Ordin nr. 1142 din 03/10/2013 privind aprobarea procedurilor de practică pentru asistenţi medicali generalişti. Publicat în Monitorul Oficial nr. 669 din 31/10/2013

- se avertizează pacientul despre efectele adverse ale utilizării discurilor oculare, în special cele cu pilocarpină: senzaţie de corp străin, roşeaţa ochiului, prurit, edem, lăcrimare, dureri de cap;

- dacă aceste simptome nu dispar după 4-5 săptămână, pacientul va fi instruit să anunţe medicul.

Mod de îndepărtare:

- se spală mâinile şi se îmbracă mănuşile sterile;

- se deprimă pleoapa inferioară cu o mână pentru a evidenţia discul;

- cu cealaltă mână se trage discul, prin alunecare, înafara sacului conjunctival, se prinde cu 2 degete şi se îndepărtează;

- dacă discul este sub pleoapa superioară, se aplică mişcări circulare blânde pe pleoapa închisă, dirijând discul spre unghiul intern şi spre pleoapa inferioară de unde se va îndepărta cu mâna.

SUBCAPITOLUL 10: 6.10 Administrarea medicamentelor pe cale nazală prin instilaţie

Scop

Furnizarea unei linii de administrare a medicamentelor prescrise pentru tratarea problemelor nazale.

Linii directoare

- soluţiile terapeutice instilate nazal, pot să reducă edemul, să prevină sau să controleze sângerarea, să inducă anestezia locală sau să trateze procesele infecţioase;

- chiar dacă cavitatea nazală nu este o cavitate sterilă, se recomandă aplicarea aseptică a medicamentelor pentru a preveni infectarea sinusurilor cu care comunică;

- înainte de administrarea oricărui medicament, asistenta medicală trebuie să cunoască medicamentul, scopul administrării, doza normală şi calea de administrare;

- în timpul instilaţiei nazale, capul pacientului va fi poziţionat pe o pernă, cât mai aproape de marginea patului; dacă capul este înclinat pur şi simplu pe spate, soluţia medicamentoasă poate ajunge în faringe, de unde este înghiţită şi efectul va fi nul;

- se va evita atingerea suprafeţei interne a nasului cu picurătorul, întrucât poate declanşa strănutul pacientului;

- înainte de administrarea unui medicament nou, se va face profilul alergologic al pacientului.

Pregătirea materialelor

Se pregătesc pe căruciorul de lucru:

- medicaţia prescrisă: coliruri condiţionate în sticluţe cu picurător, tuburi cu unguente/creme, se verifică calitatea acestora şi termenul de valabilitate;

- comprese de tifon/şerveţele de hârtie.

Efectuarea procedurii

- se verifică prescripţia medicală;

- se identifică pacientul;

- se explică procedura pacientului;

- se instruieşte pacientul să evite mişcările în timpul procedurii pentru a facilita instilarea;

- se spală mâinile cu apă şi săpun;

- se asigură lumina adecvată;

- se plasează pacientul în una din poziţiile de mai jos, în funcţie de zona afectată:

- trompa lui Eustachio – decubit dorsal cu capul înclinat uşor spre zona afectată;

- sinusurile etmoidal şi sfenoidal – decubit dorsal cu umerii sprijiniţi pe pernă şi capul în hiperextensie;

- sinusurile frontal şi maxilar – decubit dorsal cu umerii sprijiniţi pe pernă, capul deflectat şi întors spre partea afectată;

- se oferă pacientului şerveţele de unică folosinţă;

- se inspectează narina şi se introduce vârful picurătorului (sau vârful pipetei în care s-a aspirat soluţia) exact în narină;

- se instilează cantitatea necesară numărând picăturile;

- se instruieşte pacientul să rămână în poziţia respectivă timp de 5 minute pentru a preveni scurgerea soluţiei în afară;

- se absoarbe excesul de medicament şi se educă pacientul să evite suflarea nasului;

- se pun medicamentele la locul de păstrare;

- se observă starea pacientului şi se informează în cât timp se instalează efectul;

- se învaţă pacientul/familia cum să procedeze dacă va trebui să continue tratamentul la domiciliu;

- se spală mâinile;

- se notează procedura în fişa de proceduri a pacientului.

