Ordin nr. 1142 din 03/10/2013 privind aprobarea procedurilor de practică pentru asistenţi medicali generalişti. Publicat în Monitorul Oficial nr. 669 din 31/10/2013

- înainte de administrarea medicamentului, asistentul medical se va informa despre acţiunea medicamentului, motivaţia administrării drogului, doza normală şi calea de administrare, contraindicaţii şi reacţii adverse;

- cantitatea de soluţie administrată pe cale i.m. variază în funcţie de medicament; în mod normal, nu se administrează mai mult de 5 ml. în acelaşi loc;

- alternarea locurilor injectării este importantă pentru confortul pacientului, pentru prevenirea traumelor asupra ţesutului şi facilitarea absorbţiei;

- locurile de elecţie includ: cadranul supero-extern fesier, treimea medie a feţei externe a coapsei, muşchiul deltoid;

- se vor evita zonele contractate sau care prezintă noduli;

- poziţia pacientului va fi de siguranţă, relaxată şi compatibilă cu condiţia fizică a pacientului încât să ofere o expunere adecvată a locului pentru injecţie (decubit ventral, decubit lateral, poziţie şezândă, ortostatism);

- mărimea acului şi a seringii depind de volumul soluţiei de injectat, vâscozitatea soluţiei, constituţia pacientului, muşchiul selectat pentru injecţie;

- înainte de administrarea oricărui medicament nou se evaluează riscul de alergie al pacientului prin anamneză;

- se testează pacientul să nu fie alergic, în special înaintea administrării primei doze de antibiotic/chimioterapic;

- pentru a preveni colorarea (pătarea) sau iritarea superficială ţesutului de către medicament, la scoaterea acului din muşchi, acul va fi schimbat după ce soluţia a fost aspirată în seringă;

- tehnica în "Z" este folosită pentru a injecta în siguranţă orice soluţie colorată sau care irită superficial pielea; metoda "Z" se foloseşte numai pentru zona muşchiului dorso-gluteal.

Pregătirea materialelor

- seringi sterile de capacităţi corespunzătoare volumului de injectat;

- ace sterile etalon de 19-22 mm. grosime, lungi de 5-10 cm.;

- soluţii antiseptice;

- comprese de tifon/tampoane de vată;

- mănuşi de unică folosinţă (opţional);

- tăviţă renală;

- containere speciale pentru colectarea materialelor.

Pregătirea pacientului

- se intervievează pacientul pentru a identifica un posibil risc de alergie;

- se obţine consimţământul informat;

- se asigură intimitatea pacientului;

- se stabileşte locul pentru injecţie după inspectarea zonelor de elecţie;

- se poziţionează pacientul în funcţie locul ales şi de starea sa generală.

Efectuarea procedurii

- se spală mâinile;

- se montează acul la seringă folosind tehnica aseptică;

- se îndepărtează capacul acului prin tracţiune;

- se scoate aerul;

- se dezinfectează locul ales;

- se întinde pielea folosind mâna nedominantă;

- se introduce rapid acul în ţesut în unghi de 90° ţinând seringa în mâna dominantă între police şi celelalte degete;

- se fixează amboul seringii între policele şi indexul mâinii nedominante;

- se aspiră încet trăgând pistonul înapoi cu mâna dominantă pentru a verifica poziţia acului;

- se schimbă poziţia acului dacă se aspiră sânge;

- se injectează lent soluţia în ţesutul muscular, câte 10 secunde pentru fiecare ml soluţie;

- se extrage rapid acul adaptat la seringă fixând amboul;

- se aruncă acul necapişonat în container;

- se masează locul injecţiei cu un tampon cu alcool exercitând o uşoară presiune;

- se ajută pacientul să se îmbrace, să adopte o poziţie comodă;

- se evaluează locul injecţiei după 2-4 ore de la administrare, dacă este posibil;

- se reorganizează locul de muncă;

- se spală mâinile;

- se notează procedura în Fişa de proceduri (nume. data şi ora administrării, tipul soluţiei, doza).

