1 T. C. Sağlik bakanliği bakirköy dr. Sadġ konuk eğĠTĠm ve araġtirma hastanesġ
Yüklə 1,13 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
52
TARTIġMA Kronik böbrek hastalığı organik, mental ve psikososyal ciddi sorunların geliştiği bir tablodur (52). Diyaliz , böbrek hastalarının yaşam süresini uzatan önemli bir tedavi metodudur. Bununla birlikte çalışma kapasitesinin bozulması, fiziksel aktivitenin azalması, aile içi sorunlar ve cinsel sorunlar gibi bazı psikososyal güçlükler tedavinin sürdürülmesini güçleştirmekte, hastalık sürecini ve tedaviyi olumsuz etkilemektedir (53).
Renal replasman tedavisinin amacı SDBY olan hastaların yaşamlarına optimal düzeyde devam etmelerini sağlamaktır (54). Renal replasman tedavilerindeki artan bilgi ve teknolojiye rağmen SDBY hastalarının morbidite ve mortaliteleri hala yüksektir (7,8,9,55). Hastanın yaşam kalitesinin arttırılması için hastaya uygun diyaliz tedavisinin yapılması ve yaşam kalitesini etkileyen faktörlerin bilinmesi gerekir (36-56).
Günümüzde diyaliz tedavisinin yalnızca yaşam süresini uzatmak amacıyla değil, aynı zamanda yaşam kalitesini geliştirmek bakış açısıyla uygulanması gerektiği görüşü ağırlık kazanmıştır (57-58).
Psikiyatrik sendromların ortaya çıkmasında en önemli faktör kuşkusuz kronik hastalığın kendisidir. Ancak ortaya çıkan bu komplikasyonlar tedavi edilmezlerse, doğrudan fiziksel hastalığın seyrini ve morbiditesini olumsuz etkileyeceklerdir (59). Kronik bedensel hastalığı olanlarda ruhsal bozukluk oranı olmayanlara göre anlamlı düzeyde yüksek bulunmaktadır (60,61,62).
Son yıllarda yapılan çalışmalar, gerek klinik ve epidemiyolojik özellikleri, gerekse tedaviye yanıtları yönünden depresyon ve anksiyete bozukluklarının ortak özelliklerini ortaya koymaktadır. Anksiyete ve depresyonun birlikte görülme oranı % 9-40‟tır. İki bozukluğun bir arada bulunması, hastalarda ortaya çıkabilecek güçlükleri daha da artırabilmektedir (63).
53
Bireyin hastalığa gösterdiği anksiyete ve depresyon gibi tepkiler, onun hastalıkla baş etme biçimini ve gücünü doğrudan etkilemektedir. Hastalar, hastaneye yatmanın stresi oluştuğunda ve daha fazla tehdit hissettiklerinde normal baş etme yeteneklerini kullanmakta güçlük çekmektedirler (64,65).
Depresyon ile örtüşen ve hemen hemen ona en yakın olan fizyolojik yapının anksiyete olduğu, genellikle depresyonun anksiyete ile ilişkilendirildiği bildirilmiştir (66).
Depresyonu nedeniyle ızdırap içinde olan hasta, fiziksel hastalığının yol açtığı bedensel belirtilerini daha ağır yaşar. Bu durum tıbbi hastalığının gidişini daha da kötüleştirmekte, meslek, aile ve sosyal ilişkilerde yetersizliklere yol açmakta, yaşam kalitesini bozmaktadır. Hastanın tıbbi sağaltıma direnmesi ile iyileşmesi gecikir ve bunun sonucunda, sağaltım süresi uzar, yinelenen hastane yatışları ile sağlık giderleri yükselebilir (67).
Kronik hastalığın türü ne olursa olsun bireylerin günlük yaşam aktivitelerini yapamaması, güçsüzlük, hastalık semptomları, hastaların fiziksel iyilik halinde bozulmalara ve yaşam kalitesinin olumsuz etkilenmesine neden olmaktadır (68,69).