SUBCAPITOLUL 11: 6.11 Administrarea medicamentelor în conductul auditiv extern prin instilaţie

Scop

- instilaţiile auriculare se folosesc pentru tratamentul infecţiilor şi inflamaţiilor urechilor, îndepărtarea cerumenului, anestezie locală, sau îndepărtarea insectelor ajunse accidental în ureche;

Instilaţiile auriculare sunt în principiu contraindicate pacienţilor cu perforaţie de timpan, dar se pot totuşi efectua anumite manevre sterile;

Instilaţiile cu hidrocortizon sunt contraindicate pacienţilor cu herpes, cu alte infecţii virale, fungi etc.

Linii directoare

- canalul auditiv este în mod normal foarte sensibil, iar atunci când are anumite afecţiuni, această sensibilitate creşte, de aceea se recomandă o blândeţe deosebită în efectuarea manevrelor;

- ce vor spăla mâinile înainte şi după efectuarea instilaţiilor cât şi între aplicaţii dacă se indică administrarea la ambele urechi;

- pentru a preveni rănirea timpanului, nu se va introduce niciodată aplicatorul cu capăt de vată dincolo de punctul care se poate vedea cu ochiul liber;

- dacă se indică administrare de picături şi unguent, se vor aplica întâi picăturile;

- dacă necesită continuarea tratamentului acasă, pacientul trebuie învăţat cu atenţie metoda corectă de administrare;

- dacă pacientul prezintă vertij, se vor ridica barele de protecţie ale patului în timpul administrării şi se va evita ridicarea bruscă sau grăbită după terminarea procedurii, pentru a nu-i accentua vertijul;

- pacientul trebuie supravegheat pentru a observa eventualele reacţii adverse ca: vertij, greaţă, colecţii, durere etc.

Pregătirea materialelor

- se vor pregăti:

- soluţiile prescrise condiţionate în flacoane cu picurător;

- sursa de lumină;

- aplicator cu capăt de vată;

- dopuri pentru urechi din bumbac;

- pentru a preveni efectele adverse ce pot apărea la administrarea de instilaţii auriculare prea reci (vertij, greaţă, durere) se vor pregăti instilaţiile la temperatura camerei fie ţinându-le într-un bol cu apă caldă fie încălzind flaconul în mână, şi se vor testa pe încheietura mâinii înainte de aplicare;

- dacă se va folosi picurător de sticlă se va verifica integritatea acestuia pentru a nu răni canalul auditiv.

Efectuarea procedurii

- se spală mâinile;

- se verifică identitatea pacientului şi urechea afectată;

- se verifică medicamentul care trebuie administrat ca dată de expirare şi se compară încă o dată cu indicaţia medicului;

- se aşează pacientul culcat pe partea opusă urechii afectate;

- se lărgeşte conductul auditiv trăgând în sus şi în spate de pavilionul auricular, la adult, pentru a facilita o mai bună pătrundere a medicamentului;

- se şterge orice secreţie observată cu aplicatorul cu capăt de bumbac, deoarece orice colecţie poate reduce efectul medicamentului;

- cu urechea corect poziţionată se aplică numărul indicat de picături ţinând în aşa fel picurătorul încât picăturile să cadă pe peretele conductului auditiv şi nu direct pe timpan;

- se cere pacientului să rămână culcat încă 5-10 minute pentru a lăsa medicamentul să fie absorbit;

- se curăţă şi usucă pavilionul auricular;

- se pune un dop de vată în meatul auricular, lejer, pentru a împiedica scurgerea medicamentului şi pentru a proteja pacientul de curenţii de aer;

- dacă este indicat se repetă procedura pentru cealaltă ureche la interval de cel puţin 10 minute;

- se spală mâinile;

- se notează procedura în fişa de proceduri a pacientului.

SUBCAPITOLUL 12: 6.12 Administrarea medicamentelor pe tegumente

Scop

- obţinerea unui efect terapeutic local;

- stimularea circulaţiei.

Linii directoare

- verificare zonei tratate este obligatorie pentru depistarea precoce a eventualelor iritaţii, reacţii alergice;

- nu se aplică niciodată medicamentul fără a curăţa zona tratată de vechea aplicare, pentru a preveni astfel iritaţia pielii prin acumulare de reziduuri medicamentoase vechi;

- purtarea mănuşilor este obligatorie pentru a preveni absorbţia medicamentului prin pielea mâinilor asistentei medicale;

- pentru a păstra medicamentul pe zona tratată şi pentru a proteja lenjeria de corp, se va acoperi zona tratată cu un pansament semipermeabil transparent.

Pregătirea materialelor

Se pregătesc pe o tavă medicală sau pe cărucior:

- medicamentele prescrise: soluţii, pudre, unguente/creme, mixturi, plasturi;

- mănuşi de cauciuc, comprese de tifon;

- spatule, pense port-tampon;

- material pentru protecţia patului.

Efectuarea procedurii

Reguli generale:

- se verifică corespondenţa între medicaţia prescrisă şi cea eliberată de farmacie;

- se verifică termenul de valabilitate al medicamentelor;

- se identifică pacientul şi zona ce urmează a fi tratată;

- se explică procedura de aplicare deoarece majoritatea pacienţilor, după externare, vor continua să-şi administreze singuri medicamentul;

- se asigură intimitatea pacientului;

- se spală simplu mâinile şi se îmbracă mănuşi de cauciuc;

- se aşează pacientul într-o poziţie confortabilă care să permită accesul la zona ce trebuie tratată;

- dacă este necesar se curăţă pielea de secreţii, cruste, celule moarte sau aplicaţiile medicamentoase vechi şi apoi se schimbă mănuşile.

Aplicarea unguentelor/cremelor:

- se deschide tubul cu unguent punându-se capacul cu faţa externă în jos pentru a evita contaminarea suprafeţei interne a capacului;

- se aplică crema sau unguentul pe suprafaţa afectată direct din tub sau cu ajutorul unei spatule şi se masează zona prin mişcări lente, uşoare, până când unguentul pătrunde în piele, rămânând un uşor luciu al pielii;

- se îndepărtează excesul cu o compresă sterilă;

- se evită frecarea zonei pentru a nu produce iritaţii.

Aplicarea aerosolilor spray:

- se agită flaconul pentru a omogeniza compoziţia;

- se ţine flaconul la 15-30 cm de piele şi se pulverizează fin medicamentul pe zona indicată.

Aplicarea pudrei:

- se usucă suprafaţa pielii după ce a fost curăţată de reziduuri;

- se aplică un strat subţire de pudră cu ajutorul pulverizatorului sau cu ajutorul unui tampon de vată, prin scuturare;

- se protejează ochii, căile respiratorii în timpul pulverizării, mai ales dacă zona tratată se află în proximitate.

Aplicarea patch-urilor (plasturilor)

- se explică pacientului că patch-ul are mai multe straturi:

- stratul care vine în contact direct cu pielea şi care conţine o mică cantitate de substanţă medicamentoasă activă;

- al doilea strat – controlează eliberarea treptată a medicamentului din porţiunea principală a patch-ului;

- al treilea strat – conţine principala doză de medicament, şi este protejat în exterior printr-un material din poliester şi aluminiu;

- se învaţă pacientul să-şi aplice în locuri potrivite uscate şi fără păr (partea superioară a braţului, toracele, retroauricular);

- se vor evita regiunile poplitee, plicile coatelor şi zonele cu leziuni;

- în cazul în care accidental patch-ul scapă pe jos, va trebui înlocuit cu unul nou plasat în alt loc;

- patch-ul se aplică la aceeaşi oră pentru a asigura continuitatea tratamentului;

- noul patch se aplică cu 30 de minute înainte de a-l îndepărta pe cel vechi;

- se notează data şi ora aplicării patch-ului pe suprafaţa lui externă (durata de aplicare este de regulă de 24 ore);

- pacientul va fi monitorizat pentru depistarea precoce a efectelor adverse (ex. dureri de cap, hipotensiune la administrarea plasturilor cu nitroglicerină).

SUBCAPITOLUL 13: 6.13 Administrarea medicamentelor pe cale rectală

Medicamentele care se administrează intrarectal sunt supozitoarele şi unguentele.

Supozitoarele sunt forme medicamentoase solide, de formă conică care au substanţa activă înglobată într-o masă grăsoasă pe bază de unt de cacao sau glicerină. Se topesc la temperatura corpului şi sunt absorbite lent.

