Ordin nr. 1142 din 03/10/2013 privind aprobarea procedurilor de practică pentru asistenţi medicali generalişti. Publicat în Monitorul Oficial nr. 669 din 31/10/2013

Pregătirea pacientului

- se informează pacientul despre derularea procedurii;

- se obţine colaborarea şi consimţământul;

- se aşează pacientul în decubit dorsal cu picioarele întinse uşor depărtate cu o pernă tare sub bazin.

Efectuarea procedurii:

Primul sondaj vezical la bărbat se face de către medic, procedura poate fi făcuta de către asistentul medical pe baza unui protocol stabilit şi semnat de medic.

- se verifică recomandarea medicală;

- se aşează pacientul în poziţia recomandată;

- se protejează patul cu aleză şi muşama;

- se spală mâinile şi se îmbracă mănuşi de unică folosinţă;

- se efectuează toaleta glandului cu apă şi săpun;

- se dezinfectează meatul urinar folosind 3 tampoane, ser fiziologic şi soluţie antiseptică;

- se schimbă mănuşile cu cele sterile;

- se prinde sonda cu mâna dominantă;

- se lubrifiază în întregime şi extremitatea liberă se introduce încet la o adâncime de 10-15 cm;

- în timpul introducerii sondei, penisul se ţine în poziţie verticală, se respectă traiectul fiziologic al uretrei;

- se continuă sondajul conform scopului.

Îngrijirea pacientului după procedură

- sonda poate să rămână pe loc în funcţie de scop;

- pacientul este aşezat într-o poziţie comodă;

- se verifică dacă acuză disconfort, dacă are senzaţie de arsură.

Observaţii

- Dacă sonda rămâne în vezică pentru mai multe zile, se foloseşte sonda foley, la care după introducere folosind ser fiziologic steril se umflă balonaşul care fixează sonda în interiorul vezicii;

- Capătul exterior al sondei se adaptează la o pungă colectoare sau între două micţiuni se clampează cu o pensă.

SUBCAPITOLUL 6: 8.6 Spălătura vezicală

Este introducerea unei soluţii medicamentoase prin sondă în vezica urinară.

Scop/indicaţii:

- îndepărtarea exudatelor patologice rezultate în urma inflamaţiei mucoasei vezicale;

- curăţirea cavităţii în vederea realizării unor explorări (cistoscopie), pielografie.

Responsabilităţi

Medicul – recomandă efectuarea procedurii şi, la bărbat, efectuează primul sondaj

Asistentul medical:

- montează sonda;

- efectuează spălătura;

- notează tehnica.

Materiale necesare

Pentru protecţie:

- muşama, aleză;

- prosoape;

- mănuşi de unică folosinţă.

Pentru dezinfecţie şi toaletă externă:

- oxicianură de mercur 1/5000;

- bazinet;

- tăviţă renală;

- comprese;

- mănuşi de unică folosinţă;

- pensa porttampon.

Pentru spălătură:

- sonda urinară (dacă nu este montată);

- două pense hemostatice;

- seringă guyon, la nevoie medii de cultură;

- ser fiziologic steril;

- soluţie de spălătură la temperatura corpului recomandată de medic;

- soluţie de rivanol 0.1 -2%;

- nitrat de argint 1-4%;

- vaselină sterilă sau ulei de parafină pentru lubrifiere.

Pregătirea pacientului

- se anunţă, se explică necesitatea efectuării procedurii;

- se asigură respectarea intimităţii;

- se efectuează toaleta externă;

- se aşează în poziţie ginecologică;

- se protejează patul cu aleză şi cu muşama.

Efectuarea procedurii

- se identifică pacientul;

- se verifică indicaţia medicului;

- se obţine consimţământul;

- se începe cu toaleta organelor genitale;

- se continuă cu sondajul vezical evacuator;

- se adaptează la sondă seringa Guyon;

- se introduc 80-100 ml soluţie;

- se detaşează seringa şi se lasă să se elimine lichidul într-un bazinet sau în tăviţa renală;

- se repetă operaţia până când lichidul evacuat este limpede;

Îngrijirea pacientului după procedură

- sonda rămâne pe loc, fiind închisă cu o pensă sau racordată, după caz, la o pungă colectoare;

- se observă aspectul meatului urinar.

SUBCAPITOLUL 7: 8.7 Clisma evacuatorie

(1)_

Scop/Indicaţii:

- pregătirea pacientului pentru examinări endoscopice şi cardiologice;

- pregătirea pentru intervenţii chirurgicale;

- evacuarea conţinutului rectal în caz de constipaţie.

Materiale necesare

- de protecţie:

- paravan;

- muşama;

- aleză;

- învelitoare;

- mănuşi de unică folosinţă;

- pentru clismă:

- irigator, tub de cauciuc lung de 1,5-2 m;

- canulă rectală sterilă;

- pară de cauciuc pentru sugar;

- tăviţă renală;

- ploscă;

- apă caldă (35-37°) 500-1000 ml pentru adulţi, 150 ml pentru copii, 50-60 ml pentru sugari;

- stativ pentru irigator;

- materiale pentru creşterea efectului purgativ: sare (1 linguriţă la 1 l de apă), ulei de ricin (4 linguri la 1 l apă), glicerină (40 gr. la 500 ml apă), săpun (1 linguriţă rasă la 1 l apă);

- vaselină pentru lubrifierea canulei;

- comprese sterile.

Pregătirea pacientului

- se anunţă pacientul;

- se explică derularea procedurii;

- se asigură pacientul de respectarea pudorii;

- se alege poziţia în funcţie de starea generală:

- decubit dorsal cu membrele inferioare uşor flectate şi coapsele depărtate;

- decubit lateral stâng cu membrul inferior întins şi cel drept flectat;

- genupectorală

- se izolează patul cu un paravan;

- se protejează cu aleză şi muşama.

Efectuarea procedurii

Este în funcţie de tipul de clismă:

- clismă evacuatorie simplă;

- clisma înaltă;

- clisma prin sifonaj;

- clismă uleioasă;

- clisma purgativă.

(2)_

a)Clisma evacuatorie simplă

- se fixează canula la tubul irigatorului şi se închide robinetul (la nevoie se aplică o pensă);

- se verifică temperatura apei;

- se umple irigatorul;

- se deschide robinetul şi se elimină aerul după care se închide din nou;

- se lubrifiază canula cu vaselină folosind comprese de tifon;

- se fixează irigatorul pe stativ;

- se spală mâinile şi se îmbracă mănuşi;

- se îndepărtează fesele pacientului şi se introduce canula prin anus în rect cu vârful orientat spre partea anterioară apoi spre planul sacrului (pentru a respecta curbura rectului);

- se introduce canula 10-12 cm în lumenul rectului;

- se deschide robinetul sau pensa şi se ridica irigatorul la aproximativ 50 cm pentru a favoriza scurgerea lichidului;

- se vorbeşte cu pacientul şi este rugat să inspire adânc, să se relaxeze şi să reţină soluţia 10-15 minute;

- dacă pacientul acuză durere se coboară irigatorul pentru a scădea presiunea lichidului;

- se închide robinetul înainte de terminarea lichidului (pentru a nu pătrunde aer);

- se îndepărtează canula şi se pune în tăviţa renală;

- se schimbă poziţia pacientului în de decubit lateral drept, decubit dorsal pentru ca apoi să pătrundă mai profund;

- se captează scaunul în ploscă sau se elimină la toaletă.

b)Clisma înaltă

- se efectuează la fel ca şi clisma simplă;

- se înlocuieşte canula rectală cu o canulă flexibilă care poate pătrunde în colon la o profunzime de 30-40 cm;

- irigatorul se ridică la 1,5 m pentru a creşte presiunea apei;

- temperatura apei este mai scăzută (15-16°C) pentru a creşte efectul purgativ.

c)Clisma prin sifonaj

- se efectuează pentru îndepărtarea, exudatelor, puroiului de pe suprafaţa mucoaselor;

- canula este înlocuită cu o sondă de 35-40 cm lungime cu diametru de 1,5 cm prevăzută cu orificii;

- irigatorul se înlocuieşte cu o pâlnie de 1,5 l;

- se pensează tubul de cauciuc lângă canulă;

- se lubrifiază canula (sonda) şi se introduce prin mişcări de rotaţie până în colonul sigmoid;

