KLİNİK Çalişma rehberi Çalişma konusu baş AĞrisi dönem V eğİTİm yili
Yüklə 298,84 Kb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Spinal kord Travma Kompresyon Medulla spinalis tümörleri Transvers myelit Motor nöron
- Sinir-kas kavşağı Myasthenia gravis Lambert Eaton Myastenik sendrom Botulizm Konjenital myasteniler Kas
- 2. Tablo I: Güçsüzlükte ayırıcı tanı listesi 3. Tablo II: Güçsüzlük nedenlerinin ayırt edici özellikleri
- I.motor nöron II. motor nöron M.gravis Kas hastalığı
- DUYU KAYBI 1. Tanımlar ve Genel Bilgiler
- Güçsüzlük-Duyu Kaybı olan hastadan anamnez alırken öğrenilmesi gerekenler. (Örnek sorular)
- UNUTMADIM-YAPTIM-ÖĞRENDİM
KLİNİK ÇALIŞMA REHBERİÇALIŞMA KONUSU : GÜÇSÜZLÜK / DUYU KAYBI DÖNEM : 5 Eğitim programının yer aldığı tarih : GÜÇSÜZLÜK
3. Tablo II: Güçsüzlük nedenlerinin ayırt edici özellikleri
DUYU KAYBI 1. Tanımlar ve Genel Bilgiler
Bağlantılı konular – Anımsanacak bilgiler
Güçsüzlük-Duyu Kaybı olan hastadan anamnez alırken öğrenilmesi gerekenler. (Örnek sorular)
UNUTMADIM-YAPTIM-ÖĞRENDİM
Kaynak Kitaplar:
TASK ADI : NÖBET KLİNİK ÇALIŞMA REHBERİ ÇALIŞMA KONUSU : NÖBET DÖNEM : V Eğitim programının yer aldığı tarih :
Epileptik nöbet santral sinir sisteminde belirli bir nöron topluluğunun ani , anormal ve hipersenkron boşalımları ile , bu nöronların işlevleri ile ilgili klinik belirtilerin ortaya çıkması veya baskılanması sonucu ortaya çıkar. Epilepsi ise beyni etkileyen çeşitli nedenler sonucu epileptik nöbetlerin provake edilmeden tekrarladığı bozukluktur. Epilepsi eski Yunanca “ epilepsia” teriminden gelmiş olup , “ yakalanmak , tutulmak “ anlamındadır.
Epilepsi nörolojik hastalıklar içerisinde görülme sıklığı açısından çocukluk çağında ilk , erişkinlerde ise beyin- damar hastalıkları ve baş ağrısından sonra üçüncü sırada yer alır. Epilepsi insidansı gelişmiş ülkelerde 40-70/100000, gelişmekte olan ülkelerde 100-190/ 100.000 dir. İnsidans çocukluk çağında ve ileri yaşlarda pik yapar. Epilepsi prevalansı yaklaşık % 1 dir. Kişinin yaşamında bir nöbet geçirme olasılığı yaklaşık % 8 dir. Kronik bir bozukluk olan epilepsi hastalarında işsizlik , depresyon , günlük yaşamda bağımlılık önemli toplumsal boyutları olan bir sorundur.
Epileptik nöbetlerin klinik ve elektroensefalografik sınıflaması, (ILAE 1981) I-Parsiyel (fokal, lokal) nöbetler
B. Kompleks parsiyel nöbetler (bilinç bozukluğu ile giden)
C. Sekonder jeneralize nöbete dönüşen 1-Basit parsiyel nöbetin (A) jeneralize nöbete dönüşmesi 2-Kompleks parsiyel nöbetin (B) jeneralize nöbete dönüşmesi 3-Basit parsiyel nöbetin kompleks parsiyel nöbete dönüşmesi ve ardından jeneralize nöbete dönüşmesi II-Jeneralize nöbetler (konvülzif veya non-konvülzif)
III-Sınıflandırılamayan epileptik nöbetler (yetersiz bilgi) Tablo 2. Epilepsilerin ve epileptik sendromların uluslarası sınıflaması (ILAE, 1989)
Epileptik nöbetlerin % 60’ı idyopatiktir. İdyopatik nöbetlerin bir kısmında herediter ve genetik faktörler rol oynar. Benign familyal neonatal konvulsiyonlar , benign familyal infantil konvulsiyonlar, , juvenil miyoklonik epilepsi , familyal frontal lob epilepsisi , çocukluk çağı absans epilepsisi , infantların benign miyoklonusu , uyanırken gelen grand mal nöbetler bunlara örnektir. Ayrıca çeşitli kromozom anomalilerinde , metabolik ve moleküler anormalliklerde epilepsi nöbetleri görülebilir. Santral sinir sistemini etkileyen her patoloji epilepsi nedeni olabilir. Beyin tümörleri , santral sinir sistemi enfeksiyonları , kafa travmaları , meziyal temporal skleroz , beyin damar hastalıkları , dejeneratif beyin hastalıkları , çeşitli ilaçlar , alkol ve uyuşturucu ilaçların ani kesilmesi , gelişimsel kortikal anomaliler epilepsi nedenlerindendir. 5- STATUS EPİLEPTİKUS Bir çok epileptik nöbet bir girişim gerektirmeden kendiliğinden dakikalar içinde sonlanmaktadır. Bir nöbetin 30 dakikadan uzun sürmesi ya da bu süre içinde hasta düzelmeden birden çok nöbetin ard arda tekrarlamasına status epileptikus (SE) adı verilir. Son yıllar içinde status epileptikus tanısı için gereken süre giderek kısalmış ve bazı yayınlarda 10 dakikadan uzun süren nöbetler bile bu tanım içinde ele alınmıştır. Jeneralize konvülzif status epileptikus en sık karşılaşılan, en iyi tanınan ve en tehlikeli tipidir. Hayatı tehlikeye sokan bu tablonun zamanında uygulanan ve doğru tedaviye cevap vermesi konunun önemini arttırmaktadır. Ancak hemen tüm epileptik nöbet tiplerinin status epileptikus tarzında belirmesi mümkündür. En basit sınıflama konvülzif SE ve nonkonvülzif SE şeklinde yapılabilir. ANAMNEZ VE MUAYENE Epilepsi nöbeti bir semptomdur. Altta yatan çok sayıda sebepten hangisinin sorumlu olduğunu bulmak kimi zaman sadece iyi alınmış ayrıntılı bir anamnezle (örneğin tipik genetik geçişli idyopatik jeneralize ve parsiyel epilepsi sendromlarında olduğu gibi) mümkündür. Bazen en ayrıntılı MRG gibi yapısal görüntüleme yöntemleri bile uygulanmış bir