Son yıllarda SDBY‟nde yaşam kalitesi artık biyokimya değerleri, hospitalizasyon oranları, hayatta kalım ve mortalite gibi tedaviye yanıt kriterlerinden biri olarak kabul edilmektedir (70). Yaşam kalitesinin tam bir tarifini yapmak güç olmakla birlikte genel bir iyilik hali olarak tarif edilebilir. Dünya Sağlık Örgütü‟nün “sadece hasta veya özürlülüğün bulunmaması değil fiziksel, psikolojik ve sosyal olarak tam bir iyilik hali” şeklinde yaptığı sağlık tanımı bir anlamda Yaşam Kalitesi kavramını sağlık tanımına eklemiş bulunmaktadır (71).
Yaşam kalitesini ölçen bir aracın kişinin fiziksel işlevselliğinin yanı sıra sosyal ve psikolojik işlevselliğini de ölçmeye yönelik boyutları olması gerekmektedir. SDBY‟nde yaşam kalitesi toplum ortalamasına göre düşük bulunmakta, bu fark fiziksel komponentlerde daha belirgin olarak bulunmakta ve hastalığın gidişatı boyunca yaşam kalitesindeki azalma da fiziksel komponentte daha belirgin olmaktadır (72). 54
Kronik hastalıklar hastanın kendisi kadar yakınlarını da etkiler. Kronik hastalığın eşliğinde uzamış yaşam hem hasta, hem de ailesi için bazı zorluklara ve kısıtlamalara neden olabilmektedir.
Yaşam süresi uzadıkça kronik hastalıkla geçen süre de artmakta ve hem hastanın kendisi, hem de aynı evde yaşayan yakınları bu kronik hastalık ve beraberindeki stres faktörleriyle daha uzun süre karşı karşıya kalmakta, hastalığın ilerlemesine uyum göstermek zorunda kalmaktadırlar (73). Yapılan çalışmalarda; kronik böbrek yetmezliği hastalarının en büyük destek kaynağının aileleri olduğu tespit edilmiştir (74).
KBY bir aile hastalığı olarak görülmüştür (75,76). Bu tanım özellikle diyaliz hastaları için daha belirgin bir tanımlamadır. Çünkü; diyaliz hastalarında aile içinden biri diyaliz partneri olarak davranmakta ve
diyalizle ilgili bütün sorunlarla muhatap olabilmektedir. Bu durumda diyalizden en çok etkilenen kişi hasta ile ilgilenen kişi olabilmektedir, hatta pek çok çalışma bakım gösterenlerin, ruh sağlığı ve yaşam kalitesi açısından bu durumdan etkilendikleri saptanmıştır (77,78,79). Bakım vermek ailelere önemli bir yük getirir. Resmi bakıcı olmayan (ücret karşılığı bakan kişi değil, gönüllü olarak, hastanın yakın çevresi, aile üyelerinden gibi..) kişiler aralarında yüksek stres düzeyleri, depresyon, düşük öznel iyilik hissi, fiziksel sağlık ve kendine yeterlilikte azalmanın da yer aldığı önemli sağlık sorunlarıyla karşılaşırlar (14,15). Bu yük, bakım alan kişiyle ilişkilerdeki önemli değişimlerle daha da alevlenir (17,16).
Çalışmamızda 18-80 yaş arasında toplam 63 hastanın %54‟ü kadın, %46 „sı erkektir. Türk Nefroloji Derneğinin 2007 registry raporuna göre düzenli HD ve SAPD programındaki hastaların cinsiyet dağılımına baktığımızda erkek hasta oranını daha çok görmekteyiz (HD:%56,1 erkek hasta. SAPD:%51,2 erkek hasta) (19).
