Ordin nr. 1142 din 03/10/2013 privind aprobarea procedurilor de practică pentru asistenţi medicali generalişti. Publicat în Monitorul Oficial nr. 669 din 31/10/2013

- monitorizarea tratamentului;

- evaluarea durerii sau disconfortului;

- identificarea unor anomalii.

Tipuri de examene

- radioscopia;

- radiografia;

- xeroradiografia;

- tomografia computerizată.

Responsabilităţi

Medicul clinician:

- stabileşte indicaţiile şi contraindicaţiile;

- explică pacientului derularea procedurii;

- obţine consimţământul;

- participă la unele examene (ex: HSG);

Asistentul medical din clinică

- participă la pregătirea specifică a pacientului pentru examen în funcţie de organul sau aparatul examinat;

- pregăteşte materialele care vor însoţi pacientul la serviciul de radiologie;

- însoţeşte pacientul la serviciul de radiologie, stabileşte modul de transport;

- supraveghează pacientul după examen;

- se preocupă de obţinerea rezultatelor pentru a fi prezentate medicului.

Observaţii

- examenele radiologice se execută la serviciile de radiologie de către personal specializat şi special instruit;

- asistenţii medicali din secţie şi cei din serviciile de radiologie trebuie să identifice reacţiile de sensibilitate faţă de substanţele de contrast:

- reacţii din partea aparatului cardiovascular: paloare, diaforeză, tahicardie sau bradicardie, palpitaţii, aritmie, edem pulmonar acut, şoc, insuficienţă caridacă congestivă, stop cardiac;

- reacţii din partea aparatului respirator: strănut, tuse, rinoree, wheezing, criză de astm bronşic, laringospasm, edem laringian, cianoză, apnee şi stop respirator;

- manifestări cutanate: eritem, senzaţii de căldură, urticarie, prurit, dureri la locul injectării, edem angineurotic;

- manifestări gastrointestinale: greaţă, vomă, gust metalic, crampe abdominale, diaree, ileus paralitic;

- manifestări neurologice: anxietate, cefalee, ameţeli, vertij, agitaţie, dezorientare, stupoare, comă, convulsii;

- manifestări urinare: dureri în flancuri, hematurie, oligurie, albuminurie, insuficienţă renală acută;

- asistenţii medicali trebuie să acţioneze prompt la recomandarea şi sub supravegherea medicului sau conform unui protocol semnat de medic.

(2)_

a)Pregătirea pacientului pentru examinarea radiologică a sistemului osteoarticular

Scop: studierea morfologiei oaselor şi a funcţionalităţii unor articulaţii pentru stabilirea diagnosticului de luxaţii, fractură, tumori, distrofie osoasă. Deoarece oasele sunt radiopace, nu sunt necesare materiale speciale.

Pregătirea pacientului

- se dezbracă regiunea cu precauţie, dacă zona este lezată;

- se îndepărtează bijuteriile sau alte obiecte radiopace sau care sunt în câmpul de examinare (mărgele, lănţişoare, ceas, telefoane după caz);

- se îndepărtează pansamentele, unguentele care ar putea influenţa imaginea radiologică;

- se calmează durerea prin administrarea unui analgezic dacă în timpul examenului zona examinată este mobilizată (fracturi, luxaţii, inflamaţii articulare acute);

- dacă membrul lezat nu poate fi menţinut fără atele, se pot folosi atele radiotransparente;

- în cazul radiografiilor oaselor bazinului, la recomandarea medicului se face o clismă evacuatoare;

- pacientul este ajutat să adopte în timpul examinării poziţia indicată de medic.

Îngrijirea după examen

- îngrijirile sunt în funcţie de afecţiunea de bază şi acuzele pacientului.

b)Pregătirea pacientului şi participarea la examinarea radiologică a organelor toracice

Procedura este descrisă la capitolul 12 (12.3 Toracocenteza).

c)Pregătirea pacientului şi participarea la examinarea radiologică a tubului digestiv

Scop/indicaţii

- stabilirea diagnosticului în gastrite cronice, ulcer, gastroduodenal, tumori ale tubului digestiv

- evidenţierea varicelor esofagiene, hernie hiatali şi a refluxului gastro-esofagian Medicul radiolog execută examenul.

