Kadinda kronik ağrili mesane sendromu ve interstisyel siSTİte bağli ağri tanim
Yüklə 116,82 Kb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Tablo 1. NIDDK kriterlerine göre interstisyel sistit tanı kriterleri
- EPİDEMİYOLOJİ
- AĞRI VE AĞRI PATOFİZYOLOJİSİ
- Sistoskopi ve hidrodistansiyon
|
KADINDA KRONİK AĞRILI MESANE SENDROMU VE İNTERSTİSYEL SİSTİTE BAĞLI AĞRI
TANIM Kadınlarda ürogenital sistemde ağrı oluşturabilen en önemli yapılardan biri mesanedir. Ağrılı mesane sendromu ve interstisyel sistit, çoğunlukla mesane ya da pelvik bölgede ağrı ve/veya idrar sıklığı ve sıkışma ile karakterizedir (1,2,3). İnterstisyel sistit, ilk kez Hunner tarafından tanımlanmış ve mesanede ülseratif lezyon, azalmış kapasite olduğu bildirilmiştir (4). Sonraki yıllarda, interstisyel sistit tanısı için sistoskopide artmış glomerülasyonların bulunmasının yeterli olabileceği belirtilmiştir (5). Ancak, interstisyel sistit tanısında semptomların çoğunlukla atipik oluşu ve tanıda tam olarak kabul görmüş kriterlerin bulunmaması nedeni ile; Ulusal Diyabet, Sindirim ve Böbrek Hastalıkları Enstititüsü (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases- NIDDK) tarafından tanıda dahil etme ve dışlama kriterleri tanımlanmıştır (Tablo-1) (6). Tablo 1. NIDDK kriterlerine göre interstisyel sistit tanı kriterleri Dahil edilme kriterleri ( en az 2 kriter):
Dışlama kriterleri:
- Mesane kapasitesinin 400 mL’den fazla olması NIDDK’nin tanımladığı bu kriterler 1988’de ve 1994’de revize edilerek yeniden yayımlanmıştır (7). Hanno, ayırıcı tanıda interstisyel sistitin olmadığı olgulara ait özellikleri mesane kapasitesinin >350 mL olması, ürodinamik olarak 100 mL-150 mL’e kadar dolumda şiddetli işeme hissi olmaması, sistometride aralıklı önlenemeyen mesane kontraksiyonlarının gösterilmesi, 9 aydan daha kısa süreli semptomlar, nokturi olmaması olarak tanımlamıştır (7,8). Uluslararası Kontinans Derneği (ICS), interstisyel sistit tanısında “ağrı”yı ön plana çıkararak, bu klinik durumu Ağrılı mesane sendromu / İnterstisyel sistit olarak tanımlamış ve “ispatlanmış enfeksiyon ya da belirlenmiş başka bir patoloji olmaksızın mesane dolumuna bağlı olarak oluşan suprapubik ağrı ve artmış gündüz ve gece idrar sıklığı” olarak ifade etmiştir (9). İnterstisyel sistit tanımı yalnızca, sistoskopide ve biyopside tipik bulguların görüldüğü ağrılı mesane sendromlu olgulara ayrılmıştır. Son olarak, tanı kriterleri ve sınıflamaları üzerinde Avrupa İnterstisyel Sistit Çalışma Derneği (ESSIC) uluslararası bir konsensus oluşturmak için kriterleri yeniden gözden geçirmiştir. Buna göre; interstisyel sistit ya da ağrılı mesane sendromu yerine, “Mesane ağrı sendromu” teriminin kullanılması önerilmiştir. Mesane ağrı sendromu, mesane ile ilişkili kronik pelvik ağrı, basınç veya rahatsızlık hissi olarak tanımlanmış ve sürekli sıkışma hissi ve idrar sıklığı gibi en az bir başka üriner sistem şikayetinin de eşlik ettiği bir rahatsızlık olarak tanımlanmıştır (10). Semptomların kronik (>6 ay) olması, pelvik ağrı, basınç ve rahatsızlığın mesane dolumu, sıkışma ve idrar sıklığı ile ilişkili olması ve pelvik bölgeye ait semptom(lar) verebilecek pek çok hastalığın da bulunmaması gerektiği vurgulanmıştır. ESSIC sınıflamasında en çarpıcı nokta mesane ağrı sendromu tanısı için sistoskopi yapılması gerekliliğinin vurgulanmasıdır (10). Avrupa Üroloji Birliği (EAU) de, mesane ağrı sendromu tanımını kullanmakta ve mesane dolumu ile suprapubik bölgede ve mesanede ağrı, idrar sıklığında artma ve nokturinin bulunması şeklinde tanımlamaktadır (2). EPİDEMİYOLOJİ Ülkemizde ağrılı mesane sendromu/ interstisyel sistit ya da mesane ağrı sendromu prevalansı ile ilgili yapılmış geniş serili bir prevalans çalışması bulunmamaktadır. Hastalığa özgü sorgulama formları kullanılarak yapılan geniş serili bir çalışmada, interstisyel sistit prevalansı % 2.8 olarak bildirilmiştir (11). Finlandiya, Avusturya ve Tayvan gibi diğer bazı ülkelerde ise bu oran % 0.3’ler düzeyindedir (12,13). Kesin bir tanımı ve sınıflama kriterleri olmadığı için bilimsel çalışmalardaki dahil edilme kriterleri de değişmektedir. Buna rağmen geniş serili iki ayrı çalışmada ağrılı mesane/ interstisyel sistit prevalansı sırası ile 100.000’de 52 ve 100.000’de 67 olarak bulunmuştur (14). Ortalama tanı konulma yaşı, birinci çalışmada 54.4 yıl iken ikinci çalışmada prevalansın artışına ters orantılı olarak tanı konma yaşı 35.8 yıl olarak bulunmuştur (15,16). Bir başka incelemede, interstisyel sistitin 700.000-1 milyon kişiyi etkilediği ve bu olguların %90’ının kadın hastalar olduğu bildirilmiştir. ABD’de 1987’de interstisyel sistit prevalansı 100.000’de 30 iken, Jones ve Nyberg, 1994’de bu oranının 100.000’de 865’e çıktığını belirtmişlerdir(16,17). Hastalığın ortanca başlangıç yaşının 40 olduğu, %25 hastada ise 30 yaşından önce hastalığın geliştiği bildirilmiştir (18). Kadın-erkek oranı 1:9’dur. Ancak, erkeklerde BPH, prostatit tanılarının daha kolay konulması nedeni ile gerçek oranın erkeklerde daha fazla olabileceği öne sürülmüştür. Hem kadın hem de erkek hastalarda semptomların başlangıcı ile tanı konulması arasında geçen süre 5-7 yıl olarak bildirilmiş ve tanının geç konulduğu vurgulanmıştır (3).
Ağrılı mesane sendromu/ interstisyel sistit etyolojisi hala tam olarak bilinmemektedir. Santral nörolojik mekanizmalar, genetik/ailesel etkenler, ürotelyal, immünolojik ve enfeksiyöz nedenleri içeren farklı pek çok teori öne sürülmüştür. Enfeksiyon: Bakteriyal, viral ya da kültürde çok zor üretilen mikroorganizmalar ile Helicobacter pylori, Gardneralla vaginalis ya da lactobasillerin ağrılı mesane sendromu/ interstisyel sistitte rol oynayabileceği öne sürülmüştür. Ancak, çok gelişmiş kültür ortamları bakteri ya da virus izolsayonunda başarılı olmamış, mikroorganizma DNA’sı çoğunlukla ortaya konamamıştır (19). Yalnızca, Domingue ve ark., interstisyel sistitli hastaların %29’unda mesane dokularında bakteriyel 16S rRNA genleri tespit edebilmişlerdir (20). Ürotelyal bariyer disfonksiyonu/epitelyum hasarı: Mesane mukozası glikozaminoglikan (GAG) adı verilen ince bir tabaka ile örtülüdür. Ürotelyumu zararlı maddelere karşı koruma ve bu maddeleri alt tabakalara geçirmeme görevi gören bu yapının interstisyel sistitte hasarlı ya da geçirgen olduğu öne sürülmektedir. Buna bağlı olarak da toksik maddeler olan üre, kalsiyum ve potasyumun ürotelyumdan geçişi sonrası sinir depolarizasyonu, ağrı ve interstisyel sistititin diğer tipik bulguları ortaya çıkabilir (2, 18, 21). Geçirgenliği artmış bir ürotelyal yapı ağrılı mesane sendromu/interstisyel sistit etyolojisinde önemli rolü olan bir değişikliktir. Ancak, etyolojiyi tek başına açıklamada yetersizdir. Artmış mast hücre sayısı (detrüzör mastositoz teorisi): İnterstisyel sistitte mesanede artmış mast hücreleri bulunur. Mast hücreleri histamin, serotonin, eozinofilik kemotaktik faktör, lökotrienler ve sitokinler gibi pek çok irritan madde salgılayarak ağrı, hiperemi, fibrozis ve enflamasyon gelişiminde rol oynayabilir (18, 22, 23). Klasik ülser saptanan interstisyel sistitli hastalarda mesanede mast hücre sayısı kontrol grubundakilere göre 10 kat daha fazla bulunmuştur. Ancak, ülseratif lezyon olmayan interstisyel sistitli hastalarda mast hücre sayısı normal ya da çok az artmış bulunmuştur (22, 24, 25). Nörojenik enflamasyon: Ağrılı mesane sendromu/ interstisyel sistit, kronik viseral ağrı sendromu olan diğer hastalıklarla ortak özellikler taşır: ağrı lokalizasyonunu tam yapamama, komşu yapılara yayılan ağrı, etyolojisi belli olmayan enflamatuar değişiklikler. Mesane biyopsilerinde artmış substance P varlığı nörojenik enflamasyonun bir göstergesi olarak kabul edilmektedir (26). Ağrı bazı olgularda mesane çıkarılsa bile devam edebilir, bu da santral sinir sisteminin de ağrıda rolü olduğunu göstermektedir (18). İnterstisyel sistitteki ağrının kaynağı olarak bugün için sinir yolaklarındaki değişikliklerin önemli rol oynadıkları belirtilmektedir. Östrojenin, mesane yüzeyinde sinir büyüme faktörünün konsantrasyonunu artırdığı, bunun da ağrı ve enflamasyonu daha da artırdığı bildirilmiştir. Östrojene bağlı oluşan bu değişiklikler, hastalığın kadınlarda neden daha sık gözlendiğine ışık tutabilecek bir veridir (18). Otoimmün mekanizmalar: Ağrılı mesane sendromu/ interstisyel sistitli hastalarda ilk kez 1970’de mesane ürotelyumuna bağlanabilen antikorlar tespit edilmiştir (27). Sonraki yıllarda, bu hastalarda ürotelyum ve submukozal CD8+ ve CD4+ T lenfositleri, B-lenfositleri ve plazma hücre sayıları da normal mesane duvarındaki sayılara oranla anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur. Aynı şekilde, IgG, IgA ve IgM de interstisyel sistitli olgularda artmış olarak bulunmuştur (28,29). Bazı olgulardaki antinükleer antikor varlığı, interstisyel sistitte de sistemik lupus eritamatozis (SLE) benzeri bir reaksiyon gelişebileceği teorisini ortaya çıkarmıştır (30,31). Bu hastalarda SLE saptanma oranı normal popülasyona göre 30 kat artmış olarak bulunmuştur (32). Aynı şekilde, Sjögren sendromu ile olan potansiyel ilişki de dikkat çekicidir (33). HLA-DR moleküllerinin ürotelyum tarafından aşırı ekspresyonu ve T-helper hücrelerinin aktivasyonunun ürotelyum hasarına yol açabileceği ve semptomların ortaya çıkışında rol oynayabileceği öne sürülmüştür (34). Büyüme faktörleri ve antiproliferatif faktörler: İnterstisyel sistitli hastalarda idrarda heparin bağlı epidermal büyüme faktörü benzer büyüme faktörü (HB-EGF) oranlarının düşük olduğu, bunun da hasara uğrayan mesane epitelyum yapısını onarmayı engelleyebileceği bildirilmiştir. Aynı şekilde sinir büyüme faktörünün de (NGF) ağrılı mesane sendromu/ interstisyel sistit etyolojisinde rol oynayabileceği öne sürülmüştür (18, 35, 36). Diğer teoriler: Ağrılı mesane sendromu/ interstisyel sistit ya da mesane ağrı sendromunda artmış sempatatik uyarı ve pürinerjik iletide aktivasyon olduğu bildirilmiştir. Periferal sinir sistemi Schwann hücrelerinde bulunan S-100 proteinin mesane ağrı sendromlu hastalarda kontrol olgularına göre daha düşük bulunmuştur (37,38). Katekolamin sentezinde hız sınırlayıcı enzim olan tirozin hidroksilazın da doku konsantrasyonu artmış olduğu ve bu nedenle otoimmün cevabın bu hastalarda farklı olduğu öne sürülmüştür (39). Hipoksi: Subürotelyal düzeyde azalmış mikrovasküler yoğunluk ve buna bağlı hipoksinin, interstisyel sistitli hastalarda azalmış doku perfüzyonuna yol açabileceği bildirilmiştir. Bu teoriye bağlı olarak da; hiperbarik oksijen tedavisi ile ilgili çalışmalar yapılmaktadır (40, 41). NIDDK, etyolojide nitrik oksit, sensoriyel ve sempatik sinir sistemi bileşenleri, idrar ve mesane belirteçleri, idrar antiproliferatif faktörleri, nörojenik enflamasyon, immün düzenleyiciler, afferent plastisite üzerinde de çeşitli çalışmalar yürütmektedir (18). AĞRI VE AĞRI PATOFİZYOLOJİSİ Ağrı; acı veren tüm algılamalar için kullanılan genel bir terimdir. Ağrı, pek çok nedenle ortaya çıkabilir ve hissedilmesi için üst merkezlere gereksinim vardır. Ağrı, nosiseptif ya da nöropatik ağrı şeklinde olabilir. Periferde enflamasyon varlığında ya da enflamasyon olmadan nosiseptif reseptörlerin uyarılması ile ağrı oluşabilir. Patolojik nosiseptif ağrıda ise periferal stimülasyon yaratan doku hasarı ve enflamasyon bulunur. Nöropatik ağrıda; periferal veya SSS’de var olan bir lezyona sekonder ağrı oluşur (2, 42). Kademeli olarak dolumu gerçekleşen mesanede aşırı basınç artışı ile rahatsızlık ve ağrı oluşabilir. Enflamasyon bulunan mesanede dolum ve boşaltım fazı da ağrılı olabilir (10,43,44). Gerilme, iskemi ve enflamasyon şiddetine bağlı olarak viseral nosiseptif bir cevap oluşarak ağrı ortaya çıkar (42).
Ağrı, hemen her olguda var olan bir semptomdur. NIDDK tanımına göre ağrı; “mesane dolumu ile artan, mesane boşalınca da azalan ya da kaybolan” çoğunlukla suprapubik olan ancak, pelvik, vajinal, üretral ve perineal alanlarda da bulunabilen bir ağrı olarak tanımlanmıştır (6). ICS’e göre ise ağrı daha çok suprapubik alanda tanımlanmıştır (9). Çok merkezli yapılan bir çalışmada, 424 ağrılı mesane/interstisyel sistit hastasından 379’unda (%94) ağrı saptanmıştır (45). Bir başka çalışmada, 374 hastanın %96’sında ağrı bulunduğu ve semptomların 15 yıldan fazla sürdüğü olgularda ise ağrı bulunma oranının %99 olduğu bildirilmiştir (46). İnterstisyel sistit/ağrılı mesane sendromunda ağrı önemli bir semptom olmakla beraber, ağrıyı tek bir alanda görmek ya da bir bölge ile sınırlamak çoğu kez mümkün değildir. Warren ve ark., 18 yaşından büyük, en az 12 ay boyunca şikayetleri olan olgularda sorgulama formları ile ağrı yerini inceledikleri çalışmalarında, 264 hastanın 188’inde (%83) suprapubik, 81 (%36) hastada üretral, 51 (%23) hastada genital bölgede ve 65 (%29) olguda genital bölge dışı alanlarda ağrı olduğunu saptamışlardır (47). Suprapubik ağrı, zonklayıcı ve delici tarzda tanımlanmış ve ağrı olan alan hassas olarak bildirilmiştir. Genital ve üretral bölgedeki ağrılar için bu tanımlara ek olarak sızlama, yanma ve keskin ağrı tanımlamaları da kullanılmıştır (47). Butrick ve ark., 408 interstisyel sistitli hastanın %79’unda mesane tabanında ağrı, %82’sinde pelvik taban hassasiyeti saptamışlardır (48). Ağrılı mesane sendromu/interstisyel sistitte ağrı patofizyolojisi Periferal bir uyaran (hastalık, enflamasyon, travma…,vb) varlığında, nöropeptitler ve enflamatuar düzenleyiciler periferal afferent nöronları duyarlı hale getirirler. Normalde sessiz olan ve kılıflı olmayan lifler (C-lifleri) ve sessiz nosiseptörler de daha düşük ağrı eşiğinde harekete geçer ve artmış yanıt verirler. Bu olaylar zinciri periferal artmış cevap olarak isimlendirilir ve interstisyel sistitte ağrının enflamasyon geçse bile devamında rol oynayabilir (49, 50, 51, 52). Ağrı patofizyolojisinde farklı teoriler öne sürülmüştür. Uzun süreli mesane epitelyum enflamasyonunun periferal afferent uyarıya neden olduğu, bunun sonucunda da azalmış ağrı eşiği, nöronal aşırı duyarlılık ve santral sinir sisteminde (SSS) spontan nöronal aktivite geliştiği bildirilmiştir. Bu duruma santral sensitizasyon adı verilmiştir (53). Mesane, SSS’deki değişikliklerin ağrı algılamasını nasıl etkilediğinin önemli bir örneğidir. Akut ağrı nedeni ortadan kalksa bile santral sensitizasyon ağrının devamına yol açabilir (2). Mesanede yerleşimli kılıfsız lifler, kimyasal uyaranlar varlığında ya da uyaranlar ortadan kalktıktan sonra devam eden aktiviteye bağlı olarak uyarı iletiminde bulunurlar. Enflamasyon sonrası C-lifleri aktivasyonu ve periferal afferent değişiklikler iç organlara ait bir ağrı gelişiminde önemli rol oynarlar. İnterstisyel sistitli hastalarda fizyolojik mesane dolumunda bile mesane ürotelyumu kimyasal ya da az da olsa zararlı uyranlara maruz kaldığında; anlamlı oranda bir afferent deşarj ortaya çıkabilir (53). Perifer kökenli kronik nosiseptif uyaranlar sonucu pre-sinaptik aralıkta Substance P, glutamat gibi önemli nöropeptit ve aminoasit salınımları gerçekleşir. Bu nöropeptitler de sakral dorsal boynuz hücrelerinde NK1 ve NMDA gibi post-sinaptik reseptör artışına yol açar. Kronik afferent uyarı sonucunda nörotransmisyon için anlamlı oranda post-sinaptik alan artışı ortaya çıkar. Tüm bu nöro-biyolojik olaylar daha düşük nosiseptif eşik ve post-sinaptik aşırı duyarlılık oluşturarak ağrı oluşumuna yol açar (53, 54, 55). Ağrılı mesane sendromu/İnterstisyel sistitte ağrı gelişiminde öne sürülen diğer bir etken yüksek tonuslu pelvik taban disfonksiyonudur (53). Lilius ve ark. interstisyel sistitli 31 hastanın 25’inde (%81) levator ani kas yapısında spazm ve hassasiyet saptamışlardır. Buna bağlı olarak, sık aralıklarla idrar tutmanın pelvik taban kas spazmına yol açtığını, daha şiddetli mesane hastalıklarında, mesane kaynaklı afferent ağrı uyaranları sonucu yüksek tonuslu pelvik taban disfonksiyonu geliştiğini öne sürmüşlerdir (56). Pelvik taban disfonksiyonu ve interstisyel sistit ilişkisini açıklayan bu hipotez, farklı araştırmacılar tarafından da desteklenmiş ve interstisyel sistitteki aşırı afferent uyarı deşarjı ve buna bağlı korunma (guarding) refleksinin pelvik taban hipertonisitesi ve sonuçta ağrı oluşturabileceği bildirilmiştir (53, 57, 58, 59).
Ağrılı mesane sendromu/interstisyel sistit tanısı çoğunlukla diğer patolojilerin varlığının dışlanması ile konulur. Tanıda, detaylı öykü, ürogenital sistem ve pelvik tabanın da incelendiği detaylı fizik muayene, sorgulama formları, idrar incelemeleri, işeme günlüğü çizelgesi, gerekli olgularda sitoloji, sistoskopi, hidrodistansiyon ve laparoskopi uygulanabilir (2, 3, 18, 60). Semptomlar: Ağrı, gündüz ve gece artmış idrar sıklığı ve sıkışma atakları en sık semptomlardır. Alt üriner sistem şikayetlerinin yoğun olduğu interstisyel sistit olgularında, işeme alışkanlıkları ve semptomlar açısından üç günlük bir işeme çizelgesi de önerilir (61). Hastalarda bu semptomlara yol açabilecek üriner enfeksiyon, taş, tümör gibi patolojilerin varlığı kontrol edilmelidir (2, 3, 23). Bogart ve ark.’nın yapmış oldukları bir metaanalizde, 6 ayrı çalışmada % 63-92 oranında ağrı, % 84-98 sıkışma, % 80-92 idrar sıklığında artış, % 61-89 nokturi, % 45-57 disparoni ve % 26 oranında idrar kaçırma bildirilmiştir (62). Benzer şekilde; Koziol ise hastaların % 92’sinde idrar sıklığında artma, yine % 92’sinde sıkışma atakları ve % 70’inde de pelvik ağrı olduğunu saptamıştır (32). Pek çok hastada, ağrı mesane dolumu ile paralel olarak artar ve idrar yapınca ağrı azalır ya da kaybolur. Hastalarda azalmış mesane kapasitesi ve düşük işeme hacimleri bulunabilir (61). Semptomların objektif olarak gösterilmesinde pek çok sorgulama formu kullanılabilir. Ancak, ağrılı mesane sendromu/interstisyel sistit için en çok kabul gören ve semptomlara özgü değerlendirme olanağı tanıyan iki sorgulama formu O’Leary-Sant semptom skorlaması ve Pelvik ağrı, sıkışma/idrar sıklığı semptom skalasıdır (PUF) (63,64). Bunun dışında, McGill ağrı sorgulaması ve görsel ağrı skala (VAS) kullanımları da söz konusudur (65). O’Leary-Sant semptom skorlamasında sıklık, sıkışma, gece idrar sıklığı, ağrı ve ağrı tipleri sorgulanır. PUF semptom sorgulamasında ise 12 soruda sıklık, sıkışma, seksüel fonksiyon ve mesane ya da pelvik ağrı sorgulanır (63,64). Parsons ve ark., asemptomatik olgularda PUF skorunu 3 ya da daha düşük olarak bulmuşlardır. Öte yandan interstisyel sistitli olgularda PUF skoru her zaman 10’nun üstünde bulunmuştur (64,66). Laboratuar incelemeleri: İdrar analizi ve idrar kültürü tüm hastalarda yapılmalıdır. İdrar sitoloji incelemesi hematürili, 40 yaşından büyük erkek hastalarda ve yine sigara içen tüm olgularda endikedir (67). Ürodinami, tanıda opsiyonel bir test olarak kabul edilmektedir. ICS ya da ESSIC tanımlamalarına göre ürodinami gerekli değildir ve klinikte sınırlı bilgi verir (3). Sistoskopi: NIDDK sınıflamasına göre sistoskopi ve hidrodilatasyon tanıda mutlaka kullanılmalıdır. ICS’e göre ise sistoskopi opsiyonel olarak tanımlanmıştır (9,61). Sistoskopide, interstisyel sistit için tipik bulgu ve NIDDK’a göre otomatik tanı kriteri Hunner ülseridir. Ülser, mesane mukozasında ortasında solukluk bulunan yama şeklinde kırmızı alanlar ve bu soluk skar alanına doğru oluşmuş yarık ya da ince damarsal yapılaşmalar olarak tanımlanır (4). Sistoskopide ikinci bir uygulama anestezi altında hidrodistansiyondur. Simfizis pubisten yaklaşık 80 cm’lik daha yüksekte akışın izlendiği bir rezervuar ile mesane dolumu gerçekleştirilmelidir. Distansiyon öncesi damarsal yapılar, yırtılmalar, ülser bölgeleri, skar ya da diğer mukozal değişiklikler belirlenmelidir. Dolum sırasında gözlem gereklidir. Dolum sonrası 2-3 dakika süre ile bekleyerek mesane sıvısı boşaltılır. Herhangi bir renk değişikliği incelenir. Boşaltılan sıvı hacmi mesane kapasitesi olarak kaydedilir. Mukozada glomerülasyonların artıp artmadığı gözlenir. İkinci bir dolumda bu kez mesane 2/3 hacme kadar doldurulur ve değişiklik olup olmadığı saptanır (61). Hastalarda sistoskopide Hunner ülseri görülme oranı % 6-50 oranında bildirilmiştir (68,69). Ülser olmayan interstisyel sistitli olgularda sistoskopi başlangıcında glomerülasyon, mikro damarlanmalar görülmeyebilir. Bu bulgular hidrodistansiyonla daha sonra belirir (2,23). Ancak, literatürde pek çok çalışmada glomerülasyonların interstisyel sistite özgü bir bulgu olmadığı belirtilmiştir. Normal kişilerde de mesane dolumu ile glomerülasyon saptanabileceği ya da interstisyel sistitli hastalarda glomerülasyon olmayabileceği bildirilmiştir (2,70,71,72). Sistoskopi ve/veya hidrodilatasyon, bazı hastalarda Hunner ülserleri ya da şiddetli glomerülasyon gibi tanıyı güçlendirecek verileri ortaya çıkarabilir. Bu nedenle, ESSIC, sistoskopi ve biyopsi ile objektif veriler elde etmenin farklı çalışmalarda standardizasyon ve sonuçların karşılaştırılmasına olanak sağlayacağını öne sürmekte ve mesane ağrı sendromunda bu iki yöntemin kullanılarak tanı konulması gerektiği belirtilmektedir (Tablo-2) (10,73). Tablo 2. Sistoskopi/hidrodistansiyon ve biyopsi sonuçlarına göre mesane ağrı sendromunda ESSIC sınıflaması (10).
a Sistoskopi: glomerülasyonlar. b Glomerülasyonlarla ya da glomerülasyon olmadan c Histolojik incelemede; enflamatuar infiltratlar ve/veyagranülasyon dokusu + fibrozis. A, B, C: Biyopsi bulgularını ayrı ayrı ifade etmektedirler. 1, 2, 3: Sistoskopi ve hidrodistansiyon bulgularını açıklar. Biyopsi: Pek çok sınıflamada ve ICS tanımında biyopsi opsiyonel bir test olsa da, ESSIC mesane ağrı sendromu tanısında pozitif bulguların gösterilmesi gerektiğini belirtmiştir. Sistoskopide tümör, karsinoma-in-situ, şüpheli lezyon varlığında da biyopsi endikedir. Biyopsi aşağıda belirtilen bulgulardan herhangi biri varlığında pozitif kabul edilmektedir: enflamatuar infiltrat, granülasyon dokusu, detrüzör mastositoz, intrafasiküler fibrozis (10,74,75). Öte yandan Rosamilia, histopatolojik olarak en önemli bulguların klasik ülser olan hastalarda elde edilebileceğini ve erken dönem interstisyel sistitli olgularda yapılan biyopsilerde ise çoğunlukla bu histopatolojik değişikliklerin gözlenmediğini bildirmiştir. Bu nedenle biyopsinin bu olgularda tanı koydurucu olamayacağı, tanıda da opsiyonel bir test olduğu vurgulanmıştır (3,68). Potasyum duyarlılık (sensitivite) testi: İnterstisyel sistitli hastalarda mesane yüzey epitelinin