Manual de bolso

40

•  A doxiciclina, na dose de 100 mg por via oral de 

12/12 horas, durante 15 dias, na sífilis recente, 

e durante 30 dias na sífilis tardia, é uma outra 

opção terapêutica.

•  Ressalta-se que casos de anafilaxia à penicilina 

representam  um  evento  raro  que  deve  ser 

caracterizado  após  teste  de  sensibilidade  à 

penicilina.

NOTAS:

•  Essas opções terapêuticas alternativas, com a exceção 

do estearato de eritromicina , são contra-indicados em 

gestantes e nutrizes.

•  Todas essas opções terapêuticas exigem estreita vigilância 

clínica (seguimento dos casos e de seus parceiros), por 

apresentarem menor eficácia.

PORTARIA NO 156, DE 19 DE JANEIRO DE 2006

Dispõe sobre o uso de penicilina na atenção básica a saúde e 

nas demais unidades do Sistema Único de Saúde (SUS)

(www.aids.gov.br)

41

Tabela 1- Resumo dos esquemas terapêuticos para sífilis em não 

gestantes ou não nutrizes e controle de cura.

Estadiamento

Esquema 

Terapêutico

Intervalo 

entre as 

séries

Opções 

terapêuticas na 

impossibilidade de 

uso da Penicilina:

Controle 

de cura 

(sorologia)

Sífilis

primária

Penicilina G 

Benzatina 1 

série* 

Dose total: 

2.400.000 

UI IM

Dose única

doxiciclina 100 mg 

12/12h (VO), 15 

dias, ou tetraciclina 

500 mg, 6/6h (VO), 

ou eritromicina 

500 mg, 6/6h (VO)

Exame 

sorológico 

não-

treponêmico 

trimestral

Sífilis

secundária 

ou latente 

com menos 

de 1 ano de 

evolução

Penicilina G 

Benzatina 2 

séries 

Dose total: 

4.800.000 

UI IM

1 semana

doxiciclina 100 mg 

12/12h (VO), 15 

dias, ou tetraciclina 

500 mg, 6/6h (VO), 

ou eritromicina 

500 mg, 6/6h (VO)

Exame 

sorológico 

não-

treponêmico  

trimestral

Sífilis terciária

ou com mais 

de um ano de 

evolução ou 

com duração 

ignorada

Penicilina G 

Benzatina 3 

séries 

Dose total: 

7.200.000 

UI IM

1 semana

doxiciclina 100 mg 

12/12h (VO), 30 

dias, ou tetraciclina 

500 mg, 6/6h (VO), 

ou eritromicina 

500 mg, 6/6h (VO)

Exame 

sorológico 

não-

treponêmico  

trimestral

Neurossífilis

Penicilina 

G Cristalina 

aquosa 18 a 24 

milhões de UI 

por dia.  10 a 

14 dias

4/4 h 

diariamente 

por 10 dias

Penicilina procaína 

2,4 milhões UI 

(IM) diariamente 

associada à 

probenecida 500 

mg (VO) quatro 

vezes por dia, 

ambas de 10 a 

14 dias

Exame de 

líquor de 6/6 

meses até 

normalização

*1 série de penicilina benzatina = 1 ampola de 1.200.000 UI aplicada em cada 

glúteo.

 

  

 

 

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42

Durante a gravidez

•  Diagnóstico precoce de sífilis materna durante o 

pré-natal:

a)  Realizar  o  VDRL  na  primeira  consulta, 

idealmente no primeiro trimestre da gravidez 

e no início do terceiro trimestre (28

a

 semana). 

Na  ausência  de  um  teste  confirmatório, 

considerar  para  o  diagnóstico  as  gestantes 

com VDRL reagente, em qualquer titulação, 

desde  que  não-tratadas  anteriormente  de 

forma adequada.

•  Tratamento  imediato  dos  casos  diagnosticados 

em gestantes e seus parceiros:

•  Usar para a gestante as mesmas orientações 

terapêuticas  apresentadas  anteriormente 

(com  as  observações  específicas  para  a 

gestante).

