Ordin nr. 1142 din 03/10/2013 privind aprobarea procedurilor de practică pentru asistenţi medicali generalişti. Publicat în Monitorul Oficial nr. 669 din 31/10/2013

- pentru alcoolemie, determinarea zincului în sânge, a nivelului seric al unor medicamente se preferă recipiente din sticlă;

- se respectă următoarele instrucţiuni de folosire a vacuumurilor cu aditivi (anticoagulanţi, activatori ai coagulării):

- înaintea folosirii se loveşte uşor vacuumul sub capac pentru a desprinde orice rest de aditiv de pe pereţii eprubetei;

- pentru a asigura raportul adecvat sânge/aditiv, eprubeta se umple complet lăsându-se un mic spaţiu liber la polul superior. Dacă această condiţie nu a fost îndeplinită nu se umple cu seringa deoarece există risc de hemoliză. Se înlocuieşte cu alt vacuum;

- pentru a evita formarea microcheagurilor se amestecă sângele cu anticoagulantul, efectuând 5-6 mişcări de rotaţie asigurând astfel dizolvarea completă a aditivului;

- dacă se recoltează mai multe probe, se amestecă fiecare probă imediat după recoltare;

- eprubetele se aşează în stativ în poziţie vertical.

- în cazul vacuumurilor fără anticoagulanţi:

- eprubeta se umple complet;

- între momentul recoltării şi efectuarea probei în laborator trebuie să treacă 30-60 minute;

- se respectă ordinea de recoltare:

- flacoane pentru hemoculturi;

- eprubete fără anticoagulant (roşii);

- eprubete cu anticoagulant (albastre);

- eprubete separatoare de ser;

- eprubete cu heparină (verzi);

- eprubete cu EDTA (mov);

- eprubete cu citrat de dextroză (galbene).

Alegerea locului

- pentru puncţia capilară: vârful degetelor medius sau inelar (de la mâna nedominantă), lobul urechii;

- pentru puncţia venoasă: vena de la plica cotului (vena medială, cubitală, cefalică şi bazilică);

Nu se abordează braţul cu fistula arteriovenoasă pentru hemodializă şi cel aflat de aceeaşi parte cu mastectomia!

Dacă pacientul are montat cateter venos cu perfuzie i.v. se procedează în unul din următoarele moduri:

- se puncţionează altă venă. Nu se recoltează din locuri situate deasupra liniei venoase, există risc de dilataţie;

- se opreşte perfuzia şi se aşteaptă 5 minute;

- se dezinfectează atent capacul cateterului cu betadină şi alcool 70%

- folosind mănuşi sterile se scoate capacul şi se detaşează perfuzorul, se ataşează o seringă de 5-10 ml la conector;

- se aspiră;

- primii 5 ml de sânge colectaţi vor fi aruncaţi;

- se clampează cateterul, se ataşează o altă seringă şi se începe colectarea propriu-zisă;

- sângele se transferă în eprubete colectoare;

- se pregăteşte o seringă cu heparină pentru heparinizarea cateterului prin injectare lentă;

- se detaşează seringa;

- se reconectează perfuzia.

Efectuarea procedurilor de recoltare

Puncţia capilară

Scop: obţinerea unei cantităţi mici de sânge pentru un număr limitat de analize (HLG, Hb, glicemie capilară).

Materiale necesare

- Pentru puncţie:

- ace sterile sau lanţetă sterilă;

- tuburi, pipete, lame de sticlă pentru frotiu;

- hârtie de filtru;

- Pentru dezinfecţie şi protecţie:

- tavă pentru materiale;

- mănuşi de unică folosinţă;

- soluţii dezinfectante;

- tampoane de vată, comprese de tifon;

- container pentru ace, colector pentru celelalte materiale folosite.

Pregătirea pacientului

- se identifică pacientul;

- se informează şi se explică procedura (înţepătura poate fi dureroasă);

- se obţine consimţământul;

- se aşează pacientul într-o poziţie confortabilă în funcţie de starea generală:

- şezând cu mâna sprijinită;

- decubit dorsal;

- se alege locul în funcţie de vârstă şi proba cerută:

adult – pulpa degetului inelar sau mijlociu;

- lobul urechii;

copil – faţa plantară a halucelui;

sugar – călcâi.

Efectuarea procedurii

- se verifică recomandarea medicală;

- se spală mâinile, se dezinfectează;

- se îmbracă mănuşi de protecţie;

- se masează uşor locul înţepăturii;

- se dezinfectează locul;

- se aşteaptă evaporarea soluţiei;

- cu o mişcare rapidă, perpendiculară se înţeapă locul pătrunzând la 2-3 mm profunzime;

- se şterge prima picătură cu o compresă de tifon sau hârtie de filtru;

- se recoltează începând cu a doua picătură în funcţie de examenul solicitat;

- dacă fluxul e redus nu se presează zona existând risc de diluare prin lichid tisular;

- tuburile colectoare trebuie ţinute orizontal pentru a preveni introducerea bulelor de aer, iar microcontainerele înclinate în jos pentru a facilita curgerea sângelui din dispozitivul colector;

- pentru realizarea frotiurilor se lasă o picătură să cadă pe o lamă curată, degresată şi se întinde cu o lamă înclinată la 45°, exercitând o forţă moderată (efectuată corect, are o culoare uniformă);

- la terminarea recoltării se presează uşor locul înţepăturii cu o compresă de tifon steril până la oprirea sângerării;

- la nevoie se aplică un mic pansament adeziv;

- frotiurile şi tuburile colectoare se trimit etichetate la laborator, unele rezultate (glicemia capilară) se citesc imediat;

- materialele folosite se colectează conform precauţiilor universale;

- se dezbracă mănuşile;

- se spală mâinile.

Puncţia venoasă

Reprezintă crearea accesului la o venă cu scopul recoltării sângelui pentru examenul de laborator, evacuarea unei cantităţi de sânge sau introducerea unor medicamente în circulaţia venoasă. este metoda cea mai folosită pentru toate tipurile de examene putându-se recolta o cantitate suficientă de sânge.

Scop

- prelevarea venoasă vizează un eşantion de sânge dintr-o venă superficială cu ajutorul unui ac steril în vederea examinării în laborator.

Materiale necesare

- garou;

- mănuşi de unică folosinţă;

- seringi;

- vacuumuri;

- ace pentru seringi;

- o canulă Butterfly;

- tampoane, comprese de bumbac;

- soluţii dezinfectante: betadină sau alcool 70% (alcoolul nu este folosit pentru recoltarea alcoolemiei);

- etichete/cod de bare;

- muşama, aleză;

- pansament adeziv;

- recipiente pentru colectarea materialelor folosite conform precauţiilor universale.

Pregătirea pacientului

- se identifică pacientul;

- se informează pacientul asupra necesităţii procedurii;

- se atenţionează pacientul că înţepătura este dureroasă şi este necesar să colaboreze;

- persoana trebuie informată cât mai curând (la trezire dacă e posibil) pentru a evita/combate anxietatea;

- se întreabă pacientul dacă i s-a mai recoltat sânge, dacă a simţit leşin, transpiraţie, greaţă, vărsături;

- se verifică dacă a respectat condiţiile impuse de recoltare: persoana nu a mâncat şi n-a băut cel puţin 8 ore dacă examenul le necesită sau a întrerupt administrarea medicamentelor la recomandarea medicului;

- se obţine consimţământul informat;

- se asigură poziţia corespunzătoare în conformitate cu starea pacientului, scopul şi locul puncţiei (decubit dorsal sau mai rar şezând) cu braţul întins, sprijinit;

- se examinează calitatea venelor şi se alege locul.

Efectuarea puncţiei

- se spală mâinile şi se pun mânuşile;

- se pregătesc vacuumurile, se etichetează;

- se alege locul: venele de la plica cotului (vena mediană, cubitală, vena cefalică şi bazilică); venele antebraţului şi cele de pe faţa dorsală a mâinii folosind ace mai mici;

- se selectează venele uzuale;

- dacă venele nu sunt vizibile, se procedează astfel:

- se încălzesc aplicând o compresă caldă sau se masează braţele;

- se balansează braţele în jos (sub nivelul inimii) câteva minute pentru a se umple venele;

- se loveşte uşor cu indexul fosa anterocubitală;

- se pune materialul de protecţie sub braţul pacientului pentru a nu păta patul cu sânge sau dezinfectant;

- se palpează vena aleasă cu indexul (nu cu policele pentru a diferenţia de arteră);

- se pregăteşte vacuumul prin îndepărtarea capacului necolorat al acului dublu (care acoperă partea de ac în înveliş de cauciuc/prin răsucire uşoară;

- se înşurubează bine în holder;

- se verifică poziţia braţului care trebuie să fie îndreptat în jos;

- se aplică garoul la 5-8 cm deasupra locului puncţiei;

- se face dezinfecţia locului cu mişcări circulare de la centru spre periferie (evitând transportul germenilor spre locul înţepăturii);

- se lasă să se usuce sau se şterge cu un tampon;

- se îndepărtează capacul colorat al acului dublu

- se fixează vena aplicând policele mâinii nedominante la 2-3 cm. sub abord pentru a evita accidentele determinate de mişcarea bruscă a pacientului;

