Masarykova univerzita Lékařská fakulta

3.4. Srovnání dosažených výsledků mezi sledovanými soubory po akutní koronární příhodě

3.4.1 Antropometrické parametry

Srovnáním všech tří souborů po akutní koronární příhodě došlo pouze u skupiny OB k signifikantnímu snížení BMI o 0,5 kg.m^-2 a hmotnosti o 1,6 kg. U souborů NAD a NOB není patrna změna původních hodnot po 12-ti týdenním tréninku. Grafické znázornění prezentují Obr.1. a 2.

Obr.1. Srovnání změn BMI mezi sledovanými soubory po akutní koronární příhodě; ** p 0,01 proti hodnotě před





Obr.2. Srovnání změny v tělesné hmotnosti mezi sledovanými soubory po akutní koronární příhodě; ** p 0,01 proti hodnotě před

U všech sledovaných souborů není statisticky významný rozdíl v procentu tělesného tuku a jeho množství v kg před a po rehabilitaci. U skupiny NAD a NOB je patrné snížení, které není statisticky významné (viz. Obr.3. a 4.).

Obr.3. Srovnání změny tělesného tuku v procentech mezi sledovanými soubory po akutní koronární příhodě






Obr.4. Srovnání změny tělesného tuku v kilogramech mezi sledovanými soubory po akutní koronární příhodě

Hodnota obvodu pasu u všech tří souborů poklesla, avšak pouze u souboru NAD je tento pokles o 1,4 cm signifikantní, což prezentuje Obr.5.

Obr.5. Srovnání změny obvodu pasu mezi sledovanými soubory po akutní koronární příhodě; * p0,05 proti hodnotě před

U ATH nedošlo po rehabilitaci k signifikantním změnám jak ukazuje Obr.6.

Obr.6. Srovnání změny ATH mezi sledovanými soubory po akutní koronární příhodě




3.4.2 Zátěžová kapacita
Všechny soubory vykazují po 12-ti týdenním tréninku statisticky významné zvýšení průměrných hodnot Vo_2peak.kg^-1 a Vo_2peak.kgATH^-1. Hodnota Vo_2peak se signifikantně zvýšila pouze u souborů OB a NAD (viz.Obr.7, 8 a 9).




Obr.7. Srovnání změny Vo_2peak mezi sledovanými soubory po akutní koronární

příhodě; * p 0,05 proti hodnotě před










Obr.8.Srovnání změny Vo_2peak.kg^-1 mezi sledovanými soubory po akutní koronární

příhodě; * p 0,05 proti hodnotě před







Obr.9. Srovnání změny Vo_2peak.kgATH^-1 mezi sledovanými soubory po akutní koronární

příhodě; ** p 0,01, * p 0,05 proti hodnotě před

Z Obr. 10 vyplývá, že u souboru OB a NAD došlo k signifikantnímu zvýšení MET_peak. U souboru NOB nebylo toto zvýšení signifikantní.

Obr.10. Srovnání změny METpeak mezi sledovanými soubory po akutní koronární

příhodě; ** p 0,01, * p0,05 proti hodnotě před

Srovnáním hodnot W_ANP před a po rehabilitaci je patrné u všech souborů zlepšení, avšak pouze u OB je změna statisticky významná (viz. Obr.11).

Obr.11. Srovnání změny W_ANP mezi sledovanými soubory po akutní koronární

příhodě; ** p  0,01 proti hodnotě před

Parametry W_peak, W_peak.kg^-1 a také W_peak.kgATH^-1 se signifikantně zlepšily u souboru OB a NOB (viz. Obr. 12,13,14).