•  Tratamento  do  parceiro:  é  imperiosa 

a  realização  do  tratamento  mesmo  na 

impossibilidade  da  realização  do  seu 

diagnóstico  laboratorial,  em  razão  da 

definição  de  caso  de  sífilis  congênita 

incluir o não-tratamento do parceiro entre 

seus  critérios  por  caracterizar  tratamento 

materno inadequado (ver página 23);

43

•  Gestantes  ou  nutrizes  comprovadamente 

alérgicas  à  penicilina,  após  teste  de 

sensibilidade  à  penicilina,  devem  ser 

dessensibilizadas e posteriormente tratadas 

com penicilina. Na impossibilidade, deverão 

ser tratadas com eritromicina (estearato) 500 

mg, por via oral, de 6 em 6 horas durante 15 

dias, para a sífilis recente, ou durante  30 dias, 

para a sífilis tardia; entretanto, essa gestante 

não  será  considerada  adequadamente 

tratada para fins de transmissão fetal, sendo 

obrigatória  a  investigação  e  o  tratamento 

adequado  da  criança  logo  após  seu 

nascimento.

•  Reforçar  a  orientação  sobre  os  riscos 

relacionados  à  infecção  pelo  T.  pallidum 

por  meio  da  transmissão  sexual  para  que 

as mulheres com sífilis e seu(s) parceiro(s), 

evitem relações sexuais durante o tratamento 

ou  mantenham  práticas  sexuais  utilizando 

preservativos, durante o tratamento.

•  Recomendar o uso regular do preservativo 

(masculino  ou  feminino)  também  no 

período pós-tratamento.

•  Orientar o(s) parceiro(s) sobre a importância 

de não se candidatar(em) à doação de sangue, 

até que se estabeleça a cura da infecção.

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44

•  Realizar o controle de cura mensal por meio 

do VDRL, considerando resposta adequada 

ao tratamento o declínio dos títulos 

3

. 

•  A elevação de títulos de em quatro ou mais 

vezes  (exemplo:  de  1:2  para  1:8)  acima  do 

último  VDRL  realizado,  justifica  um  novo 

tratamento; deve-se verificar se o tratamento 

do parceiro foi realizado;

NOTAS

•  Situações  em  que  a  gestante  apresente-se  na 

fase secundária da doença, a primeira dose do 

tratamento  deverá  ser  realizada,  idealmente, 

em  ambiente  hospitalar  devido  a  possibilidade 

de  desenvolvimento  da  Reação  de  Jarish-

Herxheimer 

4

  e risco potencial de abortamento.

•  Gestantes com diagnóstico de sífilis e titulação 

elevada ou tratadas no final do segundo ou no 

3  Após  o  tratamento  adequado,  os  testes  não-treponêmicos  na  sífilis  primária  e  secundária  devem 

declinar cerca de quatro vezes após três a seis meses e oito vezes após seis a 12 meses, com níveis 

não-reativos após os 12 meses. Na infecção latente precoce, a queda de quatro vezes no título ocorre, 

geralmente,  após  um  ano.  Pacientes  tratadas  no  estágio  latente  tardio  ou  que  tiveram  múltiplos 

episódios de sífilis podem mostrar um declínio mais gradual dos títulos.

4 Os principais sinais e sintomas são: febre, calafrios, mialgia, dor de cabeça, hipotensão, taquicardia e 

acentuação das lesões cutâneas. Esta reação inicia-se, geralmente, entre duas a quatro horas após o 

tratamento com penicilina, podendo durar de 24 a 48 horas.

45

terceiro trimestre devem ser submetidas à ultra-

sonografia obstétrica para avaliação fetal 

5

.

Co-infecção sífilis - HIV na gestação

Existem relatos na literatura sugerindo que a história natural 

da sífilis pode ser profundamente alterada resultante da co-

infecção pelo HIV. As lesões de sífilis primária e secundária

podem se apresentar de maneira atípica, títulos de testes não-

treponêmicos  podem  sofrer  retardo  em  sua  positividade, 

e  até  resultados  falso-negativos  não  são  incomuns.  O 

desenvolvimento  de  neurossífilis nesses indivíduos pode

ocorrer  mais  precocemente  e  deve  ser  considerada  sua 

ocorrência  quando  aparecerem  sinais  neurológicos  em 

pacientes com aids. 

Relatos  de  maior  risco  de  falência  terapêutica  em  pessoas 

com aids são apontados em outros estudos, mas a magnitude 

desse  risco  ainda  não  está  bem  estabelecida,  assim  como 

os  esquemas  preconizados  pelo  Ministério  da  Saúde  para 

indivíduos  não  infectados  parecem  ser  suficientemente

potentes para utilização em infectados.

Assim, levando-se em consideração os fatos acima apontados, 

recomenda-se que os indivíduos co-infectados tenham um 

5  Nos  casos  em  que  há  sinais  de  sífilis  congênita  ao  exame  ultrassonográfico,  a  gestante  deverá  ser 

hospitalizada para a realização da monitorização materna e fetal durante as primeiras 24 horas após 

o  início  do  tratamento.  A  gestante  com  reação  mais  grave  pode  desenvolver  contrações  uterinas 

transitórias, diminuição dos movimentos fetais, trabalho de parto prematuro, sofrimento e até morte 

fetal.

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46

seguimento  pós-terapêutico  acurado,  observando-se  os 

riscos potenciais de mais precoce e freqüente envolvimento 

do sistema nervoso central, e de falência terapêutica.

Gestantes  co-infectadas  com  o  HIV  podem  apresentar 

discordância  entre  a  eficácia esperada do tratamento e os

resultados laboratoriais de seguimento, com maior demora 

ou a não ocorrência de queda dos títulos. Devido ao maior 

risco  de  falha  terapêutica  e  de  envolvimento  do  sistema 

nervoso  central,  estas  mulheres  e  seus  recém-nascidos, 

expostos  ao  HIV,  devem  ser  acompanhados  com  maior 

cuidado e atenção.

Tabela  2  -  Resumo  dos  esquemas  terapêuticos  para  sífilis  na 

gestação e controle de cura

Estadiamento

Penicilina G 

Benzatina 

Intervalo entre 

as séries

Controle de 

cura(sorologia)

Sífilis primária

1 série Dose total: 

2.400.000 UI

Dose única

VDRL mensal

Sífilis secundária ou

latente com menos de 1 

ano de evolução

2 séries Dose 

total: 4.800.000 UI

1 semana

VDRL mensal

Sífilis terciária ou

com mais de um ano 

de evolução ou com 

duração ignorada

3 séries Dose 

total: 7.200.000 

UI.

1 semana

VDRL mensal

1 série = 1 ampola de 1.200.000 UI aplicada em cada glúteo

47

OBSERVAÇÕES

Tratamento adequado:

•  é todo tratamento completo, adequado ao estágio 

da  doença,  feito  com  penicilina  e  finalizado  

pelo menos 30 dias antes do parto, tendo sido o 

parceiro tratado concomitantemente

Tratamento inadequado para sífilis materna:

•  é  todo  tratamento  realizado  com  qualquer 

medicamento que não seja a penicilina; ou 

•  tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito 

com penicilina; ou

•  tratamento  inadequado  para  a  fase  clínica  da 

doença; ou

•  instituição de tratamento dentro do prazo dos 30 

dias anteriores ao parto; ou

•  ausência  de  documentação  de  tratamento 

anterior; ou

•  ausência  de  queda  dos  títulos  (  sorologia  não-

treponêmica ) após tratamento adequado; ou

•   parceiro não  tratado ou tratado inadequadamente 

ou quando não se tem a informação disponível 

sobre o seu tratamento.

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48

Falha terapêutica

Cerca  de  14%  das  gestantes  podem  apresentar  falência 

no  tratamento,  com  conseqüente  risco  de  interrupção  da 

gravidez  ou  nascimento  de  crianças  com  sífilis congênita.

Fatores importantes implicados na falência terapêutica são:

• co-infecção sífilis - HIV;

• os estágios precoces da sífilis;

•  altos  títulos  de  VDRL  no  momento  do  tratamento  e 

parto;

• parto prematuro (< 36 semanas);

•  severidade  da  doença  fetal:  hidropsia,  hepatomegalia, 

placentomegalia,  ascite  e  elevação  das  transaminases 

fetais;

• tratamento após 24 semanas;

•  esquema  terapêutico  reduzido:  1  dose  de  penicilina 

benzatina em sífilis precoce.

Diferentes  estudos  têm  demonstrado  falha  no  tratamento 

da  sífilis materna secundária e latente precoce relacionada

ao  esquema  de  tratamento  recomendado  pelo  CDC  (dose 

única de 2.400.000 UI de penicilina benzatina), justificando

a recomendação do uso de uma segunda dose de penicilina 

benzatina, apesar de não ter sido comprovada, até o momento, 

a superioridade deste esquema.