Indicaţii şi Contraindicaţii

Indicaţii:

- stimularea peristaltismului intestinal şi al defecaţiei;

- reducerea durerii, a inflamaţiei şi a iritaţiilor locale;

- reducerea febrei şi a simptomelor specifice unor aparate.

Contraindicaţii:

- pacienţi cu tulburări de ritm întrucât introducerea supozitoarelor intrarectal stimulează nervul vag şi determină aritmii;

- pacienţi operaţi recent în zona rectului sau a prostatei;

- pacienţi cu rectoragie.

Pregătirea materialelor

Se vor pregăti pe căruciorul de lucru:

- supozitoarele rectale, păstrate la frigider până în momentul administrării pentru a preveni înmuierea/topirea lor;

- mănuşi de unică folosinţă;

- lubrifiant pentru supozitoare;

- unguentul cu un aplicator special;

- comprese de tifon/prosoape de hârtie;

Efectuarea procedurii

Reguli generale:

- se verifică corespondenţa între medicaţia prescrisă de medic şi cea eliberată de farmacie;

- se verifică calitatea şi integritatea supozitoarelor, tuburilor cu unguente, termenul de valabilitate;

- se spală mâinile;

- se identifică pacientul şi se asigură intimitatea acestora.

Administrarea supozitoarelor

- se aşează pacientul în poziţia SIMS (decubit lateral stâng cu membrul inferior stâng întins şi membrul inferior drept flectat);

- se acoperă pacientul expunându-i doar zona fesieră;

- se îmbracă mănuşa de cauciuc în mâna dominantă;

- se scoate supozitorul din ambalaj şi se lubrifiază vârful la nevoie;

- se îndepărtează fesele cu mâna nedominantă pentru a evidenţia zona anală;

- se cere pacientului să inspire profund pe gură în timpul inserţiei supozitorului pentru a inhiba senzaţia de defecaţie şi a reduce disconfortul;

- se introduce supozitorul prin anus cu vârful conic şi cu mâna protejată de mănuşă;

- se împinge supozitorul până trece de sfincterul anal intern, aproximativ 6 cm;

- se curăţă zona anală cu şerveţele de hârtie;

- se îndepărtează mănuşa;

- se solicită pacientului să rămână în aceeaşi poziţie şi să încerce să ţină cât mai mult supozitorul pentru a-şi face efectul (un supozitor administrat pentru stimularea defecaţiei trebuie reţinut cel puţin 20 minute pentru a-şi face efectul);

- dacă este cazul, se exercită presiune pe anus cu o compresă, până când senzaţia de defecaţie dispare;

- se aruncă materialele consumate în recipientul pentru deşeuri;

- se învaţă pacientul şi/sau familia procedura de introduce a supozitoarelor dacă administrarea acestora trebuie continuată şi după externare;

- se notează procedura în fişa de proceduri.

SUBCAPITOLUL 14: 6.14 Administrarea medicamentelor pe sondă nazogastrică şi gastrostomă

Administrarea medicamentelor pe cale enterală în cazul imposibilităţii/restricţiei de ingestie pe cale orală.

Procedura se referă la pacienţi care au deja montată fie sonda nazogastrică, fie gastrostoma.

Indicaţii

- obstrucţie la nivel bucal sau esofagian (cancer, arsuri);

- tulburări majore de deglutiţie (paralizie, dispariţia reflexului de deglutiţie, alterare vigilenţei).

Linii directoare

- se va evita administrarea medicaţiei la ora mesei pentru a preveni introducerea unei cantităţi prea mari de lichide odată (peste 400 ml la adulţi);

- în cazul în care trebuie administrată şi medicaţia şi masa în acelaşi timp, se va administra întâi medicaţia;

- dacă sonda nasogastrică este ataşată la o pungă colectoare sau sistem de aspirare, acesta trebuie oprit şi sonda clampată, cel puţin 30 minute după administrare;

- în cazul administrării medicaţiei pe gastrostomă, se închide capătul extern al sondei şi se poziţionează aceasta vertical, paralel cu toracele;

- se verifică pielea din jurul stomei pentru a observa eventualele iritaţii.

Pregătirea materialelor

- medicaţia prescrisă;

- aleză;

- seringă Guyon sau seringă obişnuită de 50-60 ml;

- comprese de tifon/şerveţele de unică folosinţă;

- recipient pentru mixarea medicamentelor, dacă este necesar;

- pensă pentru clampat sonda;

- apă la temperatura corpului;

Efectuarea procedurii

- se identifică pacientul;

- se verifică prescripţia medicală;

- se spală simplu mâinile;

- se explică procedura pacientului conştient;

- se aşează pacientul în poziţie proclivă (capul şi toracele uşor ridicat) în cazul administrării medicamentelor pe sondă nazogastrică;

- se mixează medicamentele solide şi se dizolvă cu apă;

- se aspiră în seringă soluţia medicamentoasă pregătită sau livrată ca atare;

- se verifică permeabilitatea sondei;

- se ataşează seringa la sonda nasogastrică şi se introduce lent soluţia;

- se administrează soluţia medicamentoasă pe sonda de gastrostomă direct din seringă sau pe pâlnie, pacientul fiind aşezat în poziţie şezândă sau semişezândă;

- se spală sonda nasogastrică sau gastrostoma cu 30-50 ml de apă caldă pentru a îndepărta urmele de medicament;

- se detaşează seringa şi se clampează sonda nazogastrică pentru 20-30 de minute după administrarea medicamentelor; se astupă orificiul extern al gastrostomei şi se fixează în poziţie verticală, paralelă cu toracele, cu o fază condusă circular în jurul abdomenului;

- se poziţionează pacientul pe partea dreaptă încă 30 min. pentru a facilita pătrunderea medicamentelor în stomac şi pentru a preveni refluxul gastro-esofagian;

- se notează procedura în fişa de proceduri a pacientului.

SUBCAPITOLUL 15: 6.15 Administrarea medicamentelor pe cale vaginală

(1)_

Scop

Aplicarea unguentelor, a capsulelor moi şi ovulelor, a comprimatelor care conţin substanţe antiparazitare/antibacteriene/antimicotice/hormonale în interiorul cavităţii vaginale.

Indicaţii şi Contraindicaţii

Indicaţii:

- inflamaţii ale mucoasei vaginale produse de bacterii parazite, trichomonas sau ciuperci parazite (candida);

- atrofie vaginală prin carenţă estrogenică;

- întârzierea cicatrizărilor cervico-vaginale.

Contraindicaţii:

- alergie la una din componentele medicamentelor;

- cancer estrogenodependent (pentru cele care conţin hormoni);

- sarcină, alăptare.

Pregătirea materialelor

- unguent/cremă de uz vaginal, ovule, capsule moi, comprimate;

- aplicator de cremă;

- mănuşi de unică folosinţă;

- comprese de tifon;

- material pentru spălătură vaginală (dacă este necesar).

Efectuarea procedurii

- se verifică prescripţia medicală şi se confruntă cu medicamentele eliberate/procurate;

- se verifică termenul de valabilitate;

- se identifică pacienta;

- se evaluează capacitatea acesteia de a-şi administra singură medicamentele;

- se face instruirea privind administrarea;

- se asigură intimitatea;

- se aşează pacienta în decubit dorsal cu genunchii flectaţi, coapsele depărtate sau în decubit lateral;

- se spală mâinile şi se îmbracă mănuşi de unică folosinţă;

- dacă medicul recomandă se face la început o spălătură vaginală.

(2)_

a)Administrarea ovulelor, capsulelor, tabletelor

- se scoate medicamentul din ambalaj;

- folosind două comprese se îndepărtează labiile mari evidenţiând orificiul vaginal;

- se introduce medicamentul în canalul vaginal şi se împinge uşor până în fundul de sac posterior;

- se instruieşte pacienta să rămână în decubit 15 minute pentru a favoriza topirea şi absorbţia;

- unele tablete (tricomicon) se umezesc uşor aproximativ 30 de secunde înainte de administrare;

- administrarea se face de regulă seara, uneori şi dimineaţa.

b)Administrarea cremelor cu ajutorul aplicatoarelor

- se deschide tubul de cremă perforând capacul de aluminiu cu extremitatea opusă a capacului;

- se înşurubează aplicatorul pe filetul tubului;

- se presează tubul în partea terminală până la umplerea completă a aplicatorului cu cremă;

- în caz de rezistenţă a pistonului, acesta se retrage puţin;

- se detaşează aplicatorul şi se închide tubul;

- în poziţie culcat, cu genunchii flectaţi, depărtaţi, se introduce cu atenţie aplicatorul profund în vagin;

- se împinge pistonul până la completa golire a aplicatorului;

- se retrage aplicatorul fără a atinge pistonul;

- după utilizare aplicatorul se spală cu apă călduţă şi săpun, se usucă şi se păstrează în cutie până la folosirea următoare.

Supravegherea şi instruirea pacientei după administrare pentru continuarea tratamentului

- pacienta poate acuza local, uneori, fenomene de sensibilizare (arsuri, iritaţii) ceea ce impune anunţarea medicului;

- tratamentul nu se întrerupe în timpul menstruaţiei;

- în cazul vaginitelor se tratează şi partenerul;

- în timpul tratamentului nu se fac spălături vaginale, decât la indicaţia medicului;

- nu se folosesc tampoane intravaginale.

CAPITOLUL 7: TERAPII VASCULARE

SUBCAPITOLUL 1: 7.1 Montarea cateterului venos periferic pentru perfuzii

Constă în puncţionarea unei vene periferice, în condiţii de asepsie riguroasă, şi administrarea unor soluţii medicamentoase, intermitent sau continuu, în circulaţia venoasă.

Acest cateter este lăsat pe loc în funcţie de nevoi şi/sau în funcţie de durata tratamentului.

Principii generale

- ablaţia cateterului se face numai la indicaţia medicului;

- retragerea sa va fi imperativă şi imediată înaintea oricărei suspiciuni de inflamaţie sau infecţie a locului puncţionat sau în cazul unor semne generale de infecţie susceptibile de a fi legate de prezenţa cateterului;

- cateterul nu poate fi menţinut (în condiţii normale, fără complicaţii) mai mult de 96 de ore (8 zile); de regulă, se schimbă locul inserţiei la 48-72 ore;

- soluţiile de bază cele mai utilizate sunt: clorură de sodiu 0,9%, glucoză 5%, 10%, soluţii hidroelectrolitice (soluţie ringer):

- toate medicamentele şi soluţiile adăugate se amestecă cu soluţia de bază prin răsturnări succesive înainte de începerea administrării;

- medicamentele adăugate în soluţie trebuie menţionate pe o bandă adezivă lipită pe pungă sau flacon cu denumirea corectă, cantitatea prescrisă;

- prepararea unei perfuzii mixte şi manipularea ei, trebuie efectuate în condiţii de asepsie deoarece soluţiile de perfuzie sunt un mediu bun pentru dezvoltarea germenilor;

- se exclud de la amestecuri de orice tip:

- sângele şi derivatele de sânge;

- soluţiile de aminoacizi;

- emulsiile lipidice;

- soluţiile concentrate pentru tratament osmotic (manitol, osmofundin);

- soluţii molare pentru corectarea echilibrului acido-bazic (bicarbonat de sodiu 4,8%, 8,4%, clorură de potasiu 7,45%);

- data expirării unei soluţii trebuie verificată întotdeauna pentru a evita administrarea unei soluţii devenită inactivă sau toxică;

- sistemul de perfuzie cu filtru de aerisire încorporat în camera de picături, trebuie închis înainte de introducerea unor soluţii medicamentoase în recipientul de perfuzie, pentru a evita umezirea filtrului cu lichidul de perfuzie şi a se păstra funcţionalitatea acestuia;

- stabilirea numărului de picături de soluţie pe minut se poate face după următoarele formule:

- număr picături/minut = volumul total/timpul în minute x 3

- număr picături/minut = volumul total al soluţiei (în ml) x picături/ml sau durata perfuziei (în minute)

Exemplu de calculare a numărului de picături după formula a doua:

Volumul total = 1 litru soluţie

Glucoză 5%

Durata perfuziei = 24 h (1440 min.)

1 ml. soluţie = 20 picături

Numărul de pic./minut = 1000 ml x 20/1440 = 13,88 (cca. 14 pic./minut)

Indicaţii şi contraindicaţii