Izvori -
National Consensus Project for Quality Palliative Care. Clinical practice guidelines for quality palliative care. 2nd ed. Pittsburgh (PA): National Consensus Project for Quality Palliative Care; 2009. Dostupno na: http://www.nationalconsensusproject.org/guideline.pdf
-
ABC of Palliative Care 2nd ed - M. Fallon, G. Hanks. Blackwell, London 2006.
-
Hospice and Palliative Medicine Core Curriculum and Review Syllabus. Schonwetter, RS, ed.
Kendall/Hunt Publishing Co. Dubuque, Iowa 1999.
-
Oxford Textbook of Palliative Medicine. Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N eds. Oxford
University Press, Oxford, UK. 1998.
-
Reuben DB, Mor V, Hiris J. Clinical symptoms and length of survival in patients with terminal cancer. Archives of Internal Medicine 1988; 148: 1586-1591.
-
Stuart, B, Alexander, C, Arenella, C, et al. Medical Guidelines for Determining Prognosis in Selected Non-Cancer Diseases, second edition. National Hospice Organization, Arlington, VA 1996.
Sindrom skore smrti
Uvod
Većina umirućih pacijenata prolazi kroz sličan obrazac simptoma i znakova u danima prije smrti. Ova trajektorija (putanja) često se naziva "aktivno umiranje" ili "skora smrt" . Brzo prepoznavanje te trajektorije je liječniku ključno da bi pružio najprikladniju intervenciju i za pacijenta i obitelj.
1. Faze
Rana
• Nepokretnost
• Gubitak zanimanja i/ili sposobnosti za pijenje/jedenje
• Kognitivne promjene: sve više spava, i/ili delirij
Srednja
-
Daljnji pad mentalnog statusa prema pospanosti (sporo buđenje na poticaj; samo kratki periodi budnosti)
-
Samrtni hropac - nakupljeni oralni sekreti koje pacijent sam ne može očistiti usljed gubitka refleksa gutanja
Kasna
-
Koma
-
Febrilitet - obično usljed aspiracijske pneumonije
-
Promijenjen obrazac disanja - periodi apneje, hiperpneje ili nepravilnog disanja
-
Marmorizirani ekstremiteti
2. Vremenski tok
-
Vrijeme prolaska kroz ove faze može biti kraće od 24 sata, ali i dulje od 14 dana.
-
Pacijenti koji u proces ulaze s dobrim nutritivnim statusom te bez infekcije (npr. kod akutnog moždanog udara), obično žive dulje od kahektičnih onkoloških pacijenata
3. Što zabrinjava obitelj
Članovi obitelji prisutni tokom procesa umiranja često iskazuju sljedeće brige/pitanja. Liječnik može najbolje pomoći obiteljima time što očekuje ova pitanja, nudi edukaciju i potvrđuje uvjerenost.
-
Je li moj bližnji u bolovima; kako da to saznamo?
-
Zar mi ne izgladnjujemo svoga bližnjega do smrti?
-
Što još trebamo očekivati; kako ćemo znati da je preostalo još samo malo vremena?
-
Koliko ovo stanje može potrajati?
-
Što ako počne izbacivati krv?
-
Da li da ja/mi ostanemo uz krevet?
-
Da li moj bližnji čuje ono što govorimo?
-
Što da radimo poslije smrti?
4. Liječenje
-
Potvrdite ciljeve liječenja
-
Preporučite zaustavljanje tretmana koji ne doprinose udobnosti – pulsna oksimetrija, IV hidracija, antibiotici, vađenje krvi itd. Jača hidracija pojačava i oralnu sekreciju.
-
Jasno komunicirajte s drugima o tome što se dešava. U dekurzusu napišite: "Pacijent umire", a ne "prognoza je loša".
-
Liječite simptome/znakove onako kako se javljaju; među njima su najčešći:
-
Nakupljanje oralnog sekreta i hropac
-
Delirij
-
Dispneja
-
Bol
-
Osigurajte odličnu njegu usne šupljine i kože
-
Osigurajte dnevno savjetovanje i podršku obiteljima
Ublažavanje samrtnog hropca
Nježna aspiracija orofarinksa
Atropin-sulfat sublingvalno jedna kap 1%-tnih očnih kapljica ili 0,7 ml 0,5%-tne otopine za parenteralnu primjenu (djelovanje počinje za 30 minuta)
Uputiti obitelj da kod čišćenja usne šupljine od sekreta postavi pacijenta na bok da bi se olakšala posturalna drenaža
Uvod
Određeni stupanj gubitka kognitivne funkcije javlja se kod većine pacijenata tjedan-dva prije smrti. Laici najčešće opisuju stanje delirija kao «smetenost«.Taj izraz nije točan opisni pojam - on može značiti bilo što od delirija, demencije, psihoze, somnolencije itd. Pacijente treba fokusirano procijeniti, uključujući i kratak mini-mental test. Za procjenu treba koristiti alat kojim se kognitivna funkcija može kvantificirati i dokumentirati.
Delirij je poremećaj svijesti kojega karakterizira akutna pojava i promjenjivi tok fluktuiranja pažnje praćen bilo kognitivnim bilo perceptivnim poremećajima, tako da je poremećena sposobnost pacijenta da prima, procesuira, pamti i prisjeća se informacija. Delirij se razvija u kratkom vremenskom periodu ( par sati do par dana).
Znakovi
Osnovni znak delirija je akutna promjena razine uzbuđenja, pa delirij može biti hiperaktivni/agitirani, ili hipoaktivni. Osim agitiranosti ili hipokativnosti, na delirij ukazuju još i ove karakteristike: promjena ritma sna i budnosti; nesuvisao govor; poremećaji pamćenja i pažnje; deluzije; halucinacije.
Uzroci
Čest uzrok delirija su lijekovi: antikolinergici (npr. antisekretorni lijekovi, antiemetici, antihistaminici, triciklični antidepresivi), sedativi-hipnotici (npr. benzodiazepini), te opioidi. Ostali uzroci uključuju metaboličke poremećaje (povišeni natrij ili kalcij, niska glukoza ili kisik); infekcije; patologija CNS-a; ustezanje narkotika/alkohola.
Obrada
Stupanj obrade i traženja uzroka delirija određen je razumijevanjem trajektorije bolesti i općim ciljevima skrbi.
Terapija
Lijek izbora za većinu pacijenata je jaki trankvilizator, npr. haloperidol. Haloperidol se daje postupnim povećanjem doze slično kao kod terapije boli. Započnite s 0.5-2 mg haloperidola oralno ili venski, uz povećanje doze svakih sat vremena.
Klorpromazin 25-50 mg oralno ili subkutano, tri puta dnevno, uz oprez: može izazvati ekstrapiramidni sindrom.
Benzodiazepini mogu biti korisni, ali i izazvati paradoksalno pogoršanje simptoma.
Kod jake agitiranosti koristan je midazolam 0,4-4 mg subkutano (do 70 mg dnevno).
Delirium treba aktivno tretirati :Haloperidol1-2,0 mg/h p.o.ili SC,,Chlorpromazin 25-50 mg p.o.ili Sc-3x dnevno ;(moguć je ekstrapiramidalni sy.,).Ako se ne smiri stanje dati :diazepam2-5 mg(mogućnost paradoksalnog ogovora-paziti)
Kod AIDS :Thioridazine(Mellaril) :25-50 mgp.o.na 6-12 h
Jaka agittoranost :Midazolam0,4 -4 mg/hSc(do 70 mg/dnevno u syringe driver)
Nefarmakološki postupci
Uvijek treba koristiti i nefarmakološke postupke:
-
Po potrebi smanjiti ili povećati senzornu stimulaciju u okruženju
-
Zamoliti člana obitelji da ostane uz pacijenta
-
Često podsjećati pacijenta na vrijeme/mjesto.
Procjena delirija
Izvori
Markowitz JD, Narasimhan M. Delirium and Antipsychotics: A Systematic Review of Epidemiology and Somatic Treatment Options. Psychiatry (Edgmont). 2008;5(10):29-36. Dostupno na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2695757/pdf/PE_5_10_29.pdf
http://scottishintensivecare.org.uk/training-education/sics-induction-modules/delirium-cam-icu/
http://www.icudelirium.org/docs/CAM_ICU_training.pdf
Dostları ilə paylaş: |
