Intraoral muayene

INTRAORAL MUAYENE
HALİTOZİS:
Ağzın koku durumudur. Kötü ağız kokusu oral malodor olarak adlandırılır. Sıklıkla ağız içi nedenlidir. Bunun dışında üst solunum yolu hastalıkları, bazı ilaçlar ve beslenme alışkanlıkları, sistemik bazı nedenler de halitosise yol açabilir.

• 
  Oral nedenler: Başta kötü ağız hijyeni, çürükler, ülserasyonlar (aftlar, travmatik ülserler, v.b.), açık çekim yaraları, alveolit, dişeti hastalıkları (gingivitis, periodontitis, ANUG ...), çeşitli stomatitler, kıllı dil, fissural dil, fistülize dentigeröz kistler, oro-antral fistüller, gangrenli bir pulpanın açılması, endodontik tedavi gören dişlerde kullanılan maddelerin ağza sızması, ağız kuruluğu (tükürük miktarı ve viskozitesinin azalması), ağız içi kanamaları, kötü (retantif) ve kauçuk protezler, oral kavitenin enfeksiyöz ve malign hastalıkları, Ludwing ve Vincent anjinleri.
  
• 
  Üst solunum yolu hastalıkları: Sinüzit (nazo-orofarinks akıntısı), adenoid hipertrofileri (retansiyon oluşturur), faranjit, farinks tümörleri, nazofarengeal kistler, ülserasyonlu, kriptik tonsillit, nazal polipler ve septum deviasyonu (ağız solunumuna neden olur).
  
• 
  Bazı ilaçlar ve beslenme alışkanlıkları: Angina pectoriste kullanılan isordil, iodine, chlerol içeren ilaçlar, antihistaminikler, antineoplastikler, amfetamin, trankilizanlar, atropin, Vit. B kompleksleri, amil nitrit, halitozise neden olur. Arsenik zehirlenmelerinde tipik soğan kokusu vardır. Ayrıca alkol, sigara, pipo kullanımı, tütün çiğneme, soğan, sarımsak, baharatlı yiyecekleri yiyenlerde de ağız kokusu vardır. Vejeteryanlarda gıdaya bağlı ağız kokusu daha azdır, çünkü sebze artıkları daha az pütrifikasyona uğrar.
  
• 
  Sistemik nedenler: Akciğer patolojileri (amfizem, bronşit, bronşektazi, tüberküloz), özefagus kanseri, diverküliti (yemek borusunda retansiyon oluşturur), mide kanaması, peptik ülser, kronik konstipasyon, diabette aseton kokusu (diabet komalarında akciğerlerden atılan keton ve aldehit kokusu olur). Böbrek yetmezliği ve üremide ağızda amonyak kokusu vardır. Septisemide taze biçilmiş ot kokusu, ağır karaciğer hastalarında foeter hepaticum denilen "çürümüş et" kokusu tanımlanır. Pankreas sıvısının midede pütrifikasyonu sonucu açlık nefesi ortaya çıkar.
  

Yapılan çalışmalarda ağız kokuları ile uçucu sülfür bileşikleri arasında ilişki bulunmuştur. Ağızda pis kokuya yol açan uçucu sülfür bileşikleri, mikroorganizmaların, sülfür içeren aminoasitlerin, proteinlerin pütrifikasyonu ile oluşmaktadır. VSB (Volatile Sulphure Bileşikleri) konsantrasyonları, oral hijyen önlemleri ile azaltılabilmektedir.

DUDAKLAR VE DUDAK MUKOZASI:
Ağız içi yumuşak dokuların muayenesinde dikkat edilmesi gereken bazı ortak noktalar vardır: Öncelikle bölgenin, incelenen dokunun normal yapısı, anatomisi iyi bilinmelidir. İnspeksiyonla inceleme sırasında pigmentasyonlar, hiperkeratinizasyonlar, ülserler ve diğer elementer lezyonlar, siyanotik durumlar, patolojiler tamamen gözden geçirilmelidir. Daha sonra uygun palpasyon yapılır.
Dudakların muayenesi de öncelikle inspeksiyonla yapılır. Dudakların şekli, istirahat konumu, rengi komissuralar, mukoza ve derinin niteliği, frenilumlar incelenir. Daha sonra alt ve üst dudak yapısının tamamı bidigital palpasyonla incelenir. Dudağın dokusunda ortaya çıkabilecek kitleler aranır.

• 
  Dudağın konjenital anomalileri: Çift dudak, dudak yarığı, alt dudak fistülleri, makrocheili, mikrocheili.
  
• 
  Pigmentasyonlar: Zencilerde ve esmer tenlilerde dudaklarda melanin pigmentasyonu bulunabilir. Addison hastalığında (sürrenal kortex yetmezliği) kahverengi pigmentasyon. Herediter intestinal polipozis sendromunda (Peutz-Jegher’s sendromu) dudak kenarlarında, ağız çevresinde melanin pigmentasyonu vardır. Hipotansiyonda, kronik kaşeksililerde (tbc, kanser, AIDS) dudaklarda pigmentasyon, arsenik zehirlenmelerinde Addison’a benzer renklenme, bizmut tuzları ile ağız ve dudakta gri pigmentasyon, gümüş zehirlenmelerinde siyanoza benzer pigmentasyon vardır. Metastatik malign melanomada da pigmentasyon vardır. NaF zehirlenmesinde, fluorosisde siyanotik görüntü.
  
• 
  Hiperkeratinize (beyaz) lezyonlar: Lichen planus, lökoplazi, displazi gösteren lökoplaziler, white sponge nevus.
  
• 
  Dudaktaki ülser ve diğer elemanter lezyonlardan en sık görülenler: Travmatik ülserler, herpes simplex vezikülleri ve ülseri, stomatitis aftoza, aftlar, cheilitisler (solar, allerjik), cheilitis angularis (dudak köşeleri çatlak ve erozivdir). Candida, stafilokok ve streptokok enfeksiyonları, Vit. B₁₂, C eksiklikleri, hiper salivasyon, düşük vertikal boyut, gece ağız açık uyuma, küçük çocuklarda salya akmaya bağlıdır.), cheilitis exfoliata (dudaklar çatlar, ağrı ve kabuklanma vardır. Kötü ağız hijyeni, Vit. B₁₂ eksikliği, yaygın çürük, güneş ışığı, pipo, dudak yalamaya bağlıdır.), cheilitis glandularis (dudak tükürük bezleri genişler, alt dudak kalınlaşır, sertleşir, dışa kıvrılır. Güneş, sigara, rüzgar gibi irritasyonlara bağlıdır). Sifilizin ilk döneminde şankr daha çok üst dudakta görülebilir. Tüberküloz lupusu görülebilir. Cheilitis granülomatoza, alt dudakta yumuşak, yaygın bir şişliktir.
  
• 
  Dudaklarda allerji, angionörotik ödem ve herediter angionörotik ödemde, kalp yetmezliklerinde, glomerülonefritte, dudağın akut enfeksiyonlarında şişlikler olabilir.
  
• 
  Atrial ve ventriküler septal defektlerde, NaF zehirlenmelerinde, mitral stenozda, polisitemia verada (al yanak, mor dudak) dudaklar siyanotik görünümlüdür.
  
• 
  Nörolojik bozukluklar dudaklarda bulgu verebilir, facial paralizide (Bulber paralizi, poliomyelit, polinevrit, sifiliz, lepra, menenjit sonucu görülebilir.) dudak etkilenir. Bell's palcy (paralizi)'de tek taraflı burun ile comissura arası sulcus kaybolur. Alt dudak felç olan tarafa çekilir. Myopatilerde alt dudak sarkar, horizontal gülüş ortaya çıkar. Myastenia gravis' te Ach eksikliğine bağlı, sinirsel uyaranların kaslara yeterince uyarım göstermemesi sonucu, yorgunluk sonucu dudağın etkilenmesi söz konusudur, dinlendikten sonra normale döner.
  
• 
  İstirahat halinde dudak kapanmalıdır, aksi halde ağız solunumu, burun tıkanıklığı veya romatoid artrit düşünülür. Kas aktiviteleri, skar dokuları incelenmelidir.
  
• 
  Dudak frenilumları normalden koronalde ise diastemaya neden olabilir. Dudağın rengi, ragatlar ( ağız köşesinde dikensi çıkıntılar) dikkatle incelenmelidir.
  
• 
  Eritema multiforme'da veziküller, sistemik lupus eritematosusda dudak ve yanaklarda hemorajik lezyonlar, anemide solukluk, pigmente nevuslar, tükürük bezlerinin retansiyon kistleri, iyi ve kötü huylu tümörler (iyi huylu  papillom, fibrom, lipom, lenfangiom, hemangiom, leimyoma, nörolemmoma, keratoakantoma, kötü huylu  adenokarsinom, bazal hücreli karsinom, squamoz cell karsinoma, fibrosarkom, liposarkom, leiomyosarcom, dudak karsinomları...) muayenede görülebilecek patolojilerdir.
  

YANAKLAR VE YANAK MUKOZASI:
Yanak buccinator ve masseter kasları ile bunların arasında bulunan corpus adiposum buccae denen yağ dokusundan oluşmuştur. Parotis bezinin küçük bir kısmı ile bezin boşaltım kanalı (stenon kanalı) da yanaktadır. Stenon kanalının ağız içine açıldığı yerde mukozası üzerinde papilla parotidea vardır. Bunun dışında, yanak mukozasında oklüzyon hattında keratinize, daha açık renkli linea alba buccalis ile,papilla parotideanın çevresinde, toplu iğne başı büyüklüğünde sarı yağ birikintileri olan Fordyce granülleri de yanakta yer alan fizyolojik oluşumlardır. Yanaklar ve mukozasının muayenesi inspeksiyonla ve bimanuel palpasyonla yapılır.

