Ordin nr. 1142 din 03/10/2013 privind aprobarea procedurilor de practică pentru asistenţi medicali generalişti. Publicat în Monitorul Oficial nr. 669 din 31/10/2013

- Pacientul este atenţionat că soluţia are un gust foarte dulce, poate produce greţuri şi vărsături.

- cu o seară înainte pacientul poate servi o masă foarte uşoară – să nu mănânce cel puţin 4 ore înainte de examinare;

- este atenţionat să nu ia fier sau cărbune timp de 8 zile înainte de examinare;

- după ce pacientul este informat asupra riscurilor se obţine acordul scris;

- dacă examinarea este asociată cu intervenţia chirurgicală se consultă un anestezist, se montează o linie venoasă;

- se îndepărtează proteza dentară dacă se face anestezie generală;

- examinarea nu se face, nefiind concludentă, dacă pacientul a făcut un examen cu sulfat de bariu în ultimele 48 ore.

Participarea asistentului medical la procedură

- se identifică pacientul;

- se verifică recomandarea medicală;

- se verifică dacă pacientul a respectat indicaţiile privind curăţirea colonului;

- se aşează pacientul în decubit lateral stâng cu genunchii flectaţi;

- se acoperă zona ano-perineală cu un câmp steril prevăzut cu deschidere centrală;

- se lubrifiază vârful tubului cu vaselină sterilă şi se introduce încet prin anus cu mişcări uşoare de rotaţie;

- tubul colonoscopului este introdus încet sub controlul monitorului de care este legat;

- pentru destinderea pereţilor colonului în vederea examinării se introduce aer;

- în timpul examinării asistenta linişteşte pacientul, îi recomandă să se relaxeze şi să colaboreze;

- urmăreşte funcţiile vitale;

- schimbă poziţia pacientului dacă medicul solicită;

- serveşte medicului piesele anexe în funcţie de scopul şi indicaţia examenului;

- primeşte materialele extrase şi le pregăteşte pentru expedierea la examene de laborator.

Îngrijirea pacientului după colonoscopie

- dacă s-a făcut anestezie generală, pacientul rămâne în sală până la trezire;

- se supraveghează pulsul, TA, T^o, dureri abdominale;

- se hidratează pacientul dacă acuză slăbiciune;

- pot apărea: dureri abdominale, febră, frisoane, scaun cu sânge, situaţii în care este necesară continuarea spitalizării;

- senzaţia de balonare determinată de introducerea aerului dispare treptat.

SUBCAPITOLUL 4: 11.4 Participarea asistentului medical la efectuarea rectosigmoidoscopiei

Rectosigmoidoscopia este endoscopia porţiunii inferioare a intestinului gros.

Scop/indicaţii:

- vizualizarea de hemoroizii, polipi intestinali, colită ulceroasă, boala Crohn, sindromul colonului iritabil;

- recoltarea unor fragmente pentru biopsii.

Materiale necesare

- rectosigmoidoscopul;

- vaselină sterilă;

- tampoane de vată;

- mănuşi sterile;

- câmp steril cu orificiu central;

- soluţie saturată de MgSO₄;

- mediu de cultură pentru examene bacteriologice;

- pensă pentru biopsie;

- pensă anatomică;

- flacon cu formol pentru fragmentul de biopsie.

Pregătirea pacientului

- pacientul consumă un regim alimentar fără reziduuri: se evită legumele (conţin fibre şi cresc deşeurile fecale), fructele crude sau uscate, cerealele, brânza fermentată, sosuri;

- se face clisma evacuatorie înaltă;

- cu 2-3 ore înaintea examenului se face o nouă clismă înaltă sau prin sifonaj pentru a îndepărta complet resturile de materii fecale şi exudatele patologice;

Participarea asistentului medical la procedură

- se dezbracă regiunea inferioară a corpului;

- se aşează pacientul în poziţie genupectorală cu uşoară lordoză a regiunii lombare;

- se acoperă pacientul cu un câmp steril cu deschidere centrală în zona anusului;

- se unge tubul rectoscopului cu vaselină;

- se oferă medicului mănuşi sterile pentru a efectua un tuşeu rectal, apoi se oferă alte mănuşi sterile pentru a manevra rectoscopul;

- medicul introduce rectroscopul după ce a fost lubrifiat;

- se insuflă aer dacă medicul solicită;

- se pregătesc tampoane cu sulfat de magneziu şi se oferă medicului şi dacă le solicită în vederea combaterii spasmelor din zonele examinate;

- dacă este nevoie, resturile de materii fecale sunt îndepărtate cu tampoane uscate;

- se preiau produsele recoltate şi se pregătesc pentru a fi trimise la laborator.

Îngrijirea pacientului după procedură

- se face toaleta regiunii anale;

- se îndepărtează mucozităţile şi resturile de substanţă lubrifiantă;

- dacă s-a efectuat biopsie, este posibil să se observe o uşoară sângerare;

- se anunţă medicul în caz de sângerare, febră sau durere mare.

SUBCAPITOLUL 5: 11.5 Participarea la asistentului medical la bronhoscopie

Procedura este descrisă la capitolul 12 (12.2 Bronhofibroscopie).

SUBCAPITOLUL 6: 11.6 Participarea asistentului medical la efectuarea pleuroscopiei (toracoscopie)

Pleuroscopia/toracoscopia) este examinarea endoscopică a cavităţii pleurale, a suprafeţei plămânului, după constituirea pneumotoraxului artificial (insuflarea aerului în cavitatea pleurală).

Scop/indicaţii:

- vizualizarea directă a pleurei parietale şi viscerale, plămânilor şi mediastinului;

- drenarea revărsatelor pleurale, obţinerea de fragmente tisulare;

- diagnosticarea neoplasmului pulmonar/pleural, metastazelor pulmonare, infecţiilor pleuro-pulmonare.

Materiale necesare:

- pleuroscop (toracoscop);

- aparat pentru introducerea aerului;

- câmpuri sterile, comprese sterile;

- mănuşi sterile;

- ace şi seringi pentru anestezie, soluţie anestezică;

- material de dezinfecţie: soluţie dezinfectantă, tampoane;

- trusă antişoc (pentru prevenirea accidentelor);

- flacoane eprubete pentru produse recoltate (biopsie, lichid).

Pregătirea pacientului

- se explică pacientului derularea procedurii pentru reducerea temerilor legate de examinare;

- pacientul va fi sedat în preziua şi ziua examinării;

- se explică necesitatea şi modul de colaborare;

- se obţine consimţământul;

- pacientul este informat că se vor parcurge 2 etape: constituirea pneumotoraxului şi examinarea propriu-zisă;

- nu mănâncă cel puţin 8 ore înainte;

- cu o oră înainte de instituirea pneumotoraxului la indicaţia medicului şi în funcţie de starea pacientului se administrează un tranchilizant (meprobamat, medazepam, diazepam).

Participarea asistentului medical la procedură – pneumotorax

- pacientul este culcat pe canapea în decubit lateral pe partea sănătoasă;

- braţul de deasupra este ridicat deasupra capului, flectat aşa încât palma să atingă urechea;

- se dezinfectează regiunea indicată, se oferă medicului materiale pentru realizarea anesteziei;

- se face puncţia şi se adaptează aparatul pentru pneumotorax cu ajutorul căruia se introduc 300-400 ml aer în cavitatea pleurala;

- se urmăreşte permanent starea pacientului;

- pacientul este aşezat în decubit dorsal;

- după 10-15 minute este ajutat să se ridice în poziţie şezând;

- se supraveghează respiraţia care trebuie să fie ritmică şi liniştită;

- se anunţă medicul dacă: respiraţia devine greoaie, pacientul acuză durere, se cianozează, TA scade, pulsul este accelerat filiform (pericol de şoc pleural);

- pacientul poate acuza o jenă discretă pe partea unde s-a creat pneumotoraxul;

- dacă nu apar incidente la recomandarea medicului se poate face un control radiologic.