Incidente/Accidente

- amorţeli, furnicături sau alterarea funcţiei musculare în zona injecţiei determinate de nerespectarea locurilor de elecţie şi de iritarea nervului sciatic;

- paralizia membrului inferior prin înţeparea nervului sciatic;

- embolie prin injectarea într-un vas de sânge a soluţie uleioase;

- noduli prin injectarea unor soluţii care precipită sau a unui amestec de soluţii incompatibile;

- pătarea/pigmentarea pielii prin injectarea unor soluţii colorate fără să se aplice metoda "Z"

- flegmon prin nerespectarea regulilor de asepsie şi antisepsie.

SUBCAPITOLUL 5: 6.5 Administrarea medicamentelor prin injecţia intramusculară după metoda "Z"

Scop

- administrarea substanţelor iritante şi a celor care colorează ţesutul, cum ar fi produsele pe bază de fier;

- administrarea unor soluţii medicamentoase la pacienţii vârstnici subnutriţi.

Pregătirea materialelor

- se verifică prescripţia medicală;

- se spală mâinile şi se îmbracă mănuşi de unică folosinţă;

- se pregătesc seringa şi acul potrivite pentru injecţia intramusculară;

- se aspiră soluţia medicamentoasă în seringă după metoda aseptică şi o mică cantitate de aer;

- se schimbă acul cu care s-a aspirat şi se ataşează cel pentru injectat soluţia.

Efectuarea procedurii

- se identifică pacientul;

- se aşează pacientul în poziţia care permite expunerea zonei gluteale (decubit dorsal sau decubit lateral relaxat);

- se dezinfectează cadranul supero-extern al fesei;

- se lasă să se usuce pielea;

- se trage pielea în lateral în formă de "Z", îndepărtând-o de locul ales pentru injecţie;

- se introduce acul în ţesutul muscular în unghi de 90°;

- se aspiră pentru a verifica poziţia acului;

- dacă apare sânge în seringă se retrage uşor acul şi se modifică poziţia după care se aspiră din nou; dacă şi de data aceasta se aspiră din nou; dacă şi de data aceasta se aspiră sânge se retrage complet acul şi se reia tehnica în alt loc;

- se injectează soluţia lent, dacă nu s-a aspirat sânge, şi apoi, aerul tras în seringă odată cu substanţa medicamentoasă;

- injectarea aerului după terminarea soluţiei ajută la prevenirea scurgerii de substanţă din ac în ţesutul subcutanat în timpul retragerii;

- se aşteaptă încă 10 secunde după injectare şi apoi se retrage acul;

- se eliberează pielea care a fost trasă în "Z" pentru a acoperi locul de inoculare;

- se evită masarea locului pentru a nu favoriza pătrunderea substanţei iritante în ţesutul subcutanat;

- se solicită pacientului să se mişte pentru a favoriza absorbţia medicamentului;

- dacă pacientul este imobilizat la pat, după injectare va fi ajutat să facă exerciţii pasive şi active în pat, pentru a facilita absorbţia medicamentului;

- se aruncă acul necapişonat;

- se colectează materialele folosite în containere speciale;

- se verifică după 1-2 ore locul injectării;

- se spală mâinile;

- se notează procedura în Fişa cu proceduri a pacientului.

SUBCAPITOLUL 6: 6.6 Administrarea medicamentelor prin injecţia subcutanată (S.C)

Scop

Furnizarea unei căi de administrare a unor medicamente ca: insulina, anticoagulantele, medicamentele depot, unele vaccinuri.

Linii directoare

- zonele de elecţie pentru injecţia s.c. includ:

- regiunea periombilicală la 2-3 cm distanţă faţă de ombilic şi faţă de linia de centură;

- faţa dorsolaterală a braţului la 8-12 cm deasupra cotului;

- faţa antero-laterală a coapsei la 5-6 cm deasupra genunchiului;

- regiunea supra şi subspinoase ale omoplaţilor;

- locurile de injecţie trebuie alternate în ordinea mişcării acelor de ceasornic pentru a preveni traumatizarea ţesutului şi a favoriza absorbţia;

- înainte de administrare se identifică un eventual profil alergologic al pacientului;

- la administrarea heparinei subcutanat, se va evita masarea locului pentru a preveni formarea hematomului;