Hastalık süreleri 6 ay ile 168 ay arasında değişmektedir. Eğitim düzeylerine baktığımızda çoğunluğu %60.3 oranında ilkokul mezunu 55
oluşturuken, sadece %3.2 lik kısmını üniversite mezunu oluşturmaktadır.
Bununla beraber bakım verenleri 15-75 yaş aralığında olup, bunların %66.7‟si kadın , %33.3‟ünü erkekler oluşturmaktadır. Bakım veren konumundakilerin %49.2‟sini eşler, %20.6 sını çocuklar, %30.2 lik kısmınıda diğer yakınları (gelini,kardeşi,annesi ..) oluşturmaktadır.
Aile içinde çoğunluğunda bakım veren konumunda eşler vardır. Daha sonra çocuklar, aile içindeki diğer kişiler gelmektedir (80). Aile içinde primer bakımdan sorumlu olan kişi çoğunlukla eşlerdir (80).
Eşlerine bakan kadın bakım verenler de, erkek eşler ve diğer aile bireylerinden daha fazladır. Bizim çalışmamızda da bakım veren konumundan sorumlu olanların çoğunluğunu eşler oluşturmaktadır.
Bakım verenlerin eğitim durumlarına baktığımızda, çoğunluk olarak %55.6 oranında ilkokul mezunları oluştururken, en az olarak %4.8 oranında üniversite mezunu bulunmaktadır. Bu sonuçlara bakıldığında hem hasta, hemde bakım veren grubunda eğitim düzeylerinin birbirlerine yakın olduğu görülmektedir.
Çalışmamızdaki diyaliz
hastalarının primer
hastalık sebeplerinden çoğunluğun sebebi bilinmemekle beraber (%28.6), tespit edilen sebepler içerisinde en fazla neden olarak HT ( %27 oranında) görülmektedir. Diğer nedenler; DM, IGA nefropatisi, RPGN, ağırlıklı olarak sayılabilir. Türk Nefroloji Derneğinin 2007 registry raporuna göre etyolojide en çok görülen neden HT daha sonra DM olarak bulunmuştur. Son dönem böbrek yetmezliği etyolojisinde yüksek oranda bulunan hipertansiyonun primer mi, yoksa renal yetersizliğe mi bağlı olduğu tartışmalıdır (19).
Depresyon ve anksiyete gibi psikolojik hastalıklar diyaliz hastalarında birbirine eşlik eden ve çok rastlanan problemlerdendir (81). Diyaliz hastalarında normal topluma oranla depresyon ve anksiyete daha çok görülmektedir. Bunların gerek yatarak ya da ayakta tedavileri, gerekse aramızda yaşayan insanlardaki birlikte bulunma prevalansının belirlenmesi, birlikte bulunduklarında hasta
56
üzerindeki etkilerinin değerlendirilmesi hem klinik hem de akademik yönden gereklidir (82).
Çalışmamızdaki hastaların anksiyete puanları 0 ile 18 arasında değişmekte olup; ortalaması 8.61±5.30‟dur, depresyon puanları 0 ile 21 arasında değişmekte olup; ortalaması 8.36±5.72‟dir. Bakım verenin
Anksiyete puanları 0 ile 20 arasında değişmekte olup; ortalaması 7.15±5.06‟dır. Depresyon puanları 0 ile 20 arasında değişmekte olup; ortalaması 6.46±5.03‟tür.Hastalardaki anksiyete, depresyon puan ortalamaları, bakım verenlerinden daha yüksektir. Aydemir Ö ve ark. ’ nın yaptığı HAD Türkçe form geçerlilik ve güvenilirlik çalışmasında,
kesme noktasının, HAD anksiyete alt ölçeği için 10 ve depresyon alt ölçeği için 7 olduğu bulunmuştur. Zigmond ve Snaith (1983) geliştirme çalışmasında her iki alt ölçek için “7 ve aşağısı” hasta olmayan, “8-10” arası sınırda hasta ve “11 ve yukarısı” için belirgin hasta değerlendirmeleri uygun görmüşlerdir.
Çalışmamızda hastaların HAD anksiyete ve depresyon ortalamaları Türkçe geçerlilik ve güvenilirliğe göre sınırda hasta düzeyine uyduğu bulunmuştur. Bununla birlikte Özgür B ve ark.‟nın yaptığı çalışmada hastaların HAD‟nden elde edilen anksiyete puan ortalaması 12.81±2.95 ve depresyon puan ortalaması 8.24±2.18 olarak saptanmış olup (83) ,bizim çalışmamızdaki hastaların anksiyete puan ortalaması düşük, depresyon puan ortalaması ile uyumlu görülmüştür.
Çalışmamızdaki bakım verenlerin çoğunluğunu eşler
oluşturmakla birlikte bunu, çocuklar ve diğer yakınları takip etmektedir. Tek tek bunların anksiyete ve depresyon puanlarına baktığımızda; eşlerde en düşük görülmekle birlikte, çocuklarda anksiyete puanı düşük, depresyon puanı Türkçe form güvenilirlik çalışmasıyla uyumlu, diğer yakınlarda ise yine anksiyete puanı düşük, depresyon puanı Türkçe form güvenilirlik çalışmasıyla uyumlu bulunmuştur. Fakat bakım verenlerin hastaya yakınlık durumuna göre ayrı ayrı incelendiğinde ortaya çıkan bu fark istatistiki olarak anlamlılık düzeyine erişmemiştir.
Çalışmamızda Zarit ölçeği puanları 23 ile 100 arasında değişmekte olup; ortalaması 51.76±16.21‟dir. Bakım verme yükü 57
ölçeğinin Türkçeye uyarlamak, geçerlilik ve güvenilirliğini değerlendirmek amacıyla yapılan çalışmada, ölçeğin faktör analizi sonunda tek boyutlu olarak kullanılabileceği belirlenmiş ve ortalaması 20.37±16.54 olduğu saptanmıştır. Bizim çalışmamızdaki Zarit puan ortalaması Türkçe geçerlilik çalışmasının üzerinde tespit edilmiştir, burada burada bakım verenlerde bakım verme yükünü oldukça yüksek görmekteyiz.
Yaptığımız çalışmada bakım veren kişinin yakınlık derecesine göre Zarit puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
Ancak bakım verenin yaşı ile bakım verenin Zarit puanı arasında pozitif yönde, %26.4 düzeyinde ve istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmaktadır (p<0.05).
Yaşları
15 ile 75 arasında değişmekte olan bakım veren grubumuzda yaş ortalaması arttıkça bakım verme yükününde arttığı görülmektedir.
Hastalar yaşamlarındaki değişikliklere alışmak ve bunlarla birlikte yaşamayı öğrenirken birçok psikolojik ve fiziksel faktörün etkisinde kalabilecekleri gibi, yeni yaşam tarzına bağlı fiziksel ve psikolojik sorunlar da geliştirebilirler. Tüm bunlar bireylerin yaşam kalitelerini olumsuz yönde etkileyebilir (57).
Hastaların SF-36 yaşam kalitesi puanlarına baktığımızda fiziksel rol fonksiyon ve emosyonel rol fonksiyon ortalamalarının düşük olduğu görülmüştür.Yani fiziksel sağlık sorunlarına bağlı rol kısıtlılıkları çalışma saatleri ya da günlük aktivitelerden kaynaklanan fiziksel sağlık sorunlarına etkileri ve çalışma ya da günlük aktiviteler üzerine depresyon ya da anksiyete gibi emosyonel sorunların etkisinin daha çok görüldüğünü söyleyebiliriz. Çalışmamızda ki hastaların depresyon ortalamasının yüksek olması belki de yaşam kalitesindeki emosyonel rol durumunun düşüklüğü ile orantılı olabilir.