Participarea asistentului medical la procedură – pleuroscopie

- pacientul este condus la sala de operaţie;

- este aşezat în poziţie semişezând sprijinit pe partea sănătoasă;

- braţul de partea examinată va fi ridicat, palma este aşezată pe ceafă;

- poziţia este fixată de asistenta care sprijină braţul şi supraveghează permanent pacientul;

- toracoscopul este introdus printr-un trocar de către medic, asistenta serveşte materialele solicitate;

- medicul efectuează examinarea şi eventual recoltează lichid sau fragmente pentru biopsie;

- se scoate trocarul şi se reexpansionează plămânul;

- materialele recoltate se etichetează şi se trimit la laborator;

- la nivelul plăgii se aplică fire sau agrafe şi un pansament steril;

- peste pansament, la recomandarea medicului se pot aplica la nivelul toracelui fâşii de tifon, circular.

Îngrijirea pacientului după procedură

- se efectuează radiografie pulmonară de control;

- se monitorizează pacientul: pot apărea accese de tuse, hematom al peretelui toracic;

- la recomandarea medicului se administrează analgezice, sedativ, calmante ale tusei.

SUBCAPITOLUL 7: 11.7 Participarea asistentului medical efectuarea la cistoscopiei

Cistoscopia este examinarea endoscopică a cavităţii vezicii urinare, uretrei, şi ureterelor.

Scop/indicaţii:

- inspectarea şi biopsierea prostatei;

- colectarea probelor de urină direct din ureter;

- identificarea sursei de hematurie;

- plasarea cateterelor ureterale în pielografia retrogradă;

- realizarea unor intervenţii chirurgicale (rezecţia unor tumori, rezecţia prostatei hipertrofiate).

Materiale necesare:

- cistoscopul cu anexe în funcţie de scop şi indicaţie;

- câmpuri sterile, mănuşi sterile, halat, mască;

- seringă Guyon cu olivă, sterilă;

- soluţie pentru anestezie – novocaină 0.5% 40-50 ml;

- seringă de 20 ml sterilă;

- pense sterile;

- două sonde uretrale radiopace lungi de 60-70 cm;

- sonde uretrovezicale sterile;

- soluţii dezinfectante;

- eprubete pentru colectarea urinei;

- două tăviţe renale.

Pregătirea pacientului

- se explică pacientului necesitatea examinării;

- se obţine consimţământul;

- în unele cazuri medicul recomandă antibiotice cu o zi înainte şi 3 zile după procedură;

- cu 30 minute înainte se administrează un sedativ pentru reducerea anxietăţii

- dacă se face anestezie generală, nu bea, nu mănâncă 12 ore;

- este anunţat să nu mănânce/bea 500 ml înainte de examen pentru a asigura fluxul urinar;

- este invitat să îşi golească vezica;

- este aşezat pe masă în poziţie ginecologică;

- se efectuează toaleta organelor genitale şi perineului cu apă şi săpun;

- dacă medicul recomandă se face clismă evacuatoare;

- este atenţionat că la trecerea cistoscopului are senzaţia de micţiune.

Participarea asistentului medical la efectuarea procedurii

- se identifică pacientul;

- se verifică recomandarea medicală;

- se verifică dacă pacientul a respectat recomandările;

- se aşează pacientul pe masa de examinare;

- se face dezinfecţia meatului urinar;

- medicul face anestezia locală: la femei se face anestezie locală, la bărbaţi având în vedere lungimea şi traseul uretrei se face rahianestezie, anestezie generală sau intravenoasă;

- se verifică funcţionalitatea sistemului;

- se lubrifiază tubul cistoscopului cu vaselină sterilă;

- se face o spălătură vezicală cu soluţie cu acid boric 3% până când lichidul eliminat este curat;

- se umple vezica cu 150 ml apă sterilă sau cu o soluţie slab dezinfectată la bărbaţi, 250 ml la femei;

- se înlocuieşte canula cu sistemul optic, se racordează sistemul de iluminat;

- se oferă medicului anexele cistoscopului în funcţie de scop;

- se oferă eprubete pentru produsele recoltate;

- în timpul examinării asistenta urmăreşte starea pacientului şi raportează medicului dacă constată modificări ale funcţiilor vitale.

