Protokol No : Adı Soyadı


Öz xəttiniz ilə “Oxudum, başa düşdüm” yazınız



Yüklə 41 Kb.
səhifə6/6
tarix02.01.2022
ölçüsü41 Kb.
#1219
1   2   3   4   5   6
Öz xəttiniz ilə “Oxudum, başa düşdüm” yazınız:…………………………………………...

Xəstənin Adı Soyadı: …………………………………..…….. İmza:……………… Tarix:……./……../……… Saat:………

Xəstə Yaxını Adı Soyadı:………………………….....…... İmza:……..…….… Tarix:……./……../……… Saat:………

Yaxınlıq Dərəcəsi: ………………………………………….

Xəstədən Razılıq Alınamayıb, Xəstə Yaxınından Razılıq Alınmasının Səbəbi:

Xəstənin Şüuru qapalı □ Xəstə 18 yaşından kiçik

Xəstənin qərar vermək yetkisi yox □ Təcili □ Digər

HƏKİM

Xəstənin şikayəti, tədqiqləri, müayinə nəticələrinə görə nəticəsində qoymuş olduğum diaqnozu və səbəbini, təklif edilən müalicə məzmununu, məqsədini və müvəffəqiyyətli olma şansını, üstünlükləri və risklərini, müalicəyə və xəstəyə xüsusi riskləri *, varsa alternativ müalicə üsullarını, müalicə nəticələrini, müalicənin rədd edilməsi vəziyyətində ortaya çıxa biləcək riskləri, xəstəyə açıqladım və məlumatlandırma formasını xəstəyə verdim. Xəstə / xəstə yaxınları tərəfindən, tərəfimə soruşulan bütün sualları tam olaraq cavablandırdım.



* Müalicəyə və xəstəyə aid xüsusi risklər (varsa):

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...


Həkimin Adı Soyadı:……………………………………… İmza:…………………… Tarix:….../.……/…….… Saat:……

TƏRCÜMƏÇİ (Xəstənin Dil/ Ünsiyyət Problemi varsa)

Xəstəyə həkim tərəfindən edilən açıqlamaları tərcümə etdim. Fikirimə görə tərcümə etdiyim məlumatlar xəstə tərəfindən aydın olmuşdur.



Tərcüməçi Adı Soyadı:…………….……………. İmza:…………………… Tarix:….../.……/…….… Saat:..…..



Dok.No:HD.RB.011 Rev. No:1 (07.03.2016) Yayin Tarihi: 15.11.2015

/


Yüklə 41 Kb.

Dostları ilə paylaş:
1   2   3   4   5   6




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin