Målgruppe
I.v. trombolyse ivtPA ved akut iskæmisk hjerneinfarkt gives på Rigshospitalet kun til patienter, som er indbragt via Traumecentret eller personer, som i forvejen er indlagt eller befinder sig på Rigshospitalet.
Indikationer og kontraindikationer for i.v. tPA ved iskæmisk apopleksi
Indikationer
Ja Nej
Mistanke om betydende akut iskæmisk apopleksi
Trombolysebehandling kan startes < 4,5 timer efter
symptomdebut.
Selvhjulpen i ADL-funktioner.
Absolutte kontraindikationer
Ja Nej
CT-skanning uden kontrast viser stort infarkt
sv.t. mere end 1/3 af MCA gebet eller intrakraniel blødning
Høj dosis LMW heparin behandling < 48 timer og
heparin behandling hvor APTT værdi er forlænget. Rest effekt kan/bør vurderes ved TEG.
Dabigatran indtaget < 48 timer (ved normal nyrefunktion) eller
forlænget APTT. Rest effekt kan/bør vurderes ved TEG.
INR ≥ 1,5
Kendt cerebral vaskulær malformation med øget blødningsrisiko.
Behandlingsrefraktært BT > 185 / > 110 mmHg.
Manifest eller nylig alvorlig eller livstruende blødning.
Bakteriel endocarditis
Akut pancreatitis
Kendt allergi overfor Actilyse
Relative kontraindikationer
Ja Nej
Apopleksi indenfor de sidste 4-6 uger afhængigt af
størrelsen på det tidligere infarkt.
Trombocyttal < 100 x 10 9 / liter
Svær hyperglykæmi
Kendt hæmorrhagisk diatese.
Lavdosis LMW heparin og enkeltstof ASA eller clopidogrel er uden betydning.
ASA+clopidogrel dvs dual-terapi er en relativ kontraindikation især hos
cerebrovaskulært stigmatiserede ptt. med fx kendt udtalt
småkarssygdom, leukoariose el CAA .
Kendt hæmorrhagisk retinopati, fx hos diabetikere
Kendt neoplasi med øget blødningsrisiko.
Alvorlig leversygdom, (inkl. leversvigt, cirrhose, portal
hypertension, oesophagusvaricer) og aktiv hepatitis.
Større operation, mindre operation i indre organer (dyb biopsi)
eller signifikant traume indenfor de sidste 6 uger.
Kendt aortaaneurisme.
Tidligere primær intracerebral blødning – dette omfatter ikke
hæmoragiske infarkt(er)
Der gøres i alle tilfælde en samlet vurdering af den kliniske tilstand overfor en afvejning af blødningsrisiko versus mulig behandlingsgevinst. I tilfælde, som ikke klart er omfattet af ovenstående, anbefales patienten drøftet med N-EVT vagt og dokumenteret i journal.
.
-
Hvis der er kontraindikationer, skal endovaskulær intervention (EVT) overvejes og patienten skal drøftes med N-EVT vagt.
Visitation og ansvar -
Mulige i.v.rtPA patienter skal tilses omgående af vagthavende N- læge inkl. NIHSS status og straks konfereres med N-bagvagt eller N-EVT vagt.
-
Relevante patienter skal før i.v.rtPA altid vurderes mht. indikation og kontraindikationer ved N-bagvagt eller N-EVT vagt.
-
Der bestilles akut CT med CT angio inkl. halskar og blodprøver (Labka: trombolysepakke).
-
CT skal være vurderet af både neuroradiolog og N-bagvagt / N-EVT vagt.
-
Actilysebehandling besluttes af N-bagvagt og/eller N-EVT vagt.
-
Selve actilysebehandlingen udføres/styres af N-bagvagt eller N-EVT vagt. Opstart, dvs. bolusinjektion kan ske i CT-forrummet i afdeling XN for at vinde tid. I øvrigt foregår behandlingen på N 2094. Bagvagten er til stede, frem til infusionen er påbegyndt.
-
Actilyse findes i medicinrummet på N 2094, hvor der også står en ”Stroke-Boks” med de nødvendige remedier (venflon, dropslange, isoton NaCl, actilyse, adrenalin, solucortef, tavegyl mm. ) som kan tages med på XN.
N2094 sygeplejerske blander og klargører Actilyse infusion og pumpe.
-
I.v. trombolysepatienter skal være indlagt i N 2094.
-
Der skal foreligge blodbiokemi (Labka Trombolyse pakke), BT og EKG.
-
Patienten skal have 2 i.v. adgange, heraf én grøn venflon, og have KAD.
-
Actilyse 0,9 mg/kg i.v. (dog højst 90 mg totaldosis).