Îngrijirea pacientului după cistoscopie

- pacientul este transportat la salon în funcţie de starea generală şi de anestezia practicată (cu fotoliu rulant, cu targa);

- poziţia în pat este în funcţie de anestezie;

- se monitorizează semnele vitale timp de 24 ore;

- se observă semne de hemoragie;

- la recomandarea medicului se pot face spălături post procedurale cu soluţii izotone recomandate;

- se continuă dacă este cazul administrarea de antibiotice;

- pacientul va fi informat că pot apărea: accese febrile trecătoare, frisoane, dureri lombare. La recomandarea medicului se administrează antispastice, analgezice;

- este posibilă retenţia de urină;

- se recomandă creşterea consumului de lichide;

- dacă pacientul prezintă dureri de spate sau arsură la micţiune, acestea sunt pasagere şi se calmează după administrarea de analgezice;

- se recomandă pacientului să stea în repaus deoarece pot apărea ameţeli.

Observaţii

- la femei citoscopia se poate face şi ambulator;

- la sfârşitul examinării pacienta va fi instruită să se autoobserve: urina poate fi roz, dar dacă este roşie sau conţine cheaguri se anunţă medicul.

SUBCAPITOLUL 8: 11.8 Participarea asistentului medical la efectuarea artroscopiei

Artroscopia este metoda endoscopică prin care se poate vizualiza direct interiorul cavităţii articulare.

Scop/indicaţii:

- efectuarea unor proceduri chirurgicale: eliminare de menisc sau pinteni osoşi, reparare de ligamente, biopsie;

- stabilirea diagnosticului în poliartrita reumatoidă boală artrozică, afecţiuni ale meniscului, chisturi, sinovită.

Materiale necesare:

- artroscop cu anexe;

- material pentru anestezie locală;

- trusă chirurgicală;

- manual pentru sutură;

- material pentru dezinfecţie;

- câmp steril cu deschidere centrală;

- mănuşi sterile;

- tavă sau măsuţă pentru materiale.

Pregătirea pacientului:

- se explică pacientului necesitatea procedurii;

- se obţine consimţământul;

- se anunţă pacientul să nu mănânce noaptea dinaintea examinării;

- se informează pacientul că procedura durează 15-30 minute;

- se explică pacientului că se va face anestezie, disconfortul fiind minim;

- se alege poziţia în funcţie de articulaţia la care se intervine (cea mai afectată articulaţie este cea a genunchiului).

Participarea asistentului medical la efectuarea procedurii

- se identifică pacientul;

- se verifică recomandarea medicală;

- se verifică dacă pacientul a respectat recomandările;

- se asigură poziţia cerută de medic;

- se depilează locul dacă este cazul, se face dezinfecţie;

- se serveşte medicului materialul pentru anestezie;

- se acoperă zona cu un câmp steril;

- medicul realizează o mică incizie prin care se introduce atroscopul în spaţiul articular imaginile fiind urmărite pe monitor;

- asistentul medical supraveghează starea pacientului şi raportează medicului orice manifestare

- serveşte medicului materialele solicitate;

- la sfârşitul intervenţiei, după scoaterea artroscopului, medicul aplică fire de sutură pe locul inciziei;

- zona este acoperită cu un pansament steril/compresiv.

Îngrijirea pacientului după artroscopie

- se monitorizează funcţiile vitale şi se observă semne de infecţie (febră, tumefacţie, durere intensă, eritemul, scurgerea în continuare a lichidului prin incizie);

- pacientul este informat că articulaţia va fi dureroasă câteva zile, poate apărea tumefacţia şi se vor lua următoarele măsuri:

- piciorul va fi poziţionat mai sus;

- să se evite flectarea genunchiului;

- să aplică gheaţă, comprese reci pentru reducerea edemului;

- să folosească mijloace de sprijin (baston, cârje) când se deplasează;

- se anunţă medicul dacă durerea este intensă, articulaţia se înroşeşte, tumefacţia este accentuată, sau apare febră.

- firele se scot după 7-10 zile;

SUBCAPITOLUL 9: 11.9 Participarea asistentului medical la efectuarea laparoscopiei

Laparoscopia sau celioscopia reprezintă explorarea cavităţii peritoneale cu ajutorul unui laparoscop introdus prin peretele abdominal, printr-un trocar.