• 
  Yanakta da, dudakta olduğu gibi pigmentasyonlar görülebilir. Ayrıca bazı sistemik nedenlerle renk değişiklikleri görülebilir: Anemide yanak mukozası soluk, kalp-damar sistemi ve akciğer hastalığına bağlı siyanozda mor, Addison hastalığında kahve-siyah ya da mavi-siyah, subakut bakteriel endokarditte peteşiler, yaş ilerledikçe fizyolojik renk yoğunluğu artar. Cıva, kurşun, bizmut, altın, gümüş, amalgam pigmentasyona neden olur. Kimyasal maddeler, travma, pürüzlü, keskin restorasyonlar irritasyona neden olur. Aspirin, ojenol, kolonya gibi maddeler de kimyasal yanık sonucu ülserasyonlara yol açar. Üst çene osteomyelitleri yanağa açılabilir. Adenit ve tromboflebit görülebilir. Adenitte masseter ön yüzü ile comissura arasında sertlik vardır.
  

Bakteri enfeksiyonları:

• 
  Difteride pseudomembranlı lezyonlar gri renklidir.
  
• 
  Tbc' da ağızda seconder lezyon vardır, yüzeysel ya da derin, kenarları girintili-çıkıntılı, ağrılı ülserlerdir.
  
• 
  Sifilizde, yüzeyi ülsere, multiple, ağrısız, gri, etrafı kırmızı alanla çevrili plaklar (seconder dönemde), tersiyer dönemde gom parotiste oluşabilir.
  
• 
  Granüloma venereumda yanakta ülser, bol, şiddetli granüler kitleler, skatris dönemleri görülür.
  
• 
  Noma (gangrenöz stomatit) yanakta perforasyona neden olur.
  

Viral enfeksiyonlar:

• 
  Primer herpetik stomatit, recurrent herpetik stomatit (aftöz), majör aftöz ülserde vezikülle başlayıp ülsere olan, ağrılı lezyonlar vardır.
  
• 
  El-ayak-ağız hastalığı da çok sayıda ağrılı vezikülle başlar, ülserleşir.
  
• 
  Kızamıkta yanak mukozasında, premolar dişler hizasında, toplu iğne başı büyüklüğünde, gri-beyaz membranla kaplı, çevresi kırmızı Koplik lekeleri görülür.
  
• 
  Su çiçeğinde çevresi kırmızı hale ile sınırlı veziküller patlar ve ülserleşir.
  
• 
  Herpes Zoster; sinir uçlarını tutan ağrılı veziküller patlar ve ülserleşir, iz bırakır. Tek taraflıdır.
  
• 
  Kabakulak, diğer parotiditisler ve parotis bezi patolojilerinde papilla parotideada kızarıklık, şişme, parotiste şişme, sertleşme görülür.
  

Mantar enfeksiyonları:

• 
  Histoplazmosisde, nodüller, ülseratif ya da papillamatöz lezyonlar vardır. Ülserler gri membranlı ve serttir.
  
• 
  Candidiasis, yumuşak, hafif beyaz plaklar şeklindedir. Süt kesiğine benzer, kaldırılınca yüzeyi hiperemiktir.
  

Mukokütan hastalıklar:

• 
  Lichen planus; ışınsal tarzda, beyaz-gri, yumuşak, dantel görünümlü, plak veya papül şeklindedir. Ülserleşir, düzensiz görünüm alır.
  
• 
  Eritema multiforme; hiperemik makül, papül ve veziküller vardır.
  
• 
  Keratosis follicularis,
  
• 
  Kongenital diskeratosis,
  
• 
  White sponge nevus,
  
• 
  Büllöz pemfigoid,
  
• 
  Sistemik lupus eritematosusda da yanakta lezyonlar görülür.
  

Yanakta hiperkeratinize lezyonlardan, lichen planus, lökoplazi, galvanizm keratinizasyonları, prekanseröz, displazik değişimler, leukoedema, şişliklerden, çeşitli dişlerden kaynaklanan yanak apseleri, sinüs enfeksiyonları, kistleri, amfizem, tümörler (iyi huylu  papilloma, bağ dokusundan çıkan fibroma, lenfoma, lipom, hemangiom, lenfangiom, nöroleimoma, nörofibroma, schwannoma, kötü huylu  yanak mukozası kanserleri, malign melanoma, fibrosarkom, lenfosarkom, liposarkom, nörosarkom, malign schwannoma, leiomyosarcoma) görülebilir.

OROPHARYNX VE TONSİLLER :
Muayene iyi bir ışık altında inspeksiyonla yapılır. Dil basacağı ile dil ortasına bastırılır, yumuşak damak ve uvulanın yukarı kalkmasını sağlamak için hastaya "Aaa" dedirtilir. Böylece orofarinksi rahatça görmek mümkün olur.

• 
  Akut tonsillitte (Anjin, tonsiller kırmızı, üzeri sarı-beyaz bir exuda ile örtülüdür.
  
• 
  Üst solunum yolu enfeksiyonlarında, farinks, yumuşak damak ve uvulada yaygın kırmızılıkla birlikte tonsiller hafif hipertrofik ve hiperemiktir. Üzerinde exuda yoktur.
  
