Pomen hitrega ukrepanja za upešno zdravljenje možganske kapi viktor Švigelj1

Trombolitično zdravljenje možganske kapi danes

Ob upoštevanju vseh teh študij je jasno, da je trenutno edino uporaba tPA za zdravljenje IMK upravičena, in sicer pri jasno definirani skupini bolnikov, v časovnem oknu znotraj 3 ur po nastanku nevroloških simptomov in znakov IMK. Priporočen odmerek je 0,9 mg/kg telesne teže in skupaj ne več kot 90 mg, ki ga damo 10 % v bolusu in 90 % v kontinuirani intravenski infuziji, v eni uri. Potekajo pa tudi še študije, ki ocenjujejo prednosti intraarterijske, lokalne uporabe tPA pred intravenskim, mehansko odstranjevanje strdka, uporaba ultrazvoka, novih fibrinolitičnih zdravil (dezmoteplaza) itd., kot tudi številne postmarketinške študije in študije varnosti uporabe tega zdravila, zato je oktobra 2002 tudi večina držav Evropske unije sprejela tak koncept zdravljenja IMK.

Zdravljenje ishemične možganske kapi s trombolizo v Republiki Sloveniji

Že leta 1998 (18) smo ugotovili, da je za uspešnost akutnega zdravljenja potrebno vzpostaviti verigo, s pomočjo katere lahko nudimo akutno zdravljenje z rtPA. Na podlagi pilotske študije smo ugotovili, da je v obdobju, ki smo ga sledili, 40 % bolnikov utrpelo blažjo obliko, 35 % hudo in 25 % zelo hudo obliko MK. Bolniki z najhujšo obliko možganske kapi so bili napoteni najhitreje in zaradi klinične slike pri možganski kapi v področju zadajnšnje cirkuacije, ki je bolj dramatična, so ti bolniki tudi prej prišli v urgentno nevrološko ambulanto. Ta pilotska študija je tudi prikazala, da najhitreje pridejo bolniki v popoldanskem in nočnem času, kar je verjetno posledica ureditve zdravstvenega sistema, saj v tem času deluje le urgentna služba tako enot predbolnišničnega zdravljenja, kot tudi v bolnišnici. V dopoldanskem času pa je zakasnitev verjetno bila posledica predvsem načina napotitve (v triažno nevrološko ambulanto, v enoto splošne nujne medicinske pomoči ali v internistične nujne ambulante) bolnikov z MK. Študija je tudi prikazala, da so najhitreje napoteni bolniki preko splošne nujne medicinske pomoči (povprečen čas je bil 7 ur), znotraj treh ur pa je bilo napoteno 7,4 % bolnikov. Glede na incidenco IMK bi to pomenilo v Republiki Sloveniji med 126-260 bolnikov letno, ki bi bili lahko, glede na čas od nastopa znakov in simptomov IMK, zdravljeni z rtPA. Napoved je bila zanesljivo preoptimistična, saj je od prve trombolize marca 1997 pa do julija 2004 so bili na tak način zdravljeni le 104 bolniki. Na podlagi ugotovitev študij, ki so proučevale model trombolize pri živalih in prejšnjih študij uporabe trombolitikov pri bolnikih z IMK, je bilo torej zaključeno, da je za uspešnost terapije najpomembnejši čas, ki mora biti po jasnem (časovno opredeljivem) nastanku nevroloških simptomov in znakov IMK in pa do aplikacije trombolitika čim krajši. To je pomenilo, da je bila potrebna velika sprememba v miselnosti tako nevrologov, ki so menili, da je nemogoče pričeti z zdravljenjem bolnikov z ishemično MK prej kot pa v 48 urah po nastanku simptomov in znakov MK, kot tudi zdravnikov predbolnišničnega zdravstva in seveda laične javnosti. Zaradi tega smo izdelali protokol za hitro identifikacijo bolnikov, ki bi bili lahko zdravljeni s trombolizo (slika 4) ter t.i. Kodo - možganska kap (slika 5), organizirali srečanja ter seznanjali preko medijev tudi laično javnost. Leta 2000 je tudi Svet za reanimacijo v Evropi in ZDA sprejel sklep, da pomeni bolnik z akutno nastalo MK enaka kategorija nujnosti kot poškodovanec s hudo poškodbo glave ali bolnik z akutnim koronarnim sindromom.

