Саьламлыг  здоровье

treatment/healthprofessional/>;2011 [accessed 01.03.11]. 
14.Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, 2008. CA Cancer J Clin 2008;58:71–96. 
15.Sangiovanni A, Prati GM, Fasani P, et al. The natural history of compensated cirrhosis due to hepatitis C virus: a 17-year cohort 
study of 214 patients. Hepatology 2006;43:1303–1310. 
16.Lok  AS,  Seeff  LB,  Morgan  TR,  et  al.  Incidence  of  hepatocellular  carcinoma  and  associated  risk  factors  in  hepatitis  C-related 
advanced liver disease. //Gastroenterology 2009;136:138–148. 
17.Jung KS, Kim SU, Ahn SH, et al. Risk assessment of hepatitis B virus-related hepatocellular carcinoma development using liver 
stiffness measurement (FibroScan). //Hepatology 2011;53:885–894. 
18.Clifford  RJ,  Zhang  J,  Meerzaman  DM,  et  al.  Genetic  variations  at  loci  involved  in  the  immune  response  are  risk  factors  for 
hepatocellular carcinoma. //Hepatology 2010;52:2034–2043. 
19.Niederau C, Heintges T, Lange S, et al. Long-term follow-up of HBeAg-positive patients treated with interferon alfa for chronic 
hepatitis B. N //Engl J Med 1996;334:1422–1427. 
20.Yuen MF, Sablon E, Hui CK, et. al.,  Factors associated with hepatitis B virus DNA breakthrough in patients receiving prolonged 
lamivudine therapy. //Hepatology 2001;34:785–791. 
21.El-Serag HB. Hepatocellular carcinoma. //N Engl J Med 2011;365:1118–1127. 
22.Laupacis  A,  Feeny  D,  Detsky  AS,  Tugwell  PX.  How  attractive  does  a  new  technology  have  to  be  to  warrant  adoption  and 
utilization? Tentative guidelines for using clinical and economic evaluations. //CMAJ 1992;146:473–481. 
23.Yoshida H, Shiratori Y, Moriyama M, et al. Interferon therapy reduces the risk for hepatocellular carcinoma: national surveillance 
program  of  cirrhotic  and  noncirrhotic  patients  with  chronic  hepatitis  C  in  Japan.  IHIT  Study  Group.  Inhibition  of 
hepatocarcinogenesis by interferon therapy. //Ann Intern Med 1999;131:174–181. 
24.Sangiovanni  A,  Del  Ninno  E,  Fasani  P  et  al.  Increased  survival  of  cirrhotic  patients  with  a  hepatocellular  carcinoma  detected 
during surveillance. Gastroenterology 2004;126:1005–1014. 
25.Trevisani  F,  Santi  V,  Gramenzi  A,  For  the  Italian  Liver  Cancer  (ITA.LI.CA.)  group.  Surveillance  for  early  diagnosis  of 
hepatocellular carcinoma: is it effective in intermediate/advanced cirrhosis? //Am J Gastroenterol 2007;102:2448–2457. 
26.Di Bisceglie AM. Issues in screening and surveillance for hepatocellular carcinoma. //Gastroenterology 2004;127:S104–S107. 
27.Fattovich  G,  Bortolotti  F,  Donato  F.  Natural  history  of  chronic  hepatitis  B:  special  emphasis  on  disease  progression  and 
prognostic factors. //J Hepatol 2008;48:335–352. 
28.Sбnchez-Tapias JM, Costa J, Mas A  et al.,   Influence of hepatitis B virus genotype on the long-term outcome of chronic hepatitis 
B in western patients. //Gastroenterology 2002;123:1848–1856. 
29.Bosch  FX,  Ribes  J,  Dнaz  M,  Clйries  R.  Primary  liver  cancer:  worldwide  incidence  and  trends.  et  al.  Gastroenterology 
2004;127:S5–S16. 
30.Sung JJ, Tsoi KK,  Wong VW, et al. Meta-analysis: treatment of  hepatitis B infection reduces risk of hepatocellular carcinoma. 
//Aliment Pharmacol Ther 2008;28:1067–1077. 
31.Singal  A,  Volk  ML,  Waljee  A,  et  al.  Metaanalysis:  surveillance  with  ultrasound  for  early-stage  hepatocellular  carcinoma  in 
patients with cirrhosis. //Aliment Pharmacol Ther 2009;30:37–47. 
32.Marrero JA, Su GL, Wei W, et al. Desgamma carboxyprothrombin can differentiate hepatocellular carcinoma from nonmalignant 
chronic liver disease in American patients. //Hepatology 2003;37:1114–1121. 
33.Tsukuma H, Hiyama T, Tanaka S, et al. Risk factors for hepatocellular carcinoma among patients with chronic liver disease. //N 
Engl J Med 1993;328:1797–1801. 
34.Chen  JG, Parkin  DM,  Chen  QG, et al. Screening  for liver cancer: results of a randomised controlled trial in Qidong, China. //J 
Med Screen 2003;10:204–209. 
35.McMahon BJ, Bulkow L, et al. Screening for hepatocellular carcinoma in Alaska natives infected with chronic hepatitis B: a 16-
year population-based study. //Hepatology 2000;32:842–846. 
36.Di Bisceglie AM, Sterling RK, Chung RT, et al. HALT-C Trial Group. Serum alpha-fetoprotein levels in patients with advanced 
hepatitis C: results from the HALT-C Trial. //J Hepatol 2005;43:434–441. 
37.Villanueva A, Minguez B, Forner A, et al.  Hepatocellular carcinoma: novel molecular approaches for diagnosis, prognosis, and 
therapy. //Annu Rev Med 2010;61:317–328. 
38.Trevisani  F,  D’Intino  PE,  Morselli-Labate  AM,  et  al.  Serum  alpha-fetoprotein  for  diagnosis  of  hepatocellular  carcinoma  in 
patients with chronic liver disease: influence of HbsAg and anti-HCV status. // J Hepatol 2001;34:570–575. 
39.Koike Y, Shiratori Y, Sato S, Obi S, et al. Des-gammacarboxy prothrombin as a useful predisposing factor for the development of 
portal venous invasion in patients with hepatocellular carcinoma: a prospective analysis of 227 patients. //Cancer 2001;91:561–569. 
40.Sterling RK, Jeffers L, Gordon F, et al. Clinical utility of AFP-L3% measurement in North American patients with HCV-related 
cirrhosis. //Am J Gastroenterol 2007;102:2196–2205. 
41.Wang  M,  Long  RE,  Comunale  MA,  et  al.  Novel  fucosylated  biomarkers  for  the  early  detection  of  hepatocellular  carcinoma. 
//Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009;18:1914–1921. 
42.Zhang BH, Yang BH, Tang ZY. Randomized controlled trial of screening for hepatocellular carcinoma. //J Cancer Res Clin Oncol 
2004;130:417–422. 

            
САЬЛАМЛЫГ – 2016. № 4. 
26 
43.Barbara  L,  Benzi  G,  Gaiani  S,  et  al.  Natural  history  of  small  untreated  hepatocellular  carcinoma  in  cirrhosis:  a  multivariate 
analysis of prognostic factors of tumor growth rate and patient survival. //Hepatology 1992;16:132–137. 
44.Yu MW, Yeh SH, Chen PJ et al. Hepatitis B virus genotype and DNA level and hepatocellular carcinoma: a prospective study in 
men. //J Natl Cancer Inst 2005;97:265–272. 
45.Makuuchi  M,  Kokudo  N,  Arii  S,  et  al.  Development  of  evidence-based  clinical  guidelines  for  the  diagnosis  and  treatment  of 
hepatocellular carcinoma in Japan. //Hepatol Res 2008;38:37–51. 
 
 
Дахил олуб:  12.11.2015. 
 
 
 
ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ В ПАТОГЕНЕЗЕ 
АНГИОПАТИИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 
 
Мамедзаде А.Я. 
 
Кафедра терапевтической и педиатрической пропедевтики 
Азербайджанского Медицинского Университета. Баку. 
 
 В  настоящее  время  сахарный  диабет  (СД)  занимает  третье  место  в 
структуре  смертности  взрослых  людей  после  сердечно-сосудистых  и 
онкологических  болезней.  Положение  обостряется  тем,  что  количество 
больных  СД  постоянно  увеличивается  в  связи  с  ростом  численности  и 
возраста  населения,  урбанизации  территории,  увеличения  распространен-
ности  ожирения  и  малоподвижного  образа  жизни  [17,43].  По  данным 
Международной  диабетической  федерации  —  IDF  (The  International  Diabetes 
Federation), число больных СД среди взрослого населения (20—79 лет) в мире 
к 2030 г. составит 439 млн [57]. Учитывая все это, эксперты ВОЗ считают СД 
эпидемией ХХI века неинфекционной природы. Вползу того свидетельствует 
ещё  и  тот  факт,  что  каждые  10  -  15  лет  количество  лиц  с  СД  удваивается.  
Более  того  реальная  распространённость  СД  значительно  (в  2  –  3  раза) 
превосходит  диагностируемую  на  приеме  у  специалистов.  Последнее 
объясняется  с  запоздалой  регистрацией  больных  сахарного  диабета,  которая 
зачастую  проводится  спустя  5  -  7  лет  от  начала  заболевания,  на  том  этапе, 
когда уже ярко выражены осложнения. 
 
