Kanser tedaviSİnde kullanilan iLAÇlar doç. Dr. Oğuzhan Yıldız

Kırmızı Hücre Travmasına Bağlı Hemolitik Anemiler

Fiziksel travmaya maruz kalan eritrositlerin parçalanması ile ortaya çıkar. Tekrarlayan mekanik travmalarda: protez kalp kapağı gibi ya da mikroangiopatik anemide damar duvarının eritrositlere bası yapması sonucu oluşabilir. Mikroangiopatik anemide; intravasküler hemoliz, DIK görülebilir. Periferik yaymada fragmante olmuş eritrositler görülür.

Megaloblastik Anemi

Vit. B12 ve folik asit eksikliğinde görülür. Nütrisyonel problem kaynaklıdır genelde. DNA sentezinde görev olan esansiyel ko-enzimlerdir. Eksikliklerinde timidin eksikliği oluşur ve DNA sentezi bozulur. Bu durumdan tüm hücreler etkilenir fakat en çok eritropoeziste hasarlanma vardır. Eritrositlerin matürasyonunda defekt oluşur. VitB12’de absorbsiyonun bozulmasına bağlı, folik asitte de ihtiyaç artışına bağlı eksiklik oluşur. VitB12 = atrofik gastrit (otoimmün, midenin iç yüzünde hasar vardır. Pariatel hücrelerinden IF salınımı azalır.), gastrektomi, ileum rezeksiyonu (B12’nin emildiği alanlar), malabsorbsiyon durumlar genel emilimi azaltır. DNA sentezi azalır. Matürasyon tamamlanamaz. Bu hücrelerin birçoğu daha ilk aşamada yıkılır. İnfektif eritropoez oluşur. Kİ’de megaloblastik formlu anormal eritrositler üretilir (Megaloblastik Eritroid Hiperplazi). Kİ’de diğer seriler de az üretilmeye başlanır. Trombosit, lenfoid serilerde azalma sonucu pansitopeni oluşur. (Sadece iki serinin azalmasına bisitopeni denir) Pansitopeni her zaman görülmez, Kİ’de defekt olmalıdır. Nörolojik bulgular vardır.

1. 
   Parnisiyoz anemi: Otoimmündür. Parietal hücre hasarı vitB12 eksikliği vardır. Otoimmün atrofik gastritis, dilde inflamasyon (glossit), demiyelinizasyon görülür. Gastrik ca riski artmıştır.
   
2. 
   Folat yetmezliğine bağlı anemi: Nörolojik semptomlar görülmez. Yukarıda sayılan klinik durumlar olabilir. Kronik alkolizmde, ileri yaş, malabsorbsiyonlarda görülür. Gebelikte (ilk 3 ay) folat ihtiyacı artar, dissemine kanserlerdeki kemoterapik ajanlar (metotreksat).
   

• 
  B12 emilimi: B12 Protein ağız yolu ile alınır. => Midede pepsin ile protein kısım sindirilir, B12 serbestleşir. Burada ağızdan gelen haptokorin ile birleşir. Aynı zamanda IF salınımı olur. => Barsaklarda (özellikle ileumda) proteinazlarla haptocorrin sindirilir. IF-B12 kompleksi oluşur. Bu kompleks IF reseptörlerine bağlanır ve emilim gerçekleşir.
  

B12 eksikliğinde periferik yaymada lökositlerin çekirdeklerinin segmentasyonu artmıştır. Kemik iliğinden alınan örnekte ise megaloblastik, sitoplazma/nükleus oranı bozulmuş eritrositler gözlenir.

Demir Eksikliği Anemisi

Anemilerin en sık görilen çeşididir. (az gelişmiiş ülkelerde daha fazladır) Kronik kan kaybında görülebilir. (GIS’teki polip, hemoroid vb. sebeplerden olabilir). Hipokromik mikrositer anemi tablosu vardır. Kİ’de eritroid seri hücrelerinde hiperplazi vardır. Kİ’ de eritroid seri hücrelerinde hiperplazisi vardır. Hayvansal (inorganiklere göre) gıdalardan alınan demir Hem formundadır ve emilimi yüksektir (kırrmızı et gibi). Erkeklerde demir daha fazladır. Demir eksikliğinde alopesia, koilonişiya, dilde ve gastrik mukozada atrofi görülür. Demir eksikliğinde başka hastalıklar da oluşur. Plummer-vinson triadı => Hipokrom mikrositer anemi-atrofik glossit.

Demir hemoglobin, myoglobin ve bazı enzimler de vardır. Ferritin veya hemosiderin olarak depolanır. Transferrin ile taşınır. MNF sistem ile yıkılır ve plazma transferrinine aktarılır (tekrar kullanılmak üzere) Deri, barsaklar ve menstrüasyon ile atılır.

Demir esas olarak duodenumdan emilir. Hayvansal gıdalarda Hem formu vardır ve daha kolay emilir. Bitkisel ve diğer demir kaynaklarında non-Hem formu vardır. Hem formundaki epitel hücrelerinde (demir burada mukozar ferritin ile depolanır) özel Hem transporterleri vardır. Non-Hem formundakiler için ise öncelikle Fe+3 Fe+2 dönüşümü olur, daha sonra DMT-1 transporteri ile hücreye alınır. Hem ve non-Hem formlar ferroportin-1 ile hücreye alınır. (bu sırada +2 den +3 e çevrilir) Kc. den salınan hepsidin enzimi ile ferroportin-1 kapatılır. Demir epitelde kalır. Epitel dökülmesi ile demir kaybedilir.

ANEMİ FİZYOPATOLOJİSİ BELİRTİ VE BULGULARI

Doç. Dr. Orhan Gürsel

Periferik yaş grubu kan değerleri erişkinlerden farklıdır. Çocukluk yaş gruplarının kendi içinde bile farklıdır. Bu nedenle anemili bir çocuk değerlendirilirken yaşa göre hesaplanmış Hb ve Htc normal değerlerinin göz önüne alınması gerekmektedir.

Pro-eritroblast → Bazofilik eritroblast → Polikromatik eritroblast → Ortokromatik eritroblast → Retikülosit→ Eritrosit. 7 günde gerçekleşir. İlk 3 hücrenin bölünme kapasitesi vardır. Bundan dolayı bir pro-eritroblasttan 8 eritrosit oluşur.


Hb konsantrasyonu Hematokrit

1-2 yaş → 11.0 g/dl , %32 2-5 yaş → 11.1 g/dl , %33 5-8 yaş → 11.5 g/dl , %34.5 8-12 yaş→11.9 g/dl , %35.4

Eritropoez için gerekli faktörler → Ertiropoietin, Fe, vitamin B12, folat, vitamin C, piridoksin (vitamin B6), çeşitli aminoasitler.

Aneminin tanımı: yaş ve cinsiyete (androjenlerden dolayı erkeklerinki daha yüksek) göre eritrosit kitlesi ve Hb konsantrasyonunun o toplum için normal kabul edilen değerlerinin 2 standart deviye altında olmasıdır.

Anemi klinik bulgudur. Tek başına hastalık değildir. Altta yatan başka bir hastalık vardır. Anemiler fizyopatolojisine göre sınıflandırılabilir:

1. 
   Etyolojik sınıflama → üretim azlığı, yıkım artması, kan kaybı
   
2. 
   Morfolojik sınıflama → mikrositik, normositik, makrositik anemiler
   

Bilgi: MCV → Erişkinde 80-95 civarında. Çocukta ise 70–/+yaş ile hesaplanır. 5 yaşındaki çocuk için 65-75 aralığı normaldir. Bu hesaplama 10 yaşına kadar geçerli daha sonra 80-95 aralığına gelmeli.

Fizyopatolojik Sınıflama:

1) Kİ üretim azlığına bağlı anemiler:

a.Eksiklikler: Eritropoez için gerekli olan moleküllerin eksik olmasıdır.

• 
  Diyette alım azlığı
  
• 
  İhtiyaçta artma
  
• 
  Emilimde azalma
  
• 
  Vücuttan kayıpta artış
  

b.Kİ yetmezliği:

• 
  Eritroid öncüllerde eksiklik → HSC’lerde eksiklik. Genetik
  
• 
  Tüm hematopoietik serilerde azalma → Aplastik anemilerde görülür. Kİ işgal eden virüs sonucu HSC ler zarar görür. Pansitopeni olur.
  
• 
  Kemik iliği infiltrasyonu → Kİ metastazları, lösemi, depo hastalıkları
  
• 
  Dishematopoietik anemiler
  

Akdeniz havzasında(Antakya da b-talasemi→%15 taşıyıcı) daha sık gözlenir(genetik). Bu kişilerde rölatif olarak HbF yüksektir. HbF sıtmaya karşı dirençlidir. Sıtmanın görüldüğü ülkelerde hastalar sağ kalır, sağlamlar ölür.
2) Kİ dışında (90-120 den kısa sürede ölmesi, bazen saatlerden kısa sürede ölebilirler) yıkım/tutulum artışına bağlı anemiler (hemolitik anemiler):

a.Eritrositten kaynaklanan nedenler:

• 
  Eritrosit membran defektleri
  
• 
  Eritrosit enzim defektleri
  
• 
  Hb sentezinde bozukluk (hemoglobinopatiler→talasemi, orak hücreli anemi
  

b.Eritrosit dışı nedenler:

• 
  İmmün
  
• 
  Non-immün
  

3)Kan kaybına bağlı anemiler: Hem eritrosit hem de sentez için gerekli prekürsörler kaybolur.

• 
  Akut
  
• 
  Kronik
  

Morfolojik Sınıflama

Burada yaş grubu için referans aralığı ile kişinin Hb değeri karşılaştırılır. Az ise anemidir. 2. olarak MCV değerine bakılır. Az ise mikrositik normal ise normositik çok ise makrositik anemi olarak tanımlanır.

1)Mikrositik anemiler(MCV düşük): Fe eksikliği anemisi, talesemik sendromlar, stoleroblastik anemiler, kronik enflamasyon, stabil olmayan hemoglobinopatiler.

2)Makrositik anemiler(MCV yüksek):

1. 
   Megaloblasitk Kİ ile birlikte olanlar: Vit B12 eksikliğine bağlı anemiler, folik asit eksikliğine bağlı anemiler (%15), herediter ototik sendrom, B₁ (tiamin) cevap vermeyen megable... anemi
   
2. 
   Kİ megaloblastik değişikliğin olmadığı durumlar: Aplastik anemi, hipotroidi, kc hastalığı, kemik iliği infiltrasyonu ...
   

3) Normositik anemiler(MCV normal): Konjenital hemolitik anemiler, akut kan kaybı, kronik hastalık anemisi (anemilerin 3’te 2’sinin sebebi)

Anemilerde sadece hematolojik bozukluk yoktur, diğer sistemler de etkilenir. Anemiye bağlı belirtiler: Hb düzey (5 ile 10 g/dl), aneminin oluş hızı (6 ay ile 1 sene), hastanın yaşı, KVS durumu (zemininde kronik bir kardiyak patoloji varsa durum değişir) ve anemiye neden olan hastalığa bağlıdır.

Halsizlik, çabuk yorulma, kaslarda güçsüzlük → En sık ve en erken görülenler Çarpıntı, eforla oluşan dispne, yaşlılarda oluşan AP → KV yakınmalar

Anemi en çok MSS’yi etkiler: baş ağrısı, dönmesi, ayağa kalkınca baygınlık hissi, kulaklarda uğultu-çınlama, konsantrasyon yeteneğinde azalma, uyuklama hali, bilinç bozuklukları (nadiren).

Sindirim sisteminde; iştahsızlık, bulantı, dispesi, ishal, kabızlık olabilir. Kadınlarda menstrüasyon bozuklukları (amenore, monorji) olabilir.