Asistentul medical:

- pregăteşte pacientul conform recomandărilor medicului clinician;

- pregăteşte materialele şi însoţeşte pacientul la serviciul de radiologie;

- îngrijeşte pacientul după examen.

Segmentele tubului digestiv nu sunt vizibile radiologic fără substanţă de contrast. Participarea la explorarea radiologică gastro-intestinală (tranzitul baritat)

Pregătirea pacientului

- pacientul este anunţat cu două zile înainte de procedură;

- se explică pacientului în ce constă examenul;

- este atenţionat ca înainte cu cel puţin 8 ore şi în dimineaţa examenului să nu mănânce, să nu fumeze (creşte secreţia gastrică);

- este informat că înaintea examenului, 1-2 zile trebuie să consume un regim neflatulent şi uşor de digerat, format din: supă, ouă, pâine prăjită, unt, făinoase, produse lactate;

- seara, în ajunul examenului, se face pacientului o clismă evacuatoare;

- în dimineaţa examenului este condus la serviciul de radiologie având asupra lui substanţa de contrast (BaSO₄);

- este atenţionat ca în timpul examenului să urmeze indicaţiile medicului;

- este informat că suspensia baritată are gust de cretă.

Îngrijirea pacientului după examenul radiologic

- pacientul este informat că scaunul are culoare albă 1-2 zile după examen;

- pacientul este informat că este posibil să apară constipaţie, caz în care se administrează o lingură ulei de parafină, sau un laxativ;

- dacă medicul recomandă, pacientul revine la serviciul de radiologie după 2, 8 sau 24 ore;

- pacientul poate să mănânce după 2 ore.

Participarea la examinarea radiologică a colonului

Opacifierea se face:

- pe cale bucală (descendentă) după examinarea segmentelor superioare (stomac, intestin) sau după administrarea unei doze de substanţă de contrast cu 8-10 ore înainte de examen;

- pe cale ascendentă prin administrarea substanţei de contrast prin clisma baritată la serviciul de radiologie.

Pregătirea materialelor

- materiale pentru clisma, sonda Strauss;

- substanţă de contrast din care se pregăteşte suspensia (300-500 gr BaSO₄/1000-1500 ml apă uşor încălzită sau 200 gr BaSO₄ + bolus alba 300 gr/1000 ml apă caldă).

Pregătirea pacientului

- este anunţat cu 2-3 zile înainte, explicându-i importanţa respectării regimului alimentar de crutare (neexcitant, nefermentiscibil, neflatulent) format din: brânză de vaci, smântână, ouă fierte, carne slabă fiartă, orez fiert, pâine uscată;

- cu o zi înainte se administrează regim semilichid, consumă un pahar de lichid pe oră fără lactate;

- în ziua examenului pacientul nu mănâncă, nu bea, nu fumează;

- în cursul după-amiezii se face o clismă evacuatoare şi apoi se administrează două linguri de ulei de ricin. În conformitate cu protocolul unităţii se poate proceda şi altfel.

Participarea asistentului medical la procedură

- cu respectarea normelor impuse la serviciul de radiologie, clisma se face pe masa de examen, suspensia fiind introdusă lent pentru a reduce senzaţia de defecaţie;

- se închide rectul cu sonda Strauss;

- se efectuează examen radioscopic (irigoscopie) sau radiografic(irigografie) punându-se în evidenţă modificări anatomice (polipi, dolicocolon, tumori).

d)Pregătirea pacientului şi participarea la examinarea colecistului şi căilor biliare

Participarea la examinarea radiologică a colecistului şi căilor biliare prin opacifiere intravenoasă

Vezica biliară şi căile biliare sunt vizibile radiologic numai cu substanţa de contrast care conţine iod.

Materiale necesare:

- substanţa de contrast.

Pentru prevenirea accidentelor produse de sensibilitatea la iod, se iau măsuri de prevenţie pregătind anti histaminice, HHC, glucoză pentru perfuzie, trusă pentru perfuzie, seringi, ace pentru injecţii i.v.

Pregătirea pacientului:

Pacientul nu necesită pregătire alimentară.

Testarea sensibilităţii la iod se face prin oftalmoreacţie sau prin injectare i.v. a 1 ml substanţă de contrast. Dacă apar semne de sensibilitate, roşeaţă, edem al feţei, cefalee, dispnee, greţuri, vărsături se combat cu perfuzii cu antihistaminice, perfuzii cu glucoza şi noratrinal.

Efectuarea examenului:

- pacientul este condus la serviciul de radiologie;

- dacă nu sunt semne de sensibilitate, se administrează foarte lent, în decurs de 10 minute, substanţă de contrast;

- se execută radiografii.

Căile intrahepatice şi extrahepatice se opacifiază în 15-30 minute;

- dacă nu se evidenţiază căile biliare, la 40 minute după terminarea injecţiei, se administrează 2-3 linguri sirop de codeină, 2% într-o singură doză.

Colecistografia cu opacifiere

Colecistografia cu opacifiere pe cale orală presupune

- pregătirea alimentară cu 2-3 zile înainte (regim uşor digerabil, fără celuloză şi uşor concentrate) iar în preziua examenului se administrează alimente grase (ouă, smântână, unt cu pâine) pentru a favoriza golirea vezicii biliare;

- înainte de administrare se face testarea sensibilităţii;

- administrarea substanţei de contrast se face conform indicaţiilor lăsând timpul necesar ca aceasta să fie absorbită şi concentrată în colecist.

Observaţi

Examenul se face foarte rar fiind înlocuit cu echografie.

e)Pregătirea pacientului şi participarea la examinarea radiologică a aparatului renal

Este examinarea cu ajutorul radiaţiilor X are rinichilor şi căilor urinare.

Scop/indicaţii:

- evidenţierea conturului rinichilor, cavităţilor pielocaliceale, a căilor urinare, prezenţa calculilor radiopaci sau radiotransparenţi a tumorilor;

- stabilirea diagnosticului în malformaţii congenitale, boala chistică renală.

Tipuri de examen;

- radiografia renală simplă;

- pielografie;

- urografie;

- cistografie;

- arteriografie renală;

- retropneumoperitoneu;

Componentele aparatului renal nu sunt vizibile fără substanţe de contrast.

Responsabilităţi:

Medicul clinician

- recomandă examenul şi stabileşte contra indicaţiile;

- obţine consimţământul;

Asistentul medical

- participă la pregătirea pacientului şi a materialelor;

- însoţeşte pacientul la serviciul de radiologie şi îl supraveghează după aceea.

Pregătirea pacientului pentru radiografia renală simplă

Materiale necesare

- cărbune mineral;

- ulei de ricin;

- materiale pentru clismă evacuatorie.

Pregătirea pacientului

- se anunţă şi se explică pacientului importanţa examenului;

- se explică pacientului necesitatea consumării unui regim alimentar şi a unor medicamente pentru combaterea gazelor:

- 2-3 zile se recomanda regim alimentar fără fibre (fructe, legume, zarzavaturi) şi neflatulent, fără ape gazoaze;

- în preziua examenului pacientul consumă un regim hidric (supe, limonade, ceai, apă plată);

- în seara dinaintea examenului consumă numai ceai şi pâine prăjită;

- în dimineaţa examenului nu mănâncă şi nu consumă lichide;

- cu două zile înaintea examinării se administrează cărbune medicinal şi triferment câte 2 tb de 3 ori pe zi;

- în seara dinaintea examenului se administrează 2 linguri ulei de ricin (sau alt purgativ recomandat) iar dimineaţa se face clismă evacuatoare;

- se recomandă pacientului să-şi golească vezica.

Participarea asistentului medical la procedură

Se explică pacientului că examenul este netraumatizant. Pacientul este însoţit la serviciul de radiologie. Îngrijirea după examen nu este necesară.

Pregătirea pacientului pentru pielografie (urografie excretorie)

Este examinarea radiologică a rinichiului şi pelvisului renal, ureterelor şi vezicii urinare cu ajutorul substanţei de contrast administrată pe cale intravenoasă.