Obr.12. Srovnání změny W_peak mezi sledovanými soubory po akutní koronární příhodě; * p 0,05 proti hodnotě před






Obr.13. Srovnání změny W_peak.kg^-1 mezi sledovanými soubory po akutní koronární příhodě; * p 0,05 proti hodnotě před









Obr.14. Srovnání změny W_peak.kgATH^-1 mezi sledovanými soubory po akutní koronární příhodě; ** p  0,01 proti hodnotě před

K signifikantnímu zvýšení Vo₂/SF_peak došlo pouze u souboru OB a NAD

(


Obr.15. Srovnání změny Vo₂/SF _peak mezi sledovanými soubory soubory po akutní koronární příhodě; ** p  0,01, * p  0,05 proti hodnotě před

viz obr. 15).

Pouze u souboru NOB dosáhlo statistické významnosti zvýšení hodnoty SF_peak a RPP_peak. (viz. Obr.16 a 18).

Změna STK_peak nebyla u žádného souboru signifikantní. (viz. Obr. 17).




Obr.16. Srovnání změny SF_peak mezi sledovanými soubory po akutní koronární příhodě; * p0,05 proti hodnotě před








Obr.17. Srovnání změny STK_peak mezi sledovanými soubory po akutní koronární příhodě






Obr.18. Srovnání změny RPP_peak mezi sledovanými soubory po akutní koronární příhodě; * p  0,05 proti hodnotě před



4 DISKUSE
4.1 Hodnocení vstupních antropometrických parametrů a jejich porovnání mezi sledovanými soubory po akutní koronární příhodě
Kardiovaskulární onemocnění patří mezi nejčastější příčiny morbidity a mortality dnešní doby. Tato onemocnění společně s obezitou představují v současnosti jednu z nejvýznamnějších hrozeb pro lidské zdraví. Jedním z cílů této studie bylo stanovení základních antropometrických parametrů včetně věku u tří skupin rehabilitujích pacientů podle BMI před začátkem 12-ti týdenního kardiovaskulárního rehabilitačního programu. U skupiny obézních pacientů (OB) s BMI ≥ 30 byla průměrná hodnota hmotnosti 94,1 ± 11,8 kg a BMI 33,1 ± 3,4 kg.m^-2, která se nacházela v pásmu obezity I. stupně. Druhá skupina pacientů s nadváhou (NAD) s BMI = 25,1 - 29,9 dosahovala průměrné tělesné hmotnosti 83,6 ± 7,9 kg a hodnoty BMI 27,6 ± 1,4 kg.m^-2. V poslední třetí skupině neobézních (NOB) s BMI ≤ 25 činila průměrná vstupní tělesná hmotnost 69,8 ± 5,7 kg a hodnota BMI 23,3 ± 1,4 kg.m^-2.

Další vstupní parametr byl průměrný věk, u kterého je předpokládána vzájemná souvislost s obezitou. Náš předpoklad, že se zvyšujícím se věkem klesá fyzický výdej, který společně s přítomností přidružených chorob nepříznivě ovlivňuje energetickou bilanci a zvyšuje pravděpodobnost obezity, se zcela nepotvrdil. Průměrný věk u OB byl signifikantně vyšší (66,8 ± 7,8 roků) proti skupině NAD, kde činil 57,6 ± 13,5 roků (p < 0,05). Tento signifikantní rozdíl způsobilo široké věkové rozmezí ve skupině OB, kdy nejmladší pacient absolvoval cvičení ve věku 29 let a nejstarší ve věku 74 let. Průměrný věk u skupiny NOB byl 64,2 ± 6,9 roků a signifikantně se nelišil od průměrného věku skupiny OB.

