Ordin nr. 1142 din 03/10/2013 privind aprobarea procedurilor de practică pentru asistenţi medicali generalişti. Publicat în Monitorul Oficial nr. 669 din 31/10/2013

c)Concentrat trombocitar standard

Se obţine prin concentrarea majorităţii trombocitelor dintr-o unitate de sânge total într-un volum redus de plasmă. O unitate adult conţine 50-60 ml.

Indicaţii:

- trombocitopenie severă. Precauţii în utilizare:

- compatibilitatea O AB şi Rh cu primitorul este indicată dar nu obligatorie, decât în administrările repetate de trombocite;

- filtru pentru microagregate;

- timp de administrare: max. 20 min./unitate;

- verificarea aspectului pungii şi a conţinutului înainte de a fi administrat;

- verificarea valabilităţii (cca. 5 zile).

d)Concentrat leucocitar

Se obţine din sânge integral din care s-au extras prin citafereză eritrocitele şi 80% din plasmă.

Indicaţii:

- tratarea sepsisului care nu răspunde la tratamentul cu antibiotice şi în granulocitopenii, când se poate administra o unitate (de obicei 150 ml), zilnic timp de 5 zile sau până la tratarea sepsisului.

Precauţii în utilizare:

- compatibilitate Rh;

- administrare de antipiretic întrucât transfuzia de concentrat leucocitar determină febră şi frisoane;

- agitarea uşoară a flaconului/pungii înainte, pentru omogenizare şi pentru prevenirea conglomerării celulelor.

e)Plasmă proaspătă congelată

Se obţine fie dintr-o unitate de sânge total, fie prin plasmafereză. Se congelează la o temperatură (-25°C) şi într-un interval de timp care permit menţinerea adecvată a factorilor de coagulare în stare funcţională. O unitate conţine 200-300 ml.

Indicaţii:

- tulburări de coagulare (hemofilie);

- şocul postoperator;

- afecţiuni hepatice;

- transfuzii masive. Precauţii în utilizare:

- compatibilitate O AB şi Rh;

- filtru pentru microagregate;

- timp de administrare: max. 20 min/unitate;

- se utilizează imediat după dezgheţare (se dezgheaţă într-un mediu cu temperatură controlată, la 37 °C, în 30 minute);

- verificarea aspectului pungii şi a conţinutului înainte de a fi administrat;

- verificarea valabilităţii (12 luni în caz de conservare la -25 °C).

f)Albumină (proteină plasmatică) în concentraţie de 5%, 25%

Indicaţii:

- tratarea hipoproteinemiei cu sau fără edeme;

- prevenirea hemoconcentraţiei;

- restabilirea volumului circulant în caz de traumatisme, arsuri, infecţii severe. Nu este necesară nici un fel de compatibilitate.

Pregătirea Materialelor

- trusă de transfuzat sânge, prevăzută cu filtru pentru microagregate şi cu tub simplu sau în "Y".

- mănuşi sterile;

- halat curat;

- pungă sau flacon cu Ser fiziologic;

- produsul sanguin: sânge total sau derivate de sânge eliberate de Punctul de transfuzii sanguine (PTS) din spital pe baza bonului cerere;

- stativ pentru suspendarea pungii cu produsul sanguin;

- echipament pentru montarea branulei, cateterului dacă este necesar.

Efectuarea procedurii

- se explică procedura pacientului şi se obţine consimţământul scris; în cazul minorilor semnează părinţii;

- se măsoară funcţiile vitale ale pacientului;

- se verifică corespondenţa datelor de pe pungă cu cele ale pacientului;

- se verifică aspectul produsului, termenul de valabilitate;

- se efectuează proba de compatibilitate Jeanbreau între sângele pacientului/primitorului (se recoltează 2-3 ml. sânge venos) şi cel al donatorului (sângele din pungă);

- se încălzeşte sângele la temperatura corpului;

- se spală mâinile, se îmbracă mănuşi sterile;

- se deschide trusa de transfuzat şi se adaptează la punga cu Ser fiziologic; dacă transfuzorul are 2 capete (transfuzor în Y), un capăt se adaptează la punga cu Ser fiziologic iar celălalt capăt la punga cu produsul sanguin;

- se suspendă punga/pungile în stativ;