В большинстве случаев (от 80 до 97%) у больных развивается СД 2-го 
типа. Диабетом 1-го типа заболевают преимущественно в возрасте до 40 лет. 
Более  половины  заболевших  —  дети,  пик  заболеваемости  приходится  на  14 
лет.  Заболевание  начинается  остро,  с  классических  симптомов  (полиурия, 
полидипсия  и  др.),  обычно  быстро  диагностируется  [6].  Диабету  2-го  типа 
подвержены  в  основном  пожилые  люди,  но  с  каждым  годом  регистрируется 
все  большее  число  лиц,  заболевших  в  молодом,  и  даже  детском  возрасте. 
Клиническая  картина  СД-2  более  чем  у  половины  больных  не  выражена,  у 
многих  проявляется  постепенно,  неклассическими  или  минимальными 
симптомами (усталость, кожный зуд, повышение аппетита и др.), которые не 
вызывают  беспокойства  и  жалоб.  Поэтому  СД-2  длительное  время  не 
диагностируется,  выявляется  случайно.  Однако  в  20-30%  случаев  СД-2  в 
детском  и  подростковом  возрасте  манифестирует  остро,  как  СД-1. 
Установлено,  что  опасность  СД-1  и  СД-2  заключается  в  развитии  у  больных 
хронической  гипергликемии,  приводящей  к  ранним  и  поздним  сосудистым 
осложнениям  со  стороны  многих  органов  и  систем  организма,  наиболее 
серьезными 
являются 
ишемическая 
болезнь 
сердца, 
нефропатия, 

САЬЛАМЛЫГ – 2016. № 4.
 
 
27 
ретинопатия, синдром диабетической стопы, полинейропатия, приводящие к 
инвалидизации  и  преждевременной  смерти  больных    [7.18,22].  При  этом 
увеличивается  и  частота  встречаемости  различных  осложнений  у  данной 
категории  больных.  Так, 
риск  развития  слепоты,  вследствие  диабетической 
ретинопатии у пациентов с СД в 20 раз превышает этот показатель в общей 
популяции.  Диабетическая  нефропатия  в  25  раз  увеличивает  риск  развития  
хронической почечной недостаточности по сравнению с лицами без  СД. Риск 
инфаркта  миокарда  возрастает  в  5  раз  при  сочетании  СД  2  типа  и 
артериальной  гипертензии.  При  этом  смертность  после  перенесенного 
инфаркта миокарда при том же сочетании увеличивается в 6 раз [55]. Все это 
свидетельствует о важной социальной значимости СД, которая определяется 
тяжелыми сосудистыми осложнениями (инфаркт миокарда, инсульт, гангрена 
нижних  конечностей,  нефропатия,  ретинопатия  и  др.),  как  уже  выше 
отмечали,  приводящими,  в  конечном  счете,  к  ранней  инвалидизации  и 
высокой летальности [6, 17].
 