• 
  Streptokoksik anjinde bademcikler daha parlak kırmızı ve daha şiştir. Yutkunmakla ağrı vardır. Kriptalar üzerinde sarı-beyaz exuda vardır. Bu exuda difteridekinin aksine, bademcik sınırını taşmaz.
  
• 
  Difteri anjininde ağrı yoktur veya hafiftir. Bademcikler hafif hafif şiştir. Üzerinde kirli sarı bir membran bulunur. Bu membran bademciğin sınırlarını taşar, plikaları da örter. Alttaki dokuya iyice yapışmıştır, pamukla sıyrılmaz, pensetle koparılınca yeri kanar. Membran çevresinde 1-2 mm. hiperemik bir mukoza kısmı vardır. Ondan sonra mukozanın normal görünümde olması, difteri için ayırıcı niteliktedir. Bu tip difteri anjinine pseudomembranöz anjin denir.
  
• 
  Vincent anjini difteriyi andırır, bademciklerde hem ülserasyon, hem de membranlar bulunur, ateş yüksektir.
  
• 
  Agranülositoz anjininde hem bademciklerde, hem çevresinde ülserasyon, üzerinde membran vardır. Nefes çok kötü kokar, genel durum çok bozuktur.
  
• 
  Peritonsiller apse, akut tonsilitin komplikasyonlarıdır. Bademcikte farinks yan duvarı arasında biriken apse, bademciği karşı tarafa iter. Yutkunma çok ağrılı, konuşma güçlüğü vardır.
  
• 
  Kronik tonsillitte sık tekrarlanan akut enfeksiyonlar sonucu bademciklerde kronik bir enfeksiyon gelişir. Bademcikle bazen hipertrofik, subfebril ateş, kırıklık, terleme, eklem ağrıları sık tekrarlar. Yutkunurken ağrı, batma, kuru öksürük vardır. Fokal enfeksiyon kaynağı olabilir.
  
• 
  Tonsillerde primer sifiliz şankrı, seconder sifiliz rozeolleri, kızılda şişme ve pseudomembran görülür. Tüberküloz enfeksiyonu tonsillere yerleşebilir.
  
• 
  Enfeksiyöz mononükleozda tonsillit görüntüsü vardır, difteri ve vincent anjininden ayırmak için yumuşak damaktaki mikropeteşilerin varlığı izlenmelidir.
  

Oropharynx muayenesinde akut faranjit görülebilir, orofarinks hiperemik ve ödemlidir. Viral enfeksiyonlarda donuk kırmızı, hatta kuru, streptokoksik faranjitte daha parlak, kırmızı ve ıslak görünümlüdür. Nazofarinksten, burun boşlukları ya da sinüslerden gelen müköz, mukopürülan ya da pürülan salgının, orofarinks arka duvarından aşağıya doğru indiği görülebilir. Akut faranjitle birlikte yumuşak damak ve uvulada da enfeksiyon bulunur. Uvula şişer, uzar, dil köküne değip bulantıya yol açar.

• 
  Kronik faranjitlerde lenfoid nodüller hipertrofik, boğazda ağrı ve yanma vardır, farinks hiperemik fakat kurudur. Kronik rinit, sinüzit ve adenoiditi olanlarda, sigara içenlerde, tozlu ortamda çalışanlarda faranjit görülür.
  
• 
  Retrofaringeal apse: Akut şekli bebek ve çocuklarda görülür. Ateş, yutma güçlüğü, ağrı, küçük çocuklarda solunum güçlüğü vardır.
  
• 
  Orofarinks reflexi: Orofarinkse dokunulunca kusma refleksi uyanır, yumuşak damak yükselir. Bulber ve pseudubulber paralizide, bulber poliomyelitte, n.glossopharyngeus (9.sinir) felçlerinde, histeriklerde bulantı refleksi kaybolur.
  
• 
  Yumuşak damak felci: Yumuşak damağın duyu siniri 9. kafa çifti, motor siniri ise daha çok 10. sinir (vagus) ve daha az 9. sinirden alır. Yumuşak damağın tek taraflı felcinde küçük dil (uvula) sağlam tarafa kayar. Sağlam taraf yüksek, felçli taraf düşüktür. Bulantı reflexinde veya hastaya "Aaa" dedirtilince sağlam taraf daha da yükselir, felçli taraf hareket etmez. İki taraflı felçte hiç damak hareketi görülmez. Yumuşak damak felcinde konuşma burundandır, içilen sıvı burundan gelir. Ağır damak ve farinks felçlerinde yutma da güçleşir.
  
• 
  Orofarinkste primer sifilizde şankr, enfeksiyona bağlı hiperemi, ödem, sinüzitte akıntı, flatow dukes (4.hastalık)'da döküntüler, kızamıkta peteşiler, kızıl ve difteride hiperemi görülür.
  