- se umple camera de picurare la jumătate cu Sef fiziologic, în timp ce tubul racordat la punga cu sânge este închis;

- se elimină aerul de pe antena transfuzorului lăsând să curgă câteva picături din soluţia de Ser fiziologic;

- dacă trusa de transfuzie are un singur tub, se închide prestubul, se schimbă punga cu ser fiziologic cu cea cu sânge;

- se ataşează apoi, prin tehnica aseptică, amboul transfuzorului la branulă sau cateter şi se ajustează ritmul de scurgere în funcţie de tipul produsului sanguin;

- dacă transfuzorul este în Y, se procedează la fel numai că nu mai este nevoie să se schimbe pungile; în acest caz, se închide tubul adaptat la punga cu ser şi se deschide tubul adaptat la punga cu sânge;

- se efectuează proba biologică Oelecker lăsând să curgă în jet 20 ml sânge după care se reglează ritmul de scurgere la 10-15 pic./min timp de 5 minute;

- se supraveghează pacientul în acest interval şi dacă nu apar semne de incompatibilitate se repetă operaţia (se lasă alţi 20 ml sânge să curgă în jet, se reajustează ritmul la 10-15 pic./min. timp de 5 min, în care se observă pacientul);

- dacă nici de data aceasta nu apar semne de incompatibilitate se continuă transfuzia în ritmul stabilit; se aplică pe pungă o etichetă cu data şi ora la care a început transfuzia;

- dacă apar reacţii adverse/semne de incompatibilitate se opreşte transfuzia cu sânge, se continuă perfuzia cu soluţia salină şi se anunţă imediat medicul;

- riscul de apariţie a reacţiilor adverse este crescut în primele 15 min.;

- nu se administrează în punga cu produsul sanguin medicamente sau alte soluţii perfuzabile;

- se înregistrează orice eveniment apărut în cursul transfuziei (febră, frison, erupţie alergică);

- în caz de reacţie adversă se aplică procedura standard;

- după terminarea transfuziei se notează în fişa pacientului ora, starea generală a pacientului, sub semnătura asistentei care a efectuat transfuzia;

- punga se trimite la unitatea de transfuzii sanguine împreună cu o mică cantitate de sânge (5-6 ml.) şi se păstrează 48 ore;

- se supraveghează pacientul în următoarele 24-48 ore posttransfuzie.

SUBCAPITOLUL 6: 7.6 Protocol de investigare/înregistrare a unei reacţii acute transfuzionale

- se opreşte transfuzia şi se păstrează abordul venos cu ser fiziologic în timp ce se face o evaluare iniţială a reacţiei acute;

- se anunţă medicul;

- se raportează imediat toate reacţiile transfuzionale responsabilului cu hemovigilenţa şi centrului de transfuzii de sânge furnizor;

- se înregistrează în foaia de observaţie a pacientului;

- tipul reacţiei (febrilă, alergică, şoc);

- intervalul între începutul transfuziei şi apariţia reacţiei;

- tipul şi volumul psl transfuzat;

- codurile unice ale psl transfuzate;

- imediat după apariţia reacţiei se recoltează următoarele probe de sânge, se completează formularul de cerere de analize şi se trimite pts/cts furnizor;

- o probă fără anticoagulant + o probă pe anticoagulant (edta) de la braţul opus;

- hemocultură dacă se suspectează şoc septic;

- unitatea psl + trusa de transfuzie;

- prima emisie de urină post reacţie + proba pretransfuzională a pacientului folosită la determinarea grupei sanguine şi a compatibilităţii;

- se completează un formular de raportare a reacţiilor transfuzionale;

- după investigaţiile iniţiale se trimit la pts/cts;

- probe de sânge (1+1/edta) recoltate la 12 ore şi 24 ore de la apariţia reacţiei (de la braţul opus);

- toate emisiile de urină (probe + volum) din următoarele 24 ore.

SUBCAPITOLUL 7: 7.7 Autotransfuzia (transfuzia autologă)

Autotransfuzia este reinfuzia propriului sânge după ce a fost colectat şi filtrat. Este efectuată înainte, în timpul şi după intervenţiile chirurgicale sau traumatisme.