Müköz membranlarda (konjunktiva vb) solukluk, taşikardi, sistolik üfürüm, kalp yetmezliği bulguları. Kas gücünde, fiziksel performansta azalma.

Aneminin yanında, anemiye sebep olan hastalığa ait belirti ve bulgular da görülür. Örneğin lösemide, GIS kanamasında diğer bulgular da vardır.

Kronik Hastalık Anemisi

 

Kronik hastalığa bağlı olarak ortaya çıkar. (Eskiden hastanede uzun yatma sonucu ortaya çıkan anemi olarak bilinirdi). Enfeksiyon, immünolojik ya da neoplaziler buna güzel örnektir. Tbc, osteomyelit gibi tipik enfeksiyonlar (yaygın uzun süren inflamasyon); chon hast, RA gibi immünolojik; neoplazilerden Akc, lenfoma, meme ca tipik örnekleridir. Temel sorun Kİ’nde demirin kullanılamamasıdır.

Depo ve serum demiri normal olmasına karşın hastada sanki demir yetmezliği varmış gibidir. Gerçekte demir eksikliği yoktur. Kronik hastalığa bağlı olarak inflamatuar cevap uzundur, sitokinlerin aktivasyonu söz konusudur. Sitokinlerin karaciğeri uyararak ferroportin kapısını kapattığı düşünülmektedir. Renal eritropoietin seviyesi düşüktür. Makrofajlardaki demir kemik iliğine sunulup eritropoezde kullanımı yapılamamaktadır. Kemik iliğinde eritroid seri oluşturulamaz -hipoproliferatiftir.

 

Aplastik Anemi

 

Kİ yetmezliğidir. Anemi, lökopeni, trombositopeni yani pansitopeni oluşur. Primer ve sekonder tipleri vardır. Primer olguların %50’den fazlası idiopatiktir. Kök hücre yetmezliğinden kaynaklanır. Kök hücrelerin hematopoezi başlatmasında sorun vardır. Somatik mutasyonlar (Fonkoni anemisi) ve kök hücrelerin bir nedenden dolayı (viral enfeksiyon gibi) T hücrelerine farklı görünmesi ve bunun sonucunda immünsüpresyon görülmesidir. Sekonder olanlarda ise myelotoksik ilaçlar ve kimyasallar, radyasyon (tedavinin bir parçası olabilir), enfeksiyon, kalıtımsal hastalıklar neden olabilir. Kimyasal ajanlar doz bağımlı (alkilleyici ajanlar, antimetabolitler, bazen) yani ne kadar maruz kalınırsa o kadar suprese edici etkisi olanlar ya da idiosenkrazik (kloromfenikol, klorpromozin, sterptomisin gibi) yani dozdan bağımsız olarak ortaya çıkabilir. Kİ aktivitesi baskılanır, sellüleritesi düşer.

Çevresel ajanlarla genetiği değişir.
Kök Hücre





Yeni antijen eksprese eder. T hücrelerine yabancı hale gelir.



Sonuçta Kİ fonksiyonelitesi azalır. Aplastik bir karakter kazanır.

Çoğalma ve farklılaşma kapasitesi düşer. Matürasyon, hematopoez, self renewal fonksiyonları azalır.

Saf Kırmızı Hücre Aplazisi: İzole eritrosit yokluğu ile karakterizedir. Akut ve kronik formu vardır. Akut ilaç ya da parvovirüs nedeniyle olabilirken; kronik form ise kronik hemolitik anemi sonucu oluşur. Timoma eşlik edebilir. Timoma ortadan kaldırılırsa hastalık ortadan kaldırılabilir.

Myelofilizik Anemi

Metastatik kanserlerde kemik iliği tutulması sonucu oluşabilir.

Diffüz Kc Hastalığı

Karaciğerin fonksiyon bozukluğu sonucu oluşur. En çok sirotik süreçlerde olur, bunun yanında enfeksiyöz, toksik nedenlere bağlı oluşabilir. Kemik iliği hipofonksiyonel hale gelir.

Kronik Böbrek Yetmezliği

Kanda eritropoitein azalması ve ürenin artmasına bağlı olarak anemi tablosu oluşur (Üre artması hemolize ve diğer sistemlerin etkilenmesi sonucu anemi tablosu gelişebilir).

Polisitemi

Aneminin tersidir. Eritrosit miktarı normal seviyesinden yüksektir. 3 çeşit polisitemi vardır:

1. 
   Relatif polisitemi → Plazma volümünün azalması sonucu oluşur. Hemokonsantrasyon denen hücre/sıvı oranı artmıştır. Hb’in düzeyi artmış gibi gözükmektedir. Hipovolemide, dehidratasyonda görülür.
   

2. 
   Stres Polisitemisi → Hipertansif, şişman ve stresli hayata sahip bireylerde görülür.
   

3. 
   Mutlak Polisitemi → Gerçekten eritrosit üretimi artması sonucu oluşur. Primer ya da sekonder olabilir. Primer (polisitemi vera) olanda Kİ neoplazisi (lösemi) olabilirken; sekonder olanda eritropoietin yanıtında artış vardır. 2 şekilde olabilir: uygun ve uygun olmayan. Uygun kronik hipoksi (yüksek rakımda yaşama), siyanotik kalp hastalığı, akc hastalıklarında olurken; uygun olmayanda ise genelde paraneoplasmik sendromlarda görülür.
   

 

KANAMA HASTALIKLARI

Prof. Dr. Mükerrem Safalı
Kanama zamanı, platelet sayısı, PT, PTT, pıhtılaşma faktör seviyeleri parametreleri teşhiste kullanılabilir.
Kanama hastalıkları kan damarlarına bağlı olarak, trombositopeni, hasarlı trombosit fonksiyonu, pıhtılaşma faktör anomalileri ve DİK’ te oluşabilir.

1. 
   Kan Damarlarına Bağlı:
   

Damarların fragilitesi artmıştır. Büyük kanamalar yerine peteşi, purpura gözlenir. Tipik enfeksiyonlarda (meningokok, riketsiya), ilaç etkileşmesi sonucu (lökositoklastik vaskülit), kollajen sentez bozukluklarında (skorbüt, Ehler-Danles Send.), cushing sendromunda steroid kullanımına bağlı protein kaybında damarlar etkilenerek kanama olabilir. Bunun yanında Henoch-Schönlein purpurasında (tip 3 hipersensivite reaksiyonunun olduğu bir çeşit vaskülittir) immun kompleks depolanması söz konusudur. Herediter hemorajik telenjektazi ve damar duvarında amiloid birikimi sonucunda kanama oluşabilir.

B)Transitopeniye Bağlı:

100 binin altındaki trombositopenilerde görülür. Peteşiyel kanamalarla karakterizedir. 20 binin altında spontan kanamalar görülür. Azalmış trombosit üretimi olabilir. Aplastik anemi, lösemi, vitamin B12 ve folik asit eksikliğinde görülebilir. (vitamin B12 ve folik asitte sadece megaloblastik anemi yoktur.) Azalmış trombosit ömrü olabilir. İmmünolojik kaynaklı olabilir ya da olmayabilir. İmmünolojik kaynaklı olarak ITP, enfeksiyon, ilaç sebep olabilirken; immünolojik kaynaklı olmayan DIC, TTIP, HÜS ve bazen hemolitik anemi sebep olabilir. Sekestrasyon kaynaklı olabilir. Splenomegali, hipersplenizmde görülür. Trombositler dolaşımdan çekilir dalakta yok edilir. Son olarak da masif transfüzyonlarda görülebilir. Trombositler saatler içinde ölür. Burada her kan hücresi ölmez, bazıları korunurken bazıları korunamaz ve ölürler.

ITP (İmmun Trombositopenik Purpura)

Trombositlerin immünolojik reddi söz konusudur. Trombosit membranlarına karşı antikor oluşur. Peteşiyel kanamalar, bazen GİS kanamaları görülür. Etiyolojik olarak: primer idiopatik, sekonder olarak tanımlı bir otoimmün hastalıkta, immün yemezlikte, viral enfeksiyonlarda görülür. Klinik olarak akut ya da kronik form vardır. Akut daha çok çocuklarda viral enfeksiyonlarda, otoimmün kaynaklı oluşmaktadır. Enfeksiyonun ya da otoimmünitenin gerilemesi sonucu geçebilir. Kronik form ise daha çok kadın ve adelosanlarda görülür. Kontrol edilmesi zordur. Trombosit membranlarına karşı otoantikor gelişimi söz konusudur. Temel yıkım dalaktadır. Splenektomide hastalık iyileşmez ama hasta daha uzun ömürlü olablir.

ANEMİLİ HASTAYA YAKLAŞIM

Prof. Dr. Meltem Aylı


Demir eksikliği anemisi

pf



Hem

Fe

pf

Sideroblastik anemiler

+ globulin

pf

pf
0,5 - 5 yaş → 11.0-6.8 . 5-12 → 11.5-7.1 . 12-15 → 12.0-7.4 hamile olmayan 15 yaş üstü bayanlar → 12.0-7.4 . hamile bayanlarda → 11.0-6.8 . 15 yaş üstü erkeklerde → 13.0-8.1


a₁ b₁ b₂ a₂

globulin

Talesemi
Kemik iliği işgali → lösemi, fibrozis, depo hastalıkları, metastazlar sebep olabilir. Kurşun zehirlenmeleri → Hem ile porfirik halkanın bağlanmasında sorun oluşur.

Morfolojik sınıflama → Hipokrom mikrositer anemi . Normokrom normositer anemi . Makrositer anemi

MCV: Hematokrit/Eritrosit sayısı*10 formülü ile hesaplanır. Birimi femtolitredir. Ortalama değeri 80-95 tir.

MCH: Her bir eritrositteki Hb’nin ortalama ağırlığıdır. Hücrenin büyüklüğü ile hücredeki Hb konsantrasyonundan etkilenir. Hgb/eritrosit*10 ile hesaplanır. Birimi pikogramdır. Ortalama değeri: 26-30 dur.

MCHC: Eritrositler içindeki Hb nin ortalama konsantrasyonunu ifade eder. Hb/Hct ile hesaplanır. Normal değerleri 32-36 arasındadır.

Hipokrom mikrositer anemiler hem ya da globin oluşumundaki bozukluklar ile ilgilidir.

Hem oluşumundaki defektler: Demir eksikliği . Protoporfirin sentez defekti → kalıtsal sideroblastik anemi . Ferroşelataz eksikliği/inhibisyonu → kurşun zehirlenmesi Globin zincir defektler: a, b zincirlerinin sayısal defektler


Hbg değeri, Htc değeri, Eritrosit indisleri Trombosit sayıları, Lökosit sayısı Retikülosit sayısı, Periferik yayma

Demir eksikliği anemisinde görülebilirler. Kaşık tırnak ileri evrelerde, tedavi edilmemiş evrelerde.
Makrositik anemilerde → MCV ve MCH yüksektir. Eritrositler normalden çok daha büyüktür. Santral soluklukları kaybolmuştur. PMNL’lerin çekirdek lobülasyonları artmıştır. En çok B12 ve folat eksikliğinde görülür.

Glossit Laboratuar testleri → Angular stomatit Kasık tırnak

Elektronik kan sayım cihazları → empedans metoduna göre, optik metodu ve lazer metoduna göre çalışanlar olmak üzere 3 çeşittirler. Bu yöntemlerin sadece birini, ikisini ya da her üçünü kullanarak çalışan cihazlar vardır. Çok güvenilir değildirler, bazı durumlarda ölçen kişiyi yanıltabilir.
Periferik yayma ile lökosit, trombosit, eritrositlerin sayılarına ve yapılarına bakılır. Periferik yaymada eritrositlerin morfolojisi: diskoid, ortalama 8 cm³, merkezlerinde santral solukluk olmalı (3’te 1’ini oluşturur). Şekiller ve büyüklükleri, santral soluklukları eşit olmalıdır. Boyanma özellikleri eşit olmalı (koyu-açık).
Morfolojilerine göre eritrositler:

1. 
   Sferositle r→ Herediter sferositoz en bilindik hastalığıdır. Santral bozukluk kaybolur. Diskoidliklerini kaybederler.
   