• 
  Yumuşak damakta, kızamıkçıkta küçük kırmızı maküller (forcheimer lekeleri), seconder sifiliz lezyonları, kızılda kırmızı noktalar, böbrek ve GES hastalıklarında orofarinkste ülserler, su çiçeğinde erüpsiyonlar, tümörler (papillom, fibrom, hemangiom, lenfoepitelioma, nazofaringeal angiofibroma, fibrosarkom, epidermoid karsinoma, transitional cell carsinoma), Nonspesifik bakteriel ve viral enflamasyonlar, rekürrent aftöz ülserler, travmatik ülser, lökoplazi, eritroplazi, herpes, herpangina, pemfigus ve diğer deri hastalıkları görülebilir.
  

SERT VE YUMUŞAK DAMAK:
Ayna ve ışık yardımı ile inspeksiyon, yalnızca sert damağa palpasyon yapılarak muayene tamamlanır.

• 
  Sert damak ön bölgesinde ruga palatina denen kıvrımlar vardır. Arkada yumuşak damakla birleştiği bölgenin yakınında minör tükürük bezleri yer alır. Ağız çok uzun süre açık kalınca damakta bu bezlerden çıkan tükürük tanecikleri görülebilir.
  
• 
  Patolojileri, yanak ve dudak mukozasında görülen patolojileri içerebilir. Bunların dışında torus palatinus, damak yarıkları, palatinal bezlerin hiperplazisi, palatinal apse, dişlerin palatinal kök apse ve kistleri, nikotin stomatiti, total veya klasik protez kullananlarda protez stomatiti, protez irritasyonu ile oluşan papiller hiperplaziler, sifiliz, lepra, tbc' a, bağlı perforasyonlar, nonodontojen (incisiv kanal, median alveoler, globülomaksiller) kistler, sifilizde şankr ve gom sert damakta görülür. Granüloma venereumun üç dönemi, noma, viral enfeksiyonlar, primer herpetik stomatit, aftöz ülserler, el-ayak-ağız hastalığı görülebilir. Mantar enfeksiyonları, aktinomikozda yumuşak doku enfeksiyonu bazen maxiller kemiğe yayılır, osteomyelit yapar. Candidiasis, pigmentasyonlar, liken planus, lökoplazi, eritema multiforme, tümörler (papillom, fibrom, lipom, lenfangiom, hemangiom, yassı hücreli karsinom, malign melanom, fibrolenfosarcom görülebilir).
  

DİL, DİLALTI :
Dil muayenesi iyi bir ışıkla önce inspeksiyon, daha sonra bidigital palpasyonla yapılır. Dil bulgu bakımından çok zengindir. Muayenesinin iyi değerlendirilebilmesi için, anatomisi ve fizyolojisi iyi bilinmelidir.

• 
  Glossitisler, diş glossiti (eritematöz, nodüller, ülserasyon safhaları),
  

B avitaminozunda, Fe eksikliğinde, uzun süreli geniş spektrumlu antibiyotik kullanımında, pernisiyöz anemide (Müller-Hunter glossiti; dil dorsumu atrofik, papillalar silik, yanma hissi ve kızarıklık) glossitis gelişebilir. Sifilitik glossitisde dil longitüdinal olarak çatlamış, çatlaklar arasında yer yer mukoza dökülmüştür.

• 
  Kızılda çilek dil görülür. Beyaz plakla kaplı dilde, glossitis nedeniyle irileşen fungiform papillalar kırmızı noktalar halinde görülür.
  
• 
  Glossitis, dilin iltihabi inflamasyonudur. Hiperemi, ödem ağrı, ateş, lenfadenopati vardır. Akut ve kroniktir, kronikte papillalar tamamen, akutta kısmen siliktir.
  
• 
  Coğrafik dilde filiform papillalar silinir, dilde harita görünümü vardır.
  
• 
  Median rhomboid glossit, papilla sircumvallatanın V şeklindeki dizilişinin önünde, üzeri papilsiz, orta hatta rhomboid (dörtgen) yapıdadır. Kronik hipertrofik kandida veya eritematöz kandidiasis olarak tanımlanmaktadır.
  
• 
  Dilin developmental bozuklukları: Aglossia, ankyloglossia, fissural (scrotal) dil, makroglossia, coğrafik dil, bifid tongue, herediter hemorajik dil.
  
• 
  Dilde ülserlere sık rastlanır: En sık görülen aftöz ülserlerdir.
  
• 
  Herpetik stomatit ülserleri, travmatik ülserler, sifiliz şankr ve gomu, diş glossitinin ülserasyon safhası, tüberküloz ülseri, dilin non-spesifik ülserleri, Behçet hastalığında aftlar, çeşitli mantar enfeksiyonlarında ülserler, dil kanserlerinin ülserleri görülebilir.
  
• 
  Glossodynia: Dil ağrısıdır. Glossitislerin ön bulgusudur, diabette, dil kanserlerinde, tbc ülserlerinde, herpes simplex enfeksiyonunda, dilaltı bezlerindeki sialolitlerde görülür.
  
• 
  Paslı dil görüntüsü: GES hastalıkları, xerostomia, dehidratasyon, kızıl (1.gün), tifo, pnömoni, kötü hijyenle ortaya çıkar.
  
