Procijeniti bol pomoću VAS skale. Bol je ono što pacijent kaže da boli!
Kod blagih bolova (VAS 1-3) terapiju započeti neopioidnim analgetikom.
Kod umjereno jakih bolova (VAS 4-7), ili ako nema odgovora na neopioidne analgetike, u terapiju uvesti blagi opioidni analgetik (tramadol, kodein)
Ako je bol jaka (VAS 7-10), odmah početi s jakim opioidnim analgetikom (morfin, metadon, oksikodon, hidromorfon, fentanil, buprenofin). Morfin je zlatni standard među jakim opioidnim analgeticima.
Neuropatska bol slabije reagira na standardne analgetike. U takvim slučajevima im se dodaju adjuvantni lijekovi koji primarno nisu analgetici, ali potpomažu analgetski učinak opioidnih i neopioidnih analgetika. To su triciklički antidepresivi (npr. amitriptilin) i antiepileptici (npr. gabapentin, karbamazepin).
Principi davanja analgetika
Peroralno kad god je to moguće
U točno određeno vrijeme, a ne prema potrebi
U odgovarajućim dozama
Individualni pristup: za svakog pacijenta treba odrediti terapijsku shemu koja je najbolja za njega, te titrirati analgetsku terapiju do optimalnog učinka
Cilj je VAS ≤3
Neopioidni analgetici Nema smisla kombinirati dva različita lijeka iz ove skupine.
U tablici su navedeni kod nas dostupni neopioidni analgetici, put njihove primjene, pojedinačna doza i intervali u kojima se lijek daje, te maksimalna dnevna doza lijeka.
S obzirom na jačinu analgetskog učinka terapijskih doza lijeka, razlikujemo blage opioidne analgetike (tramadol, kodein) i jake opioidne analgetike (morfin, metadon, oksikodon, hidromorfon, fentanil, buprenofin).
S obzirom na trajanje analgetskog učinka, i blagi i slabi opioidni analgetici se prizvode u dvije forme tj. farmaceuska oblika: kao preparati s neposrednim otpuštanjem (djelovanje traje oko 4 sata) i kao preparati s kontinuiranim otpuštanjem (djelovanje traje 12-24 sata za peroralne pripravke, odnosno 72-96 sati za transdermalne pripravke). U prilogu je tablica s dostupnim preparatima blagih i jakih opioidnih analgetka.
Preparati s neposrednim otpuštanjem (tramadol, kodein, morfin, metadon) koriste se za uvođenje terapije i određivanje potrebne ukupne dnevne doze opioidnog analgetika (titriranje doze), te za liječenje probojne boli.
preparati s kontinuiranim otpuštanjem (tramadol, morfin, oksikodon, hidromorfon, fentanil, buprenofin) koriste se kao terapija održavanja.
Doze opioidnih analgetika primijenjenih oralno ili rektalno su 2-3 puta veće od doza parenteralno primjenjenog lijeka (iv., sc. ili im.).
Uvođenje opioidnih analgetika u terapiju i titriranje doze
Izbor blagog ili jakog opioida ovisi o jačini bolova, a princip titriranja doze je jednak.
Liječenje se započinje preparatom s neposrednim otpuštanjem koji se daje svakih 4 sata plus dodatne doze u slučaju pojave bolova unatoč fiksnih doza analgetika. Nakon 24-48 sati se procjenjuje koliko je ukupno analgetika potrebno za zadovoljavajuću 24-satnu analgeziju.
Npr. Sevredol (morfin) 6x10mg danih fiksno + 3x10mg koje je bolesnik dodatno uzeo zbog boli = ukupno 90 mg Sevredola kroz 24 sata.
Ukupnu dnevnu dozu opioidnog analgetika (zbroj svih doza kratkodjelujućih opioidnih analgetika danih kroz 24 sata) u terapiji održavanja dajemo koristeći preparate s kontinuiranim oslobađanjem (radi jednostavnije primjene) koje doziramo 1-2 puta dnevno peroralno (najčešće svakih 12 sati) ili svaka 3-4 dana ako za terapiju održavanja koristimo transdermalne pripravke (flastere).
Npr. ukupno 90mg Sevredola (morfin) danih kroz 24 sata pri titraciji doze se u terapiji održavanja daje kao MST Continus (morfin) 30 + 60 mg, ili primjerice Durogesic TTS (fentanilski flaster) 25 mcg svaki treći dan.
Primjenjuju se samo kod bolesnika kod kojih je već utvrđeno da reagiraju na opioidne analgetike i podnose ih.
Ne koriste se za titraciju doze, već kao terapija održavanja.
Učinak počinje za 12-24h i traje 72-96h.
Doza se može povećati nakon 1-2 promjene flastera.
Dostupni su transdermalni pripravci fentanila (pravi agonist opioidnih receptora) i buprenorfina (parcijalni agonist).
Kombiniranje opioidnih analgetika i zamjena pojedinih analgetika
Nije opravdano kombinirati dva različita opioidna analgetika s ciljem boljeg analgetskog učinka, jer svi čisti agonisti opioidnih receptora imaju isti mehanizam djelovanja i djeluju na iste receptore, te se jednostavno može povećati doza lijeka kojeg bolesnik već uzima.
Ukoliko je nužno kombinirati dva različita opioidna analgetika (npr. Kad nam nije dostupan kratkodjelujući oblik lijeka kojeg koristimo kao bazalnu analgetsku terapiju), treba voditi računa da se njihov učinak međusobno ne umanjuje.
Ne smije se kombinirati čiste agoniste opioidnih receptora (morfin, tramadol, petidin) s parcijalnim agonistima (buprenorfin) odnosno s agonistima-antagonistima opioidnih receptora (pentazocin) jer im se učinak poništava.
Ukoliko je potrebno zamijeniti jedan opioidni analgetik drugim, koriste se tablice ekvianalgetskih doza (u prilogu).
Ako je prethodni lijek bio u velikoj dozi, dozu novog lijeka umanjiti za 25-50% zbog moguće inkompletne križne tolerancije.
Nakon zamjene lijeka potrebne su češće kontrole.
Probijajuća bol
Probijajuća bol je bol koja se javi unatoč bazalnoj kontinuiranoj analgetskoj terapiji.
Liječi se „spas-dozom“ istog opioidnog analgetika koji se primjenjuje u kontinuiranoj terapiji, ali se koristi kratkodjelujući preparat s neposrednim otpuštanjem. Dobra alternativa je dodatna doza neopioidnog analgetika.
Ako bolesnik „spas-dozu“ mora uzeti češće od tri puta na dan, dozu bazalnog analgetika treba povećati za onoliko koliko ga je korišteno za kupiranje probijajuće boli.
Ukoliko se kao bazalni analgetik primjenjuje transdermalni pripravak fentanila, a uzimajući u obzir da nam za sada nije dostupan preparat fentanila s neposrednim otpuštanjem, za probijajuću bol treba dati kratkodjelujući preparat drugog jakog opioida (najbolje morfina) ili neopioidni analgetik.
Ukoliko se kao bazalni analgetik primjenjuje transdermalni pripravak buprenorfina, uzimajući u obzir da lingvalete buprenorfina s neposrednim otpuštanjem kod nas nisu registrirane za liječenje boli (već samo za suptitucijsko liječenje ovisnika o opijatima), za probijajuću bol treba dati neopioidni analgetik. S obzirom na mehanizam djelovanja, buprenorfin se ne može kombinirati s drugim dostupnim opioidnim analgeticima.
Adekvatna ukupna doza opioidnih analgetika je ona kojom se postiže zadovoljavajuća analgezija uz prihvatljive nuspojave.