Avantaje

- nu apar reacţii postransfuzionale datorită incompatibilităţilor sau greşelilor de stabilire a grupelor de sânge;

- nu se transmit boli;

- pierderea de sânge este înlocuită imediat;

- sângele autotransfuzat conţine un nivel normal de 2,3 diposfoglicerat care ajută la oxigenarea ţesuturilor.

Linii Directoare

- recoltarea de sânge pentru autotransfuzie se poate face preoperator şi este recomandată pacienţilor cu intervenţii chirurgicale ortopedice, în timpul cărora se pierde mult sânge;

- colectarea de sânge se poate face cu 4 până la 6 săptămâni înainte de operaţie;

- de multe ori, în intervenţiile chirurgicale cu pierderi mari de sânge, se foloseşte un aparat conectat intraoperator şi postoperator la tubul de dren al plăgii, care preia sângele pacientului, îl procesează şi îl autotransfuzează;

- trebuie monitorizată şi notată cantitatea de sânge care se autotransfuzează;

- pacienţii care au donat preoperator sânge vor fi sfătuiţi să rămână în repaus la pat încă 10 minute după donare, să bea cât mai multe lichide în orele imediat următoare;

- pacienţii cu autotransfuzie vor fi monitorizaţi cu atenţie în timpul transfuziei şi după aceea întrucât pot să apară reacţii vasovagale (hipotensiune, bradicardie şi hipovolemie în special la pacienţii vârstnici).

CAPITOLUL 8: SONDAJE, SPĂLĂTURI, CLISME

SUBCAPITOLUL 1: 8.1 Tubajul nazogastric

Scop/Indicaţii

- aspirarea conţinutului gastric;

- alimentaţia enterală;

- introducerea unor medicamente;

- obţinerea sputei înghiţite pentru cercetarea bacilului Koch.

Materiale necesare

- tavă sau cărucior pentru materiale;

- sonderadioopace de cauciuc sau din material plastic sterile;

- seringa de 20 ml; seringă Guyon (50 ml) sterilă;

- tăviţă renală;

- soluţie pentru lubrifiere (aqua gel);

- mănuşi de unică folosinţă;

- comprese;

- eprubete, pungă colectoare pentru colectarea conţinutului eliminat;

- alimente, medicamente în funcţie de scop şi indicaţie;

- pahar mat, leucoplast, prosoape, şerveţele de hârtie;

- prosop, câmp pentru protecţia lenjeriei.

Pregătirea pacientului

- se explică scopul şi necesitatea, modul de derulare a procedurii, durată;

- se explică modul de colaborare, se obţine consimţământul;

- se îndepărtează proteza dentară şi se pune într-un pahar mat cu apă;

- sonda se poate introduce pe cale nazală sau bucală;

- pacientul este rugat sau ajutat să-şi cureţe nasul;

- se alege nara în funcţie de permeabilitate, punând pacientul să respire alternativ pe o nară sau alta.

Efectuarea procedurii

- se verifică prescripţia medicală;

- se aleg materialele în funcţie de indicaţie;

- se identifică pacientul;

- se instalează pacientul în poziţie şezând sau semişezând;

- se spală mâinile;

- se îmbracă mănuşi de unică folosinţă;

- se protejează lenjeria pacientului cu un prosop sau un câmp plasat sub bărbie;

- se măsoară distanţa dintre lobul urechii şi vârful nasului până la apendicele xifoid;

- se marchează locul celor 2 măsurători sau se notează distanţele dacă sonda este gradată;

- se dă pacientului să ţină tăviţa renală sub bărbie;

- se umezeşte vârful sondei pentru a asigura înaintarea;

- sonda se introduce cu grijă prin nara selectată împingând-o spre spate în jos;

- înghiţirea se face lent, dând pacientului la nevoie cantităţi mici de apă;

- pacientul înghite până la primul semn;

- se observă starea pacientului deoarece pot apare tusea, cianoza, tulburări respiratorii, ceea ce arată că sonda a ajuns în traheea;

- pacientul este rugat să înghită încet până la al doilea semn;

- se verifică poziţia sondei prin una din următoarele metode:

- aspirarea conţinutului stomacal;

- introducerea aerului;

- introducerea capătului liber al sondei într-un pahar cu apă;

- pentru alimentaţie sau introducerea unor medicamente verificarea trebuie făcută prin control radiologic;

- când sonda a ajuns în stomac la diviziunea 45 sau 55, în funcţie de calea pe care s-a introdus, se fixează cu leucoplast pe nas astfel încât să nu împiedice vederea şi să nu preseze nasul;

- se realizează o buclă din partea liberă a sondei pentru a permite mişcarea liberă a capului şi se face a doua fixare;

- pacientul este aşezat în poziţie comodă;

- se continuă tubajul conform scopului şi indicaţiei;

- între două folosiri:

- sonda se clampează;

- se ataşează la sondă punga colectoare.