- se introduce acul în venă cu bizoul în sus, orientat oblic sub un unghi de 10-30° în funcţie de calibrul şi profunzimea venei;

- după intrarea în venă se constată scăderea rezistenţei la înaintare şi se pătrunde în lumenul vasului 1-2 cm.;

- se alege primul tub şi se împinge în holder apăsând cu degetele mijlociu şi arătător pe marginea holderului până ce partea acului dublu dinspre tub străpunge diafragma de cauciuc a capacului tubului (acul trebuie să înţepe zona centrală a capacului);

- vacuumul din tub extrage din venă cantitatea de sânge prestabilită;

- se îndepărtează garoul (nu se lasă mai mult de 1 minut);

- când primul tub este plin şi sângele nu mai curge, se scoate din holder şi din ac (apăsând cu degetul mare bordura holderului);

- se umplu cu sânge celelalte tuburi conform recomandării şi respectând schema de recoltare;

- tuburile cu anticoagulant se răstoarnă cu mişcări lente pentru a realiza un amestec omogen.

Observaţii:

În timpul recoltării, tuburile sunt menţinute cu capacul în sus.

Conţinutul tubului nu trebuie să atingă capacul sau capacul acului pe durata veno-puncţiei.

Braţul pacientului trebuie să fie plasat în jos.

După umplerea ultimului tub, acul se scoate din venă.

Puncţia arterială – Rolul asistentului medical

Procedura este de competenţa medicului!

Scopul: recoltarea sângelui arterial pentru analiza gazelor în vederea evaluării funcţiei respiratorii şi măsurarea echilibrului acido-bazic.

Locul puncţiei:

- arterele: radială, brahială sau femurală.

Pregătirea materialelor

- seringă specială care conţine 0,2 ml heparină, fără aer;

- ac adaptat (culoare bleu, 0,6 mm diametru, 25 mm lungime);

- anestezic pomadă sau lidocaină 1-2% (seringă, ace pentru administrare);

- material de dezinfecţie: tampoane, soluţie dezinfectantă (conform protocolului din secţie);

- comprese sterile;

- mănuşi de unică folosinţă;

- tăviţă renală;

- pansament adeziv;

- colector pentru ace folosite.

Pregătirea pacientului

- se anunţă pacientul, se explică importanţa, necesitatea şi modul de realizare;

- se instalează confortabil, în decubit, cu braţul în extensie, mâna sprijinită pe pat cu palma în sus;

- este avertizat că va fi simţi o durere mai mult decât la puncţia venoasă;

- este rugat să colaboreze, să nu se mişte;

- medicul realizează anestezia locală.

Efectuarea puncţiei de către medic

- medicul evaluează circulaţia prin testul Allen (comprimă arterele ulnară şi radială în porţiunea inferioară a antebraţului aplicând 2 degete);

- se face anestezia cu lidocaină;

- se înmânează medicului seringa pentru recoltarea sângelui având grijă să nu conţină bule de aer;

- medicul efectuează puncţia;

- se extrage cantitatea necesară de sânge;

- se retrage acul aplicând un tampon şi comprimând locul 3-5 minute;

- se acoperă vârful seringii cu un capac şi se balansează uşor pentru a mixa sângele cu heparina;

- sângele recoltat se trimite imediat la laborator în cel mult 30 minute.

Îngrijirea pacientului după puncţie

- pe locul puncţiei se aplică un pansament adeziv având grijă să nu se realizeze un tur complet pentru a nu bloca circulaţia;

- se supraveghează să nu facă hematom;

- se întreabă pacientul dacă prezintă durere, furnicături, reducerea mobilităţii.

Recoltarea sângelui pentru examene hematologice şi probe de coagulare

 

Nr. Crt.	Examenul cerut	Tipul de vacuum	Precizări speciale	Observaţii
1	Hemoleucograma	Mov	- Puncţie venoasă - se îndepărtează garoul după 1 minut - se balansează uşor eprubeta de câteva ori(3-4 zi)	Puncţia venoasă traumatizantă modifică rezultatele, scade hematocritul
2	Hemoglobina fetală	Roşu	Recoltarea se face înaintea transfuziilor	Se face pentru calcularea dozei de imunoglobulină Rh-screening post partum
3	Sideremia	Roşu	Pacientul nu mănâncă cu cel puţin 12 ore înaintea testului Nu ia nici un medicament pe bază de fier în ziua dinaintea testării
4	Testul de agregare plachetară	Albastru	Recoltarea nu are legătură cu orarul meselor
5	Testul Coombs direct	Roşu/mov	Testul foloseşte eritrocite La nou născut se recoltează din cordonul ombilical
6	Testul Coombs indirect	Roşu	Se foloseşte serul
7	Factorii coagulării	Albastru	Menţinerea garoului mai mult de 1 minut modifică valorile
8	Fibrinogen seric (fact.I al coagulării)	Albastru	Nu are legătură cu orarul meselor Poate fi influenţat de contraceptive, estrogeni, transfuzii.	Se foloseşte pe monitorizarea hemostazei
9	Timpul parţial de tromboplastină (PTT) şi timpul parţial de tromboplastină activă	1-2 vacuumuri albastre	- Dacă pacientul primeşte heparină intermitent, recoltarea se face cu 30-60' înaintea administrării dozei - Dacă administrarea heparinei este continuă, recoltarea se face în orice moment	Important pentru evaluarea răspunsului la terapia cu anticoagulante.
10	Timpul de protrombină (pt. INR = raport normalizat internaţional)	Albastru	- La pacientul tratat cu anticoagulante, recoltarea se face înaintea administrării dozei - Puncţia venoasă nu trebuie să traumatizeze vena deoarece modifică rezultatele - Mişcarea brutală a eprubetei produce hemoliză - Rezultatul e influenţat de consumul de alcool, dieta bogată în grăsimi şi de medicamente - Umplerea incompletă a eprubetei determină raport necorespunzător sânge- anticoagulant şi PT este fals crescut
11	V.S.H.	Mov	Menţinerea garoului determină valori false
12	Grup sanguin	Roşu	Nu există restricţii

Recoltarea sângelui pentru examene biochimice

 

Nr. Crt.	Examenul cerut	Tipul de vacuum	Precizări speciale	Observaţii
1	Acid uric	Roşu		Important în gută, litiaza renală.
2	G.P.T./T.G.O.	Roşu	Se comprimă cu atenţie vena, sângerarea poate fi prelungită în insuficienţa hepatică Se evită efortul fizic	Arată citoliza hepatică
3	Albumina serică	Roşu		Evaluează statusul nutriţional, edemele
4	Alcoolemia	Roşu/gri	Nu se foloseşte alcool pentru dezinfecţia locului	Uneori sunt necesare semnăturile celui care a recoltat şi ale martorului
5	Amilaza serică	Roşu		Nivele crescute în pancreatite
6	Bilirubina serică	Roşu	Proba nu se expune la lumină intensă mai mult de 1 oră
7	Ca total ionizat	Roşu	Dimineaţa pe nemâncate Menţinerea garoului mai mult de 1 minut poate determina creşterea valorilor
8	Clor seric	Roşu/verde
9	Colesterol seric	Roşu	Post 12 ore, nu se consumă alcool, nu se iau medicamente care influenţează rezultatul. Se poate consuma apă	Nu schimba dieta în ultimele 3 săptămâni
10	CPK (creatin fosfokinaza)	Roşu
11	Creatinina serică	Roşu	Pacientul nu consumă carne, ceai, cafea, medicamente. Evită efort fizic excesiv şi stresul	Evaluează funcţia renală
12	Fosfataza alcalină serică	Roşu	- se evită consumul de grăsimi animale înaintea efectuării recoltării - se recomandă post 12 ore
13	Glicemie	Roşu/gri	- pacientul nu mănâncă cel puţin 8 ore. Se recoltează dimineaţa înainte de administrarea medicaţiei antidiabetice orale sau insulinei - nu se prelungeşte postul mai mult de 16 ore	Screening pentru Diabet Zaharat, calcularea necesarului de insulină
14	Hemoglobina glicozilată	Gri/mov	Nu are legătură cu mesele	Evaluează pe termen lung, nivelurile serice medii ale glucozei
15	Trigliceride serice	Roşu	- pacientul nu mănâncă cel puţin 12 ore, nu consumă alcool 24 ore înainte - consumul grăsimilor în ultimele 2 săptămâni poate influenţa rezultatele	În formular se notează sexul şi vârsta pacientului Nu schimba dieta în ultimele 3 săptămâni
16	Uree serică	Roşu	- nu are legătură cu orarul meselor
17	T.T.G.O.		Se administrează doză standard de glucoză – la adulţi 75 gr la 300 ml apă şi 1,75 gr/Kg corp la copii
18	Magneziu seric Sodiu seric Potasiu seric	Roşu/verde	Nu are legătură cu orarul meselor
19	Proteine totale serice	Roşu	Menţinerea timp îndelungat a garoului poate creşte valorile
20	Lipoproteine serice (LDL, HDL, VLDL)	Roşu	12 ore înainte se evită postul fizic intens, post 12 ore. Nu se consumă alcool
21	Lactodehidrogenaza (LDH)	Roşu	Nu este necesar post alimentar	Este importantă pentru evaluarea extinderii IMA, evaluarea chimioterapiei şi a hemolizei