Simptomi in znaki možganske kapi?		NE
Simptomi so se zanesljivo pričeli pred manj kot 2 urama?		NE
Bolnik je imel dobro kakovost življenja?		NE
Starost 18-80 let?		NE
Ali se simptomatika hitro popravlja?		DA
Ali gre za lažjo, izolirano prizadetost (zatikanje pri govoru, minimalna prizadetost, npr. prstov roke, zanašanje)?		DA
Krvavitev iz prebavil/sečil v preteklih 3 tednih?		DA
Možganska kap ali težja poškodba glave v preteklih 3 mesecih?		DA
Znotrajlobanjska krvavitev kadarkoli v preteklosti?		DA
Večja operacija v preteklih 3 tednih?		DA
Božjastni napad ob začetku simptomov?		DA
BOLNIK JE KANDIDAT ZA TROMBOLITIČNO ZDRAVLJENJE

Slika 4. Protokol za hitro identifikacijo bolnikov, ki bi jih lahko zdravili s trombolizo.
Trombolitično zdravljenje IMK znotraj treh ur po nastanku znakov in simptomov IMK pri bolnikih, ki so ustrezali vsem kriterijem za tako zdravljenje je bilo odobreno s strani Republiškega strokovnega kolegija za nevrologijo pri Ministrstvu za zdravstvo leta 1997 za Klinični center v Ljubljani, za področje celotne države pa leta 2001 pogojno, in sicer v bolnišnicah, kjer je možno zagotoviti ustrezne takojšnje postopke tako v predbolnišnični urgentni službi, kot tudi v bolnišnici (nujna vožnja z modro lučjo, takojšnje laboratorijske in nevroradiološke preiskave, ustrezno spremljanje vitalnih znakov in možnost nevrokirurškega in intenzivnega zdravljenja v primeru zapletov). Tako smo leta 2003 in v letošnjem letu uvedli tak način zdravljenja tudi v vseh drugih slovenskih bolnišnicah (tabela 1).


Klic v prehospitalno urgentno službo:

ALI IMA BOLNIK SIMPTOME IN ZNAKE, KI BI LAHKO BILI POSLEDICA AKUTNE MOŽGANSKE KAPI?

NE0

Ukrepi glede na simptomatiko

DA

ALI SO SIMPTOMI ČASOVNO JASNO ZAČELI PRED MANJ KOT DVEMA (2) URAMA? ALI IMA BOLNIK ZNAKE MOŽGANSKE KAPI Z ZAPLETI?

NE

DA

Čim prej transport v ustrezno ustanovo!

NUJNA VOŽNJA?



OCENIMO:

Simptomi in znaki kažejo na CVI?	DA	NE
Simptomi so se zanesljivo začeli pred manj kot 2 urama?	DA	NE
Bolnik je imel dobro kakovost življenja?	DA	NE
Starost od 18 do 80 let?	DA	NE
Ali se simptomatika hitro popravlja?	NE	DA
Ali gre za lažjo, izolirano prizadetost (samo dizartrija, minimalna pareza, ataksija)?	NE	DA
Krvavitev iz prebavil/sečil v preteklih 3 tednih?	NE	DA
CVI ali težja poškodba glave v preteklih 3 mesecih?	NE	DA
Intrakranilna krvavitev v preteklosti?	NE	DA
Večja operacija v preteklih 3 tednih?	NE	DA
Epileptični napad ob začetku simptomov?	NE	DA
ČE SO VSI ODGOVORI V TEM STOLPCU, JE TROMBOLITIČNO ZDRAVLJENJE LAHKO PRIMERNA TERAPIJA!

Katerikoli odgovor

NE

Ni potrebna nujna vožnja

Katerikoli odgovor

DA

Ni potrebna nujna vožnja!