Scop/indicaţii:

- examinarea directă a suprafeţei ficatului, splinei, colecistului, căilor biliare extrahepatice, tubului digestiv, organelor genitale şi pereţilor abdominali;

- efectuarea unor intervenţii cu minim disconfort post operator.

Materiale necesare:

- câmpuri şi mănuşi sterile;

- medicamente sedative: fenobarbital, meprobamat, atropină; seringi, ace pentru administrare;

- materiale de dezinfecţie: tinctură de iod şi tampoane;

- bisturiu, pense hemostatice;

- laparoscop;

- antibiotice, ser fiziologic;

- tăviţă renală;

- aparat pentru pneumoperitoneu;

- materiale pentru anestezic.

Pregătirea pacientului

- se anunţă pacientul, se explică modul de desfăşurare a examenului;

- pacientul este sfătuit ca în ziua dinaintea examenului să consume regim hidric;

- seara şi dimineaţa se face clisma evacuatorie;

- cu 30 minute înainte de examen se administrează fenobarbital o fiolă sau 400 mg meprobamat şi 0.5 mg atropină;

- se îndepărtează pilozitatea abdominală;

- se transportă pacientul în sala de examen.

Participarea asistentului medical la procedură

- pacientul este aşezat în decubit dorsal;

- se fixează pe masă;

- medicul realizează anestezie peridurală sau generală;

- se efectuează pneumoperitoneul prin introducerea a 3-6 litri CO₂, pană se atinge o presiune de 12 mm Hg după care acul se retrage;

- la locul înţepăturii se face o incizie prin care se introduce un trocar cu diametrul de 8-12 mm;

- prin trocar, după scoaterea mandrenului, se introduce laparoscopul;

- se inspectează cavitatea abdominală;

- pentru biopsie medicul introduce încă un trocar prin care se introduce o pensă lungă sau un electrocauter;

- după terminarea manevrelor, se scot laparoscopul şi pensă de manevră, se elimină CO2 din cavitatea peritoneală, se îndepărtează canulele trocar.

Se suturează plăgile prin care trocarele au fost introduse, apoi se pansează. În timpul intervenţiei, asistentul medical:

- serveşte medicului materialele solicitate;

- primeşte materialele folosite;

- primeşte probele recoltate.

Îngrijirea pacientului după procedură

- se îmbracă;

- se trimite la salon;

- nu mănâncă 2 ore, consumă numai lichide;

- se pune pungă cu gheaţă;

- dacă pacientul nu are scaun, se face clismă;

- firele de sutură se îndepărtează a cincea zi;

- se măsoară T, TA, puls.

PARTEA V: ÎNGRIJIRI SPECIALE

CAPITOLUL 12: ÎNGRIJIRI ÎN BOLILE APARATULUI RESPIRATOR

SUBCAPITOLUL 1: 12.1 Participarea asistentului medical la efectuarea radiografiei pulmonare standard

Este un examen radiologic static care permite vizualizarea prin "transparenţă" a plămânilor, în principal, dar şi a conturului inimii precum şi a oaselor cutiei toracice (coaste şi claviculă).

Indicaţii şi Contraindicaţii

Indicaţii

- în caz de simptome pulmonare persistente (tuse, expectoreţie);

- hemoptizie;

- bilanţul preoperator;

- localizarea exactă a punctului pentru toracocenteză în caz de pleurezie închisă;

- viraj tuberculinic la reacţia Mantoux.

Contraindicaţii

- gravide.

Principii tehnice

Pentru a reda transparenţa structurilor pulmonare şi bronşice, clişeele radiografice vor fi efectuate cu raze X (Roentgen) de intensitate mică.

Radiografia pulmonară se face din două incidenţe: din faţă, în timpul inspiraţiei şi apoi din profil în condiţii de obscuritate.

Pregătirea pacientului:

- se dezbracă în regiunea superioară a corpului;

- se îndepărtează obiectele metalice de la gât care pot da false imagini;

- se explică în mare în ce constă procedura, pentru a obţine colaborarea pacientului;

- se cere pacientului să execute comenzile medicului radiolog atunci când i se cere (să inspire profund, să rămână în apnee, să-şi schimbe poziţia).