hastada kan Ca düzeyi bakılmadığı için gerçek etyoloji anlaşılamayabilir. Epilepsi tanısı ve değerlendirmesinde anamnezde hastanın perinatal öyküsü, gelişme basamakları, kafa travması, MSS infeksiyonu, ailede epilepsi ve diğer sık görülen hastalıkların defalarca ve ayrıntılı bir şekilde sorgulanması çok önem taşımaktadır. Hastalığın başlangıç yaşı da etyolojik açıdan en önemli faktördür (bkz Figür 1) Epilepsi nöbeti beynin hemen her hastalığının sonucu olabileceği gibi sistemik bir çok hastalıkta ve iatrojenik çeşitli nedenlerle de epileptik nöbet oluşabileceği (intoksikasyonlar, postoperatif metabolik anoksik nedenler, çeşitli ilaçların terapötik dozda bile epilepsi eşiğini düşürmesine bağlı olarak vb... ) unutulmamalıdır. Bu nedenle hastanın çok ayrıntılı anamnez alınmasını izleyerek detaylı bir nörolojik ve sistemik muayene mutlaka yapılmalıdır. LABORATUVAR İNCELEMELERİ Epileptik hastanın tanısında ve takibinde klinik değerlendirmenin önceliği ve vazgeçilmez olduğu yadsınamaz bir gerçektir. Bununla birlikte günümüzde çeşitli laboratuvar yöntemleri bu konuda hekime çok yararlı bilgiler sunacak duruma gelmiştir. - Elektroensefalografi (EEG): İlk olarak 1940'larda kullanılmaya başlayan bu yöntem bugün için de epilepsi biliminin temel direğini oluşturmaktadır. EEG beyindeki geniş bir nöron grubunun elektriksel aktivitesindeki dalgalanmanın kayıtlanması ilkesine dayanmaktadır. Saçlı deriden kayıtlanan potansiyellerin çoğu piramidal hücrelerdeki toplam sinaptik potansiyellerin ekstrasellüler akımlarla ilişkisinin sonucudur . EEG'nin epileptik olgunun değerlendirilmesine başlıca katkılarını 3 ana maddede özetlemek olasıdır : Klinik olarak konulmuş olan tanının desteklenmesi ve doğru tanı konmasına yardım Nöbet kaydı yapılabilirse veya dolaylı bazı bulgularla nöbet tipi ve buradan hareketle epilepsi sendromunu belirlemesi Odağın lokalizasyonu hakkında bilgi verebilmesi Giderek geliştirilen ve bilgisayarlarla bağlantılı hale getirilen klasik EEG cihazlarının yanı sıra telemetrik incelemeler ve video-EEG bağlantıları ile epilepsi elektrofizyolojisi konusundaki bilgilerimiz giderek artmıştır. Epilepsi cerrahisindeki ilerlemelere paralel olarak invazif ve yarı-invazif yöntemlerle değişik derin/intrakraniyal elektrod yerleşimleri ortaya atılmış ve epilepsi cerrrahisi yapılan merkezlerde rutin kullanıma girmiştir.
X ışınlarını kullanan bilgisayarlı tomografi yönteminin nöroloji pratiğinde yerini alması özellikle semptomatik parsiyel epilepsiler açısından bir devrim niteliğinde olmuştur. Günümüzde ise beyin anatomisini çok detaylı bir şekilde gösteren MRG epileptik hastalarda ilk tercih edilecek görüntüleme yöntemi olarak BT'nin yerini almış durumdadır. Bazı glial tümörler, vasküler malformasyonlar, kavernoma, hamartoma, lokalize atrofi ve nöronal migrasyon anomalileri gibi çeşitli yapısal lezyonları göstermede MRG'nin BT'den üstün olduğu saptanmıştır. Buna karşın serebral kalsifikasyonları gösterme açısından BT MRG'ye üstün konumdadır .Kompleks parsiyel nöbetlerin etyolojisinde %70-80 civarında görülen meziyal temporal sklerozun MRG ile tespitinin mümkün olabildiği ortaya konmuştur. MRG'nin radyasyon içermemesi, kontrast madde verilmesine çoğu zaman gerek olmaması, BT'ye oranla kemik artefaktlarının olmaması nedeniyle meziyal temporal lobu ve arka çukur yapılarını daha iyi görüntülemesi ve rekonstrüksiyonla her planda görüntü elde edilebilmesi diğer üstün yanlarıdır . Fonksiyonel görüntüleme: SPECT ülkemiz gibi PET olanağı bulunmayan yerlerde fonksiyonel görüntüleme amacıyla başvurulabilecek yegane yöntemdir. Geniş klinik kullanım olanaklarıyla epileptik hastaların incelenmesinde BT, MRG, EEG ile birlikte klinik bilgilere katkısı olabileceği düşünülmektedir. Epileptojenik odağın lokalizasyonu açısından kullanılan hiç bir yöntem tek başına tam güvenilir değildir, bu çeşitli yöntemlerin kombinasyonunu gerektirmektedir. SPECT bu multidisipliner yelpaze içinde epileptik odak belirlenmesinde, invazif tanı yöntemlerine geçmeden önce katkı sağlayabilecek ve diğer metodları tamamlayıcı bir yöntemdir. Özellikle iktal SPECT ile saptanan hiperperfüzyon ile odak lokalizasyonu açısından çok yararlı bilgiler elde edilir. AYIRICI TANI Epilepside tanı öncelikle klinik olarak konur ve dolayısıyla geçirilen atakların çok ayrıntılı olarak hasta ve görenler tarafından tarif edilmesine dayanır. Eğer olay şüpheli kalırsa yanlış bir etiket yapıştırmaktansa sadece araştırmaları yapıp izlemek daha doğru bir yaklaşımdır. Yanlış konan bir epilepsi tanısı hastayı ciddi biçimde çok boyutlu (ömür boyu epileptik sayılmak, doğru tedavinin gecikmesi, uzun süre antiepileptik ilaçların maddi yükü ve yan etki olasılıkları vb.) sıkıntılarla karşı karşıya bırakmak demektir. Bu nedenle epilepsi tanısı koyarken ayırıcı tanıya çok önem vermek gerekmektedir. Epilepside nöbet tiplerinin ne kadar çok çeşitli ve değişken olduğu düşünüldüğünde ayırıcı tanı yelpazesinde yer alan hastalıkların da ne kadar çok ve çeşitli olacağı açıktır. En sık karşılaşılan ve sorun yaratan diğer olasılıklar senkop ve yalancı nöbetlerdir. EEG tanıda çok yardımcı olabilir ama bazen yeterli bilgi sahibi olmayanlar tarafından yorumlandığında ciddi yanılgılara yol açar. Örneğin yavaş dalgalar gibi nonspesifik bozuklukların epilepsi lehine yorumlanması sık rastlanan bir yanılgıdır. Bunun dışında nonepileptik olgularda % 5'e varan oranda epileptiform anomalilerin görülebildiği ve de epilepsi olgularında ilk EEG' nin 1/3'lere varan oranda normal bulunabildiği unutulmamalıdır. EPİLEPSİDE TIBBİ TEDAVİ İLKELERİ VE NÖBET ÖNLEME TEDAVİSİ