Vedle kvantitativního hodnocení stupně obezity dle BMI je nutné stanovit kvalitativně distribuci tělesného tuku, neboť abdominální obezita je spojena s rizikem metabolických a kardiovaskulárních komplikací a může se vyskytovat i bez zvýšení BMI. Vysoké riziko metabolických a kardiovaskulárních komplikací je u pacientů skupiny OB v naší studii s průměrným obvodem pasu 109,6 ± 11,0 cm. Riziko metabolických a kardiovaskulárních komplikací je zvýšeno i u NAD s průměrnou hodnotou obvodu pasu 98,8 ± 4,7 cm. Skupina NOB se nacházela dle obvodu pasu v normě s 85,3 ± 4,7 cm. U skupiny OB, NAD byla průměrná hodnota procenta tělesného tuku zvýšena nad normu, která je dána pro věk ≥ 60 let u mužů 20,2 – 26,2 % a u žen 27,4 – 34 %. Zvýšené množství tělesného tuku bylo u skupiny OB 35,8 ± 5,3 % a 33,6 ± 6,9 kg, u skupiny NAD 28,2 ± 5,8 % a 23,2 ± 4,3 kg. V pásmu normy byl soubor NOB s 25,6 ± 6,8 % a 17,8 ± 4,7 kg tělesného tuku.

Poslední sledovanou vstupní antropometrickou hodnotou byla ATH, její průměrná hodnota byla u OB 60,5 ± 8,3 kg, u skupiny NAD 60,3 ± 8,8 kg a u NOB 52,0 ± 6,8 kg.

Je prokázáno, že kardiovaskulární rehabilitací se snižuje kardiovaskulární mortalita o 20 % - 25 % (Mífková et al. 2004).

Nadváha a obezita je spjata s řadou přidružených chorob. Již za Hippokrata byla obezita považována za nesamostatné onemocnění, které je poslem dalších nemocí. Nejvíce přidružených chorob bylo u naší skupiny OB, kde byl DM 2. typu přítomen v 31 %, hypertenze v 75 % a dyslipidémie 69 %. Ve skupině NAD bylo 29 % pacientů léčeno pro DM 2. typu, dále 47 % pacientů pro hypertenzi a 88 % pro dyslipidémii. Ve skupině NOB se léčilo 22 % pacientů pro DM 2. typu, 47 % pro hypertenzi a s dyslipidémií 33 %.

Průměrná hodnota ejekční frakce levé komory se mezi soubory téměř nelišila u OB byla 50,6 ± 14,2 %, u NAD 45,3 ± 9,1 % a u skupiny NOB 49,0 ± 12,7 %.

4.2 Hodnocení vstupních hodnot zátěžové kapacity a jejich porovnání mezi sledovanými soubory po akutní koronární příhodě
Před zahájením 12-ti týdenního rehabilitačního tréninku byly srovnány vstupní ukazatele zátěžové kapacity mezi sledovanými soubory. Je  nutné vzít v úvahu, že při vstupním vyšetření se hodnotil momentální výkon, který mohl být ovlivněn řadou faktorů (stres, současný zdravotní stav). U skupiny OB a NAD lze předpokládat nižší hodnoty funkční kapacity než u skupiny jedinců bez obezity.

Vstupní parametr zátěžové kapacity Vo_2peak dosahoval nejvyšší hodnoty u skupiny NAD 1606,1 ± 459,7, dále u OB 1437,0 ±278,6 a nejnižší hodnota byla u NOB 1374,7 ± 350,8 ml.min^-1. Tyto výsledky jsou fyziologické, protože existuje přímá závislost mezi hodnotami VO₂ a tělesnou hmotností. Objektivnější hodnocení zohledňující interindividuální rozdíly v hmotnosti těla nám poskytnou hodnoty přepočtené na kg hmotnosti. Téměř stejnou hodnotu Vo_2peak.kg^-1 vykazovali pacienti skupiny NOB s 19,8 ± 5,5 ml.min^-1.kg^-1 a NAD s 19,3 ± 5,3 ml.min^-1.kg^-1. Nejnižší průměrná hodnota ukazatele Vo_2peak.kg^-1 byla podle očekávání u skupiny obézních 15,3 ± 2,8 ml.min^-1.kg^-1. Rovněž téměř stejná průměrná hodnota Vo_2peak.kgATH^-1 byla u souboru NOB 26,6 ± 6,3 a NAD 26,7 ± 6,7 ml.min^-1.kg^-1ATH; nejnižší hodnota byla naměřena opět u souboru OB: 23,9 ± 4,4 ml.kg^-1ATH. Průměrná hodnota MET_peak byla vyšší u skupiny NOB 5,7 ± 1,6 než u NAD 5,5 ± 1,5, nejnižší hodnota byla u skupiny OB: 4,4 ± 0,8.

