Smjernice za rad s palijativnim pacijentima u hitnim službama Karmen Lončarek, 2015. Sadržaj

“ADAPT” shema razgovora
Ovo je svojevrsna mapa puta kroz kompleksan razgovor. Smatrajte je nizom putokaza – možda neće biti svi pogodni za pojedinog pacijenta.

Korak	Što valja reći
1. A - Ask Pitajte što pacijent zna, i što želi znati	Dobar dan, ja sam doktor [Ime i prezime], specijalizant/specijalist hitne medicine. Što su Vam drugi liječnici rekli o Vašoj prognozi, o budućnosti? Koliko mnogo razmišljate o budućnosti?
2. D - Discover Otkrijte koja informacija o budućnosti bi pacijentu bila korisna	Za neke ljude prognoza znači brojeve ili statistiku o tome koliko dugo će živjeti. Za druge ljude, prognoza znači hoće li doživjeti određeni datum. Što bi Vama bilo od veće pomoći?
A - Anticipate Anticipirajte/predvidite ambivalentnost	Razgovor o budućnosti može biti malo zastrašujući. Ako niste sigurni, možda biste mi mogli reći koji bi bili vaši razlozi za i protiv tog razgovora. U slučaju kliničkog pogoršavanja: Na osnovu onoga što mi je poznato o Vama, vjerujem da bi razgovor o tome mogao utjecati na odluke o kojima razmišljate.
4. P - Provide Pružite osigurajte informaciju u onom obliku kojega pacijent želi	Koristeći statistiku: Prema najgorem scenariju radi se o [25. percentil], a u najboljem slučaju je [75. percentil]. Kad bi se radilo o 100 ljudi u sličnoj situaciji, [medijan preživljavanja] znači da bi 50 njih umrlo od raka, a 50 bi ih još uvijek bilo živo s rakom. Bez statistike: Na osnovu onoga što znam o vašoj situaciji i kako se Vaša bolest razvijala/reagirala, mislim da postoji dobra/50-50/malena šansa da ćete još biti ovdje [tog datuma/u vrijeme tog događaja].
5. T- Track Pratite emocije	Vidim da to nije ono čemu ste se nadali. Voljela bih da imam bolje novosti. Mogu samo pretpostavljati kako se osjećate zbog te vijesti. Veom cijenim što želite znati čemu se možete nadati/što možete očekivati.

Prognostički alati kod uznapredovale maligne bolesti

PaP* ocjena (Palijativna prognostička ocjena)
Dispneja	Ne Da	0 1
Anoreksija	Ne Da	0 1,5
Karnofsky ocjena	> 30% 10 – 20%	0 2,5
Liječnikova procjena preživljavanja (u tjednima)	>12 11-12 7-10 5-6 3-4 1-2	0 2 2,5 4,5 6 8,5
Leukociti (10^9/L)	< 8.5 8.6 – 11 >11	0 0,5 1,5
Limfociti (%)	20 – 40 % 12 – 19.9 % < 12 %	0 1 2,5
	Ukupna ocjena:
Vjerojatnost 30-dnevnog preživljavanja (%)
> 70 %	0 – 5.5
30 – 70 %	5.6 – 11
< 30 %	11.1 – 17.5

*PaP=Palliative Prognostic Score

Karnofskyjeva ljestvica izvedbenog statusa
100%	Normalan, asimptomatski
90%	Normalna aktivnost, blagi simptomi
80%	Normalna aktivnost s naporom, simptomi
70%	Nesposoban obavljati normalnu aktivnost, ali sposoban za samonjegu
60%	Treba povremenu tuđu pomoć, sam brine o osobnim potrebama
50%	Treba znatnu tuđu pomoć i čestu zdravstvenu skrb
40%	Nesposoban, treba posebnu njegu i pomoć
30%	Teška nesposobnost, potrebna stalna skrb
20%	Teško bolestan, potrebna aktivna neprestana skrb
10%	Proces umiranja
0%	Smrt

PPI* indeks (Palijativni prognostički indeks)
PPS v2 ocjena	> 50 30 – 50 10 – 20		0 2,5 4
Delirij	Ne Da		0 4
Dispneja u mirovanju	Ne Da		0 3,5
Edemi	Ne Da		0 1
Unos hrane na usta	Normalan Smanjen - više od jednog zalogaja Smanjen – zalogaj ili manje		0 1 2,5
	Ukupna ocjena:
Procjena preživljavanja (tjedni)
4 ili manje:		Dulje od 6 tjedana
4-6:		Kraće od 6 tjedana
Više od 6		Kraće od 3 tjedna

*PPI=Palliative Prognostic Index

PPS v2* ljestvica (Palijativna ljestvica sposobnosti)
%	Pokretnost	Aktivnost	Znakovi bolesti	Samonjega	Unos na usta	Razina svijesti
100%	Potpuna	Normalna	Bez bolesti	Potpuna	Normalan	Puna
90%	Potpuna	Normalna	Lakša bolest	Potpuna	Normalan	Puna
80%	Potpuna	Normalna uz napor	Lakša bolest	Potpuna	Normalan ili smanjen	Puna
70%	Smanjena	Nesposoban za posao/rad	Uznapredovala bolest	Potpuna	Normalan ili smanjen	Puna
60%	Smanjena	Nesposoban za hobije ili kućne poslove	Uznapredovala bolest	Povremeno treba pomoć	Normalan ili smanjen	Puna ili smetenost
50%	Većinom sjedi/leži	Nesposoban za ikakav rad	Proširena bolest	Potrebna znatna pomoć	Normalan ili smanjen	Puna ili smetenost
40%	Većinom u krevetu	Nesposoban za većinu aktivnosti	Proširena bolest	Većinom uz pomoć	Normalan ili smanjen	Puna ili pospanost ± smetenost
30%	Vezan uz krevet	Nesposoban za ikakvu aktivnost	Proširena bolest	Jedino tuđa pomoć	Smanjen	Puna ili pospanost ± smetenost
20%	Vezan uz krevet	Nesposoban za ikakvu aktivnost	Proširena bolest	Jedino tuđa pomoć	Na žličicu	Puna ili pospanost ± smetenost
10%	Vezan uz krevet	Nesposoban za ikakvu aktivnost	Proširena bolest	Jedino tuđa pomoć	Samo njega usne šupljine	Pospanost ±smetenost ili koma
0%	Smrt	-	-	-	-	-

* Palliative Performance Scale (version 2)

Očekivano preživljavanje kod malignoma na osnovu PPSv2
50%	~ 90 dana
40%	~ 50 dana
30%	~ 30 dana
20%	~ 20 dana
10%	~ 10 dana

Očekivano preživljavanje kod nekih onkoloških sindroma
Anoreksija, kaheksija	3 mjeseca
Maligni izljev	8 tjedana
Metastaze u mozgu	3 mjeseca
Terminalni delirij	Par sati do par dana

Izvori

Stone, C., Tierman, E., Dooley, B. Prospective Validation of the Palliative Prognostic Index in Patients with Cancer. J Pain Symptom Manage. 2008;35(6):617-22.

Woelk CJ. How long have I got? Canadian Family Physician 2009 (55) 12:1202-1206. (http://www.cfp.ca/content/55/12/1202.full#ref-10)

Loprinzi CL, Johnson ME, Steer G. Doc, how much time do I have? J Clin Oncol. 2000;18(3):699–701.( http://jco.ascopubs.org/content/18/3/699.full.pdf+htm)

Anderson F, Downing GM, Hill J, Casorso L, Lerch N. Palliative performance scale (PPS): a new tool. Journal of Palliative Care. 1996;12(1):5-11.

Postupak kod smrti u stanu ili kući

Kada se dogodi smrtni slučaj u stanu ili kući potrebno ga je prijaviti u što kraćem roku i bez odgađanja. Smrt su dužne prijaviti osobe koje su živjele u zajednici s umrlom osobom, srodnici ili susjedi, a ako takvih nema svaka osoba koja za nju sazna.

Postupak je sljedeći:

• 
  Nazvati 112 (jedinstveni europski broj za hitne službe); u nekim županijama može se nazvati i službu Hitne pomoći (194) ili policiju (192)
  
• 
  Od pozivatelja tražit će se sljedeći podaci:
  
  • 
    Ime i prezime preminule osobe
    
  • 
    Dob preminule osobe
    
  • 
    Adresa na kojoj se tijelo nalazi
    
  • 
    Vrijeme smrti
    
  • 
    Ime i prezime osobe koja prijavljuje smrt
    
  • 
    Kontaktni telefon
    
• 
  Službene osobe pozvat će mrtvozornika
  
• 
  Obično kroz nekoliko sati dolazi mrtvozornik koji će tražiti uvid u povijest bolesti i medicinsku dokumentaciju preminulog te izdati dozvolu za ukop i prijevoz pokojnika. Dok ukučani čekaju mrtvozornika, mogu obući preminuloga u odjeću za pokop.
  
• 
  Mrtvozorniku je potrebno osigurati pristup preminuloj osobi, pripremiti liječničku dokumentaciju ako je preminula osoba bolovala, kao i sve matične podatke o umrloj osobi, kako bi izdao potvrdu za ukop i prijevoz. Poželjno je radi točnosti podataka da tokom ispunjavanja dokumentacije bude prisutan netko od užih članova obitelji preminule osobe.
  
• 
  Mrtvozornik nakon pregleda tijela izdaje dokumentaciju u vezi smrti:
  
  • 
    potvrda o smrti
    
  • 
    prijava činjenice smrti
    
  • 
    dozvola za pokop ili sprovodnica  (potrebne za preuzimanje i prijevoz tijela u mrtvačnicu groblja gdje se umrla osoba pokapa).
    
• 
  S dozvolom za pokop ili sprovodnicom obratiti se ovlaštenom pogrebnom poduzeću, pogrebnom prijevozniku (ili pak posmrtnoj pripomoći ako pokojnik ima ugovorenu posmrtnu pripomoć, pripremiti osobnu iskaznicu pokojnika).
  
• 
  Ovlašteni prijevoznik prevest će tijelo u mrtvačnicu.
  
• 
  Sve dokumente koji se odnose na prijavu smrtnog slučaja, a koje je izdao mrtvozornik, odnijeti u matični ured radi prijave i upisa pokojnika u matičnu knjigu umrlih.
  
• 
  Činjenica smrti prijavljuje se u roku od tri dana matičaru na čijem je području smrt nastupila ili gdje je umrli nađen.
  
• 
  Matični ured na osnovi prijave uz potvrdu o smrti izdaje smrtni list, koji opunomoćena osoba ili rodbina osobno podižu u uredu. Također, matični list upisuje činjenicu smrti u maticu umrlih mjesta gdje je nastupila smrt.
  

Izvor

Središnji državni portal. Dostupno na: https://gov.hr/moja-uprava/obitelj-i-zivot/smrt-i-nasljedjivanje/postupak-kod-smrtnog-slucaja/506

1 Od lat. palliare, ogrnuti plaštem.