Supravegherea sondei

- se verifică poziţia;

- se verifică starea narinei;

- se schimbă leucoplastul de fixare şi locul;

- se verifică permeabilitatea sondei;

- se asigură igiena orală.

Măsuri pentru combaterea incidentelor

- dacă pacientul nu colaborează, la recomandarea medicului se poate folosi spray anestezic;

- sonda a pătruns în căile respiratorii (pacientul tuşeşte, se cianozează) se retrage, pacientul este lăsat să se liniştească, se încearcă din nou;

- senzaţia de vomă şi greaţă se combate prin respiraţii profunde.

Indicaţii privind schimbarea sondei:

- sondele de cauciuc pot fi lăsate pe loc 2-3 zile iar cele din material plastic 4-7 zile;

- când există indicaţia de schimbare a sondei între îndepărtare şi repunere trebuie să existe un repaus în timpul nopţii de 6-8 ore;

- sonda se repune folosind cealaltă narină.

Îndepărtarea sondei

Materiale necesare

- tavă sau măsuţă pentru materiale;

- şerveţele de hârtie;

- mănuşi de unică folosinţă;

- tăviţă renală;

- prosop;

- pahar cu apă.

Efectuarea procedurii

- se verifică recomandarea medicului privind îndepărtarea/schimbarea sondei;

- se explică procedura;

- pacientul este aşezat în poziţie semişezândă sau şezând în funcţie de starea generală;

- se aplică sub bărbia pacientului un prosop;

- se spală mâinile, se îmbracă mănuşi de unică folosinţă;

- se verifică dacă sonda este pensată;

- se îndepărtează leucoplastul cu blândeţe de pe nas şi faţă;

- pacientul este rugat să inspire şi să rămână în apnee;

- se prinde sonda între degete şi se presează bine, apoi se retrage încet până aproape de faringe, apoi cu o mişcare rapidă se îndepărtează;

- în timpul extragerii sonda poate fi ghidată cu cealaltă mână folosind şerveţele sau prosop de hârtie prinzând capătul liber;

- pacientul este rugat să respire normal;

- se oferă un pahar cu apă pentru a-şi clăti gura.

SUBCAPITOLUL 2: 8.2 Spălătura gastrică

Indicaţii:

- intoxicaţii alimentare;

- supradozarea medicamentelor;

- stenoză pilorică pentru îndepărtarea stazei;

- înaintea unor operaţii pe stomac;

- înaintea gastroscopiei.

Materiale necesare

- sonda Faucher sau sonde gastrice mai mici sterile, adaptate vârstei;

- pâlnia de 1l – 1,5 l;

- seringa Guyon de 200 cm³;

- vas colector gradat;

- lichid pentru spălătura în funcţie de scop;

- tăviţă renală;

- pahar cu apă;

- cană de sticlă sau metal de 5 l;

- pensă;

- scaun;

- cărbune animal, soluţii antidot după caz;

- eprubete pentru recoltare, în caz de intoxicaţii;

- 2 sorturi impermeabile;

- bandă leucoplast;

- prosop;

- şerveţele de hârtie;

- eventual deschizător de gură, ustensile de intubaţie şi aspiraţie.

Pregătirea pacientului

- se identifică pacientul;

- se verifică recomandarea medicală;

- se informează pacientul asupra necesităţii procedurii;

- se explică pacientului modul de derulare a procedurii;

- se informează pacientul că este posibil să aibă senzaţie de vomă;

- se obţine colaborarea şi consimţământul;

- se aşează pacientul pe scaun cu faţa spre lumină;

- se protejează lenjeria cu un prosop prins în jurul gâtului şi cu un şorţ de material plastic;

- se îndepărtează proteza;

- se oferă pacientului tăviţa renală şi este rugat să o ţină sub bărbie cu ambele mâini (imobilizează mâinile şi captează salivă);

- este instruit să respire profund pentru a combate eventuala senzaţia de vomă.

Efectuarea Procedurii

- se aduce vasul colector lângă pacient;

- se spală mâinile;

- se îmbracă mănuşi de unică folosinţă;

- se pune şorţ de material plastic pentru procedură;

- se umezeşte sonda cu apă;

- se aşează în partea dreaptă a pacientului şi fixează capul acestuia între torace şi antebraţ;

- se solicită pacientului să deschidă gura şi să respire profund;

- se introduce capătul rotunjit al sondei până la peretele posterior al faringelui aproape de rădăcina limbii, pacientul fiind invitat să înghită;

- se supraveghează permanent starea pacientului pentru a evita pătrunderea sondei în căile respiratorii (atenţie la facies, respiraţie, apariţia tusei);

- sonda înaintează încet în esofag şi spre stomac până la diviziunea 45-50 la arcada dentară;

- se adaptează pâlnia la capătul liber al sondei;

- se coboară pâlnia sub nivelul toracelui şi se umple cu lichid la temperatura de 25-26°, 300-500 ml;

- se ridică uşor pâlnia deasupra capului pacientului pentru a permite pătrunderea blândă a lichidului;

- înainte de terminarea coloanei de lichid din pâlnie, aceasta se coboară sub nivelul stomacului (epigastrului) pentru a permite lichidului din stomac să se întoarcă în conformitate cu principiul sifonajului;

- se goleşte conţinutul pâlniei în vasul colector;

În caz de intoxicaţii, primul lichid eliminat se captează separat pentru a se putea face recoltări!

- se repetă operaţiunea de 4-5 ori până când lichidul eliminat este curat, fără resturi alimentare sau alte substanţe, cantitatea de lichid folosit fiind de 3-5 l în intoxicaţii;

- se detaşează pâlnia;

- se pensează bine capătul liber al sondei pentru a nu permite conţinutului din lumenul sondei sa curgă în faringe sau cavitatea bucală de unde ar putea fi aspirat;

- se retrage sonda lent până la nivelul faringelui apoi cu o mişcare rapidă se îndepărtează;

- se oferă pacientului un pahar cu apă să-şi clătească gura;

- se şterge gura şi bărbia pacientului;

- se îndepărtează tăviţa renală.

Îngrijirea pacientului după spălătură

- se supraveghează funcţiile vitale;

- este posibil să acuze uşoară disfagie care dispare fără tratament.

Observaţii

Poziţia sondei se verifică astfel:

- se introduce capătul liber al sondei într-un pahar cu apă şi se observă dacă apar bule de aer;

- se introduce aer prin sondă şi se ascultă cu ajutorul unui stetoscop;

- se supraveghează pacientul: dacă se cianozează, apare reflexul de tuse este semn că sonda a ajuns în căile respiratorii şi se retrage.

SUBCAPITOLUL 3: 8.3 Tubajul duodenal

Scop/indicaţii:

- extragerea conţinutului duodenal în vederea unor teste de diagnostic;

- drenarea căilor biliare;

- administrarea unor lichide hidratante şi nutritive, a unor medicamente;

- aspirare continuă la pacienţii chirurgicali.

Materiale necesare

- sondă Einhorn sterilă;

- 2 seringi de 20 ml, seringă guyon;

- mănuşi de unică folosinţă;

- pensă;

- muşama, aleză, prosop;

- pernă cilindrică sau un sul dintr-o pătură;

- tăviţă renală;

- materiale în funcţie de scop (eprubete, soluţie sulfat de magneziu, novocaină, lichide pentru hidratare şi pentru alimentare, medicamente);

- pahar cu apă.

Pregătirea pacientului:

- se explică scopul şi necesitatea;

- se obţine consimţământul;

- se îndepărtează proteza dentară dacă există şi se plasează într-un pahar cu apă;

- se alege nara funcţională;

- se aşează pacientul în poziţie şezândă sau semişezândă.

Efectuarea procedurii:

- se introduce sonda după tehnica tubajului gastric, până în stomac;

- se aşează apoi pacientul în decubit lateral drept cu capul mai jos;

- se introduce sub hipocondrul drept o pernă cilindrică sau un sul realizat dintr-o pătură rulată;

- se aşează în faţa pacientului o muşama acoperită cu aleza;

- se instruieşte pacientul să înghită încet, lent, 1-2 cm la 3-5 minute;

- este atenţionat că înghiţirea rapidă favorizează încolăcirea sondei în stomac;

- se verifică poziţia sondei prin:

- introducerea capătului liber al sondei într-o eprubeta – normal se scurge bila;

- se insuflă 60 ml aer în sonda şi se încearcă recuperarea după 1 min. dacă se obţin mai puţin de 20 ml sonda este în duoden;

- se introduc 10 ml lapte care nu mai pot fi recuperaţi – sonda este un duoden;

- control radiologic;

- la diviziunea 75 la arcada dentară, sonda este în duoden şi se continuă tubajul în conformitate cu scopul urmărit.

Îngrijirea pacientului după procedură:

- sonda poate să rămână pe loc pentru îndeplinirea scopului propus;

- sonda se poate retrage în 3 paşi:

- întâi până la nivelul stomacului;

- apoi până la nivelul faringelui;

- cu o mişcare rapidă se extrage în cavitatea bucală;

- se oferă pacientului apă să-şi clătească gura.

SUBCAPITOLUL 4: 8.4 Sondajul vezical la femeie

Scop/indicaţii

- evacuarea conţinutului vezicii urinare când aceasta nu se mai produce spontan, sau captarea urinii în caz de incontinenţă;

- spălătura vezicală.

Material necesar:

- sonde urinare sterile (foley, nelaton) de diferite dimensiuni;

- tăviţă renală;

- mănuşi sterile şi mănuşi de unică folosinţă;

- soluţii dezinfectante, tampoane şi comprese sterile, seringi, ser fiziologic sau apă sterilă, soluţii sterile pentru lubrifierea sondei;

- pungi colectoare;

- materiale pentru toaleta organelor genitale;

- muşama, aleză;

- 1-2 eprubete sterile;

- 1-2 eprubete curate şi uscate.

Pregătirea pacientei:

- se informează pacienta privind derularea procedurii;

- se obţine colaborarea şi consimţământul;

- se aşează pacienta în poziţie ginecologică;

- se asigură intimitatea.

Efectuarea procedurii:

- se identifică pacienta şi se verifică recomandarea medicală;

- se protejează patul cu aleza şi cu muşama;

- se dezbracă partea inferioară a corpului;

- se îmbracă mănuşi de unică folosinţă;

- se efectuează toaleta regiunii vulvare cu apă şi săpun;

- se schimbă mănuşile cu cele sterile;

- se evidenţiază meatul urinar;

- se dezinfectează orificiul uretral de sus în jos folosind 2-3 tampoane;

- se prinde sonda între degetele mediu şi inelar ale mâinii dominante;

- se lubrifiază sonda cu ulei steril;

- se ţine sonda cap pe un creion în timpul scrisului şi se introduce în uretra la o adâncime de 4-5 cm;

- se continuă sondajul în funcţie de scopul propus.

Îngrijirea pacientei după procedură

- este ajutată să se îmbrace, să se aşeze într-o poziţie comodă;

- se verifică dacă acuză disconfort;

- dacă acuză dureri sau sângerează se anunţă medicul.

SUBCAPITOLUL 5: 8.5 Sondajul vezical la bărbat

Scop/indicaţii:

- evacuarea conţinutului vezicii urinare când aceasta nu se mai produce spontan, sau captarea urinei în caz de incontinenţă;

- spălătură vezicală.

Material necesar:

- sonde urinare sterile (foley, nelaton) de diferite dimensiuni;

- tăviţă renală;

- mănuşi sterile şi mănuşi de unică folosinţă;

- soluţii dezinfectante, tampoane şi comprese sterile, seringi, ser fiziologic sau apă sterilă, soluţii sterile pentru lubrifierea sondei;

- pungi colectoare;

- materiale pentru toaleta organelor genitale;

- muşama, aleză;

- 1-2 eprubete sterile;

- 1-2 eprubete curate şi uscate.