Scop/indicaţii

- vizualizarea rinichilor şi căilor urinare;

- pentru diagnosticarea pielonefritei şi a malformaţiilor congenitale ale tractului urinar;

- suspiciune de tumoră renală;

- hipertensiune arterială de cauză renovasculară.

Materiale necesare

Aceleaşi ca pentru radiografia renală simplă la care se adaugă:

- substanţă de contrast Odiston 30%, 60% sau 75%;

- medicamente de urgenţă în cazul sensibilităţii la iod.

Pregătirea pacientului:

- se face la fel ca pentru radiografia renală simplă;

- pacientul este avertizat să reducă ingestia de lichide (pentru ca substanţa de contrast să se concentreze la nivelul rinichiului);

- în dimineaţa examenului nu mănâncă, nu bea pentru a scădea volumul de urină;

- înaintea efectuării injecţiei cu substanţa de contrast se face clismă evacuatorie.

Participarea asistentului medical la procedură

- pacientul este condus la radiologie;

- este dezbrăcat şi aşezat pe masa în decubit dorsal;

- se realizează o radiografie pe gol;

- se face testarea la iod prin injectare lent iv a 1 ml substanţă de contrast timp în care se observă starea pacientului pentru a depista reacţia hiperalergica (roşeaţa şi edemul feţei, cefalee, dispnee, greţuri şi vărsături);

- dacă apar asemenea manifestări, administrarea se întrerupe şi se administrează medicaţia de urgenţă;

- dacă organismul tolerează, se administrează: 20 ml Odiston 75% la adulţi (sau 25 ml din soluţie 60%), iar la copii, în funcţie de vârstă se administrează 5-15 ml soluţie 75%;

- Se fac radiografii la 1', 5', 10', 15', 20', 30' urmărind progresia substanţei de la nivelul rinichiului în vezica urinară. Se goleşte vezica şi se face încă o radiografie.

Îngrijirea după procedură:

- nu sunt necesare îngrijiri speciale;

- pacientul este sfătuit să bea multe lichide.

Pregătirea pacientului pentru pielografie retrogradă

Este examinarea radiologică a sistemului colector renal (calice, pelvis, ureter) prin injectarea substanţei de contrast direct în uretere sub control cistoscopic.

Scop/indicaţii:

- examinarea radiologică a ureterelor pacienţilor la care urografia este contraindicată;

- suspiciune de obstrucţie;

- rinichi nefuncţional.

Materiale necesare:

- aceleaşi ca pentru urografie;

- substanţa de contrast: Odiston 30% sau iodura de Na 10%.

Pregătirea pacientului:

- se obţine consimţământul;

- aceeaşi pentru radiografia renală simplă;

- nu mănâncă 8 ore.

Participarea asistentului medical la procedură

- pentru reducerea disconfortului se poate administra un sedativ;

- se face cistoscopie, sub controlul cistoscopului se introduc 5-10 ml substanţă de contrast uşor încălzită pentru fiecare ureter;

- introducerea soluţiei se face cu presiune moderată, pacientul fiind supravegheat, se pot produce rupturi ale bazinului sau reflux pielorenal. Este transportat la radiologie cu targa;

- se efectuează radiografii după 5 minute de la injectarea substanţei de contrast;

- se încearcă recuperarea unei părţi din substanţa de contrast prin aspirare.

Îngrijirea după examen:

- se monitorizează semnele de sângerare sau infecţie. Primele urini pot fi roz, dacă apar resângerarea sau urina conţine cheaguri se anunţă medicul;

- se urmăreşte eliminarea, se poate instala retenţia;

- poate acuza o jena uşoară în abdomenul inferior, senzaţie de presiune asupra vezicii, spasme ale vezicii urinare;

- medicul recomanda supozitoare antispastice sau analgezice;

- este sfătuit să consume multe lichide.

Participarea pacientului la cistouretrografie (cistografie)

Este explorarea radiologică a vezicii urinare cu substanţa de contrast.