Известно,  что
  продолжительность  и  качество  жизни  больных  СД 
зависит  в  основном  от  формирования  и  прогрессирования  тяжёлых 
сосудистых  осложнений  –  диабетических  ангиопатий.  Диабетическая 
ангиопа-тия   (angiopathia  diabetica;  греч.  angeion  сосуд  +  pathos  страдание, 
болезнь)   генерализованное  поражение  кровеносных  сосудов  (главным 
образом  капилляров)  при  сахарном  диабете,  заключающееся  в  повреждении 
их стенок и сочетающееся с нарушением гемостаза [49, 50]. В зависимости от 
размеров 
пораженных 
сосудов 
выделяют 
микрососудистые, 
или 
микроангиопатии  -  поражение  капилляров,  артериол  и  венул,  клиническим 
проявлением которых является ретинопатия и нефропатия; макроангиопатия 
-  поражение  сосудов  крупного  и  среднего  калибра  приводит  к  инфаркту 
миокарда,  инсульту  и  гангрене  нижних  конечностей.  Диабетическая 
макроангиопатия в последние годы всё чаще рассматривают как состояние-
эквивалент  сердечно-  сосудистых  заболеваний.  Две  трети  пациентов  с  СД  2 
типа  умирает  от  сердечно  -  сосудистых  осложнений:  инфаркта  миокарда, 
инсульта, ишемической гангрены [46].  
Результаты  проведённых  многоцентровых  клинических  исследований 
DSST,  UKPDS,  ADVANCE  [DCCT  Research  Group,  1995;  The  ACCORD  Study 
Group.,  2010;  UKPDS.,  1998]  показывают,  что  частота  развития  поздних 
осложнений  достоверно  связана  с  качеством  компенсации  СД.  Пристальное 
изучение  природы  заболевания,  метаболических  и  клинических  последствий 
хронической  гипергликемии,  поиск  новых  диагностических  подходов  и 
терапевтических  концепций  позволяет  утверждать,  что  адекватный 
гликемический  контроль  возможен  и  необходим  на  любом  этапе  ведения 
больных  СД,  однако  по  разным  данным  качество  компенсации  углеводного 
обмена более чем у половины пациентов остаётся неудовлетворительным [18]. 
Все  это  создает  благоприятные  условия  для  формирования  сосудистых 
осложнений СД.  
В  последние  годы  ведется  активное  изучение    различных  функцио-
нальных  и  структурных  изменений,  развивающихся  в  сосудах  разного 
калибра  в  условиях  хронической  гипергликемии.  Доказано,  что  воздействие 
конечных  продуктов  гликозилирования  изменяет  метаболизм  основного 
вещества  соединительной  ткани,  а  именно  входящих  в  её  состав  гликоза-
мингликанов,  вызывая  вначале  нарушение  проницаемости  базальной 
мембраны  сосудов,  а  в  дальнейшем  структурные  повреждения  сосудистой 
стенки [27].  

            
САЬЛАМЛЫГ – 2016. № 4. 
28 
В  настоящее  время  одним  из  важнейших  механизмов  прогресс-
сирования  тяжелой  органной  патологии,  в  том  числе    ишемической  болезни 
сердца,  артериальной  гипертензии,  сердечной  недостаточности,  церебро-
васкулярной  болезни,  СД,  ВИЧ-инфекции,  гестоза  считают  нарушение 
функции эндотелия сосудов [23, 45]. Эндотелиальный дисбаланс имеет место 
также  на  ранних  этапах  диабетической  ретинопатии  и  диабетической 
нефропатии,  закрепляя  структурные  изменения  в  сосудах  по  мере 
прогрессирования  заболевания,  а  состояние  отдельных  маркеров  может 
отражать  вероятность  неблагоприятного  сосудистого  сценария  в  развитии 
диабетических  микроангиопатии  [45].  Изучение  роли  дисфункции  эндотелия 
(ДЭ)  в  развитии  генерализованного  поражения  сосудистого  русла  различной 
этиологии, в том числе диабетической ангиопатии, позволило предположить, 
что  начальные  структурные  и  функциональные  изменения  сосудов 
происходят  задолго  до  формирования    клинических  признаков  ангиопатии 
[41]. Учитывая все это, поражение сосудистого эндотелия многими авторами 
признается первичными в развитии диабетической ангиопатии.  
Эндотелиальные  клетки  являются  единственным  видом  клеток 
организма,  которые  контактируют  непосредственно  с  кровью.  Суммарная 
масса эндотелиоцитов взрослого человека среднего веса достигает 1,5–1,8 кг, 
что сопоставимо с  массой печени [16]. Площадь всех эндотелиальных клеток 
равна  площади  футбольного  поля.  Однако  сосудистый  эндотелий  —  это  не 
просто полупроницаемый барьер между кровью и тканями, а самый большой 
и  активный  эндокринный  орган,  диффузно  рассеянный  по  всем  тканям. 
Сбалансированное  выделение  эндотелием  различных  регуляторных  веществ 
(дилататорных 
и 
констрикторных, 
агрегантных 
и 
дезагрегантных, 
тромботических  и  антикоагулянтных,  ангиогенных  и  др.)  и  определяет 
целостную работу системы кровообращения [5]. 
Полагают,  что  эндотелий  может  находиться  в  двух  состояниях:  покоя 
или  активации.  Согласно  данной  гипотезе,  неактивные  эндотелиальные 
клетки обладают антикоагулянтным, антиадгезивным и сосудорасширяющим 
фенотипом, тогда как активированные - прокоагулянтным, проадгезивным и 
сосудосуживающим эффектами. Активация эндотелиальных клеток вызывает 
экспрессию воспалительных медиаторов и молекул адгезии клетки, изменяет 
концентрацию и активность белков, вовлеченных в процесс регуляции тонуса 
сосудов, 
например 
тканевого 
фактора 
и 
ингибитора 
активатора 
плазминогена-1 (PAI-1), уменьшает уровень антикоагулянта тромбомодулина, 
способствуя  увеличению  выработки  тромбина  и  формированию  фибрина 
[49].  Другими  словами  функционирование  эндотелия,  путем  выработки 
биологически  активных  веществ,  обеспечивает  поддержание тонуса   и 
анатомического  строения  сосудов,  процессы   свертывания  крови  и 
образования  тромба,  регуляцию  местной   воспалительной реакции  и, 
следовательно,  дисфункция  эндотелия  может  приводить  к спазму сосудов, 
усиленному  тромбообразованию  и  адгезии лейкоцитов к  эндотелию  [33]. 
Установлено,  что      дисфункцию  эндотелия  могут  приводить  различные 
повреждающие  факторы  (химической  или  биологической  природы, 
механические,  обменные  или  иммунокомплексные).  Нарушение  функции 
эндотелия 
проявляется 
в 
уменьшении 
высвобождения 
эндотелием 
вазодилатирующих  факторов  -оксида  азота,  простациклина,  гиперполяри-
зующего  эндотелиального  фактора,  и  усилении  их  деградации  на  фоне 
увеличения  синтеза  констрикторных  (эндотелинов,  тромбоксана  А2  и  др.) 
факторов [23,46]. Таким образом, дисфункция эндотелия — это неадекватное 

САЬЛАМЛЫГ – 2016. № 4.
 
 
29 
(увеличенное  или  сниженное)  образование  в  эндотелии  различных  биологи-
чески активных веществ. 
«Стратегическое» положение эндотелиальных клеток обуславливает тот 
факт,  что  они  первыми  вовлекаются  в  различные  патологические  процессы, 
и    соответственно,  дисфункция  эндотелия  отмечается  при  самых  различных 
патологических состояниях — при заболеваниях органов сердечно-сосудистой 
системы [14, 24], органов дыхательной системы [11], заболеваниях почек [8], 
обменных  и  гормональных  нарушениях  [8,10],  венозной  патологии  нижних 
конечностей  [51],  заболеваниях  органов  желудочно-кишечного  тракта  [34], 
ревматологических  [13]  и  онкологических  заболеваниях  [49]  в  акушерской 
[30]  и  стоматологической  практике  [39],  при  полиорганной  недостаточности 
[38] и многих других заболеваниях. 
Детальное 
изучение 
вклада 
основных 
патологических 
путей 
прогрессирования  эндотелиальной  дисфункции  в  условиях  гипергликемии 
первоначально  свидетельствовало  об  их  автономности,  однако  системати-
ческие  исследования  показали,  что  общим  результатом  и  фактором  их 
эскалации  является  оксидативный  стресс  [53].  Повышение  продукции 
свободных радикалов при СД развивается в результате ряда метаболических 
причин.  Так,  гипергликемия  способствует  продукции  супероксиданиона 
через  систему  альдозоредуктазы  [6].  Кроме  того,  ишемия,  гипоксия  и 
псевдогипоксия  тканей,  наблюдаемые  при  сахарном  диабете,  являются 
дополнительными факторами, способствующими повышенному образованию 
реактивных  оксидантов  в  различных  органах  и  тканях  [8,  69]. 
Высокореактивные  соединения  индуцируют  в  тканях  различные  нарушения 
(цитотоксичность,  апоптоз,  последующую  цепную  реакцию  окисления 
субстратов  и  окислительное  повреждение).  Оксидативный  стресс  является 
основной  причиной      снижения  активности  эндотелиальной  NO  -  синтазы, 
поскольку    при    СД  отмечено  понижение  доступности  кофактора    е-  NOS 
терагидробиоптерина.  Так  как  терагидробиоптерин  склонен  к  окислению, 
установившийся  порочный  круг  посредством  оксидативного  стресса 
приводит  к  нарушению  связывания  эндотелиальной  NO-  синтазы  и 
повышению  продукции  супероксиданиона,  который  в  свою  очередь  может 
снижать 
биодоступность 
терагидробиоптерина 
и 
способствовать 
дальнейшему оксидативному стрессу. Согласно этому механизму, добавление 
терагидробиоптерина  улучшает  продукцию  оксида  азота  и  функцию 
эндотелия  в  экспериментальных  моделях  и  у  пациентов  с  СД  типа  2. 
Причины  устойчивого  повышения  продукции  высокоактивных  свободных 
радикалов кислорода при  СД продолжают активно изучаться. Оксидативный 
стресс,  являясь  центральным  звеном  коммуникации  всех  патогенетических 
механизмов 
эндотелиальной 
дисфункции, 
вызывает 
интерес 
как 
потенциальная  мишень  терапевтической  коррекции  прогрессирующего 
поражения  сосудов.  Редкие  исследования  проливают  свет  на  нарушение 
функции митохондрий как центрального регулятора энергетического статуса 
клетки,  а  также  площадки  для  синтеза  свободных  радикалов.  На  основной 
биосинтетический  процесс,  происходящий  в  митохондриях,    производство 
аденозин - трифосфата  расходуется  большая часть кислорода, необходимого 
митохондриями, но 1 – 2% его превращается в супероксиданион. Физиологи-
ческие  уровни  активных  соединений  кислорода  митохондриального 
происхождения  воздействуют  на  клеточный  рост,  дифференциацию  и 
программируемую клеточную смерть. Митохондриальный пероксид водорода 
способствует  эндотелий  –  зависимой  дилатации  в  ответ  на  гидравлический 
стресс  в  специфических  сосудистых  зонах.  Повышенная  экспрессия 