Srovnání funkčních parametrů výkonnosti W_ANP, W_peak, W_peak.kg^-1, W_peak.kgATH^-1 mezi sledovanými soubory ukazuje, že nejnižších průměrných hodnot dosáhli pacienti skupiny OB. Toto zjištění odpovídá tomu, že obézní člověk má relativně nízkou svalovou hmotu, pracuje neekonomicky se sníženou mechnickou účinností ( Placheta et al. 1999).

4.3 Srovnání antropometrických parametrů před a po 12-ti týdenním tréninku mezi sledovanými soubory po akutní koronární příhodě
Dle výsledků bylo pouze u souboru OB dosaženo signignifikantního snížení průměrné tělesné hmotnosti o 1,6 kg a BMI o 0,5 kg.m^-2 (p < 0,01). I přes toto snížení zůstává průměrná hodnota BMI u této skupiny v pásmu obezity I. stupně, která je spojena s vysokým rizikem zdravotních komplikací. U souboru NAD a NOB se průměrné hodnoty hmotnosti a BMI po absolvování tréninkového programu prakticky nezměnily.

K podobným výsledkům dospěli autoři Lavie a Milani (1997), v jejichž studii došlo po 12-ti týdenním kardiovaskulárním rehabilitačním programu k snížení tělesné hmotnosti jen u obézních o 5 %. Rovněž studie Badera et al. (2001) prezentovala, že po 10-ti týdenní kardiovaskulární rehabilitaci se snížila průměrná tělesná hmotnost u obézních pacientů I/II. stupně (BMI 30 - 39,9 kg/m²) o 1,74 kg a u patologické obezity III. stupně (BMI ≥ 40 kg/m²) o 5,22 kg. Tatáž studie ukázala, že po delší 12-ti týdenní rehabilitační intervenci došlo k redukci tělesné hmotnosti u všech obézních v průměru od 1,9 % do 4,3 %.

Rozdílné výsledky udávají Shubair et al. (2004), kteří hodnotili antropometrické parametry po 24 týdenní kardiovaskulární rehabilitaci u obézních podle stupně obezity (dle BMI). Podle jejich zjištění nedošlo u žádné BMI skupiny k signifikantnímu snížení tělesné hmotnosti, nebo byl tento pokles často minimální 1 – 5 %. Avšak i bez redukce tělesné hmotnosti se u všech BMI skupin snížila metabolická rizika (zlepšení hladiny lipidů) a zlepšily se parametry zátěžové kapacity.

Po 12-ti týdenním kardiovaskulárním tréninku nedošlo u žádného z našich sledovaných souborů k statisticky signifikantnímu snížení  procenta tělesného tuku i jeho množství v kg. Změny v ATH byly rovněž nesignifikantní. Tato studie potvrdila, že po 12-ti týdenním kardiovaskulárním rehabilitačním programu došlo pouze u skupiny OB k signifikantnímu snížení tělesné hmotnosti a BMI, ale i nadále je tato skupina ohrožena zdravotními riziky. Pouze u souboru NAD se signifikantně snížil obvodu pasu o 1,4 cm (p < 0,05), avšak stále se jedná o abdominální obezitu se zvýšeným rizikem metabolických a kardiovaskulárních komplikací.