Scop/indicaţii:

- identificarea etiologiei unor afecţiuni;

- infecţii urinare frecvente;

- incontinenţa urinară;

- disurie.

Metode de examinare:

- radiografia simplă, fără substanţă de contrast evidenţiază calculii intravezicali. nu necesită pregătire;

- cistografia cu substanţă de contrast care se poate introduce prin sondaj sau se acumulează în vezică după urografie (opacifiere descendentă);

- pneumocistografia – vezica se umple la început cu aer şi apoi se injectează substanţa de contrast.

Materiale necesare:

- sonda vezicală sterila Foley sau Nelaton sterilă;

- pensa pentru clampare;

- substanţa de contrast: iodura de Na 10% sau Odiston 30%;

- seringa Guyon;

- mânuşi;

- acid baric soluţii sterile;

- materialele se aleg în funcţie de metodă.

Pregătirea pacientului:

- se anunţă pacientul şi se explică procedura şi necesitatea examenului;

- se goleşte intestinul gros, se face clismă (rectul plin şi gazele împiedică vizibilitatea);

- pacientul este condus la radiologie.

Participarea asistentului medical la procedură

În funcţie de metodă:

- cistografia cu substanţă de contrast introdusă prin sondaj DONC:

- se face sondaj vezical, se goleşte vezica şi se face spălătură cu acid boric;

- cu seringa Guyon se introduc în vezică 100-200 ml din substanţa de contrast;

- se închide pensa;

- pacientul este rugat să nu urineze decât după sfârşitul examenului;

- pneumocistografie:

- se restrânge consumul de lichide 10-12 ore înainte;

- se goleşte vezica şi se spală;

- cu seringa Guyon se introduc 100-150 ml aer;

- se închide sonda;

- prin înţeparea sondei se injectează în vezică substanţa de contrast;

- opacifierea descendentă:

- după urografie substanţa de contrast se concentrează în vezică după 1-2 ore când se poate face radiografia.

Îngrijirea după procedură

- se recomandă consumul unei cantităţi mari de lichide.

Arteriografia renală

Este explorarea rinichiului prin administrarea substanţei de contrast prin artera renală sau femurală.

Participarea asistentului medical la procedură

- pregătirea pacientului se face ca pentru celelalte examinări renale;

- radiografiile se fac la 2-3 secunde, 6 şi 8 secunde de la începerea administrării substanţei de contrast.

Pregătirea pacientului pentru examinarea radiologică prin pneumoperitoneu

Este examenul radiologic care evidenţiază contururile rinichilor după introducerea aerului în spaţiul retroperitonal.

Participarea la examen

- aerul se introduce cu aparatul de pneumotorax;

- pacientul nu mănâncă în dimineaţa examenului;

- în seara precedentă se face clisma evacuatoare;

- medicul introduce în loja renala 1000-1200 ml gaz după care se execută radiografia;

- la locul puncţiei se aplică un pansament steril.

f)Pregătirea pacientului şi participarea la examinarea radiologică a sistemului nervos

Mielografia

Mielografia constă în explorarea radiografică a conţinutului rahidian prin injectarea în spaţiul subarahnoidian a unei substanţe de contrast iodate hidrosolubile.

Acest examen permite să se vizualizeze cu precizie structurile vertebrale şi paravertebrale lombare (vertebre, discuri intervertebrale, ligamente musculare, măduva spinării). După introducerea scanner-ului şi apoi a rezonanţei magnetice, această tehnică este din ce în ce mai puţin utilizată.

Indicaţii şi Contraindicaţii

Indicaţii:

- sindroame neurologice determinate de o compresiune medulară sau radiculară;

- tumori cerebrale sau neuromeningiene (atunci când scanner-ul şi IRM sunt neconcludente).

Contraindicaţii:

- alergie la substanţa iodată;

- hipertensiune intracraniană.

Pregătirea pacientului

- se explică pacientului procedura;

- se obţine consimţământul informat;

- se face anamneza pentru a exclude un eventual istoric de alergie la iod;

- se face fundul de ochi pentru a exclude semnele de hipertensiune intracraniană;

- se planifică la radiologie;

- se cere pacientului să rămână nemâncat în dimineaţa examinării;

- se montează un cateter/branulă pe o venă periferică;

- se injectează substanţa iodată în canalul rahidian (Omnipaque) prin puncţie rahidiană efectuată lombar, direct pe masa radiologică;

- după localizarea radioscopică a segmentului considerat suspect, se efectuează radiografii din 2 planuri: anteroposterior şi profil;

- pentru efectuarea în bune condiţii a mielografiei se recomandă utilizarea unui aparat de radiodiagnostic prevăzut cu masă basculantă telegidată, cu imagine amplificată prin amplificatorul de luminozitate cuplat cu un monitor TV şi transmisă în cabina de comandă bine protejată contra radiaţiilor X.

Rezultate

Mielografia pune în evidenţă:

- forma şi dimensiunile canalului spinal;

- permeabilitatea acestuia, eventualele obstacole;

- forma, dimensiunile şi uneori, chiar natura obstacolului;

- pacientul va rămâne la pat până ce iodul va trece în circulaţia sistemică (5-6 ore).

SUBCAPITOLUL 2: 10.2 Rolul asistentului medical în efectuarea examenelor cu izotopi radioactivi (scintigrafie)

Este examinarea cu radionuclizi care emit radiaţii gamma, care se pot pune în evidenţă cantitativ şi calitativ cu ajutorul detectoarelor.

Radionuclizii prezintă afinitate pentru anumite organe, pentru ţesuturi paciente în care se fixează.

Scop/indicaţii:

- detectarea modificărilor structurale ale unor organe bazată pe existenţa unor diferenţe de concentraţie a materialului radioactiv în ţesuturile normale şi anormale în ariile studiate;

- vizualizarea unor organe şi regiuni care nu pot fi văzute radiologic;

- depistarea tulburărilor perfuziei tisulare la nivelul organelor şi ţesuturilor;

- diferenţierea tumorilor maligne de cele benigne;

- monitorizarea evoluţiei tumorilor şi a răspunsurilor la tratamente (iradiere, chimioterapie).

Examenele cu izotopi se fac numai în departamentul de medicină nucleară. Examenele se fac şi ambulator.

Pacientul are nevoie de informaţii preprocedurale şi de educaţie post procedurală. Substanţele marcate cu izotopi radioactivi se administrează de către personal instruit, la serviciul de medicină nucleară. Se folosesc:

- substanţele marcate cu izotopi recomandate pentru un anumit tip de examen;

- substanţe care limitează fixarea izotopilor în alte organe (daca este cazul);

- materiale necesare administrării trasorilor (radionuclizilor);

- materiale de protecţie specifice serviciilor de medicină nucleară.

Pregătirea pacientului:

- se explică pacientului riscurile şi beneficiile;

- Beneficii:

- eliminarea substanţei radioactive se face relativ repede prin urină şi fecale;

- techneţiu, cel mai utilizat trasor, se reduce după 6 ore şi dispare după 24 ore;

- metastazele sunt depistate cu 6-12 luni înainte;

- iradierea este mai mică decât în cazul examinării radiologice

- Riscuri:

- un pericol radioactiv există dar este minim deoarece se folosesc doze foarte mici;

- uneori localizarea tumorilor este foarte dificilă, apar contururi neclare deoarece ţesutul normal din jur absoarbe radionuclidul;

- se evaluează starea pacientului pentru a se stabili dacă:

- se poate deplasa singur sau are nevoie de fotoliu rulant;

- prezintă constrângeri fizice: sonda, pungi de colectare a urinii, linie venoasă, sonda nazogastrică şi necesită precauţii;

- este diabetic şi trebuie să ia medicamente;

- necesită alte examene scintigrafice pentru a stabili ordinea executării (scintigrafia se face înaintea altor examene radiologice cu substanţe pe baza de iod);

- se verifică dacă pacientul a respectat recomandările;

- se îndepărtează obiectele metalice, bijuteriile din câmpul de examinare;

- la femeile de vârstă fertilă se face examenul ginecologic;

- dacă pacienta alăptează se apreciază riscurile şi beneficiile.