• 
  Makroglossi konjenital olabildiği gibi, çeşitli sistemik hastalıklarda (cretinismus, akromegali, Down sendromu, amiloidozis, glikojen depo bozukluğu) görülebilir.
  
• 
  Dilin bazı tümoral durumlarda dilde büyüme olur (lenfangiom, hemangiom, nörofibromatozis...).
  
• 
  Oral kaynaklı bazı enfeksiyonlar sonucunda makroglossia gelişebilir (Ludwig anjini, stomatitler, kötü ağız hijyeni ...).
  
• 
  Kimyasal etkenler nedeniyle makroglossi gelişebilir (insektisit ilaç zehirlenmeleri, herhangi bir ilaca karşı gelişen Quinck ödemi, ürtiker, akut cıva zehirlenmesi ...).
  
• 
  Dilin sinirsel hastalıkları: Dil paralizisi, dil spazmı (titreme), dil anestezisi, parestezi, dil nevraljisi, dilde tat alma bozukluğu.
  
• 
  Hairy tongue (kıllı dil; siyah, beyaz, sarı), filiform papillalar gıda artıkları ve yetersiz ağız hijyeni, bazı antibiyotiklerin lokal kullanımı, tütün kullanımı, candida albicans enfeksiyonu gibi nedenlerle ... uzamıştır.
  
• 
  Dil altında önce dil frenilumu kontrol edilir. Ankyloglossi olabilir.
  
• 
  Dil altı tükürük bezlerinin retansiyonu ile ranula gelişebilir.,
  
• 
  Dil altı venlerinin genişlemesiyle varicostosis meydana gelebilir.
  
• 
  Dil frenilumunun her iki yanında, submandibuler tükürük bezi kanallarının açıldığı yer vardır. Bu kanalların taşları, palpasyonda hissedilebilir. Kanallar taş veya herhangi bir nedenle tıkanırsa dilaltı şişer.
  

AĞIZ TABANI:
İyi bir ışıkla inspeksiyon yapılır. Daha sonra bir elin işaret parmağı ağız içinden, diğer elin parmakları extraoral olarak çene altından ağız tabanını yukarıya kaldırarak bimanuel olarak palpe edilir.

• 
  Bölgedeki tükürük bezlerine ait retansiyon kistleri, ranula görülebilir, tükürük taşları, sialadenit görülebilir.
  
• 
  Nadiren kabakulakta submandibuler bez de etkilenerek ağız tabanı şişebilir.
  
• 
  Ludwing anjini ve Vincent anjininde özellikle ağız tabanı şişer.
  
• 
  Epidermoid, dermoid kistlerde ağız tabanında şişlik görülür.
  
• 
  Travmatik ülser, rekürrent aftöz ülser,
  
• 
  Apse,
  
• 
  Lökoplazi,
  
• 
  Eritroplaziler,
  
• 
  Yassı hücreli karsinoma,
  
• 
  Tükürük bezi tümörleri,
  
• 
  Lenfoepitelial kist sık görülen lezyonlardır.
  

TÜKÜRÜK BEZLERİ :
Parotis Bezi: Mandibula ramusunun arkasında, kulağın ön ve altında, fossa retromandibulariste bulunur. Arkasında mastoid process ve m.sternocleidomastoideus vardır. Parotis bezinin salgı kanalı olan Stenon kanalı yanak mukozasına üst molar dişlerin buccal yüzü hizasında açılır. Açıldığı noktada papilla parotidea vardır. Bezin muayenesinde palpasyonla bezdeki büyümeler ve ağrı kontrol edilir. Büyüyen parotis bezi kulak memesini havaya kaldırır ve büyüme, stenon kanalında bir tıkanıklığın belirtisi olabilir (özellikle unilateral ve hızla büyümüşse). Seconder olarak enfekte olursa fasial paraliziye neden olabilir. Muayenede tükürük bezi fonksiyonunu kontrol etmek amacıyla, tükürüğün miktarı, rengi, viskozitesi de değerlendirilmelidir. Bunun için, parotis kanal ağzı (papilla parotidea) önce inspeksiyonla incelenir, çevresindeki mukozanın görünümü, papillanın yapısı kontrol edilir. Daha sonra bu bölge bir spançla kurutulur ve parotis bezine extraoral olarak arkadan öne (parotis lokalizasyonundan stenon kanalı boyunca) palpasyon yapılarak tükürüğün geliş hızı, gelen tükürüğün rengi, miktarı, viskozitesi, yapısı değerlendirilir.
Submandibuler ve Sublingual Tükürük Bezleri: Submandibuler gland, mandibula corpusu ile m.digastricusun iki karnı arasındaki üçgen alanın orta ve arka kısmına oturur.
İşaret parmağı, intraoral olarak ağız tabanına, baş parmak da extraoral olarak bunun altında mandibula köşesine antero medial olarak yerleştirilirse palpe edilebilir. Gl.submandibularisin boşaltma kanalı Wharton kanalıdır. Plica sublingualisin iç ucunda bulunan ve caruncula sublingualis denen küçük kabartı üzerinde ağız boşluğuna açılır. Gl.sublingualis. ağız tabanında, her iki tarafta m.mylohyoideusun üzerinde, mukozanın hemen altında, önden arkaya ve içten dışa doğru mandibula eksenine paralel olarak uzanmıştır. Birçok küçük bezin birleşmesinden oluştuğu için bu bezlerin herbirinin ayrı boşaltım kanalları vardır (Rivinius kanalları). Plica sublingualise açılan bu kanalların sayısı 8-15 kadardır. En önceki kanal (Bartholini kanalı) en büyüktür, Wharton kanalı ile beraber, ya da onun yanında ağız boşluğuna açılır. Muayenede yine kanal ağızları kurutulur, extraoral olarak ağız tabanı, çene altından yukarı doğru yükseltilerek palpe edilir ve tükürük kontrol edilir.
Tükürük bezi hastalıkları:

• 
  Fonksiyonel bozukluklar (akış düzensizlikleri; sialore, xerostomia, büyümeler, kistler, mukoseller),
  
• 
  Gelişimsel anomaliler (malformasyonlar; bezin hipoplazisi, hiperplazisi, aplazisi, kanalı olmaması, aksesuar kanallar, fistüller, divertiküller),
  
• 
  Enflamatuar bozukluklar (yabancı cisim nedenli, bakteriel sialodenit, nonspesifik enfeksiyonlar, çocuklarda akut coccal parotitis, kronik rekürrent parotitis, spesifik enflamasyonlar; tüberküloz, sifiliz, gonore, viral sialoadenit; kabakulak, allerjik sialoadenit; akut allerjik, kollagen, romatoid, sarkoid sialoadenitler, Melkersson-Rosenthal sendromu),
  
• 
  Sialoadenozisler (disproteinemi, malnutrisyon, protein eksikliği, ilaçlara bağımlı sialoadenosisler, kistik fibrozis),
  
• 
  Sialolithiasis,
  
• 
  Tümörler (sialoadenoma, pleomorfik adenoma, sialocarsinoma; mukoepidermoid, adenoid kistik, squamous cell, sebase hücreli, malign mixed tümörler, Neuroma, neurofibroma, angioma, lipoma, lenfoma, sarcoma) görülebilir. Tükürük bezi iltihabıyla birlikte görülen sendromlar (Sjögren, Mikulicz) olabilir.
  

DİŞETİ MUAYENESİ ( GİNGİVA, ALVEOLER MUKOZA):

Gingiva muayenesinde inspeksiyon ve palpasyon uygulanır. Bunlar dışında dişeti sağlığı ile ilgili çeşitli indexler, cep ölçümleri de uygulanır. İnspeksiyonda gingivanın genel sağlık kriterleri, yapısı, rengi, sıklığı gözönünde tutularak değerlendirilir. Palpasyon ise vestibül ve lingual taraflardan, dişetinden dişe doğru bir parmakla uygulanır, bu sırada ağrı olup olmadığı, cep içinden püy gelip gelmediği gözlenir. Ayrıca cep derinliği ölçümleri bir periodontal sond yardımıyla yapılır. Gingiva, parakeratoz gösteren yapısı ile oral mukozadan biraz farklıdır. Muayenede görülebilecek patolojiler:

• 
  Renklenmeler olabilir.
  
• 
  Esmerlerde melanin pigmentasyonu dişetlerinde de ortaya çıkar.
  
• 
  Sigara içenlerde melanin pigmentasyonu ile birlikte dişetleri pürtüklü bir görüntü alır.
  
• 
  İntoksikasyonlardan, bakır yeşil renk, altın gri, çinko mavimsi renk verir. Kurşun zehirlenmesinde dişeti marjininde siyah küçük noktaların birleşmesiyle oluşan bir bant vardır. Buna kurşun çizgisi denir.
  
• 
  Arsenik zehirlenmesinde mavi-gri renk vardır.
  
• 
  Herediter intestinal polyposis sendromunda melanin pigmentasyonu artmıştır.
  
• 
  Addison hastalığında dişetlerinde kahverengi renklenmeler vardır.
  
• 
  Gingivitis, periodontitis (kötü oral hijyen sonucu mikroorganizmalar, calculus, gıda birikimi sonucu, restorasyon ve uygulamalara, ağız solunumuna, diş düzensizliklerine, ilaç ve kimyasal maddelere bağlı) olarak lokalize, ayrıca nonspesifik (kötü oral hijyen ve plağa bağlı ), ANUG, beslenmeye, phenytoin gibi ilaçlara bağlı, hormonal (hamilelik, diabet, endokrin bozuklukları) allerjik, herediter (fibromatöz gingiva), psikotik fenomenlere bağlı, spesifik granülomatöz hastalık, neoplaziler (lösemi), deskuamatif gingivitis ve vezikülobüllöz hastalıklara bağlı generalize de olabilir.
  
