Pediatri e noi viziuni în clasificarea artritei cronice juvenile ninel Revenco Catedra Pediatrie nr. 1 Usmf „Nicolae Testemiţanu”
Yüklə 1,58 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Rezumat
- Actualitate
- Obiective
- Rezultate
Adam Ianoş(Conducător ştiinţific – profesor universitar, d.h.ş.m., Svetlana Şciuca) Catedra Pediatrie Rezidenţiat şi Secundariat Clinic USMF “N. Testemiţanu” Summary The endoscopic characteristic of the inflammatory-destructiv lesions in the esophagealgastroduodenal mucosa in children with pathological gastroesophageal reflux The results of the study of 37 children whith esophagitis showed an riser frequency of the inflammatory lesions of the esophageal mucosa in age of 5 years old, when possible, the secretors functions of the gastric mucosa are established. Intensification of the inflammatory modifications of the gastro-duodenal mucosa in children of 10 years old is explained by the longer evolution of the disease and by neuro-hormonal particularities in this age. RezumatRezultatele studiului a 37 copii cu reflux gastroesofagian patologic (RGEP) ne relatează o frecvenţă mai mare a leziunilor inflamatorii ale esofagului de la vârsta de 5 ani datorată posibil stabilirii funcţiei secretorii complete ale mucoasei gastrice către această vârstă, agravarea modificărilor inflamatorii ale mucoasei gastroduodenale la copii de la vârsta de 10 ani, ce se explică prin durata mai mare a bolii şi prin particularităţile neuro-hormonale în această perioadă de vârstă. ActualitateRefluxul gastroesofagian este destul de frecvent în populaţia de copii şi variază după diferiţi autori de la 18 până la 25 % [1,8,10-13]. În literatura de specialitate foarte frecvent se întâlneşte o noţiune nozologică nouă – Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) ce se defineşte ca o maladie cronică recidivantă, condiţionată de dereglarea funcţiei evacuator motorie a zonei gastroesofagiene, caracterizată prin reflux spontan s-au regulat al conţinutului gastric în esofag cu apariţia tulburărilor funcţionale şi/sau a leziunilor anatomopatologice ale mucoasei esofagului distal (OMS). Actualitatea şi complexitatea problemei este în concordanţă cu incidenţa şi complicaţiile care se manifestă la copil pe parcursul vieţii. Complicaţiile sunt multiple, apar după mai multe luni sau chiar ani de evoluţie, respectiv: esofagita peptică, ulcerul esofagian, stenoza esofagiană, hemoragie digestivă superioară, sindromul Barrett, mai rar neoplasmul esofagian ş.a. Manifestările extra digestive pot evalua sub masca altor afecţiuni, condiţional divizate în două grupe: superioare (apnoe, stridor, laringită) şi inferioare (astm bronşic, wheezing recurent). Simptome tipice digestive şi extradigestive se întâlnesc la aproximativ ⅓ din bolnavi cu BRGE şi sunt extrem de variate. Se apreciază ca aproximativ 80% dintre astmatici, 33-90% dintre copii şi adulţi cu bronşită cronică şi fibroză pulmonară, 5-10% cu simptome din sfera ORL şi peste jumătate dintre bolnavi cu dureri precordiale prezintă dovezi clare pentru BRGE [1,3,5,6]. Prevalenţa esofagitei de reflux variază în seriile endoscopice în 12-20% cazuri şi se întâlneşte aproape la jumătate dintre pacienţii cu boală de reflux gastroesofagian, şi la 2-5% din populaţia generală asimptomatică [7,10,11,13]. Endoscopia digestivă este una din metodele de bază în explorarea RGE, ne permite vizualizarea mucoasei esofagului, gastrului şi duodenului în mod direct cu stadializarea leziunilor esofagiene, clasificarea esofagitei peptice, având specificitate şi sensibilitate peste 95% [2,4,9]. În practica pediatrică pentru o clasificare mai corectă a leziunilor evolutive, inclusiv şi leziunile minime de la nivelul joncţiuni scuamo-columnare (JSC), se aplică clasificarea elaborată de G.N.Tytgat (1990) cu aprecierea a 5 stadii în esofagita peptică completată ulterior de В.Ф.Приворотский (2002). ObiectiveAprecierea modificărilor leziunilor mucoasei gastrice şi duodenale la copii cu diferite stadii de severitate a esofagitei de reflux.Material şi metodeAu fost selectate 37 fişe medicale ale copiilor cu reflux gastroesofagian patologic (22,5%) dintr-un număr de 167 copii cu patologie gastroduodenală, internaţi în staţionar în perioada 2006-2007. Au fost evaluate datele anamnestice, tabloul clinic şi explorarea endoscopică a tractului digestiv superior, examenul ecografic al sistemului hepatobiliar. Vârsta copiilor era de 2 – 18 ani, dintre care 0-5 ani – 5 copii (13,51%), 5-10 ani – 4 copii (10,8%), 10-18 ani – 29 copii (78,3%), la care examenul anamnestic ne sugera o patologie cronică gastroduodenală, în perioada de acutizare, cu manifestări digestive caracteristice ca sindromul dispeptic (nausea, vomă, pirozis, disconfort şi plenitudine epigastrică), sindromul algic moderat (dureri în regiunea epigastrică şi regiunea piloroduodenală). Examenul endoscopic s-a efectuat în condiţii de staţionar cu endoscop model Pentax FG, după o anestezie locală a mucoasei orofaringiene cu spray lidocaină 10%, clasificarea folosită pentru stadializarea leziunilor inflamatorii în esofag elaborată G.N.Tytgat (1990)9 cu aprecierea a 5 stadii în esofagita peptică completată ulterior de В.Ф.Приворотский (2002)13. La copii cu RGE patologic cu conţinut mixt sau biliar (alcalin) s-a efectuat examenul ecografic al sistemului hepatobiliar cu ecograf model SIM-5000 (Italia).
La examenul obiectiv la copiii cu leziuni hiperplazice ale mucoasei gastroduodenale erau prezente manifestări de hipovitaminoză (glossit, heillit) şi component atopic (limbă geografică). Copiii cu reflux biliar acuzau halenă (65%), gust amar în faringe (90%), apariţia sindromului algic în regiunea epigastrică şi hipocondiul drept la efort fizic (83%). Manifestări extradigestive (tuse preponderent nocturne, disfonie matinală, wheezing recurent) sau raportat la copii cu dereglări motorii şi o insuficienţă a SEI apreciată endoscopic (cardia biantă, hernie hiatală, relaxare spontană a SEI cu un reflux vizibil major). Analiza conform vârstei (tab.1) ale modificărilor mucoasei esofagiene, ne relatează o predominare la vârsta de copil mic ale leziunilor minime sau lipsa lor. În perioada şcolară tabloul endoscopic era dominat în ⅔ cazuri de esofagita st.1 cu apariţia modificărilor mai avansate st.2 (16,2%) şi st.3 (8,1%). Tabel 1. Caracteristica leziunilor esofagului la copii cu BRGE în relaţie cu vârsta
În baza examenului endoscopic ale tractului digestiv superior, leziuni ale esofagului distal ce corespund stadiului I au fost depistate la 27 copii (64,8%), ce se caracteriza endoscopic prin prezenţa în regiunea cardiei şi esofagului abdominal a unui eritem difuz sau în arii, o friabilitate a mucoasei, linie Z indistinctă, prolabare de scurtă durată (subtotală) pe unul din pereţi la înălţime de 1 – 2 cm (tab.1). Pentru esofagită în stadiul II depistată la 5 copii (13,5%), pe fonul eritemului difuz al mucoasei cu congestia porţiunii abdominale ale esofagului, prezenţa eroziunilor superficiale, mai frecvent liniare, pe suprafaţa pliurilor, acoperite cu exudat sau fibrină dar cu o arie a eroziunilor mai mică de 10% din aria ultimilor 5 cm ai esofagului distal. Dereglări motorii vizibile cu semne de insuficienţă a cardiei, prolabare totlă sau subtotală la o înălţime de 3 cm cu posibilitatea fixării în esofag (tab. 1). Semne distinctive de esofagită gradul III au fost depistate la 3 adolescenţi (8,1%), cu o majorare a leziunilor descrise anterior, uneori cu congestia porţiunii toracale ale esofagului, cu multiple eroziuni superficiale longitudinale sau ovalare, confluente, dar care ocupau până la 50% din ultimii 5 cm. distali ai esofagului, cu dereglări motorii mai avansate ce se exprimau printr-o prolabare spontană sau provocată cu localizarea mai superior de pilierii mediali ai muşchiului frenic, cu posibilitatea fixări parţiale. Diagnosticul de RGEP la copii de vârstă mică (0-5 ani), cu un aspect normal al mucoasei esofagiene, cu o clară demarcaţie între mucoasa de tip gastric şi esofagian (linia Z clar vizibilă), însă prezenţa la aceşti copii a dereglărilor cinetice în zonă esofago-gastrică sau o anomalie vizibilă (relaxare spontană de lungă durată a SEI, retur frecvent al conţinutului gastric în esofag, hernie hiatală axială glisantă, cardie biantă), prezenţa la aceşti copii simptomatologiei digestive (vomă, regurgitaţii, sialoree, simptomul copilului acid) şi manifestări extradigestive – respiratorii (wheezing recurent, laringită, astm bronşic ), dereglări de nutriţie (anemie, retard staturo-ponderal). Analiza rezultatelor explorării endoscopice ale mucoasei gastroduodenale la copii cu esofagită de reflux (tab. 2), ne relatează prezenţa leziunilor de tip eritematos în mucoasa gastrică (56,7%) şi în cea duodenală (35,1%). Gastroduodenopatia hiperplazică a fost evidenţiată la 18,9 – 16,21% copii cu BRGE, iar modificări erozive la 10,81% copii. Ulcer gastric şi duodenal a fost diagnosticat la 2 adolescenţi. În stadii incipiente ale esofagitei (preponderent st. 0 – 1) predominau modificări de tip eritematos (56,7%). În esofagită erozivă (st. II), leziunile mucoasei gastroduodenale se reprezintă în egală componenţă ca tip eritematos, hiperplazic şi eroziv.
În formele severe ale esofagitei (st. III) se asociază cu leziuni inflamator-distructive mai avansate ale mucoasei gastroduodenale şi anume modificări hiperplazice şi ulcerative. La 14 dintre copii (37,8%) investigaţi, dereglările de motilitate erau prezente şi în segmentele mai inferioare ale tractului digestiv însoţite de un reflux duodenogastroesofagian cu conţinut biliaro-pancreatic şi gastric. Leziunile mucoasei esofagului în refluxul biliar era prezentat în 11 cazuri (78,5%) cu modificări de tip eritematos, 3 cazuri (21,4%) modificări erozive. Mai frecvent la copii cu vârsta 10 - 18 ani – 11 cazuri (78,5%). La examenul ecografic al sistemului hepatobiliar la copiii cu reflux biliar, în 5 cazuri (35,7%), erau prezente dischinezii ale căilor biliare cu malformaţii minore ale colecistului (sept, cudură infundibulo-cistică, inflexiune). Tabel 3. Caracteristica leziunilor mucoasei gastrice şi duodenale la diferite stadii ale esofagitei de reflux
Discuţii Explorarea endoscopică a tractului digestiv superior este unica metodică ce ne permite diferenţierea bolnavilor cu BRGE în forme endoscopic pozitivă (esofagită erozivă), de cei cu formă non-erozivă (tip simptomatic), precum şi evaluarea complicaţiilor, efectuarea diagnosticului diferenţiat cu alte maladii ale esofagului. În rezultatul explorării endoscopice ale tractului digestiv superior la copii cu BRGE, se constată o predominare în stadiile incipiente ale esofagitei a leziunilor inflamatorii gastroesofagiene de tip eritematos. Stadiile mai avansate ale esofagitei corelează cu leziuni mai grave şi în mucoasa gastroduodenală de tip hiperplazic, eroziv şi ulcerativ. În cadrul refluxurilor biliare însoţite de dischinezii de tip hipotonic ale tractului digestiv, frecvent se asociază malformaţii minore ale colecistului. O avansare concomitentă ale leziunilor în mucoasa esofagiană şi în mucoasa gastroduodenală la copii cu vârstă de 10-18 ani se datorează factorilor nocivi comuni în maladiile acido-dependente. Accelerarea creşterii fiziologice cu modificări ale caracteristicilor antropometrice, perturbărilor neurohormonale la copiii de vârstă şcolară, asociate cu diferite dereglării motorii ale tractului digestiv, contribuie la apariţia leziunilor mai avansate ale mucoasei esofagului în RGEP. Concluzii Simptomele digestive la copii cu RGEP sunt manifestate endoscopic prin leziuni eritematoase gastroduodenale la copii de vârstă preşcolară, iar la şcolari sunt asociate cu leziuni de tip hiperplastic, eroziv şi ulcerativ. Bibliografia
épigastriques et requrgitations: épidimiologie descriptive dans un ećhantillon représentatif de la population française adulte. Gastroenterol. Clin Biol. 1988; 12; 721-8.
Importanţa clinică a indicelui masei ponderale în aprecierea statutului nutriţional al copiilor cu mucoviscidoză Oxana Turcu (Conducător ştiinţific profesor universitar Svetlana Şciuca) Catedra Pediatrie Rezidenţiat şi Secundariat Clinic
The aim of this study was to assess the nutrition of children with cystic fibrosis using the body mass index – easy and quick tool. The study lot included 50 children with cystic fibrosis confirmed at various periods of their life. The weight and height were evaluated in all children. The results of the study showed the correlation between the age and the degree of malnutrition. There is a predominance of mild degree of malnutrition in children aged 1-3 years old (57.1%) and more severe affecting of nutrition was noted in all older children (100%). Rezumat Prezentul studiu a avut scop aprecierea statutului nutriţional al copiilor cu mucoviscidoză evaluaţi în cadrul examinărilor programate folosind o metodă simplă şi rapidă – indicele masei ponderale. Lotul de studiu a inclus 50 de copiii cu diagnosticul mucoviscidoză stabilit în diferite perioade de vârstă. Rezultatele studiului au coincis cu datele literaturii, existând o corelaţie inversă între vârsta copilului cu mucoviscidoză şi statutul nutriţional al acestuia. La copiii mici predomina malnutriţia uşoară (57,1% copii), iar în grupul copiilor mai mari deficitul staturo-ponderal mai avansat a fost determinat la toţi pacienţii (100%). Actualitatea Mucoviscidoza este o maladie genetică severă, cauzată de una din cele 1200 de mutaţii identificate la moment ale genei reglatorului conductorului transmembranar (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator – CFTR), care se traduce prin o exocrinopatie generalizată [2,3,5]. Dereglarea funcţiei CFTR (proteină-canal pentru transportul ionilor de clor) duce la sinteza unui mucus foarte vâscos, deshidratat şi aderent la pereţii ducturilor excretoare. Manifestările clinice primordiale ale mucoviscidozei reflectă insuficienţa pancreatică exocrină şi dereglarea permiabilităţii bronşice prin acumularea sputei dense. Deşi mucoviscidoza este o patologie autosomal recesivă, nu a fost evidenţiată relaţia între mutaţia genei şi manifestările clinice ale bolii. Astfel simptomele şi gradul de severitate ale acestora diferă mult de la un pacient la altul, fapt explicat prin posibila existenţă a unor factori, diferiţi de cei genetici, care influenţează evoluţia bolii. Calitatea şi durata vieţii pacientului cu mucoviscidoză depinde de gradul de afectare a sistemului respirator, prezenţa infecţiei pulmonare cronice cu germeni agresivi (P.aeruginosa, S.aureus, H.influenzae) şi de statutul nutriţional (malnutriţie, retard staturo-ponderal) [1-3,5,6]. Interdependenţa directă între patologia pulmonară şi statutul nutriţional la copiii cu mucoviscidoză a fost demonstrată de numeroasele studii clinice reflectate în literatura de specialitate [1-3,5,6]. Creşterea şi menţinerea masei ponderale corespunzătoare normativelor de vârstă pentru copiii cu mucoviscidoză este un scop necesar, dar foarte dificil de atins datorită sindromului de maldigestie. Descoperirea formelor moderne de enzime minimicrocapsulate acid-rezistente a permis ameliorarea dramatică a curbei ponderale la aceşti copii prin renunţarea la dieta ce limita cantitatea de lipide din alimentaţie. Cu toate acestea doar la 80% din pacienţii cu mucoviscidoză care urmează terapia de substituţie neîntreruptă cu enzime pancreatice este obţinută o absorbţie adecvată a lipidelor [3,5,6]. Deci malnutriţia şi la momentul actual prezintă o problemă importantă pentru copiii cu mucoviscidoză, statutul nutriţional fiind un indice de prognostic de valoare. Aprecierea gradului de malnutriţie sau a momentului de stagnare a curbei ponderale este un moment foarte important în evaluarea de durată a copilului cu mucoviscidoză. O metodă clinică recomandată pentru evaluarea dezvoltării fizice la populaţia pediatrică este aprecierea masei ca procent din „masa ideală pentru talie”. În prezent este folosită o gamă largă de metode pentru calcularea masei ideale la talia copilului (masa medie pentru vârstă, masa medie pentru talie, masa media pentru talie ajustată vârstei), dar multe studii au raportat variaţii mari ale indicilor în dependenţă de formula folosită [3-6]. Curbele IMP calculate în percentile ca parte componentă a curbelor de creştere conform literaturii de specialitate oferă date mai complete despre statutul nutriţional al copilului cu mucoviscidoză: identificarea malnutriţiei, aprecierea gradului de deficit staturo-ponderal, dar şi determinarea prezenţei supraponderabilităţii, dacă este cazul [6-9]. Prezenţa retardului staturo-ponderal a fost apreciată în cazul când IMP avea valori sub 25 percentile. Pentru gradul I de deficit ponderal IMP corespunde percentilelor 25-10, II gr. – 10-3, iar pentru III gr. <3 percentile. Scopul A aprecia importanţa clinică a indicelui masei ponderale în aprecierea statutului nutriţional al copiilor cu mucoviscidoză Materiale şi metode Au fost examinaţi 50 cu mucoviscidoză (26 – fetiţe, 24 – băieţei) cu vârsta de 2-19 ani. Tuturor copiilor diagnosticul a fost stabilit în baza semnelor clinice (bronhopneumopatie cronică recurentă, diaree cronică cu steatoree, retard staturo-ponderal), testelor sudorii repetate pozitive (concentraţia clorului > 60 mmol/l), iar în unele cazuri prin identificarea mutaţiei genei CFTR (ΔF508, N1301K, W334R, G542X) la examenul genetic. Copiii din grupul de studiu la momentul examinării nu prezentau semne de exacerbare a procesului bronho-pulmonar fiind internaţi pentru evaluarea programată cu efectuarea tuturor examinărilor standarde (antropomentria, evaluarea indicilor clinici de laborator, teste funcţionale pulmonare, examinări imagisitice). 
Desen 1. Exemplu curbei IMP pentu băiat, 10 ani cu mucoviscidoză Tuturor copiilor din lotul de studiu au fost determinate masa ponderală, prin cântărire şi talia, prin măsurarea înălţimii în cadrul aceleaşi evaluări clinice. Pentru performarea măsurărilor copiii au fost îmbrăcaţi în haine uşoare şi descălţaţi. Masa ponderală a fost apreciată prin folosirea unui cântar electronic calibrat (eroarea de 0,01 kg), iar talia, prin folosirea unui stadiometru de perete (eroarea de 0,01 cm). Indicele masei ponderale (IMP) a fost calculat conform raportului masa ponderală (kg) la talia2 (m2), trecut pe curba IMP şi transformat în percentile. În des.1 este redat un exemplu al curbei IMP pentru evaluarea statutului nutriţional al unui băieţel de 10 ani. IMP ideal pentru acest copil trebuie să constituie 16,6 percentile, dar cel real este 15,01, ceea ce se încadrează în percentilele 25-10 (gradul I de deficit staturo-ponderal). Rezultate Majoritatea copiilor cu mucoviscidoză care au fost evaluaţi programat (74%) prezentau diferit grad de deficit staturo-ponderal, inclusiv 41,3% cu malnutriţie severă (Des.2). 
Desen 2. Statutul nutriţional al copiilor cu mucoviscidoză Gradul de deficit ponderal a fost apreciat în patru grupe de vârstă a copiilor cu mucovisdoză: 1-3 ani (copii mici), 4-7 ani (preşcolari), 8-17 ani (şcolari) şi >18 ani. În grupul copiilor mici a fost notată predominarea copiilor cu malnutriţie – 57,1% (42,9% copii cu dezvoltarea fizică corespunzătoare normativelor de vârstă). În lotul preşcolarilor la o jumătate au fost determinate manifestări de malnutriţie – 54,9% copii. La copiii mai mari statutul nutriţional a suferit o degradare marcată, astfel doar 1/5 din şcolarii cu mucoviscidoză examinaţi aveau IMP în limitele normei şi toţi pacienţii (100%) peste 18 ani aveau diferit grad de retard staturo-ponderal (des.3). 
Desen 3. Indicele ponderal al copiilor cu mucoviscidoză în diferite perioade de vârstă Statutul nutriţional al copiilor cu mucoviscidoză din diferite grupe de vârstă deasemenea varia mult. Astfel la copiii mici (1-3 ani) cu mucoviscidoză predomina deficitul ponderal uşor (gradul I) şi moderat (gradul II), 14,2% şi 42,8% corespunzător; nici la un copil din acest grup de vârstă malnutriţie severă (gradul III) nu a fost depistată. La preşcolari, şcolari şi copii mai mari de 18 ani deficitul staturo-ponderal devenea mai evident odată cu înaintarea în vârstă. În aceste grupe numărul copiilor normoponderali şi cu deficit uşor a scăzut dramatic, faţă de cei cu deficit moderat şi în special cel sever. Procentul pacienţior cu mucoviscidoză care sufereau de retard staturo-ponderal de gradul III a crescut semnificativ odată cu creşterea copiilor, astfel în grupul de vârstă 4-7 ani acesta a constituit 36,4%, iar în grupele 8-17 ani şi mai mari de 18 ani – 55% şi 57,1% corespunzător. Doar doi copii de 4-7 ani aveau IMP în limitele percentilei 90-75, ceea ce corespunde unor valori uşor crescute ale masei ponderale pentru vârsta respectivă (des.4). 
Desen 4. Gradele deficitului ponderal la copii cu mucoviscidoză Scopul principal al acestui studiu a fost evaluarea statutului nutriţional al copiilor cu mucoviscidoză prin folosirea IMP transformat în valori percentile. A fost demonstrată relaţia semnificativ negativă între vârsta copiilor cu mucoviscidoză şi statutul nutriţional al acestora. Studii similare din alte ţări au raportat rezultate asemănătoare [5,6,9]. Calcularea IMP şi transpunerea acestuia pe curbe este recomandată ca o metodă simplă şi rapidă pentru aprecierea obiectivă a gradului de retard staturo-ponderal, dar şi pentru monitorizarea dezvoltării fizice a copiilor cu mucoviscidoză. Concluzie La copiii cu mucoviscidoză se constată dereglări importante ale dezvoltării fizice. Folosirea valorilor percentile ale IMP reflectă obiectiv gradul de severitate al deficitului staturo-ponderal la copii. Bibliografia
Studiul comparativ al eficacităţii activităţilor educaţionale în evoluţia astmului bronşic la copii Liliana Vişnevschi-Rusnac (Conducător ştiinţific: prof univ., d.h.ş.m. S. Şciuca) Catedra Pediatrie Rezidenţiat şi Secundariat clinic USMF „Nicolae Testemiţanu”
There were 219 children included in the study with different forms of asthma. 172 of asthma patients or/and their parents were educated in the School for Children with Asthma children, where they were informed about risk factors and triggers, clinical manifestations, prophylactic measures and asthma medicines. Other 47 not implicated in the educational program children were investigated similarly. Obtained knowledge allows children to understand what kind of triggers are, how to eliminate them, asthma symptoms, some methods of treatment and prevention. The study established efficiency of School for Children with Asthma in evolution of asthma. Rezumat Studiul a inclus 219 copii cu diferite forme de astm bronşic. 172 de copiii şi părinţii lor au fost instruiţi în Şcoala copilului cu astm, unde s-au efectuat activităţi educaţionale despre factorii de risc, manifestările clinice, profilaxia şi tratamentul astmului bronşic. Alţi 47 au fost investigaţi identic celor educaţi, nefiind incluşi în procesul educativ. Studiul a permis stabilirea eficacităţii activităţilor educaţionale în cadrul Şcolii Copilului cu Astm în evoluţia astmului bronşic la copii în comparaţie cu cei neinstruiţi. Actualitate În conformitate cu unele date statistice din 2006 la nivel internaţional de astm bronşic suferă 130 mln de persoane; prevalenţa în ţările dezvoltate este de 8-10 ori mai mare faţă de celelalte ţări (în SUA – prevalenţa astmului în populaţia generală este de 5% şi a crescut cu 40% în ultima decadă, Noua Zelandă – 32%, Australia – 30%). Statisticele mondiale recente denotă creşterea prevalenţei astmului în toate grupele de vârstă, dar în special la copii. Mai mult ca atât, conform datelor GINA, la fiecare 10 ani, numărul bolnavilor ce suferă de astm bronşic se dublează.[1,3] În Republica Moldova prevalenţa astmului bronşic este în ascensiune în ultimii ani şi constituie 2,8-3,5‰. Copii care suferă de astm bronşic întâlnesc dificultăţi în integrarea socială, atât pentru ca sunt marginalizaţi de către colegi, cat si pentru ca cei din jurul lor cunosc foarte puţine lucruri despre astmul bronşic. Necunoaşterea bolii de către copilul bolnav şi/sau de cei din jur conduce la acte de discriminare, la reacţii negative fata de copilul care suferă de astm bronşic, la incapacitatea de a-i trata normal. Regimul de viata al bolnavului de astm bronşic impune anumite restricţii care conduc automat la dificultăţi de integrare sociala: o persoana cu astm bronşic nu poate merge cu prietenii in locuri în care se fumează, nu poate practica anumite sporturi, este mai predispus la alergii, trebuie să respecte o anumită dietă. [5] Este cunoscut faptul că există un şir de motive, care pot duce la micşorarea sau lipsa efectelor terapiei medicamentoase. Unele dintre ele sunt în corelaţie cu dificultăţi în administrarea inhalatorie a preparatelor, regim incomod de administrare, apariţia unor efecte adverse, costul înalt al unor preparate. Un rol nu mai puţin semnificativ îl au şi motivele nemedicamentoase de abandon al tratamentului sau al nereuşitei acestuia. Dintre acestea se evidenţiază necunoaşterea datelor elementare despre problema de sănătate, informaţii insuficiente sau greşite despre preparatele folosite, anxietăţi necomunicate sau neexplicate. Lipsa informaţiei necesare despre boală şi tratament induce la pacienţi atitudine negativă către terapia corectă. [7,8,9] Conform datelor din literatură există mai multe forme de instruire a copiilor cu astm: în grup, individuale (cel mai eficace, care şi cel mai greu de realizat), audio- sau video-lecţii, programe computerizate special elaborate, suport telefonic „Ajutorul în astm”, mai rar – prezentări teatralizate pentru copiii mai mici. Unul dintre studiile realizate în Rusia a demonstrat că pacienţii preferă să fie familiarizaţi cu datele referitoare la problema lor de sănătate de către medic sau prin intermediul video-lecţiilor. [10] Materiale şi metode În studiu au fost incluşi 219 copii cu diferite forme de severitate ale astmului: astm bronşic persistent sever (49 copii), moderat (141 copii) şi uşor (29 copii). 172 copii au fost incluşi în activităţile educaţionale în cadrul Şcolii Copilului cu Astm. În procesul educativ au fost antrenaţi specialişti (pneumolog, alergolog şi psiholog) care au realizat educaţia copilului cu astm şi familiei lui prin activităţi de familiarizare cu informaţii despre astm. Grupele educaţionale constau din 10-12 copii cu astm şi/sau părinţi lor, care urmau seminarele de instruire (5 şedinţe), în cadrul cărora se abordau subiectele: factorii de risc şi etiologici în astm, noţiuni generale despre maladie, boli alergice, manifestări clinice, regim hipoalergic, metodele de profilaxie şi terapie antiastmatică. care formau o echipă familie-pacient-lucrător medical. Fiecare şedinţă a inclus chestionarea individuală a copiilor pentru evaluarea cunoştinţelor lor până şi la finele instruirii în conformitate cu subiectul studiat la moment. Grupul de control a inclus 47 copii cu diferite forme ale astmului bronşic, ce nu au urmat activităţi educaţionale în cadrul Şcolii Copilului cu Astm. Calitatea cunoştinţelor la unii copii (24%) cu astm bronşic şi/sau părinţilor a fost verificată şi la vizitele repetate peste 3-12 luni. Consultaţia repetată a medicului specialist la 3 – 12 luni a implicat examenul clinic, imunologic şi spirografic, precum şi evaluarea repetată a cunoştinţelor conform aceloraşi teste. De asemenea s-au evaluat comparativ indicii funcţionali respiratorii cu spirometrul „AUTOSPIRO MINATO” Japonia în secţia de diagnostic funcţional ICŞOSMşiC. S-au analizat următorii parametri: FVC – capacitatea vitală pulmonară forţată; FEV1,0 – volumul expulzat în prima secundă a expiraţiei forţate reprezintă expirarea rapidă a aproximativ 4/5 din capacitatea vitală (VC); indicele Tiffeneau – FEV1/VCx100% (valoarea normală pentru copii >90%); FEF25-75 – debitul mediu expirator maxim; PEF – debitul expirator maxim de vârf; MEF75,50,25 – debitul expirator maxim instantaneu respectiv la 75% , 50%, 25% din capacitatea vitală. Rezultate Evaluarea cunoştinţelor celor instruiţi ne-a oferit informaţii utile despre eficienţa instruirii, dificultăţile şi succesele educaţiei pacientului, au contribuit la optimizarea activităţilor educaţionale. Am determinat că cunoştinţele iniţiale ale tuturor copiilor şi părinţilor lor au fost superficiale, incomplete, incorecte. Este certă şi importantă majorarea nivelului de cunoştinţe după instruirea copiilor în cadrul Şcolii cu Astm. Astfel, calitatea cunoştinţelor copiilor instruiţi în cadrul Şcolii Copilului cu Astm este prezentată în fig. N1 (I test – până la instruire, II test – după finalizarea acestuia). Ulterior am examinat şi apreciat nivelul cunoştinţelor copiilor din grupa de control, nivelul iniţial al cărora nu se deosebeau vădit de cel al copiilor incluşi în Şcoala Copilului cu Astm, dar care au rămas la fel de insuficiente şi spre externate. (Fig.2) Este semnificativă aprecierea comparativă a evoluării datelor spirografice (efectuate la internare şi la externate) la toţi copiii spitalizaţi în legătură cu astmul bronşic. În cadrul grupului de copii educaţi în cadrul Şcolii Copilului cu Astm, datele spirografiei au avut ameliorare vădită a fenomenelor de restricţie şi obstrucţie către sfârşitul spitalizării. Comparând rezultatele obţinute la spirografiile repetate spre finele tratamentului, observăm următoarele:
Figura 1 Evoluţia nivelului de cunoştinţe Figura 2. Evoluţia nivelului de cunoştinţe la copiii din Şcoala Copilului cu Astm la copiii din grupul de control  
Fig. 3 Evoluţia indicilor spirografici la Fig.4 Evoluţia indicilor spirografici copiii educaţi în cadrul la copiii din grupa de control  Şcolii Copilului cu Astm
Este important de menţionat şi faptul că 12 copii (7%) din cei care au frecventat Şcoala Copilului cu Astm pe parcursul tratamentului au evoluat spre o formă mai uşoară (la 4 copii diagnosticaţi cu astm bronşic sever ulterior s-a modificat în astm bronşic moderat, din 8 copii cu astm bronşic moderat 2 copii au evoluat spre astm bronşic uşor, iar 2 – spre astm bronşic intermitent). Concluzii Informaţiile prezentate au argumentat importanţa realizării programelor educaţionale al copiilor cu astm bronşic, ce majorează vădit complianţa copilului cu astm şi familiei lui, oferă informaţii necesare despre boală şi ameliorează important evoluţia bolii. S-a dovedit o majorare mult mai importantă a indicilor funcţionali respiratorii (în speciali a celor determinaţi de sindromul obstructiv) la copiii care au fost instruiţi în cadrul Şcolii Copilului cu Astm. Bibliografie
IMPACTUL ALERGENILOR FUNGICI ÎN SENSIBILIZAREA ALERGICĂ LA COPIII CU ASTM BRONŞIC Rodica Selevestru (Conducător ştiinţific – prof. univ. Svetlana Şciuca) Catedra Pediatrie Rezidenţiat
The study was carried of 35 schoolchildren aged 6-14 years old with bronchial asthma to reveal the presence of allergic sensitization to fungi. The examined group was selected active by the epidemiologic and descriptive methodology using questionnaires for asthma revealing. The study shows the presence of the allergic sensitization to fungi in the 70,1% cases children from bronchial asthma. It's necessary to control sensitization with habitual fungi in pacients with multifactorial bronchial asthma. Rezumat Studiul a fost efectuat la un grup de 35 copii cu astm bronşic de vârsta şcolară (6-14 ani), pentru a evalua prezenţa sensibilizării alergice fungice. Grupul de studiu a fost depistat activ prin metodologia epidemiologic discriptivă folosind chestionarele de depistare a astmului bronşic. Diagnosticul de astm bronşic a fost stabilit conform criteriilor GINA. Rezultatele studiului demonstrează prezenţa sensibilizării alergice la 70,1% cazuri copii cu astm bronşic. În cazul astmului bronşic de etiologie multifactorială, se face necesar a nu lăsa fără control sensibilizarea pacienţilor cu alergene fungice habituale (Aspergillus, Candida, Cladosporium). Actualitate Prevalenţa maladiilor bronhopulmonare alergice conform studiilor epidemiologice constituie 11,3-30% cazuri. Cauza principală de declanşare a acestor stări este definitiv neelucidată [8]. O expoziţie îndelungată a copiilor cu predispunere alergică la alergenii fungici din mediul ambiant este un factor de risc, care provoacă sensibilizarea şi dezvoltarea alergiei fungice. Răspândirea fungilor microscopici este pretutindeni (în încăperile umede şi calde, în frigider, în cabine de duş, la înălţimea de 2000m3, etc.). Contaminarea mediului ambiant cu spori de ciuperci este un parametru important, care apreciază calitatea aerului [2]. Luând în consideraţie, că până la ziua de azi date certe despre rolul etiopatogenetic a fungilor din mediul ambiant în dezvoltarea acceselor de astm bronşic la copii sunt insuficiente [4], totuşi s-a constatat o corelaţie directă dintre frecvenţa acutizărilor maladiilor alergice respiratorii şi gradul de purificare a mediului ambiant cu sport de ciuperci, preponderent în cazul persistenţei factorilor nespecifici de provocare a mediului (umiditatea, praful, igrasia) [3]. În literatura de specialitate se menţionează concentraţia admisibilă de spori în aer = 300/m3. Numeroase observaţii la maturi sugerează existenţa unui raport între concentraţia de spori de ciuperci din mediu şi frecvenţa mare de exacerbări a astmului la adulţi. Riscul de deces e de 2,16 ori mai mare pentru persoanele adulte astmatice, dacă concentraţia de spori din aerul ambiant depăşeşte 1000 m3 [6]. Sporii fungici induc sinteza activă a IgE. Inflamaţia cronică cu alergeni fungici favorizează creşterea IgE totale în ser şi apariţia IgE specifice. Se cunosc multiple specii de ciuperci patogene şi saprofite, dar referinţă pentru studiul iniţiat o au fungii calităţile alergice ale căror sunt depistate des (Cladosporium spp., Aspergillus niger, Aspergillus flavum, Aspergillus fumigatus, Candida crusei) [2]. Studiul ECRHS (European Community Respiratory Health Survey) constată, că mai mult de 20% astmaticii adulţi fac astm bronşic sever, şi în 22% de cazuri testele cutanate reprezintă rezultate pozitive de sensibilizare la Alternaria alternate şi/sau Cladosporium herbarum [6], ceea ce-ar reprezenta 700000 pacienţi în SUA. Studiul RHINE (Respiratory Health in Northern Europe) efectuat în ţările nordice (Estonia, Norvegia, Suedia, Danemarca) reflectă importanţa umidităţii, fiind un factor de risc semnificativ în astmul bronşic [1]. Rolul fungilor în dezvoltarea astmului bronşic la copii, cât şi la adulţi devine o problemă tot mai evaluată în multiple studii din diverse centre ştiinţifice ce constată actualitatea problemei date. Scopul lucrării este studierea răspunsului IgE specific pentru alergeni fungici habituali la copiii cu astm bronşic în Republica Moldova. Materiale şi metode Lotul de studiu a fost selectat din 896 de copii (vârsta 6-14 ani) intervievaţi activ cu chestionare unificate, pentru depistarea astmului bronşic. Determinarea marcherilor de atopie şi de sensibilizare IgE-mediată efectuată prin dozarea IgE totale şi IgE specifice. Nivelul anticorpilor IgE specifice (Aspergillus niger, Aspergillus flavum, Candida crusei, Cladosporium herbarum) a fost apreciată prin metoda imunoenzimatică (ИФA-Rusia). Valorile serice a IgE totale au fost testate imunoenzimatic prin metoda „ELISA-SUA”. Testele cutanate efectuate prin metoda skin prick test la amestec fungic (Ucraina) a fost folosită la 8 copii şi apreciată pozitiv, dacă diametrul zonei îndurate depăşea 3mm pe cel al controlului negativ, citită peste 15 minute. Diagnosticul de astm bronşic a fost stabilit conform criteriilor GINA la 35 elevi. Rezultate şi discuţii Din lotul de studiu astm bronşic intermitent a fost constatat la 7 copii (20% cazuri), astm persistent uşor la 12 copii (34,2% cazuri), astm persistent moderat – 11 copii (31,42% cazuri) şi astm persistent sever – 5 copii (14.29% cazuri). Culegerea anamnezei familiare a permis constatarea antecedentelor familiale pentru atopie pozitive la toţi copiii cu astm sever, în comparaţie cu ¼ pentru astmul intermitent. În astmul persistent uşor şi moderat antecedentele familiale persistau la 2/3 din copii. Chestionarele îndeplinite de copii şi părinţi au permis evaluarea igrasiei şi mucegaiului la domiciliu la majoritatea copiilor cu astm sever şi doar la 25% copii cu astm intermitent. Copiii cu astm persistent uşor şi moderat manifestau igrasie şi mucegai în 66,6% şi 65% cazuri respectiv.
Antigenii fungici manifestă un răspuns imun atât la persoane alergice cât şi la persoane tolerante. În cazul pacienţilor alergici, răspunsul respectiv este dominat de limfocitele T helper de tip 2 care induc producerea de IgE specifice pentru fungi [4]. Aprecierea sensibilizării alergice la fungi a fost evidenţiată la 27 copii ce constituie 70,1% cazuri, inclusiv au fost interpretate şi rezultatele obţinute la testele cutanate. Cercetarea dezvoltării reacţiilor alergice în dependenţă de gradele de severitate a astmului bronşic a remarcat o prevalenţă mai înaltă a sensibilizării alergice în astmul bronşic moderat şi sever 45,45% (5 copii ) şi 100% (5 copii), respectiv. 
Figura 1: Ig E specifici la alergeni fungici la copiii cu astm bronşic În astmul bronşic persistent uşor reacţiile imunopatologice pozitive la fungi s-au întâlnit la 25% cazuri (3 copii) şi în astmul bronşic intermitent 14,28% (1 copil). Aprecierea nivelului de anticorpi IgE specifici reprezentată în fig.1 la alergeni fungici a constatat prezenţa sensibilizării prin IgE specifice la Aspergillus niger în 12,5%, Aspergillus flavum – 80%, Candida crusei – 100%. În nici unul din cazuri n-a fost determinată prezenţa IgE specifice pentru Cladosporium herbarum ce contravin studiilor [8], care susţin rolul semnificativ al fungilor din genul Cladosporium, ca alergen habitual în realizarea sensibilizării alergice a sistemului respirator manifestată prin reacţia tip I, mai rar III (Gell şi Coombs). La grupul de copii s-a determinat concentraţia IgE totală cu aprecierea nivelului mediu 356,26±53,73 UI/ml (copii sănătoşi 56,8±4,83UI/ml) P<0.001. Repartizarea indicilor IgE pe grupe au evaluat obţinundu-se o corelaţie directă a rezultatelor conform gradelor de severitate a bolii. Datele minime pentru astmul intermitent constituiau IgE 14,7 UI/ml şi variaţia maximă până la 605,2 UI/ml. Pentru astmul persistent uşor rezultatele minime IgE 24,0 UI/ml şi variaţia maximă până la 912,8 UI/ml. Astmul persistent moderat – variaţia maximă 968,9 UI/ml şi minime IgE 24,7 UI/ml. Cele mai elevate niveluri IgE – maximale şi minimale 1000-346,7 UI/ml, respectiv apreciate în astmul sever.
Bibliografie
Yüklə 1,58 Mb. Dostları ilə paylaş:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
