Over mannen, vrouwen en hun hormonen

Over mannen, vrouwen en hun hormonen

Een handleiding over wat hormonen zijn, hoe ze werken, meer in het bijzonder hoe de geslachtshormonen werken, hoe ze geregeld worden, welke effecten ze normaal hebben en tenslotte wat de strategieën zijn bij cross-gender therapie

Petra De Sutter ¹, Guy T’Sjoen ², Robert Rubens ²

1. vrouwenkliniek, 2. dienst endocrinologie, Universitair Ziekenhuis Gent, mede namens het Genderteam UZ Gent

1. Wat zijn hormonen?

Hormonen zijn signaalstoffen die door een orgaan (veelal klieren met inwendige secretie) worden aangemaakt, via het bloed worden getransporteerd door het lichaam, en op afstand op andere cellen, weefsels of organen een effect uitoefenen. Sommige hormonen worden aangemaakt in organen die enkel maar hormonen aanmaken (bvb de bijnier), andere worden aangemaakt in organen die ook nog een andere functie hebben (zoals de nieren of de moederkoek).

Enkele bekende voorbeelden van hormonen zijn insuline (aangemaakt in de alvleesklier), schildklierhormoon (thyroxine) dat in de schildklier wordt aangemaakt, cortisol, aldosteron en androgenen die in de schors van de bijnier worden aangemaakt (androgenen of mannelijke geslachtshormonen worden natuurlijk bij de man hoofdzakelijk in de teelbal aangemaakt), adrenaline dat in het merg van de bijnier wordt geproduceerd, en prolactine dat uit de voorkwab van de hypofyse afkomstig is (deze maakt ook nog hele reeks andere hormonen).

Indien men over hormonen spreekt, zal men het echter vaak hebben over de geslachtshormonen die in de geslachtsklieren worden geproduceerd. Bij de man maakt de teelbal testosteron aan, bij de vrouw worden oestrogenen en progesteron vooral in de eierstok aangemaakt. Hormonen worden dus op een bepaalde plek aangemaakt, en dan vervoerd naar een andere plaats in het lichaam waar ze een effect uitoefenen. Ze staan met andere woorden in voor de communicatie tussen organen.



2. Hoe werken hormonen?

Een hormoon zal binden op de cel waarop het effect moet worden uitgeoefend. Ofwel bindt het hormoon op een receptor op de celwand (als een sleutel die in een sleutelgat past), ofwel wordt het hormoon eerst in de cel opgenomen en oefent het daar dan zijn invloed uit. Zo gaan geslachtshormonen ter hoogte van een veelheid van cellen de aanmaak van specifieke eiwitten stimuleren via transcriptie van DNA en via eiwitsynthese. Deze eiwitten zorgen dan voor bepaalde veranderingen in het lichaam. Het eenvoudigste is dus hormonen te beschouwen als een soort specifieke regulator van een bepaald proces.

Zo zal groeihormoon instaan voor de groeispurt tijdens de puberteit, insuline voor de suikerhuishouding, schildklierhormoon voor het metabolisme (de energieverbranding en -huishouding), enz… Van groot belang is dat er steeds ook een vorm van terugkoppeling (feedback) bestaat. De veranderde celfunctie zal er voor zorgen dat de vrijstelling van het hormoon toeneemt of afneemt tot het effect optimaal is.

3. Wat zijn geslachtshormonen ?

Geslachtshormonen of sexhormonen zijn hormonen die voornamelijk in de geslachtsklieren of gonaden (testikel en eierstok) worden aangemaakt. Men spreekt ook wel van sex steroïden omdat deze hormonen een steroïdstructuur (de structuur van cholesterol) hebben. Ook de bijnier en de moederkoek maken echter deze hormonen aan. Hun belangrijkste functie is het instaan voor de geslachtsdifferentiatie (de specifieke verschillen tussen mannen en vrouwen) tijdens de prenatale periode (dus op het stadium van de foetus), zowel als tijdens de puberteit, wannneer de verschillen tussen de seksen natuurlijk heel erg uitgesproken worden.

Geslachtshormonen beïnvloeden niet alleen de inwendige (baarmoeder, zaadleiders enz…) maar ook de uitwendige geslachtsorganen (penis, clitoris, enz…). Verder zijn ze ook verantwoordelijk voor wat men het “seksueel dimorfisme” noemt, namelijk de uiterlijke verschillen tussen mannen en vrouwen die niets met de geslachtsorganen te maken hebben. Men spreekt in dit verband van de secundaire geslachtskenmerken. Zo zorgen de geslachtshormonen voor verschillen tussen mannen en vrouwen voor wat betreft het bot, de spieren, de groei, de hersenfunctie, enz...

4. Effecten van geslachtshormonen

Hoewel de geslachtshormonen allen steroïdhormonen zijn die heel erg op elkaar lijken (in het lichaam wordt progesteron omgezet tot testosteron dat op zijn beurt omgezet wordt tot oestradiol), zijn hun effecten heel erg verschillend. In de teelbal bij de man vinden twee processen plaats. Enerzijds worden zaadcellen aangemaakt, anderzijds produceert de teelbal ook het mannelijk geslachtshormoon, testosteron. Dit stimuleert zelf ook de zaadcelaanmaak, maar doet ook nog heel wat andere zaken bij de volwassen man: testosteron zorgt voor een mannelijke opbouw van het skelet, de spieren, het mannelijk beharingpatroon, kaalheid, agressiviteit, en libido.

Bij de vrouw wordt het oestradiol in de eierstok aangemaakt in de rijpende follikel (het eiblaasje), die groeit tijdens het eerste gedeelte van de menstruele cyclus. Dit is een belangrijk verschil met de man waar immers testosteron op vrij constante wijze wordt aangemaakt (er is bij testosteron wel een dag-nacht ritme): bij de vrouw gaat de oestradiolproductie op en neer met de cyclus. Na de eisprong (rond de 14^de dag van een 28-dagen-cyclus) wordt dan progesteron geproduceerd door de follikel in de eierstok. Progesteron heeft ook wel enkele specifieke effecten op het lichaam, maar zorgt vooral voor de omvorming van het baarmoederslijmvlies, zodat een eventuele bevruchte eicel zich kan innestelen en zo een zwangerschap kan ontstaan. Het vrouwelijk geslachtshormoon dat de meest indringende effecten op het lichaam uitoefent is het oestradiol. Oestradiol zorgt voor borstontwikkeling, de typisch vrouwelijke vetverdeling, een typisch vrouwelijk beharingpatroon, een zachtere huid, en tijdens de cyclus voor de opbouw van het baarmoederslijmvlies en de aanmaak van slijm ter hoogte van de baarmoederhals, zodat de zaadcellen er beter door kunnen zwemmen.




5. Regeling van de aanmaak en vrijstelling van de geslachtshormonen bij de vrouw

De regeling van de cyclus bij de vrouw is een ingewikkeld gebeuren. Vanuit de hersenen zullen bepaalde prikkels de hypothalamus (een bepaalde groep cellen in de hersenen) stimuleren om “gonadotrofine releasing hormoon” (GnRH) aan te maken. Deze stof stimuleert dan weer de hypofyse (een kliertje aan de basis van de hersenen) tot aanmaak van “follikel stimulerend hormoon” (FSH). Het FSH doet de follikel groeien. De hypofyse maakt echter ook “luteïnizerend hormoon” (LH) aan dat dan op zijn beurt de eisprong zal uitlokken als de follikel volgroeid is. Oestradiol en progesteron zorgen dan voor de opbouw van het baarmoederslijmvlies en als er geen zwangerschap optreedt zal dat slijmvlies afgebroken worden en uitgestoten worden tijdens wat we de menstruatie noemen.

Veel factoren kunnen dit schema verstoren, en zo zullen bijvoorbeeld stress, vermagering en ondervoeding de hersenprikkels stilleggen die de cyclus op gang moeten brengen zodat de vrouw geen eisprong (en dus ook geen menstruatie meer) zal hebben.

6. Hormonaal bepaalde genderverschillen

Veel, maar niet alle verschillen tussen de seksen zijn hormonaal bepaald. Een aantal van die verschillen worden reeds tijdens de prenatale periode (tijdens de zwangerschap) bepaald - men vermoedt trouwens dat de typische hersenverschillen tussen mannen en vrouwen reeds op het foetaal stadium tot stand komen- , maar de meeste verschillen worden duidelijker tijdens de puberteit. Onderstaande tabel geeft een aantal van de meest opvallende kenmerken weer die verschillen tussen mannen en vrouwen.

Ook op de hersenen oefenen geslachtshormonen invloed uit. Vooral bij de vrouw werd de invloed van oestradiol op de hersenfunctie onderzocht. Het staat vast dat oestrogenen het geheugen en denkproces stimuleren en een beschermend effect ter hoogte van de hersenen uitoefenen. Zo beschermen ze tegen een vroegtijdig optreden van de ziekte van Alzheimer. Dat schommelingen in het oestradiol een grote invloed uitoefenen op het gemoed is wel bekend

Denken we maar aan het premenstrueel syndroom, de periode voor en tijdens de menstruatie wanneer veel vrouwen een grotere emotionele labiliteit en depressieve gevoelens ervaren. Ook na een bevalling of tijdens de eerste jaren van de menopauze kunnen (te) lage oestrogeenspiegels zorgen voor depressies. Tijdens de cyclus is ook aangetoond dat vrouwen het meest verbaal zijn rond het ogenblik wanneer de oestrogenen het hoogst zijn (net voor de eisprong).

Bij de man gaat testosteron tekort gepaard met met een typische groep van symptomen zoals verminderde vitaliteit, depressieve neiging en minder plezier hebben in het leven, ongunstige veranderingen in het humeur en het karakter, slaapstoornissen, verminderd concentratievermogen en verminderde spierkracht. Tekenen van seksuele dysfunctie , erectiezwakte, te kort durende erectie, verminderde libido en dergelijke horen hier ook bij.

Effecten van optimale testosteron substitutie zijn een snelle verbetering van geheugen, humeur en algemeen welbevinden en een normalisatie van het slaappatroon. We zien opnieuw een afname van de vetmassa in het voordeel van de spier massa; mogelijk is er ook een verbetering in spierkracht. Ook kan er een verbetering van de botdensiteit optreden. Tenslotte is weer een verbetering in het libido en de seksuele functie.

Het is echter belangrijk te begrijpen dat al deze verschillen tussen mannen en vrouwen niet alleen het gevolg zijn van hormonen, doch ook van opvoeding en maatschappelijke inzichten in genderverschillen. Men spreekt in dit verband dan ook beter over gender dan geslacht of sekse. Onderstaande figuur geeft dit verschil goed weer.

Tenslotte dient gezegd dat mannelijk en vrouwelijk gedrag minder ver uit elkaar liggen dan meestal wordt aangenomen. Zo verschilt het gedrag binnen een groep mannen of een groep vrouwen tussen individuen van hetzelfde geslacht doorgaans veel meer dan de gemiddelde verschillen in genderspecifiek gedrag tussen beide geslachten!

7. Soorten geslachtshormonen

Als men over hormonen spreekt, moet men het onderscheid maken tussen natuurlijke hormonen en synthetische (kunstmatig gemaakte) hormonen. Natuurlijke oestrogenen zijn bijvoorbeeld oestradiol, oestron, en oestriol. Het natuurlijke progestageen is progesteron en er zijn heel wat natuurlijke androgenen (testosteron, androsteendion, DHEAS). Synthetische oestrogenen zoals ethinyl-oestradiol (een bestanddeel van de contraceptiepil) zijn vele malen sterker dan de natuurlijke oestrogenen en hebben dan ook veel bijwerkingen. Zo heeft ethinyl-oestradiol een veel ongunstiger effect ter hoogte van de lever, de lipiden (vetstofwisseling), en de stolling dan natuurlijke oestrogenen.

Soms spreekt men ook over xeno-oestrogenen (“vreemde” oestrogenen) en dan doelt men op stoffen in het milieu die op de oestrogeenreceptor binden en een of ander effect uitoefenen, soms remmend, soms stimulerend. Chemische stoffen zoals PCB’s die zich in het milieu opstapelen kunnen dergelijke effecten uitoefenen en daardoor een verstorende invloed uitoefenen op het hormonaal stelsel van mens en dier. Meestal hebben ze slechts een zwak effect, maar ze worden toch verantwoordelijk geacht voor mogelijke (vervrouwelijkende) effecten op foetussen, vervrouwelijking van vissen en amfibieën, en de dalende spermakwaliteit bij de mens.
Fyto-oestrogenen (“planten”oestrogenen) zijn nog een klasse stoffen met een oestrogeen-achtige werking, die gevonden worden in sommige planten zoals lijnzaad, soja, en talrijke groenten. Men neemt doorgaans aan dat ze niet schadelijk zijn, eventueel zelfs tegen kanker beschermen, maar in elk geval een bijzonder zwakke werking kennen op de oestrogeenreceptor.

8. Cross-gender hormoontherapie

Bij cross-gender therapie zal men proberen de eigen hormoonsecretie af te remmen en zal men hormonen van de gewenste sekse toedienen.

8. 1. Man -> Vrouw hormoontherapie

Hier zal men gebruik maken van medicamenten die de productie van testosteron afremmen (wat alleen nodig is bij pre-op transseksuelen, want na de operatie zijn de bronnen van testosteron productie, namelijk de teelballen, niet meer aanwezig) en daaraan oestrogenen toevoegen. Zo zullen geleidelijk aan de secundaire mannelijke geslachtskenmerken verdwijnen en meer vrouwelijke kenmerken ontstaan. Oestrogenen zijn natuurlijk nadien levenslang noodzakelijk.

8.1.1. Anti-androgenen
Hiervan zijn er twee soorten medicamenten op de markt. Eenvoudig gesteld leiden ze tot een remming van de testosteron aanmaak en/of het blokkeren van de androgeenreceptor. Gewenste effecten zijn vermindering van de libido (minder erecties), minder beharing, en minder kaalheid. Bijwerkingen zijn echter niet gering: vermoeidheid, lusteloosheid, depressiviteit, spierzwakte, botontkalking, en onvruchtbaarheid. Anti-androgenen zijn in ons land beschikbaar in tabletvorm: cyproteron-acetaat of Androcur® of Cyproplex® (dosering 50 tot 100 mg/dag) of spironolactone (Aldactone® of de ”plaspil”) in een dosering van 100 tot 200 mg/dag.
GnRH analogen waarbij een chemisch reversibele castratie uitgelokt wordt, worden momenteel niet gebruikt als anti-androgeen gezien de dure kostprijs.
8.1.2. Oestrogenen
Oestrogenen onderdrukken eveneens de testosteronproductie en zullen anderzijds leiden tot vervrouwelijking: borstgroei, zachtere huid, veranderende vetverdeling, emotionaliteit neemt toe. Bijwerkingen zijn een verhoogd risico op trombose (dit geldt vooral voor rooksters en is meer uitgesproken bij tabletten dan andere toedieningsvormen), en een eventuele stijging van het prolactine. Dit brengt met zich mee dat gebruik van oestrogenen slechts verstandig is onder strikt medische controle.
Oestrogenen zijn op de markt verkrijgbaar onder talrijke toedieningsvormen. Er bestaan tabletten die ethinyl-oestradiol bevatten (enkel in combinatie met progestagenen onder vorm van contraceptiepillen of op magistraal voorschrift. Ze zijn sterk feminiserend, doch brengen een hoger tromboserisico met zich mee dan de andere vormen. De dosering die men gebruikt is 10, 20 tot 50 µg/dag.
Ook oestradiol valeraat (Progynova®) is in tabletvorm verkrijgbaar en heeft een veiliger profiel dan ethinyl-oestradiol (dosering 2-4 mg/dag). Tenslotte zijn er ook de geconjugeerde oestrogenen (Premarin®) die uit paardenurine worden gewonnen en die heel populair zijn in de V.S. (1,25 mg/dag).

Inspuitingen met oestrogenen die slechts om de paar weken dienen te worden toegediend bestaan niet in ons land (wel in Duitsland: Progynon® depot).

Heel veilig, omdat het oestrogeen rechtstreeks in het bloed wordt opgenomen zonder dat het de lever moet passeren, zijn de pleisters (100 µg om de 3 dagen) zoals Climara®, Dermestril®,Estraderm®, Systen® en talrijke andere merken. Pleisters zijn wel relatief duur.

Oestradiol kan ook op heel veilige wijze langs het neusslijmvlies worden opgenomen (onder de vorm van een neusspray: Aerodiol® (2x2 puffs/dag)) of via de huid (Oestrogel® (2 doses /dag)).

8.1.3. Progesteron
Niet iedereen is het erover eens dat progesteron noodzakelijk is voor een volledige feminisatie, en dit wordt dan ook doorgaans niet toegepast. Sommigen vermoeden dat de ontwikkeling van de borsten vollediger zou zijn en vooral minder pijnlijk.
8.1.4. Wie mag geen hormonen toegediend krijgen?
Sommige mensen hebben een verhoogd risico op complicaties ten gevolge van oestrogenen (tromboserisico) en zullen daarom beter geen oestrogenen gebruiken. Oestrogenen zijn absoluut verboden bij ernstige hypertensie (hoge bloeddruk), een gekend risico op trombose, een voorgeschiedenis van een hersenbloeding of – trombose en tenslotte ernstige leverziekten. Oestrogenen zijn relatief tegenaangewezen (onder strikte medische controle dus misschien toch toegelaten) bij rooksters, indien er een familiale geschiedenis van borstkanker bestaat, bij een verhoogd prolactine, of ernstige obesitas (overgewicht).
In elk geval is het voor iedereen die oestrogenen wenst te gebruiken dus verstandig om niet te roken, het gewicht en de bloeddruk onder controle te houden en gezond te eten.


8. 2. Vrouw -> Man hormoontherapie

Bij het toedienen van testosteron aan VM ontstaat een mannelijke lage stem. Onderhuidse vetverdeling verandert in mannelijke richting. De menstruatie stopt. Er is toename van libido en er is een (beperkte) groei van de clitoris. Spierkracht neemt toe. De huid wordt ruwer en vettiger. Baardgroei treedt op en er is een ontstaan of toename van lichaamsbeharing. Zoals bij veel mannen kan er ook hoofdhaarverlies voorkomen. Er treed wat borstatrofie op, waardoor de borsten wat slapper en kleiner lijken.

8.2.1 Progestagenen

Hier zal men gebruik maken van medicijnen die de menstruatie tegengaan. Een hoge dosis progesteron onder vorm van Orgametril® 5 mg of Provera® 10 mg zal dagelijks worden ingenomen (enkel tot aan de geslachtsaanpassende heelkunde). In tweede fase wordt testosteron aan de behandeling toegevoegd.

8.2.2 Testosteron
De optimale testosteron toediening moet pogen de hormonale situatie van de jonge man na te bootsen. Er wordt gemikt op een "normale" testosteron concentratie in het bloed, liefst met herstel van normale dag-nacht schommelingen (hoger in de vroege morgen en voormiddag, lager in de namiddag, de avond en het begin van de nacht), met een normale verhouding tussen 5-alfa-dihydrotestosteron (DHT, een afbraakproduct) en testosteron en tussen oestradiol en testosteron.. Best is er geen eerste doorgang (first passage) van steroidhormonen doorheen de lever en is er geen locale hinder of irritatie ter hoogte van de aanbrengplaats bij uitwendige toediening. Discretie en betaalbaarheid van de behandeling worden in acht genomen.
Sinds geruime tijd zijn testosteron-esters voor intra-musculaire toediening ter beschikking (Sustanon®). Deze producten worden in een spier geïnjecteerd om de 2 à 3 weken. Ze hebben evenwel enkele belangrijke nadelen, met name het niet respecteren van de dag-nacht schommelingen en de zeer veranderlijke concentratie van testosteron in bloed. Als gevolg van het tijdelijke teveel aan testosteron treden neveneffecten op, waaronder verhoging van het aantal rode bloedcellen en verlaging van het goede HDL-cholesterol. Patiënten rapporteren ook belangrijke schommelingen in hun psychische en fysieke toestand in de loop van de periode tussen twee inspuitingen.

Testosteron-derivaten voor orale toediening, zoals het Testosteron Undecanoaat (Andriol®, Undestor®) hebben een relatief zwak androgeen effect en vergen een hoge dagelijkse dosis (200 - 240 mg); dit komt neer op inname van 4 à 6 tabletten per dag. Er is versterkte omzetting tot DHT, met onnatuurlijk hoge spiegels hiervan in het bloed.

Testosteron huidpleisters leveren het testosteron via de huid af (Androderm®), zonder eerste doorgang door de lever, en met redelijk respect voor de dag-nacht schommelingen. De huidige pleisters (voorlopig niet beschikbaar in België) zijn evenwel weinig discreet, kunnen locale irritatie veroorzaken, en belasten het milieu vermits niet meer dan 20% van het testosteron uit de pleister wordt opgenomen.

Nieuwe preparaten (bvb. Androgel®, of langwerkende inspuitbare vormen van testosteron undecanoaat) zijn momenteel in ontwikkeling en zullen binnen afzienbare tijd ter beschikking komen om aan de niet-voldane vraag naar een testosteron behandeling te voldoen.

8.3.3 Wie mag geen mannelijk hormoon krijgen?
Er zijn weinig redenen om testosteron te onthouden aan een patiënt. Bij bestaande leverfunctieproblemen is extra voorzichtigheid geboden, omdat door testosteron levertesten verder kunnen stijgen. Ernstig overgewicht en belangrijke hypercholesterolemie worden best aangepakt voor het opstarten van testosteron behandeling.

9. De plaats van de hormoontherapie in het transitieproces.

We kunnen deze tekst niet eindigen zonder even te blijven stilstaan bij de plaats van de hormoontherapie in het volledige transitieproces. De transitie van de transseksuele mens start met de bewustwording van het feit dat er een gender identiteitsstoornis (GID) aanwezig is. Of de GID zich uit als travestie, transgenderisme of transseksualiteit, op een bepaald moment zal de transseksuele persoon komen tot zelfdiagnose. Na een lange en moeizame weg leidt dit tot zelfacceptatie en toename van het zelfvertrouwen en zal men meestal zijn toevlucht nemen tot de medische wereld. De endocriene en psychologische diagnostische fase is vooral bedoeld om psychiatrische problematiek (persoonlijkheidsstoornissen, schizofrenie, lichaamsdysmorfisme) uit te sluiten, evenals interseksualiteit. Eveneens wordt de ernst van de GID ingeschat. Klassiek volgt dan de “real-life experience” waarbij de persoon in het gewenste gender gaat leven. Dan volgt de hormoontherapie, evenals andere cosmetische ingrepen, laserepilatie bij MV-TS’n enz.… Aan het einde van het verhaal staat dan de geslachtsaanpassende operatie (SRS) en de volledige detransseksualisatie, evenwel gevolgd door levenslange hormonale behandeling.

Hoewel dit schema nauwgezet gevolgd wordt, zien we toch een evolutie in het toepassen van deze “standards of care”. Na de periode van een jaar diagnosestelling bij de psychiater, kan het nu inderdaad eigenlijk wel dat iemand met hormoonbehandeling start nog voor de “real-life experience”, vermits deze hormoontherapie de passabiliteit uiteraard zal vergemakkelijken. Ook epilatie en sommige kleinere cosmetische ingrepen worden vaak uitgevoerd nog voor men full-time van gender verandert. De meeste genderteams zijn de dag van vandaag afgestapt van het vroegere “hokjesdenken” en zijn bereid om patiënten te begeleiden en te helpen, die misschien niet de ganse weg willen gaan, die de weg in stukjes willen gaan. Toch denken wij dat een continue begeleiding met goed afgesproken hormonale behandeling en chirurgische geslachtsaanpassing uiteindelijk tot grotere patiëntentevredenheid zal leiden. Wij denken oprecht dat het beter is niet op eigen houtje met hormoonbehandeling te starten, doch dit steeds onder medische begeleiding te laten plaatsvinden, zelfs al is SRS niet het uiteindelijke doel.