Ordin nr. 1142 din 03/10/2013 privind aprobarea procedurilor de practică pentru asistenţi medicali generalişti. Publicat în Monitorul Oficial nr. 669 din 31/10/2013

- se recoltează 5-10 ml L.C.R. în cele 3 eprubete, iar apoi se acoperă eprubetele;

- se etichetează eprubetele şi se trimit imediat la laborator;

- se oferă medicului seringile cu soluţii medicamentoase dacă puncţia se face în scop terapeutic;

- se extrage brusc acul puncţiei de către medic la sfârşitul procedurii;

- se masează locul puncţiei;

- se aplică o compresă sterilă pe locul puncţiei şi se fixează cu romplast;

Îngrijirea pacientului după puncţie

- se aşează pacientul atent pe cărucior în poziţie orizontală, la fel şi în pat;

- se menţine pacientul fără pernă şi nemişcat cel puţin 6 ore până la 24 ore;

- se alimentează pacientul la pat numai după 6 ore;

- se oferă pacientului perna după 24 ore;

- se observă cu atenţie mişcările extremităţilor, se anunţă medicul dacă apar furnicături sau amorţeli în picioare;

- se evaluează capacitatea de micţiune a pacientului;

- se monitorizează permanent pacientul;

- se recomandă să consume multe lichide.

Incidente/Accidente

- puncţia albă determinată de introducerea defectuoasă a acului;

- scurgere foarte lentă a lichidului din cauza hipotensiunii L.C.R.;

- imposibilitatea puncţionării foarte frecventă la vârstnici din cauza osificării ligamentare şi la pacienţii obezi;

- puncţia traumatică (prin ac se exteriorizează sânge ca rezultat al efracţiei unui vas meningeal);

- durere la nivelul unui membru pelvian prin puncţionarea unei rădăcini nervoase;

- lipotimie, mai ales la pacienţi care nu au fost sedaţi anterior şi la care puncţia se realizează şezând;

- cefalee şi rahialgie, complicaţie frecvent întâlnită, care pare a fi determinată de scăderea presiunii L.C.R.;

- sincopa şi accidentele mortale care apar foarte rar la pacienţii cu traumatisme cerebrale, fractură de bază de craniu etc.

SUBCAPITOLUL 6: 9.6 Participarea asistentului medical la efectuarea puncţiei articulare

Este pătrunderea cu ajutorul unui ac sau trocar în cavitatea articulară.

Scop/Indicaţii

- punerea în evidenţă a lichidului articular (seros, purulent, sanghinolent);

- recoltarea lichidului pentru stabilirea diagnosticului şi orientarea tratamentului;

- evacuarea lichidului când jenează mişcarea, produce disconfort, în traumatisme articulare cu hemartroză;

- administrarea de medicamente în artrite (acute şi cronice).

Materiale necesare

- aleză, muşama pentru protecţia patului;

- materiale de dezinfecţie:

- tampoane;

- betadină;

- comprese;

- materiale pentru puncţie:

- ace de 4-5 cm lungime;

- seringă de 5 ml pentru anestezie;

- ace de 8-10 cm lungime cu diametrul de 0.5-2 mm pentru aspiraţie;

- seringă pentru aspirarea lichidului;

- pense;

- mănuşi sterile;

- comprese sterile;

- eprubete pentru colectarea lichidului;

- medicamente anestezice, antiinflamatorii antibiotice, substanţe de contrast (dacă este cazul);

- romplast;

- tăviţă renală;

- pahar conic gradat.

Pregătirea pacientului

- se informează pacientul cu privire la scopul şi modul de derulare a procedurii;

- se informează pacientul cu privire la efectuarea puncţiei sub anestezie locală;

- se cere consimţământul informat al pacientului;

- se aşează pacientul într-o poziţie care să permită efectuarea puncţiei, dacă este cazul, cu articulaţia pe o pernă.

Participarea asistentului medical la procedură

Procedura este de competenţa medicului.

- se identifică pacientul;

- se verifică recomandarea medicală;

- se aşează pacientul în funcţie de articulaţia afectată. Este ajutat să îşi menţină poziţia, dacă nu poate singur;

- se fixează locul (articulaţia genunchiului, umărului, cotului, sau gleznei, după caz) în zona de maximă fluctuenţă;

- se dezinfectează zona, medicul efectuează anestezia locală;

- se aşează câmpul steril sub locul puncţiei şi se dezinfectează încă o dată locul;

- medicul execută puncţia;

- asistentul medical primeşte lichidul extras şi îl transferă în eprubete;

- asistentul medical trimite proba la laborator pentru examen citologic sau bacteriologic;

- se măsoară cantitatea de lichid şi se observă aspectul (seros, purulent, sanghinolent);

- se extrage acul;

- se dezinfectează locul înţepăturii şi se copresează cu un tampon steril;

- rezultatul puncţiei se notează în foaia de observaţie.

Îngrijirea pacientului după puncţie

- se aplică un bandaj compresiv la locul puncţiei;

- se asigura repausul articulaţiei pe care s-a aplicat procedura;

- la recomandarea medicului articulaţia se poate imobiliza cu atelă;

- bandajul compresiv şi imobilizarea se menţin 24-48 ore;

- se supraveghează starea generală;

- se observă eventualele semne de infecţie.

SUBCAPITOLUL 7: 9.7 Participarea asistentului medical la realizarea puncţiei medulare (osoase)

Este pătrunderea cu ajutorul unui trocar în zona spongioasă a unui os scurt sau lat.

Scop/indicaţii

- explorarea anomaliilor hematologice;

- confirmarea diagnosticului de cancer (boala Hodgkin, leucemia mileoidă cronică) după evidenţierea adenopatiei difuze sau splenomegalie;

- confirmarea diagnosticului unor boli infecţioase;

- recoltarea măduvei de la persoane sănătoase în vederea transfuzării/transplantării.

Materiale necesare

Pentru puncţia medulară

- trocar Malarme;

- seringi de 20 ml;

- lame şi lamele (pentru examen microscopic);

- ser fiziologic cald.

Pentru anestezie locală

- gel pentru anestezie locală;

- ace pentru injecţii subcutanat;

- ace pentru injecţii intramusculare;

- seringi de 20 mm;

- flacon de xilocaina 2%.

Pentru dezinfecţie

- mănuşi sterile de unică folosinţă;

- comprese sterile;

- câmp steril cu deschidere centrală;

- soluţie dezinfectantă;

- pansament uscat;

- container pentru ace folosite.

Pregătirea pacientului

- se face controlul hemostazei înaintea puncţiei;

- puncţia necesită pregătire psihologică, deoarece produce anxietate;

- este dureroasă şi necesită anestezie;

- se explică derularea şi scopul puncţiei;

- se obţine consimţământul;

- unii pacienţi au nevoie de administrarea unui tranchilizant pentru creşterea confortului;

- se pregăteşte locul puncţiei:

- la bărbaţi dacă este cazul se face depilarea când locul ales este sternul la nivelul manubriului;

- pentru puncţia sternală pacientul este aşezat în decubit dorsal cu toracele uşor ridicat pe plan dur.

Participarea asistentului medical la procedură

- se identifică pacientul;

- se verifică indicaţia medicală;

- se aşează pacientul în decubit dorsal;

- se pregăteşte locul: se spală, se efectuează dezinfecţia;

- medicul face anestezie locală;

- se protejează locul puncţiei cu un câmp steril;

- se introduce trocarul traversând periostul şi apoi medicul retrage mandrenul;

- se aspiră un eşantion din măduvă cu ajutorul unei seringi;

- se pune mandrenul înainte de a retrage acul;

- produsul extras se pune pe o sticlă de ceasornic;

- asistentul medical preia produsul recoltat şi realizează un frotiu din eşantion care va fi examinat între lamă şi lamelă;

- la locul înţepăturii se face dezinfecţie şi se aplică un pansament;

- măduva extrasă se trimite imediat la laborator, în condiţiile cerute de medic.

Îngrijirea pacientului după puncţie

- pacientul rămâne în repaus la pat;

- se observă locul puncţiei să nu sângereze, să nu apară hematom. Se poate pune o pungă cu gheaţă;

- se supraveghează funcţiile vitale;

- durerile moderate se combat cu analgezice;

- dacă durerile sunt puternice, se anunţă medicul.

SUBCAPITOLUL 8: 9.8 Participarea asistentului medical la efectuarea puncţiei vezicii urinare

Scop/indicaţii

- foarte rar – prelevarea urinei direct din vezica urinară pentru examenul de laborator atunci când trebuie exclusă total posibilitatea contaminării:

- golirea vezicii în retenţiile acute de urină când sondajul vezical nu poate fi executat: stricturi uretrale, hipertrofie de prostată, traumatisme uretrale sau ale vaginului (când sondajul este contraindicat).

Materiale necesare

- un câmp pentru acoperirea zonei pe care se face puncţia;

- materiale dezinfecţie: betadină, tampoane;

- material steril pentru puncţie:

- trocar subţire cu mandren sau un ac pentru injecţie intramusculară cu lungime 10-12 cm;

- seringi de 20 ml;

- pense anatomice şi hemostatice;

- câmp chirurgical cu deschidere;

- comprese sterile;

- mănuşi sterile;

- material pentru anestezie:

- seringă;

- ace pentru injecţie s.c.;

- soluţie anestezică;

- material pentru îndepărtarea pilozităţii;

- vas colector;

- cilindru gradat;

- tăviţă renală;

- pernă tare.

Pregătirea pacientului

- se anunţă pacientul şi se explică senzaţia de uşurare în caz de retenţie;

- se îndepărtează pilozitatea din zona suprapubiană;

- dacă scopul este recoltarea urinei, pacientul este anunţat să nu urineze câteva ore sau dacă vezica nu e plină, este rugat să bea 1-2 pahare de lichid, iar când rinichiul nu excretă suficient, medicul poate recomanda diuretice;

- se aşează pacientul în decubit dorsal;

- sub bazin se aşează o pernă tare.

Participarea asistentului medical la procedură

Puncţia se face de către medic ajutat de 1-2 asistenţi medicali.

Medicul:

- stabileşte locul – de deasupra simfizei pubiene pe linia mediană la 2 cm deasupra simfizei;

- îmbracă mănuşi sterile;

- efectuează anestezia locală;

- izolează locul prin acoperire cu câmpul steril;

- execută puncţia şi adaptează tubul de scurgere al urinei în vasul colector.

Asistentul medical:

- pregăteşte masa pentru puncţie;

- ajută pacientul să se aşeze în poziţia corespunzătoare (decubit dorsal) cu o pernă sub zona sacrală;

- ajută pacientul să-şi dezbrace partea inferioară a corpului;

- dezinfectează locul;

- serveşte medicului materialul pentru anestezie;

- serveşte medicului seringa şi acul pentru puncţie;

- supraveghează pacientul în timpul puncţiei;

- urmăreşte scurgerea urinei/primeşte probele recoltate dacă este cazul;

- notează cantitatea, aspectul urinei.

Îngrijirea după puncţie

- după retragerea acului de către medic şi dezinfecţia locului se aplică un pansament;

- se conduce pacientul la pat;

- se controlează locul şi pansamentul pentru a observa dacă urina se scurge prin înţepătură;

- se măsoară funcţiile vitale.

SUBCAPITOLUL 9: 9.9 Participarea asistentului medical la efectuarea puncţiei biopsice

a)Participarea asistentului medical la puncţia biopsică hepatică

Este introducerea unui ac special în ţesutul hepatic pentru extragerea unui fragment.

Puncţia este de competenţa medicului.

Scop/indicaţii

Stabilirea diagnosticului în:

- hepatomegalie de etiologie necunoscută;

- enzime hepatice crescute;

- suspiciune de tumori, metastaze;

- icter de etiologie necunoscută;

- suspiciune de hepatită.

Când se urmăreşte obţinerea unui fragment dintr-o anumită zonă se poate folosi ghidaj CT sau RMN.