Bunun yanında bakım verenin SF-36 yaşam kalitesi ölçeğine baktığımızda genel sağlık skorunun endüşük olduğu yani bakım verenlerin kendi sağlıkları konusunda , hastalar kadar olmasa da yine de endişeli olduklarnı görmekteyiz.
58
Angelica G.‟nin çalışmasında hastalardaki SF-36 skorlarındaki en düşük ortalama fiziksel fonksiyon ve genel sağlığa ait iken, bakım verenlerinde ise mental sağlık başta olmak üzere sosyal fonksiyon ve fiziksel fonksiyon da görülmektedir (84 ).
Hem hasta grubunda, hem de bakım verenlerde yaşam kalitesi puanları arasında farklılıklar olması elbette birçok değişkenden etkilenmektedir. Cinsiyet farklılığı, yaş, öğrenim durumu, evli veya bekar oluşu, aile tipi, gelir düzeyi , diyaliz süresi, hastanın tedavi modaliteleri gibi. Acaray A‟nın dializ hastalarında yaptığı çalışmasında bu faktörlerin yaşam kalitesine etkilerini görmekteyiz (85).
Yapılan bir çalışmada Kısa form 36‟nın (SF-36), fiziksel ve ruhsal bölümlerindeki her 1 puanlık iyileşmenin mortalite ve hastane yatışı oranlarında %2 azalmayı getirdiği; diğer yandan “hastalığının kronik seyirli olduğunu bilme ve bilinçlenme düzeyinin artışı” ile, hastalık üzerindeki bireysel kontrol yükselirken, duygusal tepki düzeylerinin azaldığı belirlenmiştir (86).
Bu nedenledir ki diyaliz hastaları, zamanlarının önemli bir bölümünü diyalizde geçirdiklerinden sosyal, mental , fiziksel yönden etkilenen ve yaşamları kısıtlanan bu kişilerin takibinde SF-36‟nın ne kadar önemli olduğunu görmekteyiz.
Zarit puanı ile hastanın fiziksel rol fonksiyon puanı, zindelik yorgunluk puanı, genel sağlık puanı arasında negatif yönde ve istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmaktadır (p<0.05).
Zarit puanı ile hastanın mental sağlık puanı, hastanın sosyal fonksiyon puanı ,ağrı puanı arasında negatif yönde ve istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bir ilişki bulunmaktadır (p<0.001).
Hastada fiziksel rol fonksiyon, zindelik yorgunluk ve genel sağlık azaldıkça bakım verende bakım verme yükü artmaktadır, bununla birlikte hastadaki, mental sağlık , ağrı ve sosyal fonksiyondaki azalma bakım verenlerindeki yüke etkisi daha çok olmaktadır.
59
Diyaliz hastalarında makinaya veya torbaya bağımlılığı, ailevi, mesleki, toplumsal işlevselliklerindeki azalmalarda hastalardaki anksiyete ve depresyonun kökenini oluşturmaktadır.
Çalışmamızda hastalardaki anksiyete ve depresyon arttıkça, bakım verenlerinde de bakım verme yükünün arttığı gözlenmiştir. Zarit puanı ile hastalardaki anksiyete arasında ileri düzeyde anlamlılık varken (p<0.001), depresyon ile arasında da istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmaktadır (p<0.05).
Bakım verenleri incelediğimizde, bakım verendeki anksiyete ve depresyon arttıkça, bakım verme yüklerinin de arttığını görmekteyiz. Zarit puanı ile anksiyete ve depresyon puanları arasında ileri düzeyde anlamlı bir ilişki bulunmaktadır (p<0.001).
Shreiner‟in yaptığı çalışmada Zarit bakım verme yükü ölçeğinde 24 ve üstü kesme puan alan bakım verenlerin %72‟sinde, muhtemel bir depresyon eğilimi gözlenmiştir (87). Bizim çalışmamızdaki bakım verenlerde de Zarit puanı arttıkça anksiyete ve depresyon puanının arttığını görmekteyiz ve bu da literatürle uyumlu görülmektedir.
