Authors: Jan Basile, md, Michael j bloch, md, facp, fash, fsvm, fnla section Editors

Choice of initial antihypertensive agents — Multiple guidelines and meta-analyses

conclude that the degree of blood pressure reduction, not the choice of antihypertensive

medication, is the major determinant of reduction in cardiovascular risk in patients with

hypertension [

48,50-52

]. Recommendations for the use of specific classes of

antihypertensive medications are based upon clinical trial evidence of decreased

cardiovascular risk, blood pressure-lowering efficacy, safety, and tolerability. Most patients

with hypertension will require more than one blood pressure medication to reach goal

blood pressure. Having multiple available classes of blood pressure medication permits

clinicians to individualize therapy based upon individual patient characteristics and

preferences.

Some patients have a “compelling” indication for a specific drug or drugs that is unrelated

to primary hypertension (

table 10

). If there are no specific indications for a particular

diastolic if out-of-office readings are not available)

Patients with an out-of-office blood pressure (mean home or daytime ambulatory)

≥

130 mmHg systolic or ≥80 mmHg diastolic (or, if out-of-office readings are

unavailable, the average of appropriately measured office readings ≥130 mmHg

systolic or ≥80 mmHg diastolic) who have one or more of the following features:

●

Established clinical cardiovascular disease (eg, chronic coronary syndrome [stable

ischemic heart disease], heart failure, carotid disease, previous stroke, or

peripheral arterial disease)

•

Type 2 diabetes mellitus

•

Chronic kidney disease

•

Age 65 years or older

•

An estimated 10-year risk of atherosclerotic cardiovascular disease of at least 10

percent (

calculator 1

)

•

---

medication based upon comorbidities, most guidelines and recommendations, including

the 2017 ACC/AHA guidelines, recommend that initial therapy be chosen from among the

following four classes of medications [

4

]. (See 

"Choice of drug therapy in primary (essential)

hypertension"

.)

A systematic review of the available data published in conjunction with the 2017 ACC/AHA

guidelines demonstrated no significant difference in cardiovascular mortality between

patients treated with these four drug classes [

53

].

Additional considerations in choice of initial therapy: