Principalele sindroame respiratorii sindromul infecţiei acute de căi respiratorii (iacr) Definiţie

Gazometria (determinarea presiunii parţiale a gazelor respiratorii şi a pH-ului în sângele arterial) este necesară pentru confirmarea diagnosticului şi urmărirea evoluţiei IRA. Hipercapnia determină scăderea pH-ului sangvin sub 7,40 (acidoză respiratorie), ceea ce produce consecinţe clinice marcate la nivelul aparatului cardio-vascular şi sistemului nervos.

Radiografia toracică este obligatorie pentru elucidarea patologiei parieto-pleuro-pulmonare aflate la originea IRA.

Spirometria, imposibil de efectuat în plină IRA, va fi recomandată imediat ce starea clinică a pacientului o permite, în cazul suspectării unei etiologii neuro-musculare. Această patologie este confirmată de scăderea capacităţii vitale (CV) < 4-5 ml/kg corp (valoarea normală la adult fiind de aproximativ 50 ml/kg corp).

Pulsoximetria măsoară procentul de Hb care este saturată cu O2. Cu toate acestea, nu aduce informaţii despre concentraţia Hb, eliberarea O2 la nivel tisular sau funcţiei respiratorii, aşa încât la SaO2 normală, pacientul poate fi totuşi hipoxic.

Pulsoximetria poate furniza date eronate la pacienţii cu hipoternie, vasoconstricţie sau frisoane!

• 
  SINDROMUL MEDIASTINAL (SM)
  
• 
  Definiţie
  

SM = totalitatea manifestărilor determinate de compresia / iritaţia structurilor vasculo-nervoase şi digestive domiciliate în mediastin.

• 
  Anatomie
  

Mediastinul = spaţiul delimitat de:

• 
  Anterior: stern
  
• 
  Posterior: coloana vertebrală
  
• 
  Extern: feţele interne ale pleurei şi plămânilor,
  
• 
  Inferior: diafragm
  
• 
  Superior: apertura toracelui (planul ce uneşte marginea superioară a manubriului sternal cu corpul vertebral T1).
  

• 
  Mediastinul stâng
  
• 
  Mediastinul drept
  
• 
  Subdiviziunile mediastinului
  

- 2 etaje în plan transversal: superior (albastru) şi inferior.

- 3 compartimente în plan sagital: anterior (galben), mijlociu (roşu) şi posterior (verde).

Împarţirea în etaje şi compartimente este pur teoretică deoarece nu exista planuri anatomice sau fascii care să separe aceste spaţii.

De aceea compartimentarea este variabila: anatomişti ≠ chirurgi ≠ radiologi.

Utilitate: ajuta in clasarea bolilor/tumorilor în funcţie de originea şi localizarea acestora.

• 
  1. Mediastinul superior
  

Localizat între apertura toracică şi planul care uneşte unghiul lui Louis cu marginea inferioară a corpului vertebral T4.

Conţinut:

1.1. Compartimentul anterior:

• 
  Timusul
  
• 
  3 vene: brahiocefalica stângă şi dreaptă şi venacavă superioară (VCS).
  

1.2. Compartimentul mijlociu:

• 
  Arcul aortic şi ramurile sale
  
• 
  Nervii frenici
  
• 
  Nervii vagi.
  

• 
  2. Mediastinul inferior
  

2.1. Compartimentul anterior:

• 
  Localizat între faţa posterioară a sternului şi articulaţiilor condro-sternale şi cea anterioară a cordului.
  
• 
  Conţinut:
  
  • 
    Grăsime
    
  • 
    Resturi timice
    
  • 
    Ganglionii mediastinali anteriori.
    

2.2. Compartimentul mijlociu

• 
  Localizat între compartimentul anterior şi cel posterior
  
• 
  Conţinut:
  
  • 
    Cordul şi pericardul
    
  • 
    Emergenţa sau vărsarea marilor vase
    
  • 
    Nervii frenici
    
  • 
    Vasele pericardo-frenice
    
  • 
    Ganglioni limfatici
    

2.3. Compartimentul posterior

• 
  Localizat între faţa posterioară a cordului şi cea anterioară a corpilor vertebrali T5-T8.
  
• 
  Conţinut:
  
  • 
    Esofagul
    
  • 
    Nervii vagi
    
  • 
    Aorta toracică
    
  • 
    Sistemul venelor azigos
    
  • 
    Canalul toracic
    
  • 
    Trunchiurile simpatice toracice
    
  • 
    Ganglionii mediastinali posteriori
    
• 
  Subdiviziunile mediastinului pe RT P
  
• 
  Etiologie
  

1. Afecţiuni tumorale (30% din cazuri)

1.1. Tumori benigne

1.2. Tumori maligne.

2. Afecţiuni non-tumorale (70% din cazuri).

• 
  1. Afecţiuni tumorale
  

1. 1. Tumori benigne (95% din tumorile mediastinale):

• 
  Timoame
  
• 
  Guşa intratoracică (plonjantă)
  
• 
  Lipoame
  
• 
  Neurinoame şi ganglioneuroame
  
• 
  Disembrioame (30% din tumorile mediastinale): chisturi bronhogenice, chisturi pericardice, chisturi dermoide (teratoame)
  

1.2. Tumori maligne:

• 
  Limfoame Hodgkin (10-20% din tumorile maligne mediastinale)
  
• 
  Limfoame nonhodgkiniene (25% dintre tumorile maligne mediastinale)
  
• 
  Metastaze ganglionare (cancer bronşic, gastric, mamar, ovarian)
  
• 
  Leucemia limfatică cronică (LLC)
  
• 
  Cancerul de esofag.
  

• 
  2. Afecţiuni non-tumorale
  

• 
  Anevrismul aortei toracice (3-4% din sindroamele mediastinale)
  
• 
  Mediastinita acută / cronică
  
• 
  Pleurezia mediastinală
  
• 
  Emfizemul mediastinal
  
• 
  Boli ale esofagului (diverticuli, megaesofag)
  
• 
  Hernia hiatală
  
• 
  Abcesul vertebral tuberculos (morbul Pott)
  
• 
  Sarcoidoza.
  

• 
  Tablou clinic
  

În funcţie de localizarea anatomică şi natura procesului patologic cauzal pot apare:

1. Manifestări de compresie / invazie traheo-bronşică

2. Manifestări de compresie vasculară şi limfatică

3. Manifestări de compresie nervoasă

4. Manifestări de compresie / invazie esofagiană

5. Manifestări de ordin general.

1. 
   Manifestări de compresie/ invazie traheo-bronşică:
   

• 
  Dispnee cel mai frecvent inspiratorie, prin compresie sau invazie traheală, realizând uneori sindromul de OICRM
  
• 
  Tuse neproductivă, iritativă, chintoasă
  
• 
  Hemoptizie
  
• 
  Semnul Oliver-Cardarelli (coborârea laringelui sincronă cu pulsul) apare în anevrismul crosei aortice.
  

2. Manifestări de compresie vasculară:

2.1. Sindrom de compresie de VCS (CVCS)

2.2. Sindrom de compresie a VCI (CVCI)

2.3. Sindrom de compresie a trunchiului arterial brahiocefalic sau arterei subclaviculare stângi

2.4. Sindrom de compresie a arterei pulmonare

2.5. Sindrom de compresie a venelor pulmonare

2.6. Sindrom de compresie a marei vene azigos

2.7. Sindrom de compresie a ductului toracic.

2.1. Sindromul de CVCS:

• 
  edem in pelerină
  
• 
  jugulare turgescente
  
• 
  turgescenţa venelor sublinguale, dar şi nazale, cu posibil epistaxis
  
• 
  circulatie colaterala delto-pectorală bilaterală
  
• 
  cianoză cefalică
  
• 
  semne de edem cerebral (cefalee, ameţeli, somnolenţă, vărsături în jet, edem papilar).
  

2.2. Sindrom de compresie a VCI:

• 
  cianoză şi edeme ale membrelor inferioare
  
• 
  hepatomegalie
  
• 
  ascită
  
• 
  circulaţia colaterală abdominală superficială de tip cav inferior (sens ascendent al curentului sanguin)
  

2.3. Sindrom de compresie a trunchiului arterial brahiocefalic sau arterei subclaviculare stângi:

• 
  puls paradoxal (Kussmaul, absenţa undei de puls în inspir)
  
• 
  hiposfigmie radială (de partea respectivă)
  
• 
  scăderea tensiunea arteriale la nivelul membrului superior de partea afectată
  

2.4. Sindrom de compresie a arterei pulmonare:

• 
  cianoză accentuată
  
• 
  suflu sistolic în focarul pulmonarei.
  

2.5. Sindrom de compresie a venelor pulmonare:

• 
  hemoptizii
  
• 
  congestie pulmonară pasivă
  
• 
  hidrotorax.
  

2.6. Sindrom de compresie a marei vene azigos:

• 
  vene intercostale dilatate
  
• 
  hidrotorax drept.
  

2.7. Sindrom de compresie a ductului toracic:

• 
  edem al toracelui, membrului superior stâng şi membrelor inferioare,
  
• 
  revărsat chilos pleural şi peritoneal.
  

3. Manifestări de compresie nervoasă:

• 
  Disfonie prin pareza nervului recurent (prins cel mai adesea la trecerea sa prin fereastra aorto-pulmonară)
  
• 
  Pareză de frenic cu paralizie de hemidiafragm, durere toracică iradiată în umăr şi sughiţ
  
• 
  Compresiunea nervului vag produce dureri anginoase, bradicardie, dispnee astmatiformă (bronhospasm), disfagie, vărsături şi diaree (în caz de excitaţie), tahicardie (în caz de inhibiţie);
  
• 
  Sindrom Claude Bernard – Horner
  
• 
  Sindrom de compresiune medulară (durere de tip radicular corespunzând metamerului medular afectat, cu parapareză spastică, hiperreflexie OT şi instalarea semnului Babinski).
  

4. Manifestări de compresie / invazie esofagiană:

• 
  Disfagie selectivă pentru solide
  
• 
  Regurgitaţii alimentare
  
• 
  Hemoragie digestivă superioară.
  

5. Manifestări de ordin general:

• 
  Hipo- / hipertiroidism (gusa mediastinala)
  
• 
  Hipoglicemie (tumori mezenchimale)
  
• 
  Diaree (ganglioneurinoame, neuroblastaome)
  
• 
  Miastenia (timoame)
  
• 
  Anemie aplastică pură (timoame)
  
• 
  Hipogamaglobulinemie (timoame)
  
• 
  Sindrom Cushing (timoame, carcinoid)
  
• 
  Ginecomastie (tumori germinale)
  
• 
  HTA (feocromocitom, ganglioneurinoame)
  
• 
  Hipercalcemie (limfoame, tumorile paratiroidei)
  
• 
  Dureri la consumul de alcool (boala Hodgkin)
  

Multe afecţiuni mediastinale sunt însă asimptomatice sau cu o evoluţie foarte lenta:

• 
  80% din cele asimptomatice sunt benigne
  
• 
  > 50% din cele simptomatice sunt maligne.
  
• 
  Investigaţii paraclinice
  

1. RT F PA + P

2. CT

3. Mediastinoscopia

4. Toracotomia exploratorie.

1. 
   RT PA + P = investigaţia de primă intenţie a sindromului mediastinal.
   

D.p.d.v. radiologic procesele tumorale sau non-tumorale mediastinale se pot traduce prin:

A. Masă opacă (majoritatea)

B. Hipertransparenţă.

A. Masa opacă mediastinală este recunoscută pe RT PA pe baza unor caracteristici generale:

• 
  Aspect cel mai adesea omogen, de intensitate hidrică, fără bronhogramă aeriană sau calcificări
  
• 
  Limita externă netă, continuă şi convexă spre parenchimul pulmonar, racordându-se în pantă dulce la opacitatea mediastinală
  
• 
  Limita internă invizibilă.
  

• 
  Masă opacă paratraheală dreaptă
  

B. Hipertransparenţa mediastinală:

• 
  Megaesofagul
  
• 
  Hernia hiatală
  
• 
  Pneumomediastinul
  
• 
  Pneumopericardul
  
• 
  Chistul bronhogenic fistulizat.
  

• 
  RT PA: mediastinul este lărgit spre stânga printr-o umbră dublă paracardiacă, cu nivel hidro-aeric.
  RT P: hipertransparenţă paralelă cu coloana vertebrală.
  Dg: megaesofag.
  
• 
  RT PA: hipertransparenţă care lărgeşte mediastinul spre dreapta.
  Dg: megaesofag.
  

2. CT pune diagnosticul în peste 90% din sindroamele mediastinale. Este considerată la momentul actual cea mai bună tehnică de explorare a maselor mediastinale deoarece:

• 
  Poate vizualiza formaţiuni de mici dimensiuni
  
• 
  Poate localiza leziunile şi rapoartele acestora cu precizie
  
• 
  Poate identifica compoziţia tisulară a leziunilor.
  

3. Mediastinoscopia cervicală şi toracotomia exploratorie furnizează material bioptic pe baza căruia se poate formula diagnosticul histologic, obligatoriu în toate tumorile mediastinale solide.