Ordin nr. 1142 din 03/10/2013 privind aprobarea procedurilor de practică pentru asistenţi medicali generalişti. Publicat în Monitorul Oficial nr. 669 din 31/10/2013

Indicaţii

- sindroame neurologice determinate de o compresiune medulară sau radiculară;

- tumori cerebrale sau neuromeningiene (atunci când scanner-ul şi IRM sunt neconcludente).

Contraindicaţii:

- alergie la substanţa iodată;

- hipertensiune intracraniană;

Pregătirea pacientului

- se explică pacientului procedura;

- se obţine consimţământul informat;

- se face anamneza pentru a exclude un eventual istoric de alergie la iod;

- se face fundul de ochi pentru a exclude semnele de hipertensiune intracraniană;

- se planifică la radiologie;

- se cere pacientului să rămână nemâncat în dimineaţa examinării;

- se montează un cateter/branulă pe o venă periferică;

- se injectează substanţa iodată în canalul rahidian (Omnipaque) prin puncţie rahidiană efectuată lombar, direct pe masa radiologică;

- după localizarea radioscopică a segmentului considerat suspect, se efectuează radiografii din 2 planuri: anteroposterior şi profil;

- pentru efectuarea în bune condiţii a mielografiei, se recomandă utilizarea unui aparat de radiodiagnostic prevăzut cu masă basculantă teleghidată, cu imagine amplificată prin amplificatorul de luminozitate cuplat cu un monitor TV şi transmisă în cabina de comandă bine protejată contra radiaţiilor X.

Rezultate

Mielografia pune în evidenţă:

- forma şi dimensiunile canalului spinal;

- permeabilitatea acestuia, eventualele obstacole;

- forma, dimensiunile şi, uneori, chiar natura obstacolului.

Pacientul va rămâne la pat până iodul va trece în circulaţia sistemică (5-6 ore).

SUBCAPITOLUL 2: 18.2 Electroencefalografia (E.E.G)

Este o metodă de explorare funcţională bazată pe detectarea, amplificarea şi înscrierea grafică a activităţii bioelectrice cerebrale cu ajutorul unor electrozi amplasaţi pe scalp şi conectaţi la aparate electronice speciale, numite electroencefalografe.

Pregătirea pacientului

- se explică procedura, importanţa acesteia pentru diagnostic;

- se obţine consimţământul informat;

- se întrerupe cu 24 h înainte medicaţia care influenţează activitatea cerebrală;

- se solicită pacientului să-şi spele părul capului pentru a înlătura excesul de sebum ce poate parazita aparatul;

- se instruieşte pacientul să rămână relaxat în timpul înregistrării şi să înveţe pe cât posibil mişcările corpului şi ale ochilor.

Efectuarea procedurii

- se fixează electrozii metalici pe pielea capului cu ajutorul unor benzi elastice, după o degresare prealabilă a acesteia (dacă este cazul);

- se aşează la distanţă egală (3-5 cm) simetric în regiunile frontale, parietale, occipitale, temporale, precum şi pe ureche pentru derivaţiile referenţiale;

- biocurenţii captaţi şi amplificaţi de dispozitivul electronic de amplificare sunt înregistraţi pe o hârtie specială, cu un oscilograf magnetic prevăzut cu o peniţă inscriptoare.

Rezultate

- Pe o EEG pot fi înregistrate 3 unde normale (alfa, beta şi theta) şi o undă patologică în stare de veghe, dar normală pentru anumite faze de somn – unda delta;

- Undele a au o frecvenţă de 8-12 Hz şi se înscriu la subiectul cu ochii închişi;

- Undele p se caracterizează printr-o frecvenţă de 14-30 Hz; se înscriu când subiectul este treaz şi atent;

- Undele theta au o frecvenţă dr 4-7 Hz. Incidenţa undelor theta creşte progresiv pe măsura instalării fazelor de somn profund;

- În caz de tulburări circulatorii majore, EEG arată o scădere globală a activităţii corticale. Se produce o scădere a frecvenţei şi amplitudinii undelor alfa în principal;

- EEG poate să prezinte artefacte care sunt fenomene parazite de natură extracerebrală. Ele îşi au originea fie la pacient, fie în mediul înconjurător sau în aparatura utilizată. Cele mai frecvente artefacte sunt: mişcările oculare, tremurăturile, hiperventilaţia, fotostimularea, instabilitatea electrozilor dată de o fixare insuficientă.

SUBCAPITOLUL 3: 18.3 Electromiografia (EMG)

Electromiografia este un test folosit pentru înregistrarea activităţii electrice a muşchilor. Când muşchii sunt activi, aceştia produc impulsuri electrice direct proporţionale cu nivelul activităţii musculare.

Indicaţii

EMG este recomandată în următoarele cazuri:

- pentru stabilirea cauzelor inexplicabile de slăbiciune (hiptonie) musculară;

- stabilirea diferenţelor dintre hipotonia musculară provocată de miopatii şi cea determinată de afecţiuni ale sistemului nervos;

- stabilirea diagnosticului diferenţial între hipotonia determinată de afecţiunile musculare propriu-zise şi cea determinată de imobilizare din cauza durerilor sau lipsei de motivaţie.

Pregătirea Pacientului

- în cazul adulţilor emg nu presupune pregătiri speciale;

- în cazul copiilor se recomandă o discuţie deschisă cu aceştia pentru a-i familiariza cu procedura cerută de electromiografie.

Efectuarea Testului

- pentru efectuarea emg-ului se introduc ace – electrozi în piele până la nivelul muşchilor cu scopul înregistrării activităţii electrice a acestora;

- activitatea electrică este înregistrată vizual cu ajutorul unui osciloscop, iar acustic cu ajutorul unui speaker;

- pentru o înregistrare cât mai eficientă a activităţii electrice a muşchilor scheletici este necesară folosirea mai multor electrozi;

- prezenţa, mărimea şi forma liniilor curbe (potenţial de acţiune) afişate pe osciloscop furnizează informaţii despre capacitatea muşchilor de a răspunde la stimuli nervoşi;

- fiecare muşchi care se contractă produce un potenţial de acţiune;

- mărimea fibrei musculare influenţează rata (frecvenţa formării unui potenţial de acţiune) şi amplitudinea potenţialului de acţiune;

- în momentul introducerii acelor – electrozi până la nivelul muşchilor, pacientul resimte o senzaţie de disconfort fizic asemănătoare cu cea din injecţiile intramusculare;

- după efectuarea emg, durerea de la nivelul muşchilor testaţi va dispărea după câteva zile.

SUBCAPITOLUL 4: 18.4 Scorul Glasgow (GCS)

Scorul Glasgow este destinat evaluării gravităţii în faza iniţială a unui traumatism cranian, fiind un criteriu prognostic. Se utilizează pentru cuantificarea nivelului de conştienţă în toate cazurile de confuzie, indiferent de etilologie.

În practica curentă, şi în special în urgenţe, scala Glasgow reprezintă un mijloc simplu şi rapid de evaluare a pacientului comatos.

Descrierea Scorului Glasgow

Scorul Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS) a fost conceput de Teasdale şi Jennett (1974) pentru a stadializa tulburările stării de conştienţă. Scorul cuprinde trei categorii de răspuns (deschiderea ochilor, răspuns motor şi răspuns verbal) a căror punctare însumată generează scorul total (minimum 3, maximum 15), ca în tabelul de mai jos:

 

