dikeluhkan muntah setiap kali diberikan susu melalui NGT dalam 1 jam, muntah berkurang jika kecepatan feeding tube diperlambat. Asupan susu per oral dalam sehari paling banyak 30 ml. Berat badan saat ini belum naik dibandingkan saat masuk RS.

Pasien diketahui HIV positif sejak bulan Februari 2014 saat berobat di RSUD Bekasi, hingga saat ini belum diberikan pengobatan untuk HIV.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah didiagnosis TB paru di RSUD saat usia 7-8 bulan, saat itu berobat karena berat badan tidak naik-naik sejak usia 6 bulan. Pasien diberikan obat TB selama 5 bulan, namun dihentikan oleh dokter yang merawat, dikatakan karena tes Mantoux negatif. Pasien sebelumnya pernah dirawat di RS 5 kali (setiap kali rawat 1-2 minggu) karena diare .

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan batuk-batuk lama (lebih dari 2 minggu), penyakit TB atau flek paru pada keluarga ada (kakek pasien BTA positif) namun sudah berobat tuntas saat pasien lahir. Batuk-batuk lama ada, yaitu salah satu tetangga pasien yang terkadang berkunjung dan bermain bersama pasien.

Riwayat kontak penderita campak pada keluarga atau lingkungan sekitar disangkal.

Ibu pasien diketahui HIV positif sejak bulan Februari 2014, saat ini mendapatkan kotrimoksazol dari RSUD Bekasi, belum diberikan ARV karena menunggu hasil CD4. Ayah dan kakak pasien (usia 7 tahun) telah diperiksa di RSUD dan dikatakan HIV negatif.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Selama kehamilan ibu rutin periksa hamil di bidan, konsumsi obat-obatan hanya vitamin dan suplemen yang diberikan bidan. Selama kehamilan ibu merasa kondisi tubuhnya sehat, hanya dua atau tiga kali batuk pilek yang sembuh sendiri. Pasien merupakan anak kedua, lahir di bidan, usia kehamilan 37 minggu, spontan, langsung menangis, tidak biru, tidak kuning, dan tidak pucat. Berat badan lahir 2800 gram, panjang badan lahir 49 cm, lingkar kepala tidak diingat ibu pasien.

Riwayat Nutrisi

Pasien minum ASI eksklusif sejak lahir hingga usia 6 bulan, menyusu tiap 1-2 jam, setiap kali menyusu kurang lebih 20 menit, tidak terputus-putus dan setelah menyusu bayi tampak kenyang. Pasien tidak ada keluhan muntah-muntah atau gumoh setiap kali minum/menyusu. Saat usia pasien 6 bulan ibu merasa produksi ASI berkurang, sehingga pasien diberikan susu formula biasa untuk bayi, tidak menggunakan formula rendah laktosa atau formula khusus lainnya. Pasien biasa minum susu 5 kali sehari, setiap kali minum 90 cc (masing-masing 3 sendok takar), berat badan pasien saat itu 7 kg.

Pasien mulai makan biskuit Milna sejak usia 6 bulan, sehari satu keping biskuit. Makan bubur susu dan nasi tim saring saat usia 8 bulan, sehari 1 porsi (kurang lebih 4 sendok makan) bubur susu. Mulai makan nasi tim sejak usia 12 bulan.

Sejak 3 bulan SMRS pasien sering tidak mau/menolak saat diberi makan dan minum, tampak menangis saat minum. Jumlah makan/minum pasien berkurang. Dalam sebulan terakhir pasien biasa minum susu formula 8 kali sehari, tiap kali minum hanya beberapa isapan sampai paling banyak 10 cc (sehari habis 30-60cc). Sejak mulai demam, pasien juga diberikan air putih selain susu formula, sehingga susu formula paling banyak habis 30 cc. Nasi tim makan 3 kali, 5 sendok makan per kali. Biskuit 2 gigitan per hari. Orang tua pasien juga mengeluh sejak 1,5 bulan lalu pasien sering muntah jika diberikan minum 90 ml dalam sehari, dan akhir-akhir ini sudah muntah jika diberikan minum 60 ml dalam sehari.