- o mică cantitate de 0,2 cm³ va fi lăsată în seringă în cazul injectării soluţiilor livrate în seringă preumplută iar acul va fi introdus perpendicular pe cuta formată, pentru a forţa ultima cantitate de medicament să pătrundă în ţesut;

- nu se dezinfectează zona cu alcool în cazul injecţiei cu insulină sau se lasă să se evapore înainte de injectare;

- nu se aspiră atunci când se fac injecţii cu insulină şi cu heparină (în acest ultim caz aspirarea poate produce hematom);

- dacă apar echimoze la locul injecţiei cu heparină, se recomandă aplicarea unei pungi cu gheaţă în primele 5 minute după injectare urmată de compresie locală;

Materiale necesare

- seringi sterile de capacităţi corespunzătoare volumului de soluţie sau seringi preumplute;

- ace sterile de 2-4 cm lungime;

- soluţia de injectat condiţionată în fiolă;

- soluţii dezinfectante;

- comprese tifon/tampoane de vată;

- mănuşi de unică folosinţă (opţional);

- recipiente pentru colectarea deşeurilor.

Pregătirea pacientului

- se informează, se explică procedura;

- se obţine consimţământul informat;

- se asigură intimitatea pacientului;

- se poziţionează pacientul în funcţie de locul ales: decubit dorsal, poziţie şezândă cu mâna sprijinită în şold, decubit ventral pentru zonele supra şi sub spinoase ale omoplaţilor;

Efectuarea procedurii

- se pregătesc toate materialele;

- se verifică prescripţia medicală;

- se spală mâinile;

- se pregăteşte medicamentul folosind tehnica aseptică;

- se identifică pacientul;

- se selectează zona cea mai potrivită pentru injecţie utilizând reperele anatomice;

- se dezinfectează locul ales, se lasă să se usuce;

- se îndepărtează capacul acului folosind tehnica aseptică;

- se scoate aerul cu excepţia situaţiei în care soluţia este livrată în seringă preumplută;

- se administrează injecţia:

- se pliază tegumentul între policele şi indexul mâinii nedominante, fixându-l şi ridicându-l de pe planurile profunde;

- se pătrunde cu rapiditate în ţesutul subcutanat în unghi de 45° sau 90° în funcţie de reprezentarea ţesutului adipos şi de lungimea acului;

- se verifică poziţia acului prin aspirare;

- se injectează lent soluţia medicamentoasă;

- se extrage acul cu o mişcare sigură şi rapidă;

- se dezinfectează şi se masează locul injecţiei;

- se aruncă acul necapişonat în container;

- se îngrijeşte pacientul la nevoie (poziţionare, îmbrăcare);

- se spală mâinile;

- se notează procedura în Fişa de proceduri (nume, dată, ora administrării, tipul soluţiei, doza).

Incidente/Accidente

- durere violentă prin atingerea unei terminaţii nervoase sau/şi distensie bruscă a ţesutului;

- congestia zonei de inoculare care devine indurată şi dureroasă.

SUBCAPITOLUL 7: 6.7 Administrarea medicamentelor prin injecţia intradermică (I.D)

Scop

- injectarea de alergeni în piele ca metodă de diagnostic pentru aprecierea reacţiei la alergeni;

- testarea la tuberculină sau PPD;

- testarea unor medicamente cu potenţial de sensibilizare a organismului (antibiotice, anestezice).

Linii directoare

- înainte de administrare se culeg informaţii despre acţiunea medicamentului, scopul injecţiei, dozajul/diluţia normală şi locul de administrare;

- nu se vor folosi, indiferent de scop, soluţii antiseptice care colorează pielea şi maschează reacţia locală;

- pentru efectuarea injecţiei se vor respecta locurile de elecţie: regiunea ventrală a antebraţului, faţa externă a braţului şi a coapsei; se evită zonele pigmentate, păroase sau intens keratinizate (îngroşate), infectate;

- se intervievează pacientul pentru a identifica profilul alergologic al acestuia precum şi experienţa legată de testare;

- se efectuează diluţia necesară şi se stabileşte doza corectă conform procedurii standard acolo unde este cazul (exemplu: diluţie 1/10000 U.I. pentru testarea la Penicilină, 2 U.I. PPD pentru IDR la tuberculină).

Materiale necesare

- seringi sterile de 1 ml./seringă pentru tuberculină;

- ace sterile de 1-1,5 cm lungime;

- comprese sterile/tampoane de vată;

- soluţii antiseptice;

- soluţia medicamentoasă corect dozată.

Pregătirea pacientului

- se informează pacientul, se explică procedura;

- se obţine consimţământul informat şi colaborarea pacientului;

- se alge locul pentru injecţie.

Efectuarea procedurii

- se spală mâinile;

- se îmbracă mănuşi de unică folosinţă;

- se identifică pacientul;

- se verifică prescripţia medicală;

- se efectuează diluţia şi se stabileşte doza exactă conform procedurii standard;

- se aspiră soluţia în seringă respectând procedura;

- se dezinfectează zona aleasă;

- se îndepărtează capacul de la ac prin tracţiune;

- se întinde pielea din zona aleasă folosind policele mâinii nedominante;

- se poziţionează seringa aproape tangent cu pielea pacientului şi cu bizoul în sus;

- se introduce acul aproximativ 4 mm astfel încât vârful să fie vizibil prin piele;

- se injectează lent soluţia împingând pistonul fără să se aspire;

- se observă formarea la locul inoculării a unei papule albe cu diametrul de 5-6 mm.;

- se retrage acul fără să se maseze locul;

- se aruncă acul cu seringa în containere speciale;

- se îndepărtează mănuşile, se spală mâinile (se şterg cu alcool);

- se supraveghează atent pacientul şi reacţia locală;

- se citeşte reacţia locală după 20-30 mm sau 72 ore (în cazul IDR la tuberculină);

- se reorganizează locul de muncă;

- se notează procedura în Fişa cu proceduri a pacientului (substanţa administrată, data, ora inoculării, ora citirii reacţiei locale precum şi caracteristicile);

Incidente/Accidente

- lipotimie, vătămare corporală dacă pacientul nu este supravegheat şi nu rămâne în repaus la pat;

- reacţie anafilactică sau şoc anafilactic care ameninţă viaţa dacă nu se respectă diluţia/doza la un pacient cu profil alergologic neidentificat.

SUBCAPITOLUL 8: 6.8 Administrarea medicamentelor prin injecţie intravenoasă directă

Scop

Furnizarea unei linii pentru administrarea intravenoasă a medicamentelor în scop explorator sau terapeutic.

Linii directe

- tehnica aseptică va fi respectată atunci când se execută această procedură;

- injecţia intravenoasă nu va fi efectuată în venele de la braţul cu fistulă arterio-venoasă sau shunt arterio-venos, cu mastectomie, cu paralizie sau alte tulburări circulatorii şi neurologice;

- venele din extremitatea distală (de jos) a membrului superior sau inferior nu vor fi utilizate decât la recomandarea medicului întrucât viteza de circulaţie a sângelui la acest nivel este de regulă, mai mică şi predispune la embolism;

- se va evita utilizarea braţului dominant pentru injecţia intravenoasă, când este posibil, pentru a ajuta pacientul să-şi păstreze independenţa;

- puncţiile venoase vor fi iniţiate de jos în sus, progresiv centripet (deci în sensul circulaţiei venoase) întrucât, dacă nu se respectă acest principiu, sângele curgând din vena lezată sau iritată poate cauza o nouă complicaţie;

- tuturor pacienţilor cu terapie intravenoasă li se va face bilanţul hidric (intrări-ieşiri);

- tipul şi mărimea acului folosit va fi determinată de mărimea/calibrul venelor pacientului şi tipul de soluţie ce urmează a fi administrată.

Locuri de elecţie

Venele abordate pot fi:

- venele de la plica cotului (exceptând zona medială) – cefalică, bazilică;

- venele de pe partea dorsală a mâinii;

- venele de pe partea posterioară a gambei;

- venele jugulare;

- venele epicraniene la nou născut şi sugar.

Pregătirea materialelor

- tavă medicală sau cărucior rulant;

- seringi sterile cu amboul situat periferic de capacităţi adecvate cantităţii de medicament prescris;

- ace cu bizoul ascuţit dar scurt;

- comprese sterile/tampoane de vată;

- fiolă sau flacon cu soluţia izotonă sau hipertonă;

- mănuşi de unică folosinţă;

- materiale pentru puncţia venoasă.

