Sbu • Statens beredning för medicinsk utvärdering The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care
Slutsatser Avsaknad av relevanta studier med ekonomiska aspekter medför att evidensbaserade slutsatser saknas. Bakgrund
Yüklə 4,3 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Frågeställningar Diagnostik
- Metodik Litteratursökning
- Projektets modellberäkningar och avgränsningar
- Diagnostik
- 2. Beräkningar i en matris
- Faktaruta 7.1
- Matris för beräkningar I. Karies Ej karies Totalt
- Karies Ej karies Totalt
- Figur 7.1
- Tänkbara praxisförändringar
|
Slutsatser Avsaknad av relevanta studier med ekonomiska aspekter medför att evidensbaserade slutsatser saknas.
Kariesdiagnostik för att identifiera riskgrupper för utveckling av karies och för behandling av tidiga kariesskador i synnerhet bland barn, utgör en viktig del av tandvården. Med tidig upptäckt och tidig behandling är målet att stoppa kariesprocessen innan en alltför stor förlust av tandsub- stans inträffar, dvs restaurering av tanden med en fyllning kan undvikas. Det föreligger olika uppfattningar om vilka undersöknings- och behand- lingsstrategier som är mest effektiva för att stoppa och läka tidiga karies- skador. Detta får konsekvenser för frågan om val av mest kostnadseffek- tiva metoder för diagnostik respektive behandling av tidiga kariesskador. Frågeställningar Diagnostik • Vilken är kostnaden per sant positivt fall av dentinkaries vid visuell- taktil undersökning respektive vid röntgenundersökning samt vid kombinationer av dessa? • Påverkas kostnaden per sant positivt fall av att röntgenundersökning läggs till visuell-taktil undersökning enbart för positiva fynd? • Vilken strategi för diagnostik ger lägst kostnad per sant positivt fall av dentinkaries när även kostnader för fyllning inkluderas? K A R I E S – d I A G N O S T I K , R I S K B E d ö M N I N G O C H I C K E - I N vA S I v B E H A N d L I N G 356
Behandling • Medför fluorlackning för undvikande av approximal karies lägre kostnader för fyllningar än naturalförloppet utan lackning? • Vilken är nettokostnaden per undviken fyllning som en effekt av fluorlackning?
Publicerade studier aktuella för denna rapport har sökts i olika databaser med tillämpning av de MeSH-termer som har använts i övriga delar av rapporten, med tillägg för ”costs and cost analysis/economics”. För mer information, se Bilaga 1. Trots kompletterande sökning i oktober 2006 har inga för svensk tand- vård relevanta studier, vilka uppfyller inklusionskriterierna, kunnat identifieras. Projektets modellberäkningar och avgränsningar Med utgångspunkt från frågeställningarna ovan, vilka inte kan besvaras enligt utförd litteraturgranskning, har inom projektets ram utförts ett antal beräkningar för att påvisa bl a kostnader och effekter i enlighet med frågeställningarna för diagnostik. För behandling av karies i tidigt skede saknas evidens varför inga kostnadsberäkningar för behandling genomförs.
Uppgifter om diagnostiska metoders effektivitet (sensitivitet, specificitet) har hämtats från Kapitel 4 i denna rapport.
Visuell undersökning: sensitivitet 0,44 (+/– sd 0,29), specificitet 0,91 (+/– sd 0,09). Röntgenundersökning: sensitivitet 0,58 (+/– sd 0,25), specificitet 0,85 (+/– sd 0,11). 357 K A P I T E L 7 • E Ko n o M I s K A A s P E K T E r Kostnaden för visuell-taktil undersökning och röntgen tillsammans beräknas till 430 kronor (Västra Götaland 2006) varav röntgen beräknas kosta 20 procent därav eller 86 kronor.
I detta avsnitt redovisas beräkningar för kostnadseffektivitet för diagnos- tik med användande av visuell-taktil undersökning respektive röntgen, samt kombinationer av dessa, beräknat som kostnad per sant positiva fall av karies. För beskrivning av beräkningsmetod, se Faktaruta 7.1. Av de fyra jämförda alternativen (Figur 7.1) är kostnaden per sant posi- tivt fall lika för visuell-taktil undersökning (enbart) respektive visuell- taktil undersökning och röntgen av alla. Lägst kostnad per sant positivt fall ger röntgen (enbart) vilket främst beror på den lägre antagna kost- naden för röntgen (86 kronor) jämfört med visuell-taktil undersökning (344 kronor). Då röntgen i allmänhet inte förekommer fristående från visuell-taktil undersökning är alternativet röntgen (enbart) mer av hypo- tetisk natur. Däremot visar beräkningarna att en selektiv röntgenstrategi, dvs att som ett andra steg efter visuell-taktil undersökning använda röntgen enbart för positiva fynd av visuell-taktil undersökning, leder till den högsta kostnaden per sant positivt fall. Orsaken är att denna strategi, samtidigt som den medför få falskt positiva fall, identifierar det lägsta antalet sant positiva fall. Trots en lägre totalkostnad för en selektiv röntgenstrategi blir kostnaden per sant positivt fall därmed högst. Om man betraktar behandling som en rimlig konsekvens av att man med diagnostik upptäcker karies i tidigt skede, är det också rimligt att till kostnader för diagnostik addera kostnader för fyllning. Den samlade kostnaden kan fördelas på antalet sant positiva fall, dvs de fall som man försökte identifiera med diagnostiken. Resultatet blir stora kostnads- skillnader per sant positivt fall beroende på vid vilken prevalensnivå som undersökningarna utförs (Figur 7.2). Den selektiva röntgenstrategin (röntgen enbart av positiva fynd vid visu- ell-taktil undersökning) ger lägst kostnad per positivt fall om även kost- nader för fyllningar inkluderas. När kostnader för fyllningar inkluderas får kostnaderna för fyllningar av även falskt positiva fall genomslag. K A R I E S – d I A G N O S T I K , R I S K B E d ö M N I N G O C H I C K E - I N vA S I v B E H A N d L I N G 358
Visuell undersökning och röntgen av alla oavsett utfall av visuell under- sökning medför därför högst kostnad per sant positivt fall av karies. Endast vid höga nivåer för prevalens blir kostnaderna relativt lika beroende på den allt lägre förekomsten av falskt positiva fall vid högre prevalens. Diagnostiken rymmer emellertid viss osäkerhet vilket påverkar kostnaden per sant positivt fall. En känslighetsanalys med användning av plus/minus en standardavvikelse (SD) för sensitivitet och specificitet visar, att kostnaden per sant positivt fall för alternativet ”plus en SD” blir ungefär lika för rönt- gen respektive visuell-taktil undersökning, även om visuell-taktil undersök- ning har lägre kostnad per sant positivt fall vid den lägsta prevalensnivån (Figur 7.3). Vid motsatt förhållande, dvs minus en SD visar beräkningen att visuell-taktil undersökning enbart ger ett tydligt sämre utfall beräknat som kostnad per sant positivt fall än röntgen. Detta visar varför röntgen behövs som kompletterande diagnostik till visuell-taktil undersökning. Sammanfattning Ovan visade kostnadsanalyser utgör ingen grund för evidensgradering. Däremot kan beräkningarna ändå möjliggöra några slutledningar: • Undersökning med användning av kariesdiagnostik med låg effekti- vitet, i synnerhet i populationer med låg kariesprevalens, är kostnads- drivande då det leder till ökad förekomst av behandling även av falskt positiva fynd av karies. • En selektiv röntgenstrategi, dvs kombinationen av visuell-taktil undersökning och röntgen enbart av positiva fynd vid visuell-taktil undersökning, leder till få falskt positiva fall men samtidigt att färre sant positiva fall identifieras. En selektiv röntgenstrategi ger därmed högre kostnad för diagnostik per upptäckt fall än den som omfattar alla undersökta patienter, men om även kostnad för fyllningen inklu- deras ger den selektiva röntgenstrategin lägst kostnad per positivt fall. • Det behövs mer forskning inom området undersökning och tidig behandling av karies där även hälsoekonomiska aspekter inklude- ras, inte minst individers betalningsvilja för att undvika karies, som kräver fyllningsterapi. 359 K A P I T E L 7 • E Ko n o M I s K A A s P E K T E r 1. Antaganden: Prevalensen (”förekomst”) av karies i den studerade befolkningsgruppen, exempel- vis 6 approximalkariesskador av 24 per individ betyder 6/24=0,25 eller 25 procent prevalens. Test för att upptäcka karies antas identifiera 40 procent av alla faktiska fall av karies, dvs testets sensitivitet är 40 procent. Testet kan också identifiera friska tandytor bland samtliga friska tandytor, och vi antar att detta uppgår till 90 procent, dvs specificiteten är 90 procent.
Matrisen består av två kolumner, en för karies och en för ej karies, samt två rader, en för positivt utfall av test och en rad för negativt utfall av test. Dessutom inne- håller matrisen summeringar kolumnvis och radvis. I. Antag att 100 barn med 25 procent prevalens av karies ska undersökas. Etthundra barn har 100 * 24 approximalytor=2 400 approximalytor. Vi sätter in 2 400 vid A) i matrisen. Därefter sätter vi in uppgift om prevalensen dvs 25 procent av 2 400 * 0,25=600, vilket skrivs in vid B) i matrisen (dvs kolumnen för karies). Det innebär att 2 400 minus 600=1 800 tandytor saknar karies. Detta anges vid C) i matrisen (dvs kolumnen för ej karies). II. Testet identifierar 40 procent av alla kariesfall dvs 0,40 * 600=240, detta sätts in vid D) i matrisen. Dessa utgör de sant positiva fallen. Testet identifierar också 90 procent av de friska dvs 0,90 * 1 800=1 620 vilket skrivs in vid E), dvs kolumnen ej karies/raden negativt testutfall. Dessa utgör de sant negativa fallen. III. Summan av karies totalt är 600 (dvs prevalensen 25% av 2 400), det innebär att antalet karies som inte upptäcks – dvs falskt negativa – utgör skillnaden mellan pre- valensen och de sant positiva dvs 600–240=360 vilka är de falskt negativa. Detta sätts in vid F) i matrisen. På motsvarande vis ska i kolumnen ”ej karies” från det totala antalet 1 800 subtraheras de sant negativa, dvs 1 620 vilket ger en rest av 180. Detta utgör de falskt positiva och anges vid G) i matrisen. Vi summerar de två översta raderna och får att positivt testutfall blir 240+180=420 (anges vid H) i matrisen, och negativt testutfall blir 360+1 620=1 980 (anges vid I) i matrisen. Testet identifierar således 240 av 600 kariesskador men angav samtidigt att ytterligare 180 var kariesskadade, vilket inte stämde dvs de var falskt positiva. Faktaruta 7.1 Hur beräknas kostnaden per sant positivt fall av karies? Faktarutan fortsätter på nästa sida K A R I E S – d I A G N O S T I K , R I S K B E d ö M N I N G O C H I C K E - I N vA S I v B E H A N d L I N G 360
Om vi antar att undersökningen (testet) kostar 430 kronor per patient uppgår total- beloppet för undersökning för de 100 barnen till 100 x 430=43 000 kronor. Räknat per sant positivt fall av karies uppgår kostnaden till 43 000/240=179 kronor. Om man väljer att behandla alla positiva testutfall dvs alla 420, och antar att varje fall kostar 823 kronor att behandla (approximalfyllning) innebär det 420 * 823=345 660 kronor. Den totala undersöknings- och behandlingskostnaden blir därmed 43 000 + 345 660=388 660 kronor. Beräknat per sant positivt fall (dvs 240) blir detta 388 660/240=1 619 kronor per sant positivt fall. Drygt 40 procent eller 180 falskt positiva blev också behandlade utan att ha karies och därmed av okänd nytta. Karies__Ej_karies__Totalt'>Matris för beräkningar I.
Ej karies Totalt Positivt test Negativt test Totalt
600 B) 1 800 C) 2 400 A) II.
Karies Ej karies Totalt Positivt test 240 D) Negativt test 1 620 E) Totalt
600 B) 1 800 C)
2 400 A) III.