Riwayat Tumbuh Kembang

Saat usia 0-6 bulan, berat badan pasien bertambah rata-rata setengah kilogram per bulan, saat usia 6 bulan berat badan pasien 7 kg, setelahnya pasien mulai mengalami diare dan berat badan pasien menjadi 6 kg. Berat badan pasien tetap 6 kg hingga usia kurang lebih 1 tahun 4 bulan, kemudian menjadi 5,5 kg dan saat masuk RS berat badan pasien 5 kg.

Pasien saat ini sudah bisa tengkurap (sejak usia 4 bulan), belum bisa duduk, merangkak, atau berdiri. Baru bisa berbicara beberapa kata, seperti “papa” dan “mama”, belum bisa merangkai 2 kata.
Riwayat Imunisasi

Pasien telah diberikan imunisasi dasar BCG, Hepatitis B (tiga kali), DPT (tiga kali), polio (tiga kali) terakhir saat usia 6 bulan, dan belum diberikan imunisasi campak.

PEMERIKSAAN FISIK ( 19 Maret 2014)

Appearance Breathing Circulation	Tonus otot baik, interactibility baik, consolability baik, look baik, speech/cry baik Tidak ada penggunaan otot bantu napas, tidak ada retraksi, tidak ada napas cuping hidung tidak ada bunyi napas tambahan Tampak pucat, tidak ada sianosis, tidak ada mottling
Kesadaran/ keadaan umum	Compos mentis, tampak pucat, tampak sangat kurus
Antropometrik	Berat badan = 5 kg  BB = 4,815 kg (20 Maret); 4,794 kg (21 Maret) Panjang badan = 69 cm Lingkar kepala = 42,5 cm LLA = 8 cm
Status nutrisi	Weight/age = z-score -3 Length/age = z-score -3 (height age = 8 bulan) Weight/ length = z-score -3 Arm circumference/ age = z-score -3 Kesimpulan: gizi buruk
Frekuensi Nadi	190 kali/ menit, regular, isi cukup
Frekuensi Napas	45 kali/ menit, regular, abdominotorakal
Temperatur	38^oC
Kepala	Normosefal, tidak ada deformitas, rambut warna kemerahan (rambut jagung), tersebar merata. Ubun-ubun besar tertutup.
Mata	Konjungtiva pucat ada, sklera ikterik tidak ada, produksi air mata ada, mata cekung tidak ada. Bercak Bitot tidak ada pupil isokor 3 mm/3 mm, RCL positif/positif, RCTL positif/positif
Mulut	Oral thrush ada di palatum durum, palatum molle, lidah, mukosa dinding pipi bagian dalam
Telinga, hidung, tenggorokan	Liang telinga lapang, sekret tidak ada, membran timpani intak Kavum nasi lapang, sekret tidak ada Faring sulit dinilai
Kelenjar Getah Bening	KGB leher, aksilla, dan inguinal tidak teraba membesar
Paru	Inspeksi : tidak ada retraksi, pergerakan dada simetris statis dan dinamis Auskultasi : Vesikular, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada
Jantung	Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat Palpasi : iktus kordis teraba di sela iga 5 linea midklavikula kiri, tidak ada thrill, heaving, tapping Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, murmur atau gallop tidak ada
Abdomen	Inspeksi : membuncit, iga gambang ada Auskultasi : bising usus positif meningkat Palpasi : lemas; nyeri tekan tidak ada; hepar teraba pada 2 cm bawah arcus costae dan 2 cm bawah prosesus xifoideus, tepi tajam, permukaan rata, tidak nyeri tekan; lien tidak teraba; ascites tidak ada Turgor kulit baik
Genital	Perempuan, tidak ada sinekhia labia
Anus	Eritemanatum ada
Ekstremitas	Baggy pants ada, akral hangat, capillary refill time <2 detik, edema tidak ada, refleks fisiologis (patella) +2 / +2

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

(7 Februari 2014, RSUD Bekasi)

Anti HIV : reaktif

Kultur urin : kuman E.coli >10⁵/ml

Kultur feses : Pseudomonas

Uji sensitivitas (urin) (feses)

Golongan penisilin

Amoxicilin : - -

Amoxiclav : S R

Ampicilin-sulbactam : S R

Golongan piperacilin-tazobactam

Piperasilin-tazobactam : - -

Golongan cephalosporin

Cefixime : - R

Cephazolin : R R

Cefuroxime : R S

Ceftazidime : S S

Cefoperazone : R R

Cefotaxime : R I

Ceftriaxone : R S

Cefepime : S S

Golongan carbapenem

Imipenem : - -

Meropenem : S S

Golongan aminoglikosida

Amikacin : S S

Gentamicin : S I

Kanamycin : R R

Golongan quinolon

Ciprofloxacin : R R

Ofloxacin : R R

Levofloxacin : R R

Golongan antiseptik urin

Nitrofurantoin : S

Norfloxacin : R

Piperrisidic Acid : R

Golongan antibiotik lain

Cotrimoxazol : - -

Tetracycline : R R

Chloramphenicol : R R

Fosfomycin : S I
(25 Februari 2014, RSUD Bekasi)

IgM Anti CMV : non reaktif

IgG Anti CMV : non reaktif
(27 Februari 2014, RSCM)

Limfosit (CD45+) absolut : 1903 sel/μl

Sel T (CD3+) persen : 80%

Sel T (CD3+) absolut : 1524 sel/μl

Sel T (CD4+) persen : 2%

Sel T(CD4+) absolut : 36 sel/μl

(15 Maret 2014, RSCM)

GDS 94

Albumin 2,76

SGOT 92

SGPT 37

Ur 12,7

Cr 0,22

Hb 8,2

Ht 23,2

Leukosit 8490 (hitung jenis 0/0/7/88/3/2)

Trombosit 477.000

MCV 75,5/ MCH 26,4/ MCHC 35

(16 Maret 2014, RSCM)

Analisa Tinja

Makroskopik

Warna : Kehijauan

Konsistensi : Encer

Lendir : Positif

Darah : Negatif

Pus : Negatif

Mikroskopik

Leukosit : BANYAK /LPB

Eritrosit : 8-10/ LPB

Telur cacing : negatif

Amoeba : tidak ditemukan

Pencernaan

Lemak : negatif

Serat tumbuhan : positif

Serat otot : negatif

Darah samar tinja : positif

Ditemukan sel ragi dan hifa

(19 Maret 2014, RSCM)

Analisa Tinja

Makroskopik

Warna : kuning

Konsistensi : lembek

Lendir : negatif

Darah : negatif

Berminyak : negatif

Berbusa : negatif

Mikroskopik

Leukosit : 2-3/LPB

Eritrosit : 4-5/LPB

Bakteri : (+)

Parasit : (-)

Lemak : -

Pemeriksaan khusus

pH : 6,0

Gula : negatif

Pengecatan Gram

Mikroorganisme :ditemukan basil Gram negatif

Jamur : Pseudohypha
(19 Maret 2014, RSCM)

Hb : 8,2 g/dL (10,1-12,9)

Ht : 25,1% (32 – 44)

Leukosit : 16.600

Hitung Jenis Leukosit : 0,13/1,3/0/36,3/48,7/13,4

Trombosit : 379.000

PT : 25,5 (9,7 – 13,1)

APTT : 55,4 (25,5 – 42,1)

Na : 119 (135 – 145)

Cl : 97 (97 – 107)

K : 3,9

Ca : 8,8

Protein total : 3,5 (6,6 – 8,7)

Albumin : 1,7 (3,4 – 5)

GDS : 101

SGOT : 37

SGPT : 57

Ur : 31

Cr : 0,5