geçirgenliğindeki defektin ölçülmesi ve semptomların bu testle ortaya çıkarılması için yapılır. İnterstisyel sistit semptomlarının oluşumunda, potasyumun difüzyonla submukozal ve kas tabakaları arasına yayılımı, sinir depolarizasyonu ve nörojenik enflamasyon oluştuğu öne sürülmektedir. Potasyum duyarlılık testi ile de, patofizyolojideki bu adımlar provoke edilmiş olur (14,23,67). Parsons tarafından tanımlanan bu test, interstisyel sistite özgü değildir. Test opsiyonel olmakla beraber, hastaların %78’inde pozitif bulgular elde edilmiştir (21). Butrick ve ark., 408 hastalık serilerinde %83 oranında pozitif potasyum duyarlılık testi saptamışlardır (48). Ancak, yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuçlar da alınabilir. Radyasyon sistiti ve bakteriyel sistitte %100 yanlış pozitif, şiddetli semptomları olan hastalar, narkotik kullanımı, yeni DMSO, heparin ve hidrodistansiyon uygulanmış olan olguların da %25’inde yanlış negatif sonuçlar çıkabilir (21,67). Potasyum duyarlılık testi uygulaması 3 ayrı solüsyon, ağrı ve sıkışma derecelendirme tabloları kullanılarak yapılır. 1. solüsyon: 40 mL steril su 2. solüsyon: 40 mL, 40mEq KCL/100 mL solüsyonu 3. solüsyon: Heparin 40,000Ü, %2 lidokain (8-10 mL), %8.4 NaHCO3 (4 mL). İşlem detayları (67):
Test sonucunda 2. solüsyonun uygulanması ile ağrı oluşumu ve/veya sıkışma ortaya çıkması, hastanın 2. solüsyonla daha fazla ağrı hissetmesi pozitif sonuç olarak kabul edilir (14,67). Potasyum duyarlılık testine alternatif olarak; bazı hastalarda sadece 3. solüsyon verilebilir. Anestetik ajanlarla ağrının kaybolması ya da hafiflemesi, ağrının mesane kaynaklı olduğunu gösterir. Ancak kullanılan anestetik ajanların emilim ve kardiyak toksisiteleri dikkatli değerlendirilmelidir (67). İdrar belirteçleri: İnterstisyel sistitli hastaların ayırıcı tanısında kullanılabilecek ve yeterli sensitivite, spesifisite, pozitif prediktif ve negatif prediktif değere sahip ucuz, kolay uygulanabilen bir serum ya da idrar belirteci henüz mevcut değildir. İdrar belirteçleri içerisinde en çok incelenenlerden biri antiproliferatif faktördür (APF) (76). İnterstisyel sistitli kadın hastalarda artmış APF düzeylerinin tanıda sensitivite ve spesifisite değerleri %94’ün üzerinde bildirilmiştir (77). Glikoprotein-51 (GP-51), mesane transizyonel epitelyumu tarafından salınan bir glikoproteindir. İnterstisyel sistitli olguların mesane ve idrarlarında azalmış GP-51 proteini bulunduğu bildirilmiştir (14,78). Interlökin-6, 8, histamin ve metilhistaminin de ağrılı mesane sendromu/interstisyel sistitli olgularda artmış olabileceği ve özellikle interlökin-6 ile metilhistaminin ayırıcı tanıda kullanılabileceği bildirilmiştir (79). Bunun dışında, son yıllarda ayırıcı tanıda sinir büyüme faktörü, azalmış nitrik oksit düzeyleri, azalmış cGMP,HB-EGF, laktuloz-rhamnose testi, insülin benzer büyüme faktörü bağlı protein-3 gibi moleküllerin de kullanılabildiği bildirilmiştir (18,80).
Yüklə 116,82 Kb. Dostları ilə paylaş:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||