            
САЬЛАМЛЫГ – 2016. № 4. 
30 
несвязанных 
митохондриальных 
белков 
в 
скелетной 
мускулатуре 
препятствует  гиперполяризации  мембраны,  ограничивает  продукцию 
супероксида.  Таким  образом,  помимо  энергетической,  митохондрии  имеют 
много  других  функций,  включая  роль  в  клеточном  взаимодействии  через 
продукцию свободных радикалов [22, 57].  В функционально неполноценных 
митохондриях  происходит  увеличение  продукции  активных  соединений 
кислорода  и  подавление  продукции  АТФ.  В  частности,  повреждение 
митохондриальной  динамики  наблюдалось  в  экспериментальных  условиях 
гипергликемии в культуре эндотелиальных клеток, а также у пациентов с СД 
[59].  Активные  соединения  кислорода  могут  повреждать  митохондриальную 
ДНК,  приводя    к  нарушению  экспрессии  ферментов  окислительного 
фосфорилирования  и  уменьшению  утилизации  субстратов.    Таким  образом, 
экспериментальные  исследования  четко  связывают  митохондриальную 
дисфункцию  и  диабет,  а  индуцированное      гипергликемией  нарушение 
жизненного цикла   и фунционального состояния митохондрий  способствует 
появлению эндотелиальной дисфункции у пациентов с СД. 
Следует  заметить,  что  несмотря  на  значительные  общие  механизмы 
патогенеза  макро-  и  микроангиопатий  при  сахарном  диабете,  клинические, 
да  и  патоморфологические  характеристики  этих  поражений  различны. 
Атеросклероз, который значительно чаще встречается при сахарном диабете, 
также  развивается  как  результат  взаимодействия  нескольких  факторов 
риска,  к  которым  относятся  гиперлипидемия  и  дислипидемия,  инсулиновая 
резистентность  и  гиперинсулинемия,  гипертензия,  повышенная  агрегация 
тромбоцитов,  повышение  свертываемости  крови,  снижение  фибринолиза, 
нарушение  функции  эндотелия  сосудов  [33].  Характеристика  поражения 
сосудов 
крупного 
и 
среднего 
калибра 
при 
сахарном 
диабете 
(макроангиопатия)  практически  не  отличается  от  атеросклеротического, 
которое  имеет  место  и  у  больных  без  диабета,  за  исключением  того,  что 
указанное  поражение  сосудов  у  больных  диабетом  встречается  на  8-10  лет 
раньше,  чем  у  их  сверстников,  не  страдающих  диабетом  [6].  Действительно, 
при  сахарном  диабете  имеется  достаточное  количество  дополнительных 
факторов, участвующих в развитии атеросклероза. Одним из таких факторов 
является  (наряду  с  углеводным)  нарушение  обмена  липидов,  которое  в 
большей  степени  и  более  часто  имеет  место  при  сахарном  диабете  2  типа. 
Декомпенсация сахарного диабета сопровождается нарушениями и жирового 
обмена,  т.к.  эти  два  вида  обмена  веществ  настолько  взаимозависимы,  что 
даже  при  кратковременных  изменениях  углеводного  обмена  выявляются 
нарушения  различной  степени  выраженности  и  в  обмене  липидов. 
Гипергликемия  и  избыток   липопротеидов   низкой  плотности  (ЛПНП) 
способствуют  образованию  конечных  продуктов   гликирования белков  и 
атерогенной  модификации ЛПНП,  обладающих  цитотоксичностью,  в  том 
числе  и  по  отношению  к  клеткам  эндотелия.  Кроме  того,   гиперхолестерине-
мия угнетает образование NО, важнейшего  вазодилататора [44]. Окисленные 
ЛПНП  способствуют  образованию  молекул  адгезии,  увеличению   пролифера-
ции  гладкомышечных  клеток,  деградации  коллагена  и  вызывают тромбозы 
[22].  Кроме  того,  окисленные  ЛПНП  стимулируют  синтез  вазоконстрик-
торов (эндотелии-1,  простациклин  12)  и  подавляют  активность   вазодилата-
торов (серотонин,  брадикинин)  [63].  Все  это  способствует  дисфункции 
эндотелия и формированию микроангиопатий 
В патогенезе атеросклеротического процесса важным звеном считают, 
также  иммуновоспалительные  реакции  [56].  Наибольшие  перспективы 
связывают  с  исследованием  таких  маркеров  воспаления,  как  растворимые 