49

Oferecimento do teste anti-HIV:

É  recomendado  para  todas  as  gestantes,  em  especial 

quando do diagnóstico de sífilis, tendo em vista que:

•  a  co-infecção  entre  as  DST  ocorre 

freqüentemente;

•  crianças  expostas  ao  T.  pallidum  durante  a 

gestação têm maior risco de adquirir o HIV de 

origem materna;

•  diagnóstico  e  tratamento  adequado  e  precoce 

da  sífilis  na  gestação,  em  mãe  infectada  pelo 

HIV,  diminui  o  risco  da  criança  adquirir  essa 

infecção;

•  o  diagnóstico  precoce  da  infecção  pelo  HIV 

permite  à  gestante  a  aplicação  de  medidas 

profiláticas que reduzem a transmissão vertical 

do vírus.

Em suma, o diagnóstico de sífilis e de outras doenças de

transmissão  sexual,  em  qualquer  período  da  gestação, 

indica avaliação sistemática da infecção pelo HIV e de 

outras DST em razão do maior risco relacionado a estas 

co-infecções.

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50

Na admissão para parto ou curetagem por 

abortamento:

•  realizar  o  VDRL  independentemente  dos 

resultados dos exames realizados no pré-natal.

Manejo adequado do recém-nascido

•   realizar VDRL em amostra de sangue periférico 

de  todos  os  recém-nascidos  cujas  mães 

apresentaram  VDRL  reagente  na  gestação,  ou 

no parto, ou em caso de suspeita clínica de sífilis 

congênita.

•  o  sangue  do  cordão  umbilical  não  deve  ser 

utilizado  para  fins  de  diagnóstico  sorológico 

devido à presença de sangue materno e ocorrência 

de atividade hemolítica, o que pode determinar 

resultados falsos.

•  realizar radiografia de ossos longos, hemograma 

e  análise  do  LCR  em  todos  RN  com  VDRL 

reagente ou suspeita clínica de sífilis congênita 

ou ausência de tratamento materno adequado.

•  tratamento  imediato  dos  casos  detectados  de 

sífilis  congênita  e  sífilis  materna,  incluindo  a 

parceria sexual.

•  Notificação e investigação obrigatória de todos 

casos  detectados,  incluindo  os  natimortos  e 

51

abortos por sífilis (Portaria vigente que define a 

relação  de  doenças  de  notificação  compulsória 

para  todo  território  nacional:  n

o

  2325  de  8  de 

Dezembro  de  2003  –  Diário  Oficial  da  União 

n

o

 240 de 10 de Dezembro de 2003, página 81, 

Seção 1).

 

Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)

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52

No período Neonatal

A - Nos recém-nascidos de mães com sífilis não tratada ou

inadequadamente tratada, independentemente do resultado 

do VDRL do recém-nascido, realizar: hemograma, radiografia

de  ossos  longos,  punção  lombar  (na  impossibilidade  de 

realizar este exame, tratar o caso como neurossífilis), e outros

exames,  quando  clinicamente  indicados.  De  acordo  com  a 

avaliação clínica e de exames complementares:

A 1 - se houver alterações clínicas e/ou sorológicas e/ou 

radiológicas e/ou hematológicas, o tratamento deverá 

ser feito com penicilina G cristalina na dose de 50.000 

UI/Kg/dose, por via endovenosa, a cada 12 horas (nos 

primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 horas (após 7 dias de 

vida), durante 10 dias; ou penicilina G procaína 50.000 

UI/Kg, dose única diária, IM, durante 10 dias;

A 2 - se houver alteração liquórica, o tratamento deverá 

ser feito com penicilina G cristalina 

6

 , na dose de 50.000 

UI/Kg/dose, por via endovenosa, a cada 12 horas (nos 

Manejo Clínico da Criança com Sífilis 

Congênita

6 Níveis liquóricos treponemicidas de penicilina não são alcançados em 100% dos casos quando utilizada 

a penicilina procaína, justificando o uso da penicilina cristalina.  

53

primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 horas (após 7 dias 

de vida), durante 10 dias;

A  3  -  se  não  houver  alterações  clínicas,  radiológicas, 

hematológicas  e/ou  liquóricas,  e  a  sorologia  for 

negativa, deve-se proceder o tratamento com penicilina 

G  benzatina 

7

    por  via  intramuscular  na  dose  única 

de  50.000  UI/Kg.  O  acompanhamento  é  obrigatório, 

incluindo  o  seguimento  com  VDRL  sérico  após 

conclusão  do  tratamento  (ver  seguimento,  adiante). 

Sendo  impossível  garantir  o  acompanhamento,  o 

recém-nascido deverá ser tratado com o esquema A1.

B - Nos recém-nascidos de mães adequadamente tratadas: 

realizar o VDRL em amostra de sangue periférico do recém-

nascido; se este for reagente com titulação maior do que a 

materna,  e/ou  na  presença  de  alterações  clínicas,  realizar 

hemograma, radiografia de ossos longos e análise do LCR:

B 1 - se houver alterações clínicas e/ou radiológicas, e/ou 

hematológica  sem  alterações  liquóricas,  o  tratamento 

deverá ser feito como em A1;

B 2 - se houver alteração liquórica, o tratamento deverá 

ser feito como em A2;

7  O  tratamento  com  penicilina  G  procaína  por  10  dias  em  pacientes  assintomáticos  e  com  exames 

complementares normais não mostrou nenhum benefício adicional quando comparado ao esquema 

de penicilina G benzatina.

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54

C – Nos recém-nascidos de mães adequadamente tratadas: 

realizar o VDRL em amostra de sangue periférico do recém-

nascido:

C.1  -  se  for  assintomático  e  o  VDRL  não  for  reagente 

proceder  apenas  ao  seguimento  clínico-laboratorial. 

Na impossibilidade de garantir o seguimento 

8

  deve-se 

proceder o tratamento com penicilina G benzatina, IM, 

na dose única de 50.000 UI/Kg.

C.2 - se for assintomático e tiver o VDRL reagente, com 

título  igual  ou  menor  que  o  materno  acompanhar 

clinicamente (ver Seguimento). Na impossibilidade do 

seguimento  clínico,  investigar  e  tratar  como  A1(sem 

alterações  de  LCR)  ou  A2  (se  houver  alterações  no 

LCR). 

8 O acompanhamento é imprescindível e deve ser realizado na puericultura para a detecção de sinais 

clínicos. O pediatra na alta hospitalar deve esclarecer a mãe sobre os riscos da não identificação da 

criança caso ela tenha sífilis (seqüelas, principalmente surdez e déficit de aprendizagem, que são sutis, 

mas que podem se apresentar, de modo irreversível, no futuro).

55

No período Pós-Neonatal (após 28

o

 dia 

de vida)

Crianças  com  quadros  clínico  e  sorológico  sugestivos  de 

sífilis congênita devem ser cuidadosamente investigadas,

obedecendo-se  à  rotina  acima  referida.  Confirmando-se o

diagnóstico, proceder o tratamento conforme preconizado, 

observando-se  o  intervalo  das  aplicações  que,  para  a 

penicilina G cristalina, deve ser de 4 em 4 horas, e para a 

penicilina G procaína, de 12 em 12 horas, mantendo-se os 

mesmos esquemas de doses recomendados.

Veja  também  o  Algoritmo  para  condutas  frente  a  gestante 

com sífilis, no anexo 2, pág. 59.

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56

Seguimento

•  Consultas ambulatoriais mensais até o 6

o

 mês de vida e 

bimensais do 6

o

 ao 12

o

 mês;

•  Realizar  VDRL  com  1  mês,  3,  6,  12  e  18  meses  de 

idade, interrompendo o seguimento com dois exames 

consecutivos de VDRL negativos;

•  Realizar  TPHA  ou  FTA-Abs  para  sífilis  após  os  18 

meses de idade para a confirmação do caso;

•  Caso sejam observados sinais clínicos compatíveis com 

a infecção treponêmica congênita, deve-se proceder à 

repetição dos exames sorológicos, ainda que não esteja 

no momento previsto acima;

•  Diante de elevação do título sorológico ou da sua não 

negativação  até  os  18  meses  de  idade,  reinvestigar  o 

paciente e proceder ao tratamento;

•  Recomenda-se  o  acompanhamento  oftalmológico, 

neurológico e audiológico semestral por dois anos;

•  Nos  casos  em  que  o  LCR  mostrou-se  alterado,  deve 

ser realizada uma reavaliação liquórica a cada 6 meses 

até a normalização do mesmo; alterações persistentes