V průběhu 12-ti týdenního rehabilitačního programu nebyli pacienti cíleně edukováni o režimových a dietních opatřeních, což mohlo ovlivnit výsledky studie, zvl. antropometrických parametrů. Lze předpokládát, že při delším tréninkovém programu doplněným o cílenou intervenci a individuální přístup týkající se změny životního stylu by bylo dosaženo výraznějšího zlepšení výsledků antropometrických parametrů. Je sice pravda, že primárním cílem a úkolem kardiovaskulární rehabilitace u pacientů po akutní koronární příhodě není redukce hmotnosti, ale zvýšení tělesné zdatnosti a zlepšení kardiovaskulární adaptace na zátěž, ale komplexní přístup včetně režimové edukace v kardiovaskulární rehabilitaci může výrazněji ovlivnit cíle sekundární prevence. Tento přístup podporují výsledky studie Savage et al. (2002), kde autoři srovnávali skupinu pacientů, kteří absolvovali kardiovaskulární trénink  spojený s cílenou edukací a skupinu, která absolvovala pouze trénink. Výsledky ukázaly, že u první jmenované skupiny došlo k významné a výraznější redukci hmotnosti a BMI než u skupiny, která absolvovala pouze trénink bez edukace. U první skupiny bylo rovněž zaznamenáno výrazné zlepšení celkového cholesterolu a funkční zdatnosti. K výraznějšímu snížení tělesné hmotnosti během kardiovaskulární rehabilitace a jejímu udržení je nutný komplexní přístup s režimovým opatřením. Nezbytné je upravit vzájemnou rovnováhu mezi energetickým příjmem a výdejem.

Fyzická aktivita je nedílnou součástí lidského života, která má zásadní význam v redukci tělesné hmotnosti, kardiovaskulárních a metabolických komplikacích. Tělesná zdatnost je charakterizována schopností přiměřeně reagovat na fyzickou činnost a přídatné vlivy zevního prostředí. Na stupni tělesné zdatnosti se podílí řada faktorů a komponentů. Pojmem fyzická aktivita a tělesná zdatnost hodnotí účinek tělesné zátěže na zdraví jedince. Odpověď na fyzickou zátěž je ovlivněna celou řadou zvláštností (tělesných, motorických atd.). Pohybová léčba je nedílnou složkou léčebné rehabilitace, jejíž cílem je pozitivní přínos funkční a orgánový (Svačinová 2005, Svačinová et al. 2004).

Účinkem tréninku se adaptačními mechanismy zvyšuje senzitivita k inzulinu a vzrůstá množství aktivní svalové hmoty, která je hlavní cílovou tkání účinku inzulinu (Svačinová et al. 2007a, 2007b). Obézní má vyšší množství tělesného tuku s nižší ATH a zdatností. Inzulinová rezistence (IR) je většinou spojena s abdominální obezitou. Vlivem cvičení lze redukovat viscerální tuk a tím ovlivnit inzulinovou rezistenci a utilizaci glukózy (Svačinová 2005, Svačinová 2002).

Autoři Dengel et al. (1996) potvrdili, že vlivem pohybového tréninku a redukcí hmotnosti u obézních mužů se zlepšilo využití inzulinu, přitom efektivnější výsledky byly dosaženy při kombinaci obou jmenovaných. Z toho je patrné, že pohybová aktivita má klíčový významu u jedinců s inzulinovou rezistencí. Tyto výsledky se stotožňovaly se starší studií autorů Holloszy et al. (1986). Jiné zjištění prezentovali Hughes et al. (1993), kteří potvrdili významný fakt, že i bez redukce tělesné hmotnosti, jen vlivem tréninku lze snížit IR.

Studie autorů Hindman et al. (2005) hodnotila účinek kardiovaskulárních rehabilitačních programů u diabetiků a nediabetiků po ischemické koronární příhodě. Z této studie vyplývá pozitivní účinek na cvičební kapacitu u diabetiků, která se zvýšila o 28,1 %. Byl prokázán i přiznivý vliv na lipidový profil nezávisle na změnách v hodnotách BMI.