PARAMETRI	CRITERII	PUNCTAJ
1. DESCHIDEREA OCHILOR (O)	- spontană	4p
	- la stimuli verbali	3p
	- la stimuli dureroşi	2p
	- absentă, chiar la presiune supraorbitală	1p
2. RĂSPUNSUL MOTOR (M)	- la comandă simplă	6p
	- răspuns motor prin localizarea stimului dureros	5p
	- răspuns motor prin retragerea unui membru sau a ambelor, la stimulare dureroasă	4p
	- răspuns motor prin flexie anormală (fără orientare spre locul dureros) a unui membru sau a ambelor membre superioare, la stimularea dureroasă	3p
	- răspuns motor prin extensia membrului la stimularea dureroasă	2p
	- niciun răspuns motor	1p
3. RĂSPUNS VERBAL (V)	- adaptat, pacient orientat	5p
	- confuz (răspunsuri neclare, pacient dezorientat)	4p
	- incoerent(cuvinte inteligibile)	3p
	- neinteligibil	2p
	- absent/fără răspuns verbal	1p

Interpretarea rezultatelor

Scor 15 (maximum) = normal

Scor 13 = injurie cerebrală uşoară

Scor 9-12 = injurie cerebrală moderată

Scor 8 = injurie cerebrală severă

Scor <= 7 = coma gravă

Scor 3 = moarte cerebrală

CAPITOLUL 19: ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU AFECŢIUNI OFTAMOLOGICE

SUBCAPITOLUL 1: 19.1 Determinarea acuităţii vizuale (AV)

Acuitatea vizuală sau vederea centrală reprezintă aptitudinea ochiului de a percepe detalii spaţiale. Acestea sunt măsurate prin unghiul sub care sunt văzute. Toate obiectele sunt văzute sub un unghi format din razele care pleacă din extremităţile obiectului şi se încrucişează în punctul nodal al ochiului pentru a ajunge pe retină.

Pregătirea materialelor şi instrumentelor necesare:

Pentru determinarea AV sunt necesare:

- optotipul snellen, care este un panou iluminat electric ce conţine 10 rânduri de litere de mărimi diferite destinate a fi văzute sub un unghi vizual de 5° de la o anumită distanţă. în dreptul fiecărui rând este precizată distanţa de la care un ochi emetrop le citeşte. pentru copii şi analfabeţi literele sunt înlocuite de figuri geometrice sau alte semne;

- trusa cu lentile pentru aprecierea dioptriei de corecţie.;

- ocluzor.

Pregătirea pacientului:

Psihică

- informarea pacientului privind derularea procedurii;

- obţinerea acordului şi a colaborării în timpul examinării.

Fizică

- se cercetează AV a fiecărui ochi în parte, acoperindu-se pe rând cu un ocluzor şi apoi a ambilor ochi simultan;

- pacientul va fi aşezat în faţă optotipului iluminat electric, pe un scaun, la o distanţă de 5 m;

- în principiu, AV = d/D, unde:

d = distanţa de la care ochiul examinat a deosebit o literă

D = distanţa de la care ochiul emetrop deosebeşte aceeaşi literă

- AV se consideră normală, de 1 (5/5) dacă pacientul recunoaşte literele ultimului rând de la 5 m;

- dacă vederea este scăzută, pacientul vede numai rândurile cu litere mai mari, care în mod normal sunt văzute de la distanţe mai mari; dacă, de exemplu, vede de la 5 m rândul pe care ar trebui să-l vadă de la 20 m – AV = 5/20 = 1/4;

- dacă AV este mai mică decât 1/50, examinatorul plimbă degetele prin faţa ochiului, exprimându-se AV prin numărarea degetelor (n.d.) la 1 m, 50 cm sau 20 cm (se notează AV_OD = n.d. 1 m);

- uneori pacientul percepe doar mişcarea mâinii (p.m.m.) sau numai lumina proiectată la nivelul ochiului (AV = p.l.), într-o cameră obscură.

Îngrijirea pacientului după procedură:

- nu necesită îngrijiri deosebite;

- este ajutat, în caz de AV redusă, să se deplaseze în salon sau până la aparţinător (când se face ambulatoriu).

SUBCAPITOLUL 2: 19.2 Tonometria oculară

Este o metodă de măsurare a presiunii intraoculare cu ajutorul unui aparat numit tonometru. Există mai multe tipuri de tonometrii care au la bază acelaşi principiu: măsurarea deformării corneei sub acţiunea unei forţe externe.