2. 
   Poikilosit
   
3. 
   Fragmente olmuş (mikroanjiopatik)
   
4. 
   Eliptosit → Herediter eliptozis
   
5. 
   Stomatosit → içine para atılmış kumbara şeklinde eritrositler. Herediter stomatosit
   
6. 
   Orak şeklinde
   
7. 
   İntraeritrositer parazitler→malarya
   
8. 
   Çentikli eritrosit→Akantoziste görülür
   

 
Herediter akantozis  

Ağır lipidemi Periferik yayma aynı görüntü olabilir. Çentikli eritrositler

Meload kan grubu    

 

Eritrosit inklüzyonları: Birçok çeşit inklüzyon vardır. Bazofilik stipling denenler ribosom agregatlarıdır. Hawell Jolly cisimcikleri ise çekirdek atılması sonrası kalan çekirdek artıklarıdır. Bunun yanında Heinz cisimcikleri; denatüre ve agrege olmuş hemoglobinler; cabot cings denen nükleer artıklar ve siderosit olarak ifade edilen içinde demir bulunan eritrositler olabilir.

Anemi → Başlangıç tarama testleri → Ayırt edici testler (toombs, G6PD vb.) → ilave testler (Eritrosit enzimleri, sitogenetik çalışmalar)
TROMBOFİLİ FİZYOPATOLOJİSİ BELİRTİ VE BULGULAR

Prof. Dr. Meltem Aylı

Trombostlerin alfa ve dens granülleri vardır. Önemli iki reseptörleri vardır : GP Ib / IX ve GP IIb/IIIa

Herhangi bir endotel hasarında kanda bulunan Von - Willebrand faktör subendotelyal kollajene yapışır. Bu yapışma sonucu hasarlı alana trombositler çekilir buna adezyon denir. Daha sonra trombositler kendi aralarında birbirlerine yapışırlar bu işleme de agregasyon denir. Fakat oluşan bu pıhtı güçsüzdür. Sağlamlaştırılması için üstüne fibirn ağı eklenmelidir. Bunun üzerine endotelden faktör 7 salınır. Faktör 7 doku faktörü ile birleşerek (ekstrensek Xaz kompleksi) plazmada faktör 10’u yakalar. Faktör 10 da faktör 5 ile kompleks oluşturur. (protrombinaz kompleksi ). Bu kompleks trombini aktive hale getirir. Buraya kadar anlatılan ekstrensek yoldur. Faktör 9’un faktör 8 ile kompleks oluşturup (intrensek Xaz kompleksi) faktör 10’u aktiflediği yol ise intrensek yoldur. Ortak yolda aktiflenen trombin fibrinojeni, faktör 13 vasıtasıyla fibrine dönüştürür.

Pıhtı oluşumuna aktif olarak endotel, trombosit, plazma koagülan faktöreri (serin proteazlar)...

Oluşturulan pıhtı oluşmaya devam ederse tromboz oluşur, damar duvarı tıkanır. Hasarlı alanda sınırlı kalması lazımdır. Bunun için fibrinolitik sistem vardır. Fazla oluşan pıhtıları parçalar. Fren görevi görürler. Banlara doğal antikoagülanlar denir.

• 
  TFP-I → Faktör 7’yi inhibe eder. Faktör 7 ile beraber aynı endotelden salınır.
  
• 
  Antitrombin III → en kilit moleküllerden trombini inhibe eder. Trombinin yanında faktör 9, 10, 11’i de frenler.
  
• 
  Protein C-S → trombin salınırken trombomodülin denilen bir molekül ile salınırlar. Bu trombomodülin protein C’yi aktive hale getirir. Protein C, protein S’yi yakalar. Bu kompleks 5 ile 8 i frenler.
  

Fibrinolitik sistemimiz → fibrin yapımı artınca doku plazminojeni, plazminojenik aktivatörlerle plazmine döner. Plazmin fibrini fibrin yıkım ürünlerine çevirir. Fibrinolitik sistem endotelden salgılanan antifibrinolitiklerle kontrol edilir.

• 
  Plazminojen aktivatör inhibitörü 1 ve 2 → plazminojenin plazmine dönüşümü engellenir.
  
• 
  Plazmin inhibitörü → alfa-2 antiplazmin, alfa-2 makroglobulin
  
• 
  Trombin aktivasyonlu fibrinoliz inhibitör.
  

Trombozi s→ oluşan pıhtıya trombüs denir. Venlerden oluşursa kopup arteryel sisteme gider. Vasküler obstrüksiyon veya embolizasyon yapabilir. Venlerden → sağ ventriküle → akc → bir damarı tıkar. Pulmoner infarktüs ya da pulmoner emboli oluşabilir. Eğer masif-büyük bir damar tıkanırsa hasta direkt ölür. Küçük damar tıkanırsa medikal tedavi ile kurtarılabilir.

Hiperkoagülabilite: normale göre pıhtı oluşumu artmaktadır. Primer, sekonder(akkiz) olabilir.

Primer Hiperkoagülobilite-Trombofili: tekrarlayan tromboembolizmi. ifade eder. Daha çok derin ven tromboza yatkınlığı yansıtır.

Faktör 5 Leiden Mutasyonu=APC direnci

Faktör 5 i kodlayan gende mutasyon sonucu (glutamat→arginin) oluşur. Normalde aktive protein C, FVa ve FVIIIa’yı kofaktör protein S varlığında inaktive eder. Mutasyon sonucu faktör 5 inhibe olmadığı için fibrinolitik yolak durmaz, aşırı aktivasyon sonucu trombozlar oluşur. Tahlillerde faktör 5 düzeyi normaldir fakat faktör 5 in yapısı bozuktur. Protein C rezistansı vardır. En sık izlenen herediter trombofili nedenidir. Heterozigot bireylerde VTE riski yaklaşık 7 kat, homozigotlarda ise yaklaşık 20 kat artmaktadır.

Protein C eksikliği → genetik

• 
  Heterozigot bireylerde → tromboz 7 kat
  
• 
  Homozigot bireylerde → “ %35-65 artar. Purpura fulminans ile doğar. Yaşam ile bağdaşmaz. Abartus da olabilir.
  

Protein S eksikliği → Protein C’nin kofaktörüdür. Protein C’ye göre tromboz riski daha azdır. Homozigot eksiklikte ise yine purpura fulminans görülebilir.

Antitrombin-3 eksikliği → Homozigot yaşamla bağdaşmaz. Heterozigotlarda arteryel tromboz riski %45-75 oranındadır.

Faktör 8 yüksekliği → Nadir tromboza eğilim artar.

Metiltetrahidrofolat redüktaz( MTHFR) gen mutasyonları → Homosistein düzeyi artar. Türk toplumunda da sık gözlenir. Hiperhomosisteinemi hem arteryel hem de venoz tromboza neden olabildiği gösterilmiş tek tromboz nedenidir.

Trombozun klinik bulguları

Arteryol: iskemi ve nekroz oluşur. Hangi dokuda oluştuysa o dokuya ait bulgular ortaya çıkar. Mezenter → akut batın Göz→körlük Serebral→inme, felç, lokal bir nöral defisit Koroner→MI Ekstremite→distalinde soğukluk, solukluk, ağrı, nabız alamama

Venöz: distalinde konjesyon, ödem, şişlik, kızarıklık ve ısı artışı

Tanı: iyi bir anamnez ve fizik bulgular Aile ağacı/anamnezi → şok tromboz, sık düşük, kalp krizi hikayesi olan bireyler ATIII, Protein C, S , APC direnci ölçümü Genetik testler Hemoglobin elektroforezi Bunların normal olması halinde, çok seyrek rastlanan diğer herediter tromboz nedenleri de araştırılır.