• 
  Torus ve exostoslar,
  
• 
  Amalgam tattoo,
  
• 
  Rekürrent herpes,
  
• 
  İnflamatuar hiperplaziler (pyojenik granüloma, fibröz hiperplazi veya fibroma, periferal dev hücreli granüloma),
  
• 
  Periodontal apse,
  
• 
  Periapikal apse,
  
• 
  Parulis,
  
• 
  Erüpsiyon kisti, dental lamina kisti veya gingival kist,
  
• 
  Lökoplazi, eritrolökoplazi, eritroplazi,
  
• 
  Squamous cell carsinoma,
  
• 
  Kan hastalıklarından trombositopeni ve lösemide gingivada spontan kanamalar, agranülositozda nekrozlar,
  
• 
  Sifilizin 2.döneminde dişetinde iltihaplanma,
  
• 
  Behçet hastalığı, pemfigus, eritema multiforme, Reiter hastalığında ülserasyonlar görülür.
  
• 
  Diabette interdental alveoler kemikte horizontal rezorbsiyon ve beraberinde dişeti iltihabı vardır.
  

DİŞLERİN MUAYENESİ:

Dişlerin muayenesi inspeksiyonla başlar. Muayene, mutlaka belli bir sırayı izlemeli, belli bir bölgeden başlayarak tek tek bütün dişler gözden geçirilmeli ve bu sırada dişler sayılmalıdır. Dişlerde sayı, renk, şekil, yapı anomalileri gözden kaçırılmamalıdır. Daha sonra caries muayenesine geçilir. Bunun için ayna, sond kullanılır. Sondla fissür ve arayüzler kontrol edilir. Çürük için ayrıca klinik muayenede diş ipi ve transillüminasyon da kullanılır.

Diş muayenesinde mobiliteler de değerlendirilmelidir. Mobilite muayenesinde bir presel, ya da ayna-sondun ters tarafları kullanılabilir.
Diş muayenesinde yatay ve dikey perküsyon, dişin periodontal aralığı ve apikal bölgesinin değerlendirilmesinde önemli ipuçları verir. Perküsyon, sondun arka kısmı ile ve kural olarak, sondun ağırlığı kadar bir kuvvetle uygulanmalıdır.

Vitalometrik muayene: Dişlerde vitalite değerlendirmeleri dişe soğuk, sıcak ve vitalometre aleti ile düşük elektrik akımı verilerek yapılabilir. Soğuk testi için chlor d'etil sıkılmış küçük bir pamuk pelet dişe dokundurularak reaksiyonu değerlendirilir. Sıcak testi için ise ısıtılmış bir gütta perchadan faydalanılır. Vitalometre kullanımında uyulması gereken bazı kurallar vardır. Elektrikli pulpa testleri dolgu- restorasyon olan dişlere uygulanmaz. Hastaya uygulama hakkında bilgi verilmelidir. Ön dişlerde vestibül yüzün ortasına, arka dişlerde tüberkül tepelerine uygulanır. Diş kurutulmalı ve tükürükten izole edilmelidir. İletken olarak uygulama bölgesine bir miktar diş macunu konur ve cihaz açılarak, en düşük akımdan başlayıp yavaş yavaş arttırılarak hastada reaksiyon beklenir. Mutlaka sağlıklı bir dişin vitalitesi de kontrol edilerek hastanın normal reaksiyon derecesi kaydedilmelidir.

Dişlerde görülen anomaliler:

• 
  Dişlerde sayı değişiklikleri
  

• 
  Sürnümerer dişler, mesiodens,
  
• 
  Diş eksikliği: hipodonti (birkaç diş eksikliği), oligodonti (çok sayıda diş eksikliği), anadonti (tam dişsizlik ektodermal displazide, Down sendromunda). Oligodonti; çenelerdeki lokal etkiler, sifiliz, doğum yaralanmaları, endokrin bozuklukları, yarık damak, mikrognati, makrognati, herediter ektodermal displazi, genetik yatkınlıklara bağlıdır.
  

• 
  Şekil ve hacim anomalileri: Mikrodonti, makrodonti, geminasyon (ikiz oluşum), fusion, dens in dente (koronal invaginasyon), dilaceration, fraktür, mine agenesisi, erozyon, atrisyon, taurodontizm, sement aplazisi, hipersementoz, turner dişi.
  
• 
  Transpozisyon, ektopi.
  
• 
  Doku anomalileri:
  

• 
  Kalıtsal mine anomalileri: Amelogenesis imperfekta (hipomineralizasyon, mine hipoplazisi)
  
• 
  Dentinin kalıtsal anomalileri:
  
• 
  Dentinogenesis imperfekta, osteogenesis imperfekta, dentin displazisi,
  
• 
  Shell teeth.
  

• 
  Renk Değişiklikleri: Amelogenesis ve dentinogenesis imperfektada karakteristik renk alır. Hipoplazilerde beyaz-sarı ya da kahverengi renklenme vardır. Grimsi-mavi bir diş rengi, pulpa nekrozunu gösterebilir. Eritroblastosis fetaliste oluşan safra tuzları, koyu mavi, kahve, gri veya yeşil renge, dentinde biriken tetrasiklin, ultraviole ışık altında sarı-kahve renklenmeye, internal rezorbsiyon pembe renge neden olur.