Karies Ej karies Totalt Positivt test 240 D)
Negativt test 360 F) 1 620 E)
1 980 I) Totalt
600 B) 1 800 C)
2 400 A) Faktaruta 7.1 fortsättning 361 K A P I T E L 7 • E Ko n o M I s K A A s P E K T E r 0 200
400 600
800 1 000
1 200 1 400
1 600 1 800
Kr onor Prevalens dentinkaries 0,0625 0,125 0,1875 0,25 0,3125 0,375 Kr onor Prevalens dentinkaries 0,0625 0,125 0,1875 0,25 0,3125 0,375 0 500
1 000 1 500
2 000 2 500
3 000 3 500
4 000 4 500
Kr onor Prevalens dentinkaries 0,0625 0,125 0,1875 0,25 0,3125 0,375 7.1 7.2
7.3 0 2 000 4 000 6 000
8 000 10 000
12 000 14 000
16 000 Visuell
Röntgen Visuell-taktil + röntgen av positiva fynd vid visuell Alla Visuell + Röntgen Visuell-taktil + fyllning Röntgen + fyllning Visuell-taktil + röntgen av positiva fynd vid visuell + fyllning Visuell-taktil + röntgen + fyllning Visuell-taktil + 1 SD Röntgen + 1 SD Visuell-taktil – 1 SD Röntgen – 1 SD Förklaring: Prevalens 0,0625 = 1 yta av 16 per barn Prevalens 0,125 = 2 ytor av 16 per barn Prevalens 0,1875 = 3 ytor av 16 per barn 0 200 400 600
800 1 000
1 200 1 400
1 600 1 800
Kr onor Prevalens dentinkaries 0,0625 0,125 0,1875 0,25 0,3125 0,375 Kr onor Prevalens dentinkaries 0,0625 0,125 0,1875 0,25 0,3125 0,375 0 500
1 000 1 500
2 000 2 500
3 000 3 500
4 000 4 500
Kr onor Prevalens dentinkaries 0,0625 0,125 0,1875 0,25 0,3125 0,375 7.1 7.2
7.3 0 2 000 4 000 6 000
8 000 10 000
12 000 14 000
16 000 Visuell
Röntgen Visuell-taktil + röntgen av positiva fynd vid visuell Alla Visuell + Röntgen Visuell-taktil + fyllning Röntgen + fyllning Visuell-taktil + röntgen av positiva fynd vid visuell + fyllning Visuell-taktil + röntgen + fyllning Visuell-taktil + 1 SD Röntgen + 1 SD Visuell-taktil – 1 SD Röntgen – 1 SD Förklaring: Prevalens 0,0625 = 1 yta av 16 per barn Prevalens 0,125 = 2 ytor av 16 per barn Prevalens 0,1875 = 3 ytor av 16 per barn
K A R I E S – d I A G N O S T I K , R I S K B E d ö M N I N G O C H I C K E - I N vA S I v B E H A N d L I N G 362
Figur 7.3 Känslighetsanalys: Diagnostik och fyllning, dentinskador på tuggytor. Kostnad per sant positiv (diagnostik + fyllning) vid sensitivitet och specificitet plus/minus 1 SD. 0 200 400 600
800 1 000
1 200 1 400
1 600 1 800
Kr onor Prevalens dentinkaries 0,0625 0,125 0,1875 0,25 0,3125 0,375 Kr onor Prevalens dentinkaries 0,0625 0,125 0,1875 0,25 0,3125 0,375 0 500
1 000 1 500
2 000 2 500
3 000 3 500
4 000 4 500
Kr onor Prevalens dentinkaries 0,0625 0,125 0,1875 0,25 0,3125 0,375 7.1 7.2
7.3 0 2 000 4 000 6 000
8 000 10 000
12 000 14 000
16 000 Visuell
Röntgen Visuell-taktil + röntgen av positiva fynd vid visuell Alla Visuell + Röntgen Visuell-taktil + fyllning Röntgen + fyllning Visuell-taktil + röntgen av positiva fynd vid visuell + fyllning Visuell-taktil + röntgen + fyllning Visuell-taktil + 1 SD Röntgen + 1 SD Visuell-taktil – 1 SD Röntgen – 1 SD Förklaring: Prevalens 0,0625 = 1 yta av 16 per barn Prevalens 0,125 = 2 ytor av 16 per barn Prevalens 0,1875 = 3 ytor av 16 per barn
363 K A P I T E L 8 • Tä n K b A r A P r A x I s f ö r ä n d r I n g A r 8. Tänkbara praxisförändringar Tandhälsan i de nordiska länderna har förbättrats på ett likartat sätt trots skillnader i sättet att diagnostisera karies på approximalytor hos barn och ungdomar. I Sverige och Norge, liksom i flera andra europe- iska länder, har bitewingundersökning använts mer eller mindre rutin- mässigt och ofta årligen eller vartannat år i samband med att patienten undersöks. Enligt en nyligen publicerad kartläggning från Danmark används där till stor del (mest) visuell-taktil undersökning för att dia- gnostisera karies. Under perioden 3–18 år var