САЬЛАМЛЫГ – 2016. № 4.
 
 
31 
молекулы  адгезии  sICAM-1  (soluble  intercellular  adhesion  molecules  1  - 
молекулы  межклеточной  адгезии  1-го  типа)  и  sVCAM-1  (soluble  vascular 
cellular  adhesion  molecules  1  -  молекулы  адгезии  сосудистого  эндотелия  1-го 
типа).  Уже  на  ранних  стадиях  атерогенеза  во  время  отложения  липидов  во 
внутренней  оболочке  артерий  лейкоциты  (моноциты  и  Т-лимфоциты) 
«прилипают»  к  поверхности  эндотелия  артерий  и  проникают  в  стенки 
сосудов.  Необходимым  условием  для  этого  является  усиление  экспрессии  на 
поверхности эндотелия сосудистых VCAM-1 и межклеточных ICAM-1 молекул 
адгезии. 
В 
физиологических 
условиях 
эндотелиальные 
клетки 
не 
экспрессируют  молекулы  адгезии  (IСАМ-1  плохо  выявляется  на  покоящемся 
эндотелии,  a  VCAM-1  отсутствует).  Концентрация  последних  на  поверхности 
эндотелиальных  клеток  увеличивается  при  действии  различных  факторов, 
активирующих эндотелий [58]. 
Обобщая  вышеизложенное  можно  прийти  к  мнению,  что  ЭД 
определяется как потеря эндотелием барьерных свойств, сопровождавшихся 
усилением  проницаемости  сосудистой  стенки  для  богатых  холестерином 
липопротеидов 
и 
макрофагов, 
и 
служит 
основой 
для 
развития 
атеросклеротических  изменений  в  интиме  сосуда,  способности  регулировать 
толщину  сосуда  и  управлять  процессами  коагуляции  и  фибринолиза.  По 
данным  различных  авторов  у  50%  больных  СД  наблюдается  атерогенная 
гиперлипидемия 
и 
дислипидемия, 
характеризующаяся 
повышением 
сывороточного  уровня  триглицеридов,  общего  холестерина,  холестерина 
липопротеидов  низкой  плотности,  снижением  уровня  апопротеина  А-1, 
холестерина  липопротеидов  высокой  плотности  [64].  Значительно  нарастает 
риск  развития  атеросклероза  у  больных  СД  при  комбинированной 
дислипидемии.  Инициирующую  роль  в  формировании  ЭД  у  больных  СД 
отводят  накоплению  конечных  продуктов  гликозилирования  белков  в 
субэндотелиальном 
пространстве 
и 
активации 
свободнорадикальных 
процессов  с  увеличением  продукции  супероксид-анионов.  Конечные 
продукты  гликозилирования  являются  самостоятельными  атерогенными 
факторами,  поскольку  способствуют  повышению  проницаемости  эндотелия, 
усилению 
адгезии 
клеток 
крови, 
активации 
хемотаксиса 
моноцитов/макрофагов  в  артериальную  стенку,  пролиферации  гладкомы-
шечных клеток. Гликозилирование способствует генерации супероксидных  и 
гидроксильных  радикалов,  инициирующих  окисление  ЛНПН.  При  пассаже 
через  эндотелий  ЛПНП  подвергаются  окислению  и  в  интиму  проникают  в 
основном  наиболее  атерогенные  перекисно-модифицированные  ЛПНП, 
обладающие  прямым  цитотоксическим  действием.  Вызывая  повреждение 
эндотелия,  они  стимулируют  адгезию  моноцитов  на  его  поверхности, 
взаимодействуют  с  факторами  свертывания,  активизируя  экспрессию 
тромбопластина и ингибитора активации плазминогена, угнетают продукцию 
вазодилататоров  и  усиливают  –  вазоконстрикторов.  Результатом  этих 
процессов  является  дефицит  оксида  азота  и,  как  следствие,  нарушение 
инициируемых  им  реакций,  что,  возможно,  является  одним  из  звеньев 
патогенеза  диабетических  осложнений,  связанных  с  поражением  сосудов  у 
этой категории больных [44].  
Следует отметить, что ДЭ является одним из самых ранних признаков 
поражения  сосудов  у  больных  СД  и  может  быть  выявлена  на  начальных 
стадиях  заболевания,  еще  до  появления  атеросклеротических  бляшек.  Она 
имеет  большое  значение  и  на  поздних  стадиях  атеросклеротического 
поражения, так как нарушения эндотелийзависимой релаксации и повышен-
ная  адгезивность  эндотелиальной  выстилки  могут  способствовать  спазму, 