Indicaţii:

- control oftalmologic de rutină, mai ales la persoanele cu vicii de refracţie;

- monitorizarea tratamentului antiglaucomatos.

Pregătirea materialelor necesare:

- tonometru manual (Schiotz) pentru tonometria prin identaţie (presiune) sau tonometru electronic care afişează pe un monitor valoarea tensiunii intraoculare (TIO);

- soluţii anestezice oculare;

- comprese sterile.

Pregătirea pacientului:

Psihică

- informarea pacientului privind derularea procedurii;

- obţinerea acordului şi a colaborării în timpul examinării.

Fizică:

- nu bea mai mult de 400-500 ml lichid înainte de test;

- nu consumă alcool cu cel puţin 12 ore înainte de test;

- nu fumează;

- se îndepărtează lentilele de contact, la nevoie;

- se aşează pacientul în decubit dorsal pe o canapea, fără pernă;

- se instilează în ambii ochi câte 1-2 picături de soluţie anestezică indicată de medicul specialist;

- se cere pacientului să rămână nemişcat, să nu tuşească, să nu clipească sau să strângă pleoapele deoarece orice mişcare de acest tip poate mări presiunea intraoculară;

- pacientul va fi rugat să-şi fixeze privirea asupra unui punct fix de pe tavan în timp ce medicul va apăsa uşor corneea cu tija tonometrului pentru câteva secunde;

- se notează valoarea TIO indicată de tonometru.

Îngrijirea pacientului după procedură:

- se anunţă pacientul că s-ar putea să aibă o senzaţie de furnicătură la nivelul ochiului în următoarele 24 ore;

- se interzice purtarea lentilelor de contact cel puţin 2 ore după efectuarea testului.

SUBCAPITOLUL 3: 19.3 Oftalmoscopia directă

Este un procedeu optic de examinare a polului posterior al globului ocular (corp vitros, corp ciliar, papila nervului optic, retină, coroidă).

Indicaţii:

- boli sistemice: HTA, AVC;

- boli oculare: glaucom, retinopatie diabetică, etc.

Pregătirea pacientului:

Psihică

- informarea pacientului privind derularea procedurii;

- obţinerea acordului şi a colaborării în timpul examinării.

Fizică:

- se instilează o soluţie midriatică (atropină, mydrum) pentru dilatarea pupilei;

- se conduce pacientul în camera obscură pentru examinare.

Efectuarea procedurii:

- medicul se aşează aproape de pacient şi cu oftalmoscopul la ochi (oftalmoscop electric); se apropie la 5 cm de ochiul pacientului, proiectând fasciculul luminos prin pupilă;

- se examinează ochiul drept al pacientului cu ochiul drept al medicului oftalmolog şi ochiul stâng cu ochiul stâng al examinatorului;

- imaginea obţinută este mărită de 15-20 ori;

- se cercetează papila nervului optic, vasele retiniene, regiunea peripapilară, regiunea maculară şi periferia retinei.

Îngrijirea pacientului după procedură:

- se explică pacientului că din cauza pupilei mărite s-ar putea să vadă dublu până la resorbţia soluţiei midriatice;

- să poarte ochelari fumurii pentru că are fotofobie;

- să evite şofatul şi expunerea la soare (dacă examenul este făcut ambulatoriu).

SUBCAPITOLUL 4: 19.4 Determinarea câmpului vizual

Câmpul vizual este reprezentat de totalitatea punctelor din spaţiu pe care un ochi imobil le poate percepe.

Câmpul vizual monocular, teoretic circular, este limitat de proeminenţele osoase ale feţei. Limitele medii ale câmpului vizual monocular sunt:

- temporal – 80-90°

- nazal – 50-60°

- superior – 45-55°

- inferior – 60-70°

Câmpul vizual binocular este reprezentat de spaţiul perceput de ambii ochi imobilizaţi în poziţie înainte. Este mai întins şi corespunde spaţiului explorat de ambii ochi în mişcare, depinzând de amplitudinea mişcărilor oculare.

Cu ajutorul câmpului vizual subiectul se poate orienta în spaţiu, poate aprecia existenţa şi morfologia diferitelor elemente mobile sau fixe care-l înconjoară.

Indicaţii

Determinarea câmpului vizual este indicată pentru:

- detectarea leziunilor nervului optic la cei cu glaucom;

- afecţiuni ale pleoapelor frecvent ptosisul;

- diagnosticarea bolilor nervului optic

- diagnosticarea unor afecţiuni care afectează transmiterea informaţiei de la ochi la cortexul occipital al creierului, unde informaţia este procesată ca vedere.

Contraindicaţii

- copii mici;

- bătrâni;

- pacienţi psihici prin lipsa de cooperare.

Lărgimea câmpului vizual este foarte importantă pentru desfăşurarea activităţilor zilnice. Îngustarea lui afectează calitatea vieţii cotidiene, ducând la grave probleme de orientare şi uneori la accidente.

Pregătirea materialelor, a pacientului, şi efectuarea procedurii

Aparatele utilizate în studiul câmpului vizual se pot clasifica:

- după suprafaţa fondului pe care se proiectează testul, în ecrane campimetrice (care sunt plane) şi perimetre (care sunt cupole);

- după maniera de lucru pot fi manuale sau automate.

Campimetrul este un ecran plan, de culoare neagră, al cărui centru este marcat de un punct pe care subiectul trebuie să-l fixeze tot timpul examinării. Iluminarea fondului trebuie să fie standardizată. Campimetrul utilizează un ecran de 1-2 m² plasat la 1 sau 2 metri de subiect. Testul alb de 1-3 mm (punctul pe care trebuie sa-l fixeze tot timpul subiectul) este marcat pe o baghetă port-test, care are aceeaşi culoare cu ecranul. Pentru efectuarea acestui test, pacientul nu necesită pregătire specială. Cooperarea pacientului este foarte importantă pentru a nu compromite valoarea înregistrării. Întrucât fatigabilitatea scade cooperarea pacientului, este bine ca determinarea să se facă dimineaţa când pacientul este odihnit, relaxat.

I se va explica că examinarea durează puţin şi este nedureroasă. Subiectul va fi plasat la o distanţă de 1 sau 2 metri în faţa ecranului, în funcţie de campimetrul folosit, cu corecţie adecvată pentru această distanţă.

În cazul examinării cu perimetrul (aparat mult mai performant şi computerizat), pe baza unui algoritm controlat de computer, se studiază sensibilitatea la lumină a ochiului pentru fiecare zonă din câmpul vizual.

Pentru această metodă, un ochi este acoperit, iar pacientul este rugat să-şi sprijine capul pe un suport. Când pacientul vede lumini şi mişcări de diferite intensităţi, trebuie să apese un buton. În toate testele standard, prima dată se testează ochiul drept, apoi cel stâng.

Prezentarea rezultatelor

Rezultatele sunt afişate sub forma unor hărţi în tonuri de gri (punctele mai întunecate arată zonele mai afectate de boală) şi hărţi cu date numerice care sunt prelucrate statistic şi comparate cu cele care apar la pacienţii sănătoşi. Se calculează, de asemenea şi alţi indicatori globali care oferă o imagine complexă asupra câmpului vizual.

Observaţii:

Testul pentru determinarea câmpului vizual necesită foarte puţin timp şi nu implică stres pentru persoanele relativ sănătoase, însă poate fi obositor şi stresant pentru pacienţii în vârstă şi pacienţi.

Prin câmp vizual computerizat se poate diagnostica glaucomul cu cca. 3-4 ani mai devreme decât metodele vechi de perimetrie.

Investigarea câmpului vizual prin metoda computerizată permite memorarea rezultatelor şi urmărirea precisă a modificărilor apărute în timp, la examinări succesive ale aceluiaşi pacient.

SUBCAPITOLUL 5: 19.5 Determinarea simţului cromatic

Simţul cromatic este facultatea retinei de a percepe diferitele radiaţii monocromatice din spectrul vizibil, emise sau reflectate de obiectele din jur.

Vederea cromatică normală:

Obiectele sunt văzute colorate, în măsura în care ele reflectă mai mult anumite radiaţii monocromatice şi le absoarbe pe celelalte; obiectele roşii reflectă radiaţii roşii, cele verzi reflectă radiaţii verzi, etc. Obiectele albe reflectă toate culorile, în timp ce obiectele negre le absorb. Variaţiile culorilor sunt în funcţie de calităţile caracteristice fiecărei culori în parte: tonul/nuanţa, luminozitatea şi saturaţia (gradul de puritate al culorii). Prin combinarea acestor caracteristici se poate obţine o mare gamă de culori, din care ochiul distinge numai o parte. Pentru a se explica cromatismul ochiului, se admite că în retina diurnă ar exista 3 feluri de conuri, conţinând fiecare din ele un pigment fotosensibil pentru o anumită culoare fundamentală: unul pentru roşu, altul pentru verde şi altul pentru violet. Orice culoare din natură se poate obţine prin amestecul celor trei culori fundamentale, variind cantitatea, luminozitatea şi saturaţia. Zona privilegiată a retinei în elaborarea mesajului colorat este la nivelul maculei. Anomaliile senzaţiei de culoare se manifestă prin confuzia culorilor de către persoanele afectate care socotesc asemănătoare sau identice culori ce sunt diferenţiate de ochiul normal.

Indicaţii:

Determinarea simţului cromatic se face pentru diagnosticarea:

- discromaziilor congenitale: anomalia DALTON (lipsa de percepţie a senzaţiei de roşu); lipsa senzaţiei de verde (denteranopie); lipsa senzaţiei de violet (tritanopie);

- cromatopsiilor – tulburări dobândite ale senzaţiei cromatice în urma unor intoxicaţii exogene sau prin perturbarea mediilor transparente (cataractă, afakie, hemoragii în corpul vitros).

Metode de testare:

În funcţie de principiul de testare a simţului cromatic sunt:

- colorimetrele şi anomaloscoapele – reprezintă aparatura utilizată în cercetare sau centre specializate şi are ca principiu obţinerea unei senzaţii cromatice identice cu aceea a unei plaje de referinţă, prin amestecul altor culori pentru care se cunosc anumiţi parametri. aceste egalizări se pot realiza şi pe calculator,

- probele de asortare şi clasificare presupun recunoaşterea de către subiect a unor eşantioane colorate cu tonalităţi diferite şi clasificarea lor în ordinea tonalităţilor; eşantioanele pot fi bucăţi de lână sau pioni coloraţi;

- metodele de confuzie – sunt cele mai cunoscute. se numesc astfel pentru că se bazează pe confundarea tonalităţilor la străluciri identice de către subiecţii cu vedere cromatică deficitară; există mai multe tipuri de tabele pseudoizocromatice, cele mai cunoscute fiind Isihara şi Rabkin; aceste tabele reprezintă planşe în care anumite simboluri (cifre, litere, figuri geometrice) sunt formate din plaje colorate de aceeaşi tonalitate, saturaţie şi luminozitate diferite, pe un fond format din alte tonalităţi de aceeaşi saturaţie şi luminozitate cu simbolurile.

Shinobu Ishihara a fost oftalmolog şi profesor al Universităţii din Tokio. El a inventat testele care-i poartă numele pentru verificarea recruţilor în armată, cu ajutorul medicului său asistent care era discromat, şi le-a publicat în 1917. De atunci acestea au devenit principalele teste pentru depistarea anomaliilor de percepţie a culorii.

Testul original cu planşe de hârtie/carton se face într-o cameră luminată adecvat de soare, fără raze directe sau lumină artificială.

Discromaţii (persoanele cu alterări ale simţului cromatic) identifică după luminozitate tonurile pe care nu le văd, de cele pe care le văd. Testul este cu atât mai sensibil, cu cât diferenţele între tonuri sunt mai mici.