Hastaların yaşam kalitesindeki bozulmanın, bakım verenlerde anksiyete ve depresyona da neden olduğunu görmekteyiz. Hastalardaki zindelik yorgunluk, mental sağlık, sosyal fonksiyon ve ağrı durumlarında bozulma oldukça, bakım verenlerinde anksiyete ve depresyon görülme oranı da artmaktadır. Çalışmamızda bakım verme yükü puanı ile hastanın mental sağlık, sosyal fonksiyon, ağrı ve zindelik komponentlerinde istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bir ilişki bulunmaktadır (p<0.001).
Bununla birlikte hastanın fiziksel fonksiyon puanı ile bakım verenin anksiyete puanı arasında negatif yönde istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunurken (p<0.05), fiziksel rol fonksiyon ve emosyonel rol fonksiyon ile bakım verenin depresyon puanı arasında negatif yönde istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmuştur (p<0.05). Bu nedenledir ki hastaların yaşam kalitesindeki düzelme bakım verenlerinde psikososyal düzelmeyi de beraberinde getirir.
60
Bizim çalışmamızdaki bakım verme yükü hastaların çoğunlukla, zindelik/yorgunluk, mental sağlık, sosyal fonksiyon ve ağrı durumundan, istatistiksel olarak da ileri düzeyde anlamlı olacak şekilde (p<0.001) etkilenmektedir. Yani hastalardaki fiziksel ve duygusal nedenlerle sosyal aktivitelerin kısıtlanması, akraba ve arkadaş ziyaretlerine gidememe, eve gelen ziyaretçilerin kısıtlanması, hastaların psikolojilerinde bozulma, fiziksel bir yorgunluk, enerji azlığı ve ağrılarının çok olması gibi durumlar arttıkça, bakım verenlerin bakım verme yükleri de artmaktadır.
Kronik hastalığa sahip kişilerin bakım verenlerinden , hangi bakım verenin daha fazla yük altında olduğunu , çalışma yapmadan bilmek mümkün olmayabilir.
Pablo Rebollo‟nun 220 hasta ve bakım verenlerinde yaptığı çalışmada diyaliz hastalarının fonksiyonel statü ve yaşam kalitesini bakım verenleri düşük bulurken, hemşire ve doktorlar daha yüksek bulmaktadır.Fonksiyonel statü ve yaşam kalitesindeki farklı değerlendirmeye neden olan hasta ve bakım verenlerindeki değişkenler ise a) bakım veren için ; bakım verme yükü (Zarit Scalasına göre), mental sağlık (SF-36‟nın mental komponenti), ve hastadaki ek hastalık varlığı b) hemşire için; hastanın fiziksel sağlığı (SF-36‟nın fiziksel fonksiyonu ve hastanın günlük aktivitelerdeki bağımsızlığı c) doktora göre ise hastadaki ek hastalık varlığı ve doktorun yaşı ve deneyimi. Çalışmalarında bakım verendeki mental sağlık komponenti düşük olduğunda, yüksek bakım verme yükünde ve hastada ek hastalık varlığında , bakım verenleri hastaların fonksiyonel statü ve yaşam kalitesini düşük algılamaktadır (88). Bizim toplumumuzda da hastanın yaşam kalitesi gerek yakınları gerekse sağlık personeli tarafından farklı algılanıyor olabilir. Tedavi ve prognozla ilgili bir değişken olduğu kabul edilmiş olan bu parametrenin objektif değerlendirilebilmesi amacıyla SF-36 gibi bir yaşam kalitesi ölçeğinin hasta takiplerinde rutin uygulamaya konulması yarar sağlayabilir.
Bununla birlikte bakım verenlerin yaşam kalitesine baktığımızda daha çok faktörün bakım verenlerin yükünü arttırdığını görmekteyiz. Bakım verendeki fiziksel aktivitelerin kısıtlanması,
|