Materiale necesare:

- ac Menghini (lung de 7 cm cu diametrul de 1,4 mm);

- flacon cu lichid conservant;

- gel pentru anestezie de contact sau flacon cu produs anesteziant (xilocaina 1 sau 2%);

- ace pentru injecţii subcutanate;

- seringa de 20 ml;

- mănuşi sterile pentru medic;

- mănuşi de unică folosinţă pentru ajutor;

- câmp cu deschidere steril;

- câmp pentru tava de materiale;

- materiale de dezinfecţie;

- materiale pentru pansament;

- tava pentru materiale;

- tăviţă renală;

- container pentru ace;

- colector pentru celelalte materiale.

Pentru supraveghere

- aparat de tensiune automatic;

- puls oximetru;

- cărucior pentru urgenţe, posibilitate de oxigenoterapie.

Pregătirea pacientului

- se face în prealabil un bilanţ al coagulării: timp Howell, timp Quick, HLG, grup sangvin Rh, plachete sangvine;

- se verifică eventuale tratamente anticoagulante sau antiagregante plachetare – Medicul poate efectua în prealabil o echografie abdominală pentru depistarea unor contra indicaţii (ascită, leziuni vasculare);

- se linişteşte pacientul explicându-i derularea examenului şi modul de colaborare;

- se obţine consimţământul;

- pacientul nu mănâncă 12 ore;

- pentru combaterea anxietăţii se administrează un calmat cu 30 minute înainte de procedură;

- se informează pacientul că procedura durează aproximativ 15 minute.

Participarea asistentului medical la procedură

- pacientul este aşezat în decubit dorsal sau în decubit lateral stâng;

- se face dezinfecţia tegumentului;

- se protejează zona cu câmpul steril;

- medicul face anestezie locală;

- pacientul este pus să respire amplu, apoi este rugat să respire forţat şi să rămână în apnee;

- în expir blocat medicul introduce acul în spaţiul intercostal şi chiar mai jos în caz de hepatomegalie importantă;

- se retrage acul şi pe locul puncţiei se aplică un pansament compresiv steril;

- fragmentul colectat este transferat din lumenul acului în flaconul cu lichid conservant şi trimis la laborator.

Îngrijirea pacientului după puncţie

- pacientul este instruit să rămână în repaus, 2 ore în decubit lateral drept pentru a reduce riscurile hemoragiei şi ale scurgerii bilei, 4 ore în decubit dorsal;

- se supraveghează funcţiile vitale TA, P, R, T şi prezenţa durerii la intervale de 15 minute apoi 30 şi o oră;

- dacă există risc de hemoragie, se pune o pungă cu gheaţă la locul puncţiei în hipocondrul drept;

- se anunţă medicul dacă acuză: durere, greutate în expiraţie, cianoză deoarece pot apărea: hemoragie, peritonită chimică;

- pacientul poate mânca după 2 ore de la efectuarea procedurii;

- la recomandarea medicului se pot administra hemostatice;

- la ieşire este sfătuit să evite efortul fizic (ridicarea greutăţilor) cel puţin o săptămână.

b)Participarea asistentului medical la puncţia biopsică renală

Este recoltarea cu ajutorul unui ac de puncţie a unui fragment din parenchimul renal pentru examen histopatologic.

Scop/indicaţii:

- stabilirea etiologiei insuficienţei renale;

- monitorizarea sindromului nefrotic;

- stabilirea gradului de afectare în lupus eritematos sistemic (LES);

- suspiciunea de neoplasm renal.

Materiale necesare:

- ace pentru puncţie;

- seringi;

- materiale pentru anestezie;

- flacon cu soluţie fixatoare;

- câmpuri chirurgicale;

- materiale pentru dezinfecţie;

- mănuşi sterile;

- tăviţă renală.

Pregătirea pacientului:

- se informează asupra necesităţii şi derulării procedurii;

- se informează pacientului asupra modului de colaborare;

- se obţine consimţământul;

- pacientul nu mănâncă cel puţin 10 ore înaintea procedurii;

- se evaluează testele de coagulare (timp de protrombină, timp parţial de tromboplastină, hemoglobină, hematocrit;

- se determină grupa sangvină;

- puncţia se poate face sub control ecografic;

- poziţia este decubit ventral cu o pernă sub abdomen.