genomsnittet 3,4 bitewing- undersökningar per person [1]. En svensk undersökning från 1980-talet visade att motsvarande siffra för barn mellan 9 och 18 år var 10,4 bitewing- undersökningar [2]. I Finland används fiberoptik rutinmässigt för att diagnostisera approximala kariesskador, medan man är mycket återhåll- sam med bitewingundersökning hos barn och ungdomar. Frekvensen röntgenundersökningar visar ingen relation till tandhälsan, utan beror troligen på olika praxis i länderna (Kapitel 3). Enligt resultatet av den systematiska litteratursammanställningen, är röntgenundersökningens förmåga att korrekt identifiera kariesskador begränsad. Enbart röntgenundersökning resulterar i både falskt positiva och falskt negativa fynd av karies (Kapitel 4.2). Det finns alltså flera aspekter på värdet av mer eller mindre rutinmässiga, årliga bitewing- undersökningar för att diagnostisera karies hos barn och ungdomar. Den enskilt bästa faktorn för att förutsäga om en individ kommer att få karies/ny karies eller inte under de närmaste åren är om man redan har eller har haft hål i någon tand och det finns goda möjligheter att identifiera individer som inte löper en förhöjd risk för karies (Kapitel 5). Men träffsäkerheten för att identifiera enskilda riskindivider för framtida karies är begränsad med de metoder för riskbedömning som finns idag. En faktor som påverkar risken för karies hos barn och ungdomar är ålder och det finns ett starkt vetenskapligt underlag för att permanenta tänder är speciellt kariesmottagliga under de förstå åren efter det att de brutit
K A R I E S – d I A G N O S T I K , R I S K B E d ö M N I N G O C H I C K E - I N vA S I v B E H A N d L I N G 364
fram (Kapitel 5). Mot denna bakgrund är det möjligt att ett nytt sätt att se på riskgrupper kommer att påverka intervallen mellan de regelbundna undersökningarna av barn och ungdomar, t ex att intervallet kommer att bli olika för olika åldrar (Kapitel 5). Nedan redovisas – mot bakgrund av praxis och slutsatserna av den redovisade litteraturgenomgången – några exempel på tänkbara praxisförändringar: • Antalet röntgenundersökningar bland barn och ungdomar borde minska. • Barn och ungdomar som inte befinner sig i en riskålder för karies och inte tidigare haft hål i tänderna tillhör en lågriskgrupp som inte behöver kontrolleras i samma utsträckning som övriga. • Bedömning av individuell kariesrisk bland övriga barn och ungdomar kommer sannolikt att minska. • Det blir vanligare att identifiera geografiska områden med stor incidens av karies. Eftersom det finns betydande kunskapsluckor, är det svårt att bedöma de samlade tandhälsomässiga, ekonomiska, etiska och sociala konse- kvenserna av praxisförändringar av detta slag. Detta skulle kräva brett upplagda och väldesignade vetenskapliga studier som sträcker sig över flera år. Man kan ändå anta att förändringar av praxis enligt ovan är en i de flesta avseenden positiv utveckling – för den genomsnittliga patienten genom att utsättas för färre röntgenundersökningar, för patienter med ökad risk för karies där sjukdomsutvecklingen kan hejdas, för tandvår- den genom bättre behandlingsresultat och för samhället genom effek- tivare resursutnyttjande.
365 K A P I T E L 8 • Tä n K b A r A P r A x I s f ö r ä n d r I n g A r 1. Ekstrand K. Faglig viden om caries: Kan den kommunale tandpleje göre det endnu bedre? Tandlaegebladet 2006;110:2-14. 2. Gröndahl HG, Lith A, Jönsson G, Persson Y. Approximal caries and frequency of bitewing examinations in Swedish chil- dren and adolescents. Community Dent Oral Epidemiol 1992;20:20-4. Yüklə 4,3 Mb. Dostları ilə paylaş:
|