Pregătirea pacientului

- se informează, se explică pacientului procedura;

- se obţine consimţământul informat;

- se asigură intimitatea pacientului;

- se verifică locurile de elecţie evitând zonele cu echimoze, pilozitate accentuată sau cu semne de infecţie;

- se stabileşte locul pentru injecţie;

- se poziţionează pacientul în funcţie de locul ales şi de starea sa generală; decubit dorsal, poziţie semişezândă.

Efectuarea procedurii

- se verifică prescripţia medicală;

- se obţin informaţii suplimentare dacă medicamentul este nou;

- se spală mâinile;

- se folosesc mănuşi de unică folosinţă;

- se aspiră soluţia din flacon conform procedurii standard;

- se elimină bulele de aer din seringă menţinând seringa în poziţie verticală;

- se schimbă acul cu altul capişonat;

- se leagă garoul, se palpează traiectul venei;

- se dezinfectează larg zona aleasă pentru injecţii;

- se îndepărtează capacul de la ac prin tracţiune;

- se efectuează puncţia venoasă conform procedurii;

- se verifică poziţia acului prin aspirare;

- se desface garoul dacă acul este în venă;

- se injectează lent soluţia medicamentoasă observând locul puncţionat şi reacţiile pacientului;

- se extrage rapid acul adaptat la seringă;

- se comprimă locul injecţiei cu tampon cu alcool, 3-5 minute pentru hemostaza completă.

Incidente/Accidente

- flebalgie prin injectarea prea rapidă a soluţiei sau prin introducerea unor substanţe iritante pentru intima vasului (ex.: soluţiile hipertone);

- hematom prin perforarea venei sau prin retragerea acului fără eliberarea garoului;

- ameţeli, lipotimie, colaps;

- reacţii anafilactice la soluţiile injectate în scop explorator (soluţii iodate).

SUBCAPITOLUL 9: 6.9 Administrarea medicamentelor pe mucoasa conjunctivală

Scop

Instilarea medicamentelor (coliruri, unguente) pe suprafaţa ochiului, cu efect terapeutic (anestezic, midriatic sau de strângere pupilară, antialgic, antiinflamator).

Linii directoare

- înainte de administrarea oricărui medicament, asistentul medical trebuie să se documenteze despre acţiunea acestuia, scopul pentru care se administrează, dozajul normal, incompatibilităţi, contraindicaţii şi reacţii adverse;

- toate manevrele de aplicare a medicamentelor pe suprafaţa ochiului se vor face cu blândeţe, în siguranţă, întrucât ochiul şi în special corneea este o zonă foarte sensibilă

- tehnica aseptică va fi utilizată ori de câte ori se tratează ochiul şi ea se aplică separat pentru fiecare ochi în parte;

- nu se aplică niciodată picături sau unguente direct pe cornee;

- înaintea de administrarea oricărui medicament nou, se va identifica prin interviu un eventual istoric de alergie medicamentoasă;

- în cazul administrării de soluţii cu absorbţie sistemică (atropina) se va presa blând cu degetul pe unghiul intern al ochiului, timp de 1-2 minute după instilare în timp ce pacientul ţine ochiul închis; această manevră va împiedica medicamentul să ajungă în canalul lacrimal;

- în cazul în care pacientul are prescrise şi picături şi unguente, picăturile se vor administra primele.

Pregătirea materialelor

- se vor pregăti pe căruciorul de lucru:

- medicamentele prescrise: soluţii, unguente, discuri oculare;

- mănuşi de unica folosinţă;

- comprese sterile;

- ser fiziologic steril;

- pansamente oculare/bandaje;

- se verifică termenul de valabilitate al medicamentelor: culoarea aspectul soluţiilor oculare, să nu fie precipitate, tulburi;

- dacă orificiul tubului cu unguent oftalmic a făcut crustă se îndepărtează cu o compresă sterilă;

- se notează data primei folosiri a flaconului cu soluţie oculară (după deschidere, acesta nu va fi folosit mai mult de 2-3 săptămâni pentru a evita contaminarea).