Actilyse haves med 10 mg, 20 mg og 50 mg Actilyse pr. hætteglas og opløses i medfølgende solvent, hvilket giver en konc. på 1mg/ml. Ca. 10% af patientens totaldosis (afrundes til hele ml), gives som bolus over 1 minut – resten infunderes over 60 minutter med infusionspumpe. For infusionshastigheden se speciel skema.
-
Lige før bolus skal N-bagvagten forsikre sig, at der stadig foreligger betydende neurologiske udfald.
-
Patienten skal være koblet til EKG/BT/pulsoxymetri-monitor under infusionen og efterfølgende 24h.
-
Patienten vurderes ved sygeplejerske under infusionen hver 15. minut og efter afsluttet procedure for:
- nytilkommen hovedpine
- GCS (bevidsthed / sprog)
- pupilforhold (størrelse/lysrektion)
- strakt arm/ben test (parese vurdering ved 45˚ elevation)
- BT og puls og evt blødning fra slimhinder og indstiksteder
-
1. time: hver 20. minut
-
2.-6. time: hver time
-
7.-24. time: hver 2. time dog mindre hyppigt hvis forløb og BT er uproblematisk.
Særlig agtpågivenhed og kontrol kræves hos ptt. med BT >150/>100 mmHg.
-
Ved mistanke eller manifest forværring tilkaldes vagthavende N-læge med henblik på vurdering inkl. NIHSS/GCS og stillingtagen til akut CT.
-
Vagthavende N-læge udfører ny NIHSS status 2h efter Actilyseinfusion er afsluttet.
-
CTC skal udføres 24 timer efter ivtPA og inden opstart af clopidogrel, asasantin eller heparin/AK.
-
Udskyd/undgå så vidt mulig anlæggelse af nasogastrosonde, arteriekatetre og CVK indtil 3 timer efter behandlingsstart.
-
Forløb, tidspunkter og observationer dokumenteres i OPUS.
Komplikationer -
Ved svær hovedpine, kvalme, opkastning, akut hypertension og/eller forværring af de neurologiske deficit skal der udføres akut CTC, og actilyseinfusionen standses.
-
CT skal konfereres med N-bagvagt eller akut-neurologi teamet.
-
Ved CT verificeret og symptomatisk blødning skal blodbankens blødningsvagt orienteres (via 5-2031), og der skal udføres TEG (blodprøveglas (citrat stabiliseret med turkisblåt låg) markeres som hasteprøve. Skal afleveres umiddelbart i Blodbanken, afsnit 2031)
-
Derefter gives Cyclokapron 2 g i.v., dernæst friskfrossen plasma 10 ml/kg.
Yderligere behandling fx indgift af Octaplex® sker efter aftale med Blodbankens blødningsvagt.
-
Ved større ICH med masseeffekt overflyttes patienten til NIA 2093 og konfereres med neurokirurgisk bagvagt.
-
Ved BT >185/110 gives Trandate 5-20 mg intravenøst over 1-2 minutter, hvilket kan gentages efter 10-20 minutter max. dosis 200 mg.
-
Allergisk reaktion/angiødem efter actilyse (optræder ca hos 1-2%), giv adrenalin f.eks. 0.5-1mg adrenalin opløst i 9 ml 0.9% NaCl over 1-2 minutter iv (alternativt sc.), hydrocortison (Solu-cortef) 100 mg i.v. og antihistamin f.eks. Tavegyl 1-2 mg i.v.
Efter trombolysebehandling -
Kontrol CT og 3. NIHSS vurdering skal laves efter 24h og NIPskema udfyldes.
-
Patienter med ukompliceret forløb forbliver i N 2094 i min. 1-2 dage.
-
I de første 24 timer må patienten ikke få: ASA, Clopidogrel, NSAID eller anden AK.
-
Trombocytaggregationshæmmende behandling (sjældent heparin/AK) opstartes efter 24 timer efter kontrol CTC.
-
AK ved atrieflimren påbegyndes tidligst efter 2 døgn og vejledt af 24 timers kontrol CT.
-
Apopleksiudredning følger vanlige retningslinjer.
-
Ambulant opfølgning efter 3 måneder i neurovaskulære amb mhp NIHSS, mRS, registrering af ny vaskulær hændelse, død mm. og NIP skema.
Denne instruks og NIHSS skema ligger på afdelingskontoret N 2094 i det røde ringbind ”Cerebrovaskulær Intervention” sammen med de øvrige vejledninger for endovaskulær arteriel og venøs intervention.
24.02.2012 Klaus Hansen
 
Dostları ilə paylaş: |