- se ridică pâlnia la înălţimea de 1 m şi se dă drumul apei;

- se realizează sifonajul de 5-6 ori până se elimină apă curată.

d)Clisma uleioasă

- se folosesc aproximativ 200 ml ulei încălzit la 37°C care se introduce lent, în 15-20 minute;

- se menţine uleiul în rect 6-12 ore;

- se execută seara, eliminarea se face dimineaţa;

- se foloseşte în constipaţii cronice, fecalom;

- se protejează lenjeria de pat, existând posibilitatea eliminării necontrolate a scaunului.

e)Clisma purgativă

- efectul se bazează pe crearea unui mediu hiperton, atrage apa din ţesuturi şi formează un scaun lichid uşor de eliminat;

- se foloseşte o soluţie concentrată (250 ml apă cu 2 linguri MgSO₄);

SUBCAPITOLUL 8: 8.8 Introducerea tubului de gaze

Scop

Introducerea unui tub semirigid de 30-35 cm lungime şi 8-12 mm diametru cu marginile rotunjite, cu scopul de a elimina gazele din colon în caz de meteorism abdominal.

Responsabilităţi

Medicul – recomandă montarea tubului.

Asistentul medical – poate efectua procedura fără recomandare medicală atunci când pacientul nu poate evacua gazele în mod spontan.

Materiale necesare

- muşama, aleză;

- tub de gaze steril;

- vaselină sterilă;

- comprese de tifon;

- mănuşi de unică folosinţă.

Pregătirea pacientului

- se anunţă şi se explică pacientului faptul că deschiderea sfincterului anal pentru evacuarea gazelor va creşte starea de confort;

- se aşează pacientul în poziţie ginecologică sau în poziţie de decubit lateral;

Efectuarea procedurii

- se spală mâinile;

- se îmbracă mănuşi de unică folosinţă;

- se unge tubul cu vaselină sterilă;

- se depărtează fesele pacientului cu mâna stângă iar cu mâna dreaptă se introduce tubul prin anus în rect, prin mişcări de rotaţie, la o adâncime de 15-20 cm;

- pacientul este acoperit cu o învelitoare;

- se menţine maxim 2 ore;

- se retrage uşor tot prin mişcări de rotaţie;

- dacă este nevoie se poate repune 1-2 ore după ce se restabileşte circulaţia la nivelul mucoasei.

Îngrijirea pacientului după procedură

- se face toaleta regiunii duale pentru a îndepărta vaselina;

- se aşează pacientul comod;

- se înveleşte pacientul;

- se aeriseşte salonul;

- se supraveghează starea abdominală după îndepărtarea tubului de gaze.

PARTEA IV: INTERVENŢII LA CARE ASISTENTUL MEDICAL PARTICIPĂ ALĂTURI DE MEDIC

CAPITOLUL 9: PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA EFECTUAREA PUNCŢIILOR

SUBCAPITOLUL 1: 9.1 Aspecte generale

Pătrunderea cu ajutorul unui ac sau trocar într-o cavitate naturală sau neoformată (patologică) ori într-un organ parenchimatos cu scop explorator sau terapeutic.

Puncţiile sunt de competenţa medicului cu excepţia puncţiei venoase.

Scop/indicaţii

- precizarea existenţei, naturii, aspectului şi compoziţiei lichidului dintr-o cavitate;

- recoltarea lichidului pentru examene biochimice, bacteriologice şi citologice;

- introducerea unei substanţe de contrast în vederea examinării;

- prelevarea unui tegument de ţesut pentru examen histopatologic;

- evacuarea lichidului dintr-o cavitate când produce compresiune şi jenează funcţia;

- introducerea unor medicamente.

Tipuri de puncţii

- puncţia toracică (toracocenteza);

- puncţia peritoneală (paracenteza abdominală);

- puncţia pericardică;

- puncţia articulară;

- puncţia osoasă (medulară);

- puncţia rahidiană;

- puncţia vezicii urinare;

- puncţia colecţiilor purulente;

- puncţia biopsică.

Responsabilităţi:

Medicul:

- stabileşte indicaţiile şi contraindicaţiile;

- explică pacientului derularea procedurii;

- obţine consimţământul;

- efectuează puncţia.

Asistentul medical:

- pregăteşte materialele pentru puncţie;

- participă la pregătirea pacientului;

- participă la actul puncţiei îndeplinind următoarele sarcini:

- asigură poziţia pacientului şi supraveghează funcţiile vitale;

- serveşte medicului materialele necesare, după caz (materiale pentru anestezie, materiale pentru realizarea puncţiei propriu-zise, materiale pentru recoltări);

- preia materialul recoltat, îl pregăteşte pentru trimiterea la laborator;

- îndepărtează şi colectează materialele folosite conform precauţiilor universale;

- asigură îngrijirea pacientului după puncţie;

- notează în planul de îngrijire sau în foaia de observaţie (după caz), aspecte legate de puncţie şi care ţin de competenţa sa.

SUBCAPITOLUL 2: 9.2 Participarea asistentului medical la toracocenteză

Procedura este descrisă la capitolul 12 (12.3 Toracocenteza).

SUBCAPITOLUL 3: 9.3 Participarea asistentului medical la efectuarea puncţiei peritoneale (Paracenteza abdominală)

Pătrunderea în cavitatea peritoneală cu ajutorul unui ac sau trocar, prin traversarea peretelui abdominal.

Scop

Evacuarea lichidului de ascită când e în cantitate mare şi jenează circulaţia:

- la pacientul politraumatizat;

- în abdomenul acut chirurgical;

- pentru stabilirea existenţei lichidului abdominal;

- pentru realizarea dializei peritoneale;

- explorator – precizarea diagnosticului terapeutic;

- terapeutic – pentru evacuarea lichidului care provoacă tulburări respiratorii şi circulatorii prin presiune exercitată asupra diafragmului.

Material necesar

Pentru anestezie locală

- fiola cu soluţie anestezică;

- ace pentru s.c. şi i.m.;

- seringă de 20 ml.

Pentru puncţia cu scop diagnostic

- ace i.m. sau specifice;

- seringi de 20 ml;

- flacoane sterile pentru examen bacteriologic şi anatomico-patologic.

Pentru puncţia evacuatoare

- ace i.m. sau specifice sau cateter venos;

- seringă de 20 ml;

- robinet cu 3 cai;

- tub de legătură;

- flacon steril pentru colectarea lichidelor;

- vas gradat.

Pentru supraveghere

- tensiometru;

- cântar;

Pentru asepsie

- mănuşi sterile;

- comprese sterile;

- soluţie dezinfectantă;

- câmpuri sterile;

- pansament colant;

- colector pentru ace folosite;

- sac pentru eliminarea deşeurilor septice.

Pregătirea pacientului

- se identifică pacientul;

- se verifică recomandarea;

- se explică pacientului importanţa procedurii şi necesităţii medicale a acesteia;

- pacientul este prevenit, este ajutat să se instaleze în decubit dorsal în timpul puncţiei şi 2 ore după puncţie;

- se informează pacientul că procedura durează aproximativ 30 minute pentru puncţia exploatoare;

- se explică poziţia în timpul puncţiei şi este rugat să nu se mişte;

- se măsoară circumferinţa taliei şi se cântăreşte pacientul;

- se recomandă pacientului să-şi golească vezica urinară;

- se măsoară T.A. şi pulsul înaintea realizării examenului;

- se degajă zona puncţionată – forsa iliacă stângă pe linia spino-ombilicală stângă la locul de unire între treimea externă cu treimea medie.

Efectuarea procedurii

Este de competenţa medicului, ajutat de 1-2 asistenţi medicali.

Participarea asistentului medical la procedură

- aşează pacientul în decubit dorsal la marginea stângă a patului, uşor înclinat spre stânga;

- se dezinfectează locul unde se face puncţia (fosa iliacă stângă);

- pregăteşte seringa cu anestezic şi o înmânează medicului pentru a face anestezia locală;

- oferă medicului acul sau trocarul pentru puncţie;

- medicul puncţionează peretele cu acul orientat perpendicular circa 3-4 cm;

- se retrage mandrenul, se evacuează lichidul, care se colectează în eprubete sterile, pentru examen de laborator;

- asistentul medical preia eprubeta cu lichidul extras;

- în puncţia cu scop evacuator la trocar se ataşează un tub de polietilenă pentru a asigura scurgerea lichidului în vasul colector;

- acul sau trocarul se fixează la tegument;

- asistentul medical urmăreşte scurgerea lichidului care se realizează sub influenţa presiunii intra abdominale, fără să depăşească 4-6 l la prima puncţie;

- la sfârşitul puncţiei se scoate acul sau trocarul, se comprimă locul un minut;

- pe locul înţepăturii se aplică un pansament steril.

Îngrijirea pacientului după puncţie

- pacientul rămâne în repaus;

- se aşează cu locul înţepat puţin mai sus;

- se monitorizează locul puncţiei pentru sângerare, scurgerea în continuare a lichidului, apariţia semnelor de inflamaţie;

- se asigură linişte şi temperatura optimă;

- se supraveghează funcţiile vitale 24 ore, se anunţă medicul la orice suspiciune;

- pacientul va fi servit la pat, se alimentează la pat;

- se măsoară circumferinţa abdominală, se cântăreşte şi se compară cu cea dinainte de puncţie.

Incidente/Accidente

Pot apărea în timpul puncţiei sau după puncţie:

- lezarea vaselor de sânge sau a anselor intestinale;

- lezarea vezicii urinare, motiv pentru care aceasta se goleşte înainte de puncţie;

- şoc tulburări hidroelectrolitice care sunt prevenite prin eliminare lentă;

- peritonită, fistulă.

SUBCAPITOLUL 4: 9.4 Participarea asistentului medical la efectuarea puncţiei pericardice

Scop/Indicaţii

- evidenţierea lichidului în cavitatea pericardică;

- evacuarea lichidului în cavitatea pericardică când pacientul prezintă dispnee accentuată, hipotensiune arterială, puncţia reprezentând o intervenţie de urgenţă.

Puncţia este efectuată de medic ajutat de două asistente medicale. Locul puncţiei este ales de către medic în urma unui control radiologic, în funcţie de scop şi cantitatea de lichid.

Materiale necesare

- câmp pentru protecţia patului;

- material de dezinfecţie: tampoane, soluţii dezinfectante (betadină);

- materiale pentru puncţie: 2-3 ace de lungime 8-10 cm şi cu diametrul de 1 mm, 2-3 seringi de 20 – 50 ml, seringă de 5 ml, ace pentru anestezie;

- pense;

- mănuşi de unică folosinţă;

- câmp chirurgical;

- medicamente pentru prevenirea accidentelor: atropină, morfină, tonicardice, soluţii anestezice;

- tăviţă renală sau container pentru colectarea materialelor folosite;

- eprubete pentru colectarea lichidului.

Pregătirea pacientului

- pacientul este informat şi încurajat, având în vedere starea sa de boală;

- se face un examen radiologic;

- se aşează pacientul în poziţia recomandată de medic în funcţie de scop:

- semişezând – pentru puncţia evacuatoare când locul ales este extremitatea apendicelui xifoid;

- decubit dorsal când locul ales este spaţiul 5 intercostal stâng la 6 cm de marginea stângă a sternului (pentru puncţia exploatoare) sau spaţiul 6-7 la jumătatea distanţei dintre linia axilară anterioară şi cea medio-claviculară stângă când cantitatea de lichid este mare.

Participarea asistentului medical la procedură

- puncţia se face într-o încăpere cu instalaţie de 02;

- se identifică pacientul, se verifică recomandarea medicală;

- cu 30 de minute înainte se administrează o fiolă de atropină;

- se protejează patul;

- pacientul este ajutat să se dezbrace şi să se aşeze în poziţia aleasă de medic;

- se dezinfectează locul;

- se serveşte medicului seringa cu anestezic pentru a realiza anestezia;

- asistenta serveşte câmpul chirurgical pe care medicul îl aşează sub locul puncţiei;

- se dezinfectează locul puncţiei şi medicul execută puncţia;

- asistenta supraveghează pacientul, dacă este nevoie îl imobilizează;

- se observă faciesul, respiraţia, pulsul, apariţia dispneei;

- lichidul aspirat este transferat în eprubete şi etichetat pentru a fi expediat la laborator;

- medicul retrage acul;

- asistenta dezinfectează locul şi aplică un pansament steril cu bandă adezivă.

Îngrijirea pacientului după puncţie

- pacientul este aşezat în decubit dorsal, cu toracele uşor ridicat;

- se asigură repausul fizic şi psihic;

- se monitorizează pulsul, tensiunea arterială, respiraţia pentru a identifica eventualele fenomene de insuficienţă cardiacă prin decomprimarea bruscă produsă de eliminarea lichidului;

- la recomandarea medicului se administrează tonicardice.

SUBCAPITOLUL 5: 9.5 Participarea asistentului medical la efectuarea puncţiei rahidiene

Puncţia rahidiană reprezintă pătrunderea cu ajutorul unui ac special în spaţiul subarahnoidian la nivel:

- lombar (puncţia lombară);

- toracal (puncţia toracală);

- suboccipital (puncţia suboccipitală).

Scop/Indicaţii

- măsurarea presiunii lichiului cefalo-rahidian (L.C.R.);

- prelevarea unei cantităţi pentru examene: citologice, biochimice, bacteriologice;

- în traumatismele cranio-cerebrale şi accidentele vasculare cerebrale pentru aprecierea aspectului L.C.R. (sanguinolent – semn de hemoragie) şi pentru măsurarea presiunii acestuia;

- injectarea unor substanţe de contrast în mielografie sau a izotopilor radioactivi;

- administrarea de anestezice, antibiotice sau a agenţilor antimitotici;

- decomprimarea în cazul în care presiunea L.C.R. este crescută;

- în meningite;

- A.V.C., boli degenerative ale SNC

- traumatisme cranio-cerebrale şi accidente vasculare cerebrale;

- diagnosticarea sclerozei multiple, a afecţiunilor autoimune;

- rahianestezia.

Materiale necesare

- cărucior rulant pentru materiale sau tavă medicală;

- mănuşi sterile, câmpuri sterile, comprese sterile;

- ace sterile pentru puncţie, lungi de 8-10 cm, subţiri, cu bizou scurt, prevăzute cu mandren şi uneori cu "introducer";

- soluţii dezinfectante (betadină sau alcool iodat);

- seringi sterile de 2-5 ml;

- eprubete sterile;

- 1-2 tăviţe renale;

- manometru Claude pentru măsurarea presiunii L.C.R.;

- soluţii de injectat când este cazul.

Pregătirea pacientului

- se informează pacientul cu privire la efectuarea procedurii: necesitatea, importanţa, durata procedurii;

- se obţine consimţământul informat scris al pacientului;

- se recomandă ca vezica şi rectul să fie goale;

- se asigură poziţia corespunzătoare în conformitate cu starea sa, cu scopul şi locul puncţiei;

- şezând cu capul flectat, umerii aplecaţi, spatele îndoit, coatele sprijinite pe genunchi, membrele inferioare sprijinite pe un scaun mic;

- se atenţionează pacientul să menţină poziţia exactă, iar în timpul procedurii să nu se mişte;

- în decubit lateral la marginea mesei de operaţie sau a patului, cu coapsele flectate pe abdomen şi gambele flectate pe coapse, capul în flexie maximă, coloana vertebrală arcuită, umerii în plan vertical;

- se asigură intimitatea pacientului cu paravan, dacă procedura se execută la salon.

Participarea asistentului medical la procedură

Procedura este de competenţa medicului.

- se identifică pacientul;

- se verifică recomandarea medicală;

- se aşează pacientul într-una din poziţiile amintite în funcţie de starea şi recomandarea medicului;

- se recomandă pacientului să respire adânc;

- se măsoară şi se notează funcţiile vitale şi vegetative;

- se controlează ca temperatura camerei să fie de circa 20^o Celsius;

- medicul fixează locul puncţiei între L4-L5;

- se dezinfectează locul puncţiei cu betadină;

- se oferă medicului mănuşi sterile;

- se oferă medicului acul de puncţie steril;

- se supraveghează pacientul tot timpul puncţiei;

- se oferă medicului manometrul Claude pentru măsurarea presiunii L.C.R.;

- se oferă medicului pe rând eprubetele pentru recoltarea L.C.R. în vederea diferitelor examene de laborator;