Pomen hitrega ukrepanja za upešno zdravljenje možganske kapi viktor Švigelj1

Klinična slika

Subarahnoidna krvavitev predstavlja “nujnost!” in zato je potreben hiter in varen prevoz v ustanovo, ki je sposobna zdravljenja bolnikov s SAK. Vse postopke, zlasti administrativne, je treba skrajšati na minimum.
Nenaden glavobol mora med zdravniki in tudi med laiki sprožiti asociacijo na SAK. Bolnik praviloma pove, da še nikoli ni imel tako močnega glavobola, moč se ponavadi v nekaj minutah stopnjuje, nato pa je glavobol stalen, razpršen, redkeje lokaliziran. Klasičen trias predstavlja nenaden glavobol, slabost in bruhanje ter otrpel vrat. Redkejša je nenadna izguba zavesti, ki je lahko prehodna. Ugotovimo lahko tudi žariščne znake prizadetosti možganskih živcev zaradi pritiska anevrizme na živec (npr. n. okulomotorius) ali pa tudi motorične izpade samo zaradi krvavitve (tabela 2). Okoli 20–50 % bolnikov, ki so preboleli SAK, kasneje pove, da so nekaj dni ali celo tednov prej imeli nenaden, prehoden glavobol, ki pa je izzvenel. Tak glavobol imenujemo opozorilni glavobol in nastopi, ker je anevrizma »nekoliko spustila« in posledično nastopi lokalizirana krvavitev (t. i. »warning leak«), brez kakršnihkoli drugih znakov ali simptomov. Pogosto jo zamenjamo za npr. migrenski glavobol. Lahko pa pomeni predhoden znak katastrofalne SAK (21). Subarahnoidna krvavitev lahko nastopi tudi med spanjem (12 %) ali med osnovno dnevno aktivnostjo (34 %), kjer ni potreben napor (22). Glavobol pri bolnikih s SAK je lahko lokaliziran, difuzen, blag ali celo spontano mine (23). Pri takih bolnikih nepravilno ocenimo, da je vzrok glavobola primaren, npr. migrenski glavobol, glavobol tenzijskega tipa ali zaradi obolenja obnosnih votlin (24).
Tabela 2. Znaki in simptomi pri subarahnoidni krvavitvi.

SIMPTOMI SAK	ZNAKI SAK
Nenaden, hud glavobol	Otrpel vrat
Slabost in bruhanje	Brudzinski in Kerningov znak
Vrtoglavost	Povišana telesna temperatura
Vrtoglavica	Povišan krvni tlak
Utrujenost	Motnja vida
Dvojni vid	Pareza n. III
Fotofobija	Hemipareza
	Zmedenost in/ali agitacija
	Koma

Če bolnik s SAK tudi bruha ali ima zvišano telesno temperaturo in so prisotni znaki viroze, napačno ocenimo, da ima bodisi virusni meningitis ali pa gastroentritis (25). Bolnike s SAK, ki navajajo bolečino v vratu, pogosto zdravimo zaradi artritisa vratnih vretenc ali pa spondiloze ali celo, zaradi kliničnih znakov draženja ledvenih korenin, za lumboishialgijo, oziroma, če je nemiren, agitiran ali zmeden, tudi včasih najprej ocenimo, ali je vzrok kaka psihiatrična bolezen (26).

Glede na razvrstitev glavobolov Mednarodnega združenja za glavobol (International Headache Society) prva epizoda hudega, nenadnega glavobola ne more biti uvrščena med primarne glavobole migrenskega ali tenzijskega tipa (po kriterijih mora imeti bolnik za diagnozo migrenskega glavobola brez avre vsaj 4 epizode glavobola oz. 9 epizod glavobola za diagnozo primarnega glavobola tenzijskega tipa (26)).

Diagnoza

Diagnoza SAK temelji na anamnezi, kliničnih znakih, potrdimo pa jo z računalniškim slikanjem glave, lumbalno punkcijo in nato iščemo še možen vzrok zanjo (anevrizma, arteriovenska malformacija) s pomočjo različnih nevroradioloških preiskav (klasična angiografska preiskava možganskega žilja, računalniška tomografska angiografija, digitalna subtrakcijska angiografija ali magnetnoresonančna angiografija – slika 6). Klinično sliko ocenimo po skali Hunta in Hessa (tabela 3), ki nam je lahko v pomoč tudi pri spremljanju bolnikov pred in med prevozom v bolnišnično ustanovo.

Diferencialna diagnoza

Pri nenadno nastalem glavobolu obravnavamo bolnika vedno kot bolnika, ki ima SAK, in sicer dokler ne izključimo te možnosti, nato pa šele pomislimo na druge oblike nenadnega glavobola: meningoencefalitis, glavobol pri kašlju, koitusu, fizičnem naporu, primarni glavobol migrenskega tipa, ob hipertenzivni krizi, pri intracerebralni krvavitvi.

A

B

C

D

Slika 5. Računalniški tomografski prikaz subarahnoidne krvavitve (A – obsežna - puščica, B – manj obsežna – puščica, C – anevrizma, vidna že na računalniški tomografski sliki - puščica) in prikaz anevrizme z digitalno subtrakcijsko angiografijo (D - puščica).
Tabela 3. Skala Hunta in Hessa.

STOPNJA	KRITERIJ
I	Asimptomatsko stanje ali minimalni glavobol in blaga rigidnost vratu
II	Srednje hud do hud glavobol, meningizem, lahko pareza n. okulomotoriusa
III	Zmedenost, zaspanost ali blagi nevrološki znaki
IV	Stupor ali hemipareza
V	Koma, moribundno stanje ali ekstenzijski položaj telesa