            
САЬЛАМЛЫГ – 2016. № 4. 
32 
развитию  бляшки  и  последующему  разрыву  ее  поверхности.  Хотя  связь 
между  СД  и  патологией  сосудов  остается  до  конца  неясной,  считается,  что 
потеря  регуляторной  способности  эндотелия  лежит  в  основе  развития  всех 
макрососудистых осложнений СД [62]. Все вышеуказанные факты обусловли-
вают  значительный  научный  и  практический  интерес  к  данной  проблеме. 
Диагностику  повреждений  эндотелия  можно  проводить  еще  до  появления 
макроскопически  значимых  повреждений  сосуда
. 
Участие  эндотелиальных 
факторов  во  многих  физиологических  и  патофизиологических  процессах 
сердечно-сосудистой  системы  побуждает  к  пересмотру  терапевтического 
воздействия на эндотелий. Коррекцию ЭД наряду с контролем традиционных 
факторов  риска  атеросклероза  следует  рассматривать  как  стратегическую 
линию  эффективного  предупреждения  сердечно-сосудистых  осложнений  у 
больных  СД.  Таким  образом,  на  сегодняшний  день  сформулирована 
концепция  эндотелиальной  дисфункции  как  ключевого  звена  атерогенеза  у 
больных  СД.  Созданы  и  внедряются  в  клиническую  практику  методы 
изучения  функции  эндотелия.  Обнаружено,  что  действие  многих  современ-
ных  эффективных  лекарств  связано  с  воздействием  на  функциональное 
состояния  эндотелиоцитов.  Ведется  разработка  новых  подходов  к 
направленной коррекции дисфункции эндотелия. В этом отношении большой 
научно-практический  интерес  представляет  лимфатическая  система.  В 
настоящее  время  интенсивно  изучается  роли  лимфатической  системы  в 
патогенезе различных осложнений СД [1, 2, 3, 19,32]. В настоящее время уже 
четко  установлено,  что  лимфатическая  система  активно  вовлекается  и  в 
патогенез  различных  осложнений  СД.  Об  этом  свидетельствует  улучшения 
результатов  лечение  СД  при  включении  в  комплекс  лечебно-профилакти-
ческих  мероприятий  лимфотропных  средств  [28,31].  При  этом  установлено, 
что  при  моделировании  СД  заметно  нарушается  дренажная  функция 
лимфатической системы, на фоне активации внутрисосудистого свертывания 
лимфы с последующей закупоркой капилляров и лимфатических коллекторов 
[2,3,324].  Последнее  способствую  накоплению  токсичных  продуктов 
нарушенного  метаболизма  в  межклеточном  пространстве  усугубляет  течение 
СД.  Однако  до  настоящего  времени  роли  ЭД  лимфатической  системы  в 
патогенезе различных осложнений СД  не исследованы.