Efectuarea procedurii

Reguli generale:

- se verifică prescripţia medicală;

- se identifică pacientul şi ochiul care trebuie tratat (medicul poate prescrie medicamente şi doze diferite pentru cei doi ochi);

- se explică procedura pacientului şi se instruieşte să rămână nemişcat în timpul procedurii;

- se spală mâinile şi se îmbracă mănuşile de unică folosinţă;

- se îndepărtează pansamentul/bandajul dacă există;

- se spală mâinile;

- se îndepărtează secreţiile oculare cu comprese sterile îmbibate în ser fiziologic;

- se curăţă secreţiile prin mişcări dinspre unghiul extern spre cel intern utilizând comprese diferite pentru fiecare ochi;

- pentru îndepărtarea crustelor se aplică comprese umede sterile deasupra pleoapei superioare, se lasă 1-2 minute după care se îndepărtează uşor crustele înmuiate;

- se repetă operaţia până când crustele sunt îndepărtate cu uşurinţă.

Administrarea medicamentelor prin instilaţii oculare

- se aşează pacientul în poziţie semişezândă cu capul deflectat, sprijinit pe spătarul scaunului oftalmologic sau culcat cu capul înclinat pe partea cu ochiul afectat;

- se cere pacientului să privească în sus şi în depărtare şi să evite clipitul;

- se îndepărtează capacul flaconului prevăzut cu picurător, în mod aseptic;

- se sprijină mâna cu flaconul picurător pe fruntea pacientului, iar cu cealaltă se trage în jos, cu blândeţe pleoapa inferioară pentru a mări fanta palpebrală;

- se instilează 1-2 picături pe mucoasa conjunctivală, spre unghiul inter al ochiului;

- se eliberează pleoapa inferioară, se cere pacientului să clipească pentru distribuirea uniformă a soluţiei;

- se îndepărtează excesul de soluţie cu o compresă sterilă.

Administrarea unguentului oftalmic

- dacă pacientul are prescris şi unguent oftalmic, se aşteaptă cel puţin 5 minute după instilare;

- se aplică unguentul direct din tub, sau cu o baghetă, în strat subţire de-a lungul pleoapei inferioare, sau sub pleoapa superioară;

- se solicită pacientului să închidă ochiul şi să-şi mişte globul ocular pentru a uniformiza medicamentul;

- se informează pacientul că senzaţia de corp străin va dispărea după topirea şi distribuirea uniformă a unguentului pe suprafaţa ochiului;

- se spală mâinile şi se repetă procedura şi pentru celălalt ochi dacă este indicat;

- dacă sunt prescrise mai multe unguente oftalmice, se va face o pauză de cel puţin 10 minute între aplicări.

Aplicarea discurilor oculare

Aspecte generale

- Discurile oculare sunt forme de condiţionare a unor medicamente care acţionează la nivelul ochiului. Sunt formate din trei straturi: două exterioare şi unul la mijloc care conţine medicamentul.

- Introdus sub pleoape, discul este umectat de lichidele ochiului, eliberând medicamentul pe care îl conţine chiar şi o săptămână de la aplicare (aşa cum sunt discurile cu pilocarpină folosite în tratamentul glaucomului).

- Utilizarea discurilor oculare, este contraindicată în: conjunctivite, keratite, dezlipire de retină, afecţiuni în care constricţia pupilară trebuie evitată.

Mod de aplicare:

- se spală mâinile şi se îmbracă mănuşi sterile;

- se scoate un disc din pachet;

- se introduce discul orizontal sub pleoapa superioară şi apoi se presează cu blândeţe deasupra pleoapei superioare pentru ca discul să se fixeze cât mai bine; se poate aplica şi sub pleoapa inferioară;

- se avertizează pacientul să nu se frece la ochi pentru a nu-şi produce leziuni;

- se învaţă pacientul să-şi pună singur discurile oculare, respectând tehnica aseptică;

- se explică pacientului să-şi aplice (acasă) discurile seara, înainte de culcare pentru a minimaliza efectele şi disconfortul determinat de înceţoşarea vederii ce apar de obicei după administrare;