Efectuarea puncţiei

- se face dezinfecţia locului: regiunea lombară în dreptul discului, intervertebral L1-L2 la 8 cm de linia mediană;

- dacă nu există o contraindicaţie, se preferă rinichiul drept, pentru a evita lezarea splinei şi a unor vase mari;

- medicul face anestezie locală;

- se acoperă zona cu un câmp steril deschis în centru;

- pacientul este invitat să respire şi să rămână în apnee;

- medicul execută puncţia, aspiră ţesutul;

- se retrage acul şi se exercită presiune asupra locului înţepăturii cel puţin 20 minute;

- fragmentele de ţesuturi se îndepărtează din ac prin insuflare de aer cu seringa şi se pregătesc pentru laborator.

Îngrijirea pacientului după puncţie

- pacientul rămâne în repaus la pat cel puţin 24 ore în decubit dorsal;

- este sfătuit şi ajutat să consume lichide din abundenţă;

- se aplică punga cu gheaţă pentru prevenirea hemoragiei;

- se controlează funcţiile vitale;

- în primele 24 ore poate apărea o uşoară hematurie;

- dacă apare febra sau hematuria depăşeşte 24 ore se anunţă medicul;

- după externare, pacientul este sfătuit să evite eforturile fizice extenuante.

c)Participarea la puncţia biopsică a unui nodul mamar

Este pătrunderea unui ac sau trocar la nivelul unui nodul mamar cu scopul de a recolta celule sau un mic fragment de la nivelul respectiv.

Se efectuează cu scopul stabilirii diagnosticului şi a conduitei terapeutice.

Pentru puncţionarea unor leziuni infraclinice (foarte mici), la nivelul unor microcalcificări, procedura se realizează sub control ecografic.

Materiale necesare

- ace sterile de grosime 6/10 – 7/10 mm şi lungime de 25-38 mm;

- seringă de 10 ml:

- dezinfectant pentru tegument:

- comprese;

- lame de sticlă curate, degresate;

- flacon fără fixator;

- flacon cu substanţă fixatoare pentru fragmentul de ţesut recoltat.

Pregătirea pacientei

- se încurajează pacienta explicându-i că singurul disconfort este procedura de înţepătură;

- pacienta este aşezată în decubit dorsal sau lateral, cu braţele ridicate deasupra capului, pentru a etala glanda mamară pe planul osos al toracelui.

Participarea asistentului medical la procedură

Este de competenţa medicului.

- se dezinfectează tegumentele cu betadină;

- în cazul unei formaţiuni chistice, aceasta se mobilizează cu mâna stângă, se puncţionează, se aspiră;

- în cazul formaţiunii tumorale solide, puncţia se realizează după imobilizare cu mâna stângă;

- dacă tumora este mare se fac 2-3 puncţii în locuri diferite;

- se aspiră cu o forţă moderată pentru a nu extrage sânge;

- dacă formaţiunea este chistică şi s-a extras lichid, după centrifugare se examinează sedimentul pe lamă. În cazul în care lichidul este sangvinolent sau nu se poate face aspiraţie, medicul poate recomanda biopsia prin excizie;

- se realizează un frotiu, lama se usucă şi se plasează în flaconul gol;

- fragmentul recoltat se pune în flaconul cu substanţa fixatoare;

- se expediază proba la laborator;

- se face compresiune pentru a nu permite scurgerea lichidului sau sângelui;

- pentru a preveni hematomul, se poate aplica pe locul înţepăturii un pansament. Nu sunt necesare îngrijiră specială după puncţie.

Avantajele metodei

- metodă simplă, dar destul de exactă;

- netraumatizantă;

- recoltarea din mai multe locuri permite explorarea aproape completă a leziunii şi obţinerea unor rezultate edificatoare;

- este rapidă, rezultatele pot fi obţinute în câteva minute – în caz de leziune neoplazică, pacienta este investigată extensiv pentru adaptarea celei mai bune conduite terapeutice;

- rezultatele se corelează cu celelalte investigaţii (ex. clinic, mamografia, ecografia).

Dezavantaje

- se poate forma un mic hematom la locul puncţiei.

d)Puncţia biopsică medulară

Este obţinerea unui fragment cilindric în care se conserva structura medulară, raporturile dintre celule, folosind un trocar special.

Scop/indicaţii

- permite evaluarea morfologiei măduvei, estimarea eritropoiezei şi mielopoiezei;

- stabileşte etiologia unor producţii anormale de eritrocite, leucocite sau plachete;

- identifică mielomul afecţiuni limfo – sau mielo proliferative, metastaza medulară;

- completarea datelor obţinute prin puncţie;

- aplazie medulară (bilanţ de extensie în limfomul Hodgkin sau non-Hodgkin).

Materiale necesare

- trocar Jamshidi sau Mazabrand;

- flacon cu lichid conservator pentru fragmentul recoltat.

Pentru anestezie locală

- gel pentru anestezie locală;

- ace pentru injecţii subcutanat;

- ace pentru injecţii intramusculare;

- seringi de 20 mm;

- flacon de xilocaina 2%.

Pentru dezinfecţie

- mănuşi sterile de unică folosinţă;

- comprese sterile;

- câmp steril cu deschidere centrală;

- soluţie dezinfectantă;

- pansament uscat;

- container pentru ace folosite.

Pregătirea pacientului

- se face controlul hemostazei înaintea puncţiei;

- puncţia necesită pregătire psihologică, deoarece produce anxietate;

- este dureroasă şi necesită anestezie;

- se explică derularea şi scopul puncţiei;

- se obţine consimţământul;

- unii pacienţi au nevoie de administrarea unui tranchilizant pentru creşterea confortului;

- locul pentru puncţie este creasta iliacă;

- poziţia pacientului este decubit ventral pe un plan dur cu o pernă sub abdomen, sau decubit lateral cu genunchi flectaţi;

- pacientul este avertizat că aspiraţia măduvei poate fi dureroasă.

Participarea asistentului medical la procedură

- se identifică pacientul;

- se verifică indicaţia medicală;

- se aşează pacientul în decubit dorsal;

- se pregăteşte locul: se spală, se efectuează dezinfecţia;

- medicul face anestezie locală;

- se protejează locul puncţiei cu un câmp steril;

- se introduce trocarul traversând periostul şi apoi medicul retrage mandrenul;

- se aspiră un eşantion din măduvă cu ajutorul unei seringi;

- se pune mandrenul înainte de a retrage acul;

- produsul extras se pune pe o sticlă de ceasornic;

- asistentul medical preia produsul recoltat şi realizează un frotiu din eşantion care va fi examinat între lamă şi lamelă;

- la locul înţepăturii se face dezinfecţie şi se aplică un pansament;

- fragmentul recoltat este transferat în flaconul cu substanţa conservantă;

- locul puncţiei se presează folosind un tampon şi se aplică un pansament steril adeziv.

Îngrijirea pacientului după puncţie

- pacientul rămâne în repaus la pat;

- se observă locul puncţiei să nu sângereze, să nu apară hematom. Se poate pune o pungă cu gheaţă;

- se supraveghează funcţiile vitale;

- durerile moderate se combat cu analgezice;

- dacă durerile sunt puternice, se anunţă medicul.

Complicaţii posibile

- hemoragie;

- infecţie;

- fractură sternală;

- înţeparea accidentală a marilor vase ca urmare a perforării lamei osului.

CAPITOLUL 10: PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA EXAMINĂRI IMAGISTICE

SUBCAPITOLUL 1: 10.1 Participarea asistentului medical la efectuarea examenelor radiologice

(1)_

Aspecte generale

Examenele radiologice sunt investigaţii imagistice realizate cu ajutorul radiaţiilor X, vibraţii electromagnetice cu lungime de undă foarte scurtă, care au capacitatea de a penetra ţesuturile şi de a produce imagini sau umbre (în funcţie de densitate) ce pot fi înregistrate pe film fotografic.

Scop/indicaţii

- obţinerea unor informaţii despre organe, aparate care sunt vizibile cu sau fără substanţe de contrast;

- stabilirea diagnosticului şi supravegherea evoluţiei unor boli;