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traumatismes par blast de l’arrière-pied liés aux attaques de véhicules par engins explosifs improvisés : description lésionnelle et prise en charge actuelle
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traumatismes par blast de l’arrière-pied liés aux attaques de véhicules par engins explosifs improvisés : description lésionnelle et prise en charge actuelle
Figure 7. Soldat français victime d’un EEI dans un véhicule de l’avant blindé : DSI fermée bilatérale compliquée d’un syndrome des loges du pied (a). Radiographie de profil montrant une fracture complexe du calcanéum associée à une luxation du Chopart (b). Dermo-fasciotomies et exofixation pontant l’arrière-pied (c, d). des lésions de blast digestives, pulmonaires ou cérébrales, de diagnostiquer des lésions rachidiennes associées, et de préciser les fractures de l’arrière-pied. Il s’agit surtout d’analyser l’atteinte des articulations sous-talienne et calcanéo-cuboïdienne, ainsi que le type des fractures du talus associées. Les classifications scannographiques utilisées en pratique civile sont en revanche inadaptées à la description des fractures du calcanéum par blast du fait de leur comminution (3, 25).
Les traumatismes graves de l’arrière-pied relèvent d’un DCO « local » dont les objectifs essentiels sont la prévention de l’infection et la préservation de la fonction (9).
Les lésions ouvertes nécessitent un parage méticuleux réalisant l’excision des tissus contus ou dévitalisés pour diminuer la contamination. Dans un souci d’économie tissulaire, il convient de réaliser un parage marginal qui préserve les tissus traumatisés potentiellement viables, mais nécessite d’être repris secondairement par des parages itératifs (9). Il faut ensuite effectuer un lavage abondant de la plaie par du sérum physiologique à basse pression (17, 26). Stabilisation osseuse Les fractures de l’ar rière-pied peu déplacées et non compliquées peuvent être immobilisées par des attelles plâtrées postérieures durant la phase d’évacuation. C’est le cas des fractures calcanéennes isolées ou associées à des fractures non déplacées du talus ou du pilon tibial. Aucune fixation interne ne doit être effectuée à ce niveau (3). Les lésions sévères combinant des fractures multiples déplacées et des luxations de l’arrière-pied doivent être réduites et stabilisées de façon chirurgicale. À ce stade, il s’agit de réduire les grands déplacements et de ré-axer l’arrière-pied en utilisant un fixateur externe temporaire implanté selon les règles du DCO (11, 27). Le montage doit ponter la cheville, l’arrière-pied et le médio-pied en s’implantant au niveau du tibia et des métatarsiens (fig. 7). La réduction des luxations ou fractures-luxations associées de la sous-talienne, du Chopart ou du Lisfranc peut être impossible à obtenir à foyer fermé, et nécessiter une réduction sanglante par un abord limité. De même, le fixateur temporaire peut être insuffisamment rigide pour maintenir la réduction des interlignes, qui doivent alors être fixés par des broches complémentaires. Dermo-fasciotomies À notre sens, tous les pieds blastés gonflés et tendus, qu’il soit fermés ou ouverts, sont suspects de syndrome compartimental et imposent la réalisation de dermo- fasciotomies. Il faut décomprimer les différentes loges musculaires en combinant deux abords dorsaux (en regard des 2 e et 4
e métatarsiens) et un abord médial arciforme (18). Les incisions dorsales permettent de décomprimer les loges inter-osseuses et latérale, et peuvent être prolongées en proximal pour réduire les fractures-luxations du médio-pied (f ig. 7). L’abord médial permet la décompression des différentes loges plantaires (28). Non fermeture Les plaies doivent être laissées ouvertes pour assurer un drainage maximal. La Thérapie à pression négative (TPN) peut être utile pour drainer ces plaies exsudatives, pour les isoler du milieu extérieur durant la phase d’évacuation, et pour faciliter la régression de l’œdème après dermo-fasciotomies (fig. 7) (9, 29). Cependant, la TPN est, souvent, difficile à utiliser au niveau du pied lorsqu’un fixateur externe a été mis en place. La proximité des f iches rend l’étanchéité du pansement diff icile à obtenir et à maintenir lors du transport. Toute perte d’étanchéité entraîne alors un drainage inefficace faisant courir le risque d’une surinfection précoce sous ce type de pansement occlusif. Amputation primaire Les indications d’amputation primaire concernent essentiellement les fracas ouverts de l’arrière-pied et du médio-pied avec dévascularisation (types 3c de Gustilo), ainsi que ceux combinant de larges pertes de substances cutanée, osseuse et nerveuse (nerf tibial postérieur) (4, 25). Cette amputation doit être limitée aux impératifs du parage, souvent au quart inférieur de jambe, et laissée ouverte : la recoupe au niveau définitif et la fermeture seront effectuées secondairement. Yüklə 272,54 Kb. Dostları ilə paylaş:
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