Interpretarea rezultatelor

Rezultate normale

Interpretarea clişeului este făcută de medic la negatoscop (un panou iluminat electric). Pe negatoscop, structurile mai puţin dense apar colorate în negru, iar structurile dense (oasele) apar în alb.

Se apreciază: conformaţia toracelui, înclinaţia şi spaţiile intercostale, silueta mediastinală, transparenţa pulmonară.

Rezultate patologice:

- opacităţi (infiltrate) în masă – în pneumopatii virale, TBC pulmonară;

- opacităţi segmentare – în pneumonie, atelectazie;

- epanşamente (lichide) pleurale – în pleurezii purulente, serofibrinoase, hemotorax;

- transparenţe difuze – în emfizemul pulmonar;

- transparenţe localizate – în caverne tuberculoase drenate, în pneumotorax.

SUBCAPITOLUL 2: 12.2 Participarea asistentului medical la efectuarea bronhofibroscopiei

Este un examen endoscopic ce constă în explorarea mucoasei traheei şi a bronhiilor cu ajutorul unui endoscop ce conţine fibre optice (bronhofibroscop).

Indicaţii şi contraindicaţii:

Indicaţii

- hemoptizie;

- expectoraţie prelungită sau sanguinolentă;

- corpi străini intrabronşici;

- tumori mediastinale.

Contraindicaţii:

- alergie la anestezicele locale;

- tratamente anticoagulante în curs.

Incidente şi accidente:

- accidente alergice la anestezicele locale;

- agitaţia pacientului şi întreruperea examenului prin intoleranţă la bronhoscop.

Principii generale:

- se utilizează bronhoscoape flexibile, de calibru mic, bine tolerate de pacient, care permit o explorare profundă;

- examinarea se face într-o cameră specială după ce pacientului i s-a efectuat anestezia locală.

Pregătirea materialelor

Se vor pregăti materialele respectând regulile de asepsie:

- bronhoscopul cu anexele sale (pense pentru prelevări de ţesut, pentru îndepărtarea corpilor străini) sterile;

- recipiente sterile etichetate cu numele pacientului pentru prelevări de secreţii bronşice;

- un vaporizor cu xilină pentru anestezia faringolaringiană;

- medicamente pentru intervenţie rapidă în caz de şoc;

- seringi şi ace de unică folosinţă.

Pregătirea pacientului:

- se explică pacientului scopul şi derularea procedurii;

- se obţine consimţământul informat.

Participarea asistentului medical la efectuarea bronhofibroscopiei

- se cercetează testele de coagulare şi se administrează, la indicaţia medicului, anticoagulante pentru a preveni hemoragia în caz de prelevare de ţesut bronşic;

- se instruieşte pacientul să rămână "a jeun" şi să nu fumeze în dimineaţa examinării;

- se administrează premedicaţia conform indicaţiei medicului: antitusive, antisecretorii, anxiolitice/tranchilizante (cu condiţia ca pacientul să nu aibă glaucom sau adenom de prostată, fiindcă conţin atropină şi produc midriază şi retenţie de urină);

- se îndepărtează protezele dentare, dacă există;

- se introduce fibroscopul pe gură (după anestezia faringo-laringiană) sau pe una din fosele nazale;

- medicul priveşte pe monitor imaginea internă mărită a căilor respiratorii şi dictează modificările;

- asistentul medical notează pe buletinul de analiză modificările identificate de medic;

- se fac prelevări de secreţii pentru examen bacteriologic, citologic, biochimic şi de ţesut pentru examen anatomopatologic.

Îngrijirea pacientului după procedură:

- se insistă ca pacientul să nu bea nimic 2-3 ore după examen fiindcă există riscul unei căi false din cauza anesteziei;

- se supraveghează tusea şi expectoraţia, pentru a surprinde o eventuală hemoptizie;

- se observă culoarea tegumentelor şi se măsoară frecvenţa respiraţiei şi pulsului.

SUBCAPITOLUL 3: 12.3 Participarea asistentului medical la efectuarea toracocentezei (puncţia pleurală)