yaşam boyu devam eden bir uygulamadır. Bu nedenle, böyle bir tedavi kararını alacak hekim bu uygulama sonucu gelişecek ve hastasının bütün yaşam modalitelerine yansıyacak bir dizi tıbbi, ekonomik ve sosyal sorunu dikkate almak zorundadır. TEDAVİYE BAŞLARKEN GÖZ ÖNÜNDE BULUNDURULMASI GEREKEN ÖNEMLİ KONULAR Tedaviye ne zaman başlanmalı? Tek nöbet geçirmiş hastada ne yapmalı? Monoterapi mi? Politerapi mi? Tedaviye hangi ilaçla başlanmalı? Tedavide hangi farmasötik form kullanılmalı? Hangi doz ve doz aralıkları seçilmeli? Hastanın yaşı tedaviye nasıl yansıyacaktır? Hastanın tedaviye uyumu nasıl sağlanacaktır? Başlangıçtaki tedavi başarısız ise ikinci tedavi nasıl düzenlenecektir? İlaçlara dirençli hastalarda tedavinin değerlendirilmesi Tedavi hastanın yaşamını nasıl etkileyecektir? EEG’nin tedaviyi izlemede yeri var mıdır? Gebelikte antiepileptik tedavi prensipleri. Başka hastalıklarda tedavinin sürdürülmesi. İlaç kan düzeyi ölçümleri ve tedavinin izlenmesi. Tedaviye ne zaman ve nasıl son verilecektir? EPİLEPSİ TEDAVİSİNDE KULLANILAN ANTİEPİLEPTİK İLAÇLAR Epilepsi, toplumda yaklaşık %1 oranında görülür ve epileptik hastaların %20 ila %30’unda kullanılan konvansiyonel antiepileptik ilaçlara rağmen nöbetler devam eder. 
Eski Antiepileptikler F Primer jeneralize tonik-klonik , myoklonik ve parsiyel nöbetlerin tedavisinde kullanılır. Ağızdan alımından sonra hızla ve tam olarak absorbe olur. Fenobarbital plazma proteinlerine % 55 oranında bağlanır ve vücutta geniş bir dağılım alanı vardır. Yaklaşık %60 - %80 i karaciğerde(KC) Sitokrom P 2C9 ve 2C19 (CYP2C9 ve CYP2C19) enzimleri tarafından metabolize olur daha sonra glukuronidasyon yolu ile metabolize olur. Fenobarbitalin yarı ömrü uzundur, 72 and 125 saattit. Sabit plazma düzeyine (steady state ) ulaşması 3 hafta kadar uzun sürebilir bu nedenle doz değişiklikleri çok yavaş yapılmalı. Fenobarbital potent enzim indükleyicidir. Fenobarbital kulanımı yan etkilerinden dolayı azalmıştır. Erişkinde SSS depresyonuna bağlı sedasyon, letarji ve kognitif bozukluklara yol açıyor. Yaşlılarda düşme sıklığında artışa neden olur. Diğer yan etkileri porfiri, folat eksikliği , osteomalazi ve megaloblastik anemidir. Çocuklarda paradoksal hiperaktivite agresyon sendromuna yol açabiliyor. Fenitoin Voltaja bağlı sodyum kanallarında iletimi inhibe eder. Primer jeneralize tonik-klonik nöbetlerin özellikle status epileptikus ve parsiyel nöbetlerin tedavisinde yaygın olarak kullanılan bir ilaçtır. Absans nöbetlerinde etkili değildir. Fenitoinin KC de yıkımından sorumlu olan enzimler sitokrom P 2C9 ve 19 dur (CYP2C9, CYP2C19) . Fenitoin bazı ilaçların (0ral kontraseptifller, carbamazepin) yıkımını hızlandırır. Fenitoin % 90 oranında plazma proteinlerine bağlanır. Fenitoinin yan etkileri doza bağlı ve idiyosenkratik olmak üzere ikiye ayrılabilir. Doza bağlı santral sinir sistemi yan etkileri letarji, çift görme, koordinasyon güçlü ve nistagmustur. Bu bulgular serum fenitoin düzeyinin yüksek olduğu toksik düzeylerde ortaya çıkabilir. Jinjiva hiperplazisi, hirşituzm, akne, osteomalazi, folik asit eksikliği ve yüzde hatlarında kalınlaşma gibi yan etkileri kullanım süresine bağlı olarak ortaya çıkar. Deri döküntüleri, lenfadenopati, kemik iliği depresyonu ve hepatit idiyosenkratik reaksiyonlardır. Karbamazepin Voltaja bağlı sodyum kanallarında iletimi inhibe ederek etki eder. Fokal nöbetler ( Basit ve kompleks parsiyel) ve primer jeneralize tonik klonik nöbetlerin tedavisinde kullanılıyor. Karbamazepinin KC de yıkımından sorumlu olan enzimler sitokrom (CYP3A4) dür ve bu enzimler karbamazepinin kendi yıkımını da hızlandırır. Bu otoindüksiyon nedeniyle tekrarlayan dozlardan sonra yarılanma ömrü belirgin olarak kısalır. Tekrarlayan dozlardan sonra serum konsantrasyonu düşer. Karbamazepinin plazma proteinlerine bağlanma oranı %10 ile 50 arasındadır. Karbamazepin diğer bazı ilaçların yıkımını hızlandırır. En sık görülen yan etkisileri SSS ile ilgili olanlar, çift görme, sesemlik hissi, baş ağrısı, sedasyon, bulantı, kusma ve letarjidir. Bu yan etkiler tepe(pik) konsantrasyonları ile ilgilidir. Yavaş salınımlı tabletlerde tepe konsantrasyonu düşük olduğu üçin bu yan etkiler daha az görülür. Diğer yan etkileri hiponatremi ve nadiren kemik iliği supresyonudur. Valproik Asit GABA’nın etkisini artırır. T tipi kalsyum kanal iletimini ve potasyum iletimini etkiler. Geniş spektrumlu bir antiepileptiktir. Absans ve miyoklonik nöbetleri de içine almak üzere jeneralized nöbetlerin tüm tiplerine ve fokal nöbetlere etkilidir. Valproik asit oral alımdan sonra iyi absorbe olur ve biyoyararlanımı intravenöz dozla karşılaştırıldığında %90 dan yüksektir. Enterik kaplı tabletler ince bağırsaklara ulaşana kadar salınımı geciktirerek gastrik yan etkilerini önlemek amacı ile üretilmiştir. Valproat % 90 oranında albümine bağlanır. Valproik asit CYP2C9, epoksid hidroksilaz, ve UDP-glukuronosiltransferase (UDPGT) enzimlerini inhibe eder. Yan etkileri gastrik iritasyona bağlı bulantı, kusma, dispepsi ve hiperamonemidir. Ayrıca tremor, saçlarda dökülme, kilo artışı ve menstruel siklus düzensizliği, polikistlik over sendromu gibi yan etkileri vardır. Üç yaşından küçük, birden fazla ilaç alan çocuklarda karaciğer etmezliğine yol açma riski var. İdiosenkratik yan etkileri trombositopeni, pankreatittir. Valproik asit in teratojenitesi yüksektir. Yeni Antiepileptikler Yeni antiepileptiklerin hastalara konvansiyonel ilaçlara göre 5-10 misli maliyetleri vardır. Ayrıca ülke ekonomisi düzeyinde de düşünüldüğünde hiç de azımsanamayacak maliyetleri olduğu görülecektir. Bu yüzden yeni geliştirilen ilaçların yan etki profilleri, konvansiyonel ilaçlara göre üstün olsa da yeni başlayan nöbetlerde ilk ilaç ve monoterapi olarak kullanımları kolay gözükmemektedir (okskarbazepin hariç). Bir de çok uzun kullanımda ortaya çıkacak yan etkiler de yeni geliştirilen antiepileptiklerde daha belli değildir. Yeni ilaçların nöbetleri tamamen durdurma yüzdesi çok azdır (nöbetleri diğer ilaçlara dirençli olanlarda). Bu yüzden yeni ilaçlarda başarı diye verilen sonuçlar nöbetlerin % 50 veya daha çok oranda azalması şeklindedir. Epilepsi cerrahisine uygun olmayan veya cerrahiyi reddeden ve konvansiyonel ilaçları tolere edmeyen veya bunlara cevapsız hastalarda bu yeni ilaçlar yeni bir umutdur. Lamotrijin Lamotrigin, diğer antiepileptiklerin antifolat etkisinden yola çıkılarak, antifolat etkili ilaçlar araştırılırken sentezlendi ve antiepileptik etkisi olduğu ortaya çıkarıldı. Halen Türkiye’de de ruhsatlandırılmıştır. Ticari adı “Lamictal® ” olup piyasada 5, 25, 50, 100 mgr. lık tabletleri vardır. Presinaptik voltaj sensitif sodyum kanallarının patolojik fonksiyonunu baskıladığı düşünülmektedir. Glutamat salınımını inhibe eder. Normal sinaptik iletime etkisi yoktur. Eksitatör ve inhibitör transnmitter salınımına ve postsinaptik reseptör fonksiyonuna etkisi yoktur. Fenitoin ve karbamazepin gibi diğer sodyum kanalları üzerinden etkili ilaçlar gibi voltaj bağımlı olsa da , fenitoin LTG gibi (yavaş inaktivasyona etkili) selektif değildir. Fenitoin ve karbamazepin (CBZ) normal sinaptik fonksiyonu da NMDA ve non NMDA reseptörleri ile ilşkili olarak inhibe ederler. LTG, kültüre rat nöronlarda kalsiyum akımlarını inhibe eder. Absans nöbetlerindeki etkisinin, etosüksimid gibi transient voltaj bağımlı kalsiyum akımları supresyonu yapmasına bağlı olup olmadığı bilinmemektedir. Oral alındığında biyoyararlanımı çok iyidir. İdrardan %8’i değişmeden atılır. Metabolitlerinin aktif olduğu düşünülmemektedir. Plazma proteinlerine %55 oranında bağlanır. Lineer farmakokinetiği vardır. Maksimum konsantrasyona 2-3 saatte ulaşır. Yarı ömrü ortalama 29 saattir (14-68 saat). Hepatik enzim indükleyici antiepileptik ilaçlarla alındığında (DPH ve CMZ gibi) yarı ömrü azalırken (ortalama 15 saat olur), Valproik asit (VPA) ile birlikte alındığında uzar (ortalama 59 saat). V PA ve hepatik enzim idükleyici ilaçlar birlikte alınıyor ve bunlarla kombine edilecekse yarı ömrü hiç ilaç almayanlara benzer (ortalama 29 saat gibi). Oniki yaş altında bu rakamlar değişiklik gösterebilir. Oral kontraseptif ve diğer antiepileptiklerin metabolizmalarını etkilemez. Bazı çalışmalarda CBZ-10,11-epoxid metabolitini arttırdığı gösterilmiştir. VPA ile birlikte alındığında absans nöbetleri üzerine sinerjistik etkisi olduğu iddia edilmektedir. CBZ ile alındığında CBZ yan etkilerini arttırabilir. VPA ile birlikte alındığında tremoru arttırabilir. Etkili doz, VPA ile birlikte alındığında 100-200mgr/gün (çocuklarda 1-5mgr/kgr) günde tek doz, diğer enzim indükleyen ilaçlarla birlikte alındığında 200-400mgr/gün (çocuklarda 5-15mgr/gün) günde iki doza bölünerek tavsiye edilir. Ancak ilk ilaç başlanırken az dozlarda başlanıp tedricen bu dozlara ulaşılır. VPA ‘e LTG eklenecekse erişkinde 12,5-25 mgr/gün ile başlanır ve 2 hafta sonra bu dozun iki katına çıkılır. İki haftada bir doz arttırılır. Diğer ilaçlara kombine başlandığında 50mgr/gün ile başlanıp 2 hafta sonra bu dozun iki katına çıkılır. İlaç kesilirken de en az iki haftada kesilmesi nöbet artmalarını önlemek açısından tavsiye edilmektedir.
Hematolojik ve hepatik fonksiyon testleri üzerine yan etkisi yoktur. En önemli yan etkisi % 2-3 hastada görülen rush (döküntü)dır. Makülopapüler döküntüler genellikle ilk 2 hafta içinde ortaya çıkabilir ve ilaç kesilince düzelir. Müköz membranları ve sistemleri tutan allerji daha az oranda görülür. Allerjik döküntü riski ilacın az dozlarda başlanıp yavaş doz arttırımına gidilmesiyle azaltılır. Ciddi yan etkiler, bire vaka olarak rapor edilen hepatik yetmezlik, lökopeni-septik şok, dissemine intravasküler koagülasyon ve multiorgan yetmezliğidir. LTG, gerek hayvan gerek klinik çalışmalarda geniş spektrumlu bir antikonvülsan profili çizmektedir. İlk klinik çalışmalar, ilaca dirençli parsiyel başlangıçlı nöbetleri olan hastalarda diğer ilaçlarla kombine edilmesi şeklinde olmuştur. Ortalama %32 hastada nöbetleri %50 ve daha yüksek oranda azalttığı gösterildi. Piyasaya verilip de başka tip nöbetleri olanlarda da denendiğinde semptomatik jeneralize epilepsisi olanların atonik ve atipik absans nöbetleri üzerine de etkili olduğu bildirilmeye başlandı. Hatta jeneralize nöbetlere etkisinin parsiyel nöbetlere göre daha üstün olduğu görüldü. İdyopatik jeneralize epilepsilerde, ilaca dirençli vakalarda VPA ile kombine edildiğinde oldukça iyi sonuçlar alındı. Progresif myoklonik epilepsi hastalarının bazıları bu ilaca iyi cevap verirken bazı hastalar da nöbetler artabilmektedir ve bu konudaki bilgiler yeterli değildir. Çocuklarda da idyopatik ve semptomatik jeneralize epilepsilerde (örn.Lennox-Gastaut sendromunda) etkili bulunmuştur. CBZ ve DPH ile yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda etkinlik benzer bulunmuştur. Yan etki profilinin ise daha iyi olduğu iddia edilmektedir. Felbamat 1954 yılında sentezlendi. Epilepsi tedavisinde kullanılabileceği 1982 yılında anlaşıldı. Klinik çalışmalarda çok ciddi bir yan etki olan aplastik anemi (1/2000 kişi/yıl) görülmesi üzerine 1994 yılında Amerika Birleşik Devlet’lerinde eğer çok gerekliyse sınırlı vakada kullanılabileceğine dair izin çıktı. Halen Türkiye’de olmayan bir ilaçtır. Oral alındıktan sonra % 90’ı emilir; 2-6 saatte plazmada pik düzeye erişir. Yarı ömrü 13-30 saat arası değişir (DPH alanda kısa, VPA alanda daha uzun). Karaciğerde P450 sistemi tarafından metabolize edilir. Karaciğer ve böbrekten yarı yarıya atılır. Dörtte biri proteine bağlanır. Tablet formu 400 ve 600mgr. olarak bulunur. Eriskinlerde 60 mgr/kgr (3600 mgr) , çocuklarda 45 mgr/kgr/gün tavsiye edilir. Diğer ilaçlara eklendiğinde ilaç etkileşimleri unutulmamalıdır. DPH, VPA ve PB konsantrasyonlarını arttırabileceğinden bu ilaçların dozu % 20-30 azaltılmalıdır. CBZ’inin konsantrasyonunu azaltmakla birlikte epoxid metabolitini arttırır. Nispeten genis spektrumlu bir antiepileptik (hem parsiyel hem jeneralize epilepsilerde etkili) olsa da özellikle jeneralize epilepsilerde (Lennox-Gastaut sendromu gibi) görülen astatik nöbetlerde ve diğer jeneralize nöbetlerde eğer diğer ilaçlara cevap yoksa başlanabilir. Genel olarak % 30 hastada nöbetlerde % 50 veya daha çok oranda azalma olduğu bildirilmiştir. Bu oran astatik nöbetler için biraz daha yüksektir. Otoimmün bozukluğu ve kandiskrazileri olanlarda verilmez. Haftada bir kan sayımı ve karaciğer fonksiyon testlerine bakılmalıdır. En önemli yan etkisi aplastik anemi olup, erken teshis edilse de geriye dönüssüz olabilir. Dermatit, hepatit, lenfadenopati yanısıra gastrointestinal semptomlar, dengesizlik, çift görme, anksiyete, insomni gibi doza bağlı yan etkiler de gelisebilir. Takipte nöbetler üzerine etkisi yoksa kesilmelidir. Etki mekanizması tam olarak bilinmemekle beraber NMDA ile oluşan akımları bloke ettiği, GABA’erjik cevapları arttırdığı gösterilmiştir. Barbütirat benzeri module edici etkisi vardır. Muhtemelen NMDA reseptörü glisin bölgesinin kompetetif antagonisti veya non kompetetif allosterik antogonizm gösteriyor olabilir. Gabapentin GABA yapısına benzer formülü olmakla beraber terapotik etkisinin postsinaptik GABA reseptörleri üzerinden olduğu şüphelidir. Kan-beyin bariyerini L-aminoasit transport sistemi yolu ile geçer. GABA A ve B reseptörleri ile etkilesimi yoktur ve GABA yıkım ve geri alımı ile de ilgili değildir. Oral alımından 3 saat sonra pik plazma düzeylerine ulaşır. Plazma proteinlerine bağlanmaz. Beyinde plazma düzeyinin % 80’i kadar bulunur. Metabolize edilmez ve değişmeden idrarla atılır. Diğer antiepileptiklerle etkileşimi yoktur. Uykululuk, sersemlik, dengesizlik, yorgunluk gibi bazı yan etkiler bildirilmekle beraber ciddi yan etkiler bildirilmemiştir. Toksikolojik çalışmalarda farelerde pankreas bening tümörleri olabileceği gösterilmiştir. Diğer yeni ilaçlarda olduğu gibi çalışmalar parsiyel başlangıçlı ilaca dirençli nöbetleri olan vakalarda diğer ilaçlara ekleme ve plasebo kontrollü olarak yapılmış ve çalışmalarda 600, 1200, 1800, 2400 mgr/gün dozları kullanılmıştır. Plaseboya göre etkili bulunmuştur. Daha yüksek dozlarda da çalışmalar devam etmektedir (4800 mgr/gün gibi). Jeneralize epilepsi sendromlarında, parsiyel epilepside olduğu gibi etkili değildir. Yeni tanı konan hastalarda ilk ilaç olarak CBZ ile karşılaştırmalı monoterapi çalışması tam sonuçlanmasa da etkinlik olarak CBZ daha etkili olarak gözükmekte ancak yan etkiler açısından gabapentin belirgin üstünlük göstermektedir. Kapsülleri 100-300-400 mgr.lık olarak vardır. Günde 300 mgr. olarak başlanıp her gün 300 mgr. arttırılarak 900 veya 1200 mgr/güne çıkılır. Daha yavaş olarak 3-7 günde de doz arttırımı yapılabilir. Günlük doz üçe bölünmelidir. Çocuklarda klinik deneylerde 25-35 mgr/kgr/gün denenmiştir. İlaç kesimi de 3-4 günde bir 300 mgr. Okskarbazepin Karbamazepin formülünden yola çıkılarak CBZ tolerabilitesinin arttırmak amacıyla geliştirilmiş bir CBZ keto-analogudur. Türkiyede’de ruhsatlandırılmış olup ticari adı “Trileptal® ”dir. Oral tabletleri 300 ve 600mgr olarak piyasada bulunur. Etki mekanizması karbamazepine benzer ve voltaj bağımlı sodyum kanallarının oluşturduğu aksiyon potansiyellerinin yüksek frekanslı tekrarlayan ateşlemelerini inhibe eder. Gastrointestinal absorbsiyonu tamdır ve aktif metabolitine çevrilir (MHD=10,11 dihidro-10 hidroksi-5H-dibenzoazepin 5-carboxamide). Lipofilik olduğundan kan-beyin bariyerini kolaylıkla geçer ve %38’i proteine bağlanır. Hemen tamamı böbrekten atılır. Plasentadan da kolaylıkla geçer. Anne sütünde plazma konsantrasyonunun yarısı kadar bulunur. CBZ’inin çoğu yan etkilerinden sorumlu epoxide formasyonu olmaz. CBZ ile karşılaştırmalı çalışmalarda benzer etkinlik bulunmakla beraber ciddi yan etkile okskarbazepin (OKSCBZ) ile daha az oranda görülmüştür. CBZ’inin yan etki yaptığı veya etkisiz olduğu vakalarda OKSCBZ’e geçildiğinde bazı hastaların nöbetsiz hale geldiği bildirilmiştir. En çok rapor edilen yan etkiler yorgunluk, başağrısı, sersemlik, dengesizlikdir. Sistemik yan etki olarak serum sodyum düzeylerinin düşmesi olabilir. Bazı karaciğer enzimleri hafif derecede yükselebilir. CBZ’e göre daha az olarak allerjik yan etkiler görülebilir. CBZ’e allerjisi olanlarda OKSCBZ’e geçildiğinde %27 oranında bu ilaca da allerji geliştiren olduğu görülmüştür. Gebelikte kullanımına dair yeterince veri yoktur. OKS CBZ ve aktif metaboliti MHD eliminasyonu sitosolik redüktaz ile olur. P-450 sistemi indüklenmesi, CBZ’e göre daha az olur. Politerapide kullanışını bu durum daha avantajlı hale getirir. CBZ’e göre doz arttırımı daha kolaydır. Çocuklarda 10mgr/kgr başlanıp, 30mgr/kgr’a kadar arttırılabilir. Erişkinde günde 600mgr ile başlanıp 900-3000mgr’a kadar çıkılabilir. Günde iki veya üç doza bölünüp verilir. OKSCBZ’inin 300 mgr’ı, CBZ’inin 200mgr’na denk gelir ve kolaylıkla CBZ’den OKCBZ’e geçilebilir. Yalnızca politerapi durumlarında, CBZ’den OKSCBZ’e geçiliyorsa diğer antiepileptik ilaçların düzeylerinin de değişebileceği (enzim indüksiyonuna farklı etkilerinden dolayı) gözönünde bulundurulmalıdır. Epilepsi tedavisinde ilk ilaç olarak seçilebilir. Vigabatrin Etki mekanizmasından yola çıkarılarak geliştirilen birkaç antiepileptik ilaçtan biridir. Bilindiği gibi çoğu antiepileptik ilaçlar sentezlendikten sonra tesadüfen etkileri anlaşılmıştır. Türkiye’de de ruhsatlandırılan ve ilaç piyasasında olan bu ilacın ticari adı “Sabril® ” olup 500mgr.lık tabletleri bulunmaktadır. Gama amino bütirik asit (GABA) ‘in vinil eklenmiş analogu olup GABA’yı yıkan enzim olan GABA transaminazı irreversibl inhibe eder. Yüksek oranda suda çözünen bir aminoasittir. Hayvan ve insan çalışmalarında beyinde GABA düzeylerini arttırdığı gösterilmiştir. Vigabatrin dozu ve GABA artışı lineer ilişki gösterse de doz ve etkinlik daha kompleks bir iliski gösterir. Rat modelinde maksimal elektrik sok ile olan nöbetlere 5. Günden sonra cevap alınması, GABA transaminaz enziminin yeniden sentezlenme hızının 5 gün olduğunu göstermektedir. Oral alımdan sonra pik plazma konsantrasyonuna 2 saatte ulaşır. Biyoyaralanımı %60-80 arasıdır. Yarı ömrü 5-7 saat arasıdır. Çoğu idrardan değişmeden atılır. Proteine bağlanmaz. Beyin omurilik sıvısında kandaki konsantrasyonunun % 10’u kadar bulunur. Hepatik enzim indüksiyonu yapmaz. Diğer asidik aminoasitler kadar düşük oranda plasentadan geçer. Çocuklarda biyoyararlanımı daha düşük olduğundan aynı etki için daha yüksek dozlar gerekebilir. Çok yaşlılarda ve böbrek yetmezliği olanlarda atılım yarı ömrü uzar. Atılım yarı ömrü 5-8 saat arası olsa da biyolojik yarı ömrü günlerle ölçülür. Vigabatrin metabolize edilmediği ve idrardan değişmeden atıldığı için diğer antiepileptiklerle etkileşmemektedir. Klinik olarak anlamlı olmasa da DPH konsantrasyonunu %20 oranında azaltabilir. Sedasyon ve yorgunluk en sık rapor edilen yan etkidir. İlacın tolere edilemeyip devam edilememesi %2 oranında görülür. Depresyon, konfüzyon, davranış anomalileri %5’e varan oranlarda rapor edilmistir. Özellikle geçmisinde psikiyatrik problemler olanlarda (psikoz, depresyon öyküsü) dikkatli olmalıdır. Psikoz %1 oranında bildirilmiştir. İdyosenkratik yan etkiler bildirilmemiştir. Teratojenik yan etkiler için yeterli bilgi yoktur. Ancak Krauss ve ark. 1998’de kronik VGB alan 38 hastanın 4’ünde retinal kon sistemde fonksiyon bozukluğuna bağlı bulanık görme ve görme alan daralması olduğunu rapor ettiler. Eriskinde 2-4gr/gün, infantlarda 100-200mgr/kgr/gün, çocuklarda 50-150 mgr/kgr/gün tavsiye edilir. Eriskinde ilk baslarken günde 0.5 veya 1 gr ile baslayıp 1-2 haftada bir bunun iki katına çıkılır. Günde bir veya iki doza bölünüp verilir. VGB, kesilirken de yavaş kesilmesi gerekir. Böylelikle ani ilaç kesilmelerinde görülen nöbetlerde kaçınılmış olur. Klinik çalışmalarda 2-3gr/gün olarak ve parsiyel başlangıçlı ilaçlara dirençli nöbetleri olan vakalarda diğer ilaçlara ekleme şeklinde kullanılmıştır. Parsiyel nöbetlere etkili olduğu gösterilmişken sekonder jeneralize nöbetlere etkisi istatistiki anlamlılığa ulaşmamıştır. Yaklaşık vakaların yarısında parsiyel nöbetler %50 veya daha çok oranda azalmaktadır. Uzun süreli takiplerde de çoğu hastada bu etkinin devam ettiği gösterilmiştir. Absans ve myoklonik nöbetleri olanlarda verilmemelidir. İnfantil spazmlarda ise etkilidir ve 1/3 hastada nöbetler durur. Çoğu hastada ise nöbetler belirgin derecede azalır. Spazmların kontrolüne rağmen progresif serebral deteriorasyon devam edebilir. Yeni tanı konan hastalardaki diğer ilaçlarla karşılaştırmalı monoterapi çalışmalarının bazıları tamamlanmıştır. CBZ ile etkinlik çalışmasında nöbetsiz kalma oranı CBZ’e göre daha az (%32 vs %52) bulunmakla beraber hasta populasyonunun heterojen olması bunda rol oynayabilir. Tiyagabin Epilepsi tedavisinde, GABA geri alınımını önlemek üzere spesifik olarak sentez edilen yeni ilaçlardandır. Halen Türkiye’de yoktur. Ticari adı “Gabitril® ”dir. Bir nipekotik asit türevidir. Presinaptik nöronlarca GABA geri alınımını önleyerek GABA’yı arttırır. Oral alımından 2 saat sonra pik plazma düzeyine ulaşır. Atılım yarı ömrü 4-9 saat arasındadır. Emilim ve atılımı lineer bir ilişki gösterir. Karaciğerde P450 sistemi tarafından metabolize edilir. Ancak bu enzim sistemini indüklemediği ve inhibe etmediğine dair çalışma sonuçları vardır. Proteine %95 oranında bağlanır. Enzim indükleyen ilaçlarla birlikte alındığında dozu biraz arttırılmalıdır. Klinik çalışmalarda 3 veya 4’e bölünmüş dozlarda 32 mgr/gün tiagabinin minimum etkili dozu olduğu, günde 64 mgr’a kadar çıkılabildiği gösterilmiştir. Başdönmesi, konsantrasyon güçlüğü, uykululuk ve tremor gibi yan etkiler görülebilir. Parsiyel nöbetleri (ilaca dirençli) olanlarda diğer ilaçlara eklenerek denediğinde %25-46 oranında hastada nöbetleri %50 veya daha yüksek oranda azalttığı bildirilmiştir. Hayvan çalışmalarında geniş spektrumlu bir antiepileptik profili verdiğinden şimdi diğer nöbet tiplerinde de denenmekte ve monoterapi karşılaştırmalı çalışmalaı yapılmaktadır. Topiramat Antiepileptik profili CBZ ve DPH’e benzer. Zayıf bir karbonik anhidraz inhibitörüdür. Voltaj bağımlı sodyum ve kalsiyum kanallarını ve hızlı nöron ateşlemelerini bloke eder. GABA’ya bağlı klor akımlarını arttırdığı da gösterilmistir. Glutamat reseptör subtiplerinden AMPA üzerinden de etkisi olabilir. Yarı ömrü 18-24 saatdir. Proteine %14’den az oranda bağlanır. Hepatik ve renal atılımı vardır. CBZ;in düzeyini arttırırken, DPH düzeyini düşürür. Böbrek taşı, kilo kaybı ve kognitif yan etkileri vardır. Hayvan modellerinde teratojenikdir. Bugüne kadar 22 gebelikde yalnızca 7 normal doğum olup, 7’sinde kürtaj veya düsük, bir hipospadias, bir intrauterin ölüm, 4 de bilinmeyen seklinde rapor edilmistir. Genis spektrumlu bir antiepileptik olup parsiyel ve jeneralize nöbetlerde, Lennox-Gastaut sendromunda denenmistir. Parsiyel nöbetleri olan vakalarla yapılan plasebo kontrollü çalışmalarda plaseboya göre etkili olduğu rapor edilmistir. Zonisamide Japonya’da 1972’de 1,2-benzisoxazolderivasyonlarından biri olarak sentezlendi ve rutin testlerde antikonvülsan etkisi anlaşıldı. Türkiye’de bulunmamaktadır. DPH gibi intraselüler aksiyon potansiyellerinin süregen tekrarlayan ateslemelerini bloke eder. Nöbet propagasyonunun inhibisyonunun yanýsıra epileptojenik foküsdeki deşarjları da suprese ettiği gösterilmiştir. Sodyum ve T tipi kalsiyum kanalları blokajı ile nöronal hipersenkronizasyonu suprese eder. Pik plazma düzeyine, oral alımından 2-5 saat sonra ulaşır. İdrar ile atılır. Proteine %50-60 oranında bağlanır. Plazma eliminasyon yarı ömrü 50-68 saattir. Tabletleri 100mgr.lıkdır. Bir veya ikiye bölünmüş dozlarda 100-200 mgr/gün başlanır. Bir yaşından büyük çocuklarda 2-4 mgr/kgr/gün dozunda başlanır. Bir-iki haftada bir doz arttırılır. Erişkinde 200-400mgr/gün, Çocukta 4-8mgr/kgr/gün dozuna kadar çıkılabilir. İlaç kesimi de uygulanırken yavaş yavaş olmalıdır. CBZ ile kullanıldığında eliminasyon yarı ömrü 36 saate, DPH ile birlikte alındığında 27 saate kadar azalır. DPH, CBZ veya VPA ile birlikte alındığında plazma konsantrasyonu azalır. VPA veya DPH’inin proteine bağlanmalarını etkilemez. Uykululuk, dengesizlik, anoreksi, konfüzyon gibi yan etkiler bildirilmiştir. Çalışmalarda %14 hasta yan etkiler nedeniyle ilacı bırakmıştır (Amerika çalışması). Avrupa çalışmasında bu oran %3’dür.Japonya’da CBZ ile Zonisamide (ZNS) karşılaştırmalı çalışmada yan etki yüzdeleri benzer bulunmuştur. Anoreksi ise daha sıkdır. Ayrıca çocuklarda ve yaz aylarında olmak üzere terleme azalması ve ates görülebilir. Bir çalışmda 505 hastanın 13’ünde böbrek taşı gelişmiştir. Geçmişte taş olanlarda bu daha sık olmaktadır. İdrarda sitrat konsantrasyonu azalmaktadır. Hipersensitivite reaksiyonları %6 oranında görülür. Hayvanlarda teratojenik etkisi olduğu gösterilmiştir. İnsanlarda ne olduğu bilinmediğinden gebelikte kullanımından kaçınılmalıdır. Parsiyel nöbetlerde (sekonder jeneralize nöbetler dahil), tonik klonik nöbetlerde ve atipik absans nöbetleri olanlarda kullanıldığında etkili bulunmuştıur. Geniş spektrumlu olduğu düşünülmektedir. Parsiyel epilepsili ve ilaca dirençli nöbetleri olanlarda diğer ilaçlara eklendiğinde %30 hastada nöbetlerin %50 veya daha çok oranda azaldığı gösterilmiştir. Monoterapi çalısmasında CBZ ile karşılaştırıldığında etkinliğin benzer olduğu gösterilmiştir. Progresif myoklonik epilepsilerde az vakada da denense etkili olduğu bildirilmiştir. Clobazam CLB, 1,5-benzodiazepindir ve Türkiye’de yoktur. Klonazepamdan daha az sedatif yan etkileri vardır ve diğer benzodiazepinler gibi tonik klonik, absans, myoklonik, atonik nöbetlerde etkilidir. Yarı ömrü 18 saat olup, aktif N-desmetil metabolitinin yarı ömrü 92 saatdir. Tek noktürnal doz şeklinde verilebilir. Etkili doz 0.5-1 mgr/kgr/gün. CBZ, DPH ile birlikte alındığında CLB düzeyi artar. Kendisi de bu ilaçların toksisitesini arttırabilir. Sedasyon, dengesizlik, hafıza ve davranış problemleri yan etkilerindendir. Hatta psikoz bile bildirilmiştir. Diğer benzodiazepinlerde olduğu gibi etkisine tolerans gelişir ( neredeyse vakaların yarısında). Vakaların yarısında nöbetler %50 veya daha yüksek oranda azalır. Nöbetsiz kalma oranı %14 oranındadır. Pirasetam: GABA’nın siklik analogu olarak geliştirilmiştir. Ancak ne GABA’erjik etkisi vardır ne de GABA düzeylerini arttırı. Etki mekanizması esasen bilinmemektedir. Nootropik etkileri nedeniyle zaten kullanılmakta olan bu ilaç Türkiye’de bulunmaktadır. Antiepileptik etkisi 1978’de postanoksik aksiyon myoklonisi olan bir hastada etkili olduğunun gösterilmesi ile anlaşılmış ve bugüne kadar kortikal myoklonuslu ve progresif myoklonik epilepsili vakalarda denenmiştir. Özellikle primidon, VPA veya klonazepama eklendiğinde oldukça faydalıdır. Oral alındıktan sonra 1.5 saatte etkili düzeye ulaşır. Proteinlere bağlanmaz. Atılım yarı ömrü 5 saattir. İdrardan metabolize edilmeden atılır. Diğer antiepileptik ilaçlarla etkilesimi yoktur. Günde 2.4 gr. ile başlayıp , 3-4 günde bir dozu 4.8gr./gün arttırıp 20gr/güne kadar çıkılabilir. Hiperkinezi, kilo alımı, uykusuzluk, sinirlilik, depresyon görülebilir. Levatiracetam: Pirasetam’ın etil analogunun s-enantiomeridir. Tam mekanizması bilinmese de GABA-Benzodiazepin-klor iyonofor kompleksi ve NMDA reseptörleri üzerinden indirek etkisi olabilir. Pik plazma düzeyine yarım saatte ulaşır ve atılım yarı ömrü 5-8 saattir. DPH ile beraber alındığında DPH düzeyini arttırır. Uykululuk, duygu durum değişiklikleri ve hafıza problemlerine yol açabilir. Avrupa’da 500-1000 mgr/gün, Amerika’da 500-1500mgr/gün ile yapılan çalışmalarda (ilaca dirençli yaklaşık 300’er parsiyel başlangıçlı nöbet vakalarında) %22-40 oranında hastada nöbetlerde %50 veya daha fazla oranda azalma bildirilmiştir. %2-8 oranında nöbetsiz vakalar da vardır. Fosfenitoin: Bir fenitoin prodrug’ıdır. Fenitoin ile aynı etki mekanizması vardır. Status epileptikusda intravenöz kullanımı için geliştirilmiştir. DPH bilindiği gibi IV kullanıma elverişli değildir. Halen çalışmalar sürmekte ve ülkemizde bulunmamaktadır. İntravenöz İmmünglobulin tedavisi: İlk defa Pechadre (1977) intramusküler olarak, daha sonra Ariizumi (1983) intravenöz olarak epileptik hastalarda immünglobulin tedavisini denemişlerdir (21,1). Daha sonra bir çok çalışma yayınlanmıştır. West sendromu, Lennox Gastaut sendromu, Landau Kleffner sendromu gibi bir çok ilaca dirençli olduğu bilinen çocukluk çağı epilepsilerinin yanı sıra ilaca dirençli kriptojenik parsiyel epilepsilerde de denenmiştir (2,3,9,12,24). Vakaların yarısına yakınında nöbetlerde azalma olduğu bildirilmiştir. Ancak çift kör plasebo kontrollü çalışmalar çok azdır. Doz ve süre konusunda da netlik yoktur. Bir çalışmada 100, 250, 400 mgr kgr dozları plasebo ile karşılaştırılmış ve doz- etki arasında ilgi olmadığı gösterilmiştir (4). Aylık olarak tekrar edilen dozlarda 3. aydan sonra sonuçlar plasebodan farklı değildir . Etki mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Eğer kan beyin bariyeri fiziki ve fonksiyonel olarak bozuksa immünglobulinlerin direkt olarak beyine etkileri olabilir. Nöbetler kan beyin bariyerini bozabilir. IgG Fc parçası nöronlara myeline veya oligodendrositlere direkt olarak bağlanabilir. Voltaj bağımlı iyon kanallarına direkt etkileri olabilir. Patolojik otoantikorlar varsa (antinöral otoantikorlar membran depolarizasyonuna yol açabilirler). IgG bunlara etkili olarak hipereksitabiliteyi önleyebilirler. Düşük Ig A düzeyi olan hastalarda immünglobulin tedavisinin daha etkili bulunması immünogenetik predispozisyon üzerine etkili olabileceklerini düşündürmektedir. Ayrıca polivalan IgG nonimmünoglobulin faktörleri (sitokinler, sitokin reseptörleri, MHC molekülleri gibi) de içerir ve bunlar da immünojik denge restorasyonunda yardımcı olabilirler. KAYNAK LİSTESİ
Yüklə 298,84 Kb. Dostları ilə paylaş:
|
enobarbital İnhibitör bir nörotransmiter olan gamma-aminobutirik acid (GABA) nın etkisini artırır ve klor kanallarının açık kalma süresini